高尿酸血癥和痛風(fēng)診斷與中西醫(yī)治療教學(xué)課件

概念痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急慢性關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽除在關(guān)節(jié)、肌腱及其周圍沉積外，還在腎臟沉積，而發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥者常伴有肥胖、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、原發(fā)性高血壓等，可能這些疾病具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)胰島素抵抗。痛風(fēng)以關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)屬“熱痹”、“著痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等病的范疇。概念1流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素一、痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)歐美國(guó)家高尿酸血癥患病率2~18%，痛風(fēng)患病率0.13~0.37%；1983-1985年美國(guó)全國(guó)健康調(diào)查痛風(fēng)發(fā)病率：男性0.50~0.66%，女性0.1~0.3%；1980年北京、上海、廣州調(diào)查，年齡20歲以上502例成人中，高尿酸血癥男性1.4%，女性1.3%，未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患者；20世紀(jì)90年代中期上海黃埔區(qū)15歲以上2037例，高尿酸血癥男14.2%，女7.1%，合計(jì)10.1%；痛風(fēng)0.77%。1993~1994年臺(tái)灣男2754例；女2953例。高尿酸血癥男性26%，女性17%，老年女性23%，土著50%；痛風(fēng)5~12%。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素一、痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)2流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素1.種族與地區(qū)一般歐美國(guó)家較高；新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；菲律賓人、薩摩亞人及其他南太平洋島國(guó)居民較高；我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.2%；女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.8%。亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大陸發(fā)病率高。2.遺傳因素高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。3.年齡與性別高尿酸血癥男：女=2:1,與年齡呈正相關(guān)。4.飲食生活習(xí)慣高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；乙醇劑量依賴性使痛風(fēng)增加，啤酒>白酒，飲葡萄酒未見(jiàn)痛風(fēng)增加。5.藥物許多藥物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪類利尿劑、甘露醇等。6.腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素3流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素7.代謝綜合癥20~60%痛風(fēng)伴有高甘油三酯血癥；體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；高血壓未控制者，血尿酸增高約58%；50%糖尿病伴高尿酸血癥；95%痛風(fēng)存在高胰島素血癥，60%痛風(fēng)為代謝綜合癥，為非痛風(fēng)患者的3倍。研究發(fā)現(xiàn)，外源性胰島素可使正常人及高血壓患者血清尿酸排泄減少。胰島素抵抗增加尿酸產(chǎn)生，導(dǎo)致血壓升高和高尿酸血癥。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素7.代謝綜合癥20~60%痛風(fēng)伴有高甘4病因和分類尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來(lái)。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體，在黃嘌呤氧化酶的作用下，次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，黃嘌呤氧化為尿酸。在人體，尿酸的主要來(lái)源為內(nèi)源性，大約占總尿酸的80%，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來(lái)的僅占20%。高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。病因和分類尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和5病因和分類正常情況下，當(dāng)血pH7.4，溫度37℃時(shí)，尿酸鹽的最高溶解度為380μmol/L。若血尿酸長(zhǎng)期維持在超飽和濃度以上，尿酸鹽與血漿白蛋白及α1、α2球蛋白的結(jié)合減少，當(dāng)局部pH和溫度降低時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶析出，過(guò)飽和的尿酸鹽釋放到關(guān)節(jié)液中。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積的部位，白細(xì)胞顯著增加。白細(xì)胞吞噬尿酸鹽后，迅速釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化學(xué)趨化因子，可能為痛風(fēng)炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)；而單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后釋放白介素1(IL-l)亦可能引起痛風(fēng)炎癥并使之加劇。病因和分類正常情況下，當(dāng)血pH7.4，溫度37℃6病因和分類痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。一、原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個(gè)方面：(一)尿酸排泄減少尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸洗過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積。痛風(fēng)患者中80%~90%的個(gè)體具有尿酸排泄障礙，大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)患者有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷，但確切的發(fā)病機(jī)制未明。病因和分類痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。7(二)尿酸生成增多酶的缺陷是導(dǎo)致尿酸生成增多的原因。酶缺陷部位可能有：①PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高，PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活性增高，對(duì)PRPP的親和力增強(qiáng)，降低對(duì)嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行?；③次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，使鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B(niǎo)嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱；④黃嘌呤氧化酶活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。上述酶缺陷的?項(xiàng)已證實(shí)可引起臨床痛風(fēng)，經(jīng)家系調(diào)查表明為性連鎖遺傳。

(二)尿酸生成增多8二、繼發(fā)性痛風(fēng)

由于腎的疾病致尿酸排泄減少，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭等。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤化療等。某些藥物抑制尿酸的排泄，如抗結(jié)核藥、乙醇、噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、呋塞米等。還有一種原因不明的高尿酸血癥，稱為特發(fā)性高尿酸血癥。二、繼發(fā)性痛風(fēng)9中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)朱丹溪《格致余論》痛風(fēng)論云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也”。說(shuō)明痛風(fēng)之病因是血分受熱，污濁凝澀，郁于陰分，復(fù)因外感寒濕，寒熱互結(jié)，濕濁凝滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成?！兜は姆ā吩弧胺嗜酥?jié)痛，多濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。說(shuō)明胖人多痰濕互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。張景岳《景岳全書(shū)·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)朱丹溪《格致余論》痛風(fēng)論云：“痛風(fēng)者，大率10中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)）素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒：臟腑積熱是形成毒邪攻入骨節(jié)的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是引發(fā)痛風(fēng)病的根本誘因。脾虛為本，濕濁為標(biāo)：素體脾虛加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑，發(fā)為痛風(fēng)。外邪侵襲：外邪留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則可致氣血虧損，血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大、畸形及僵硬。濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)：濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)）素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒：臟腑積熱是形11痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)一、無(wú)癥狀期

僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高，即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于416μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女性的血尿酸大于357μmol/L(6.0mg/dl)稱為高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，因此可表現(xiàn)不出癥狀。但隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加，其癥狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)一、無(wú)癥狀期12痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)二、急性關(guān)節(jié)炎期疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。①常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見(jiàn)為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)；②發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快；③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1-2天或多至幾周后可自行緩解，此時(shí)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)；④伴高尿酸血癥；⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食或穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等為常見(jiàn)的發(fā)病誘因。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)二、急性關(guān)節(jié)炎期疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。13痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)三、間歇期發(fā)作數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常；局部皮膚瘙癢、脫屑；痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)三、間歇期14痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。

痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(15痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)五、腎病變

(一)痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，且構(gòu)成放射狀的白線，提示有尿酸鹽結(jié)晶沉著。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈慢性間質(zhì)性炎癥。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)五、腎病變16夜則痛甚，行于陰也”。⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。④受累關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診；血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。痛風(fēng)以關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)屬“熱痹”、“著痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等病的范疇。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療②關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶；增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；0mg/dl)稱為高尿酸血癥。③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶；㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大陸發(fā)病率高。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。夜則痛甚，行于陰也”。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)17痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)(二)尿酸性尿路結(jié)石

約10%~25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣結(jié)石，常無(wú)癥狀，較大者有腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石反復(fù)引起梗阻和局部損傷時(shí)，容易合并感染，如腎孟腎炎或腎周圍炎，可加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)(二)尿酸性尿路結(jié)石18痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)

高尿酸血癥患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血癥、糖耐量減低(IGT)及2型糖尿病，統(tǒng)稱代謝綜合征。目前認(rèn)為，原發(fā)性痛風(fēng)可顯著加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，使痛風(fēng)患者心肌梗死、腦卒中、周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高。繼發(fā)性痛風(fēng)高尿酸血癥較原發(fā)性更高，腎結(jié)石多見(jiàn)，關(guān)節(jié)炎癥狀不典型。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)19實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。由于存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)。尿尿酸測(cè)定限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量仍超過(guò)3.57mmol/L(600mg/d)，可認(rèn)為尿酸生成增多?；乙夯蛲达L(fēng)石內(nèi)容物檢查關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)自行破潰物及穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物，在炫光顯微鏡下，見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶X線檢查由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲(chóng)蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)的X線特征。CT及MRI

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>420高尿酸血癥和痛風(fēng)診斷與中西醫(yī)治療教學(xué)課件21痛風(fēng)診斷與鑒別診斷診斷

中老年男性，常有家族史及代謝綜合征表現(xiàn)，一般在誘因基礎(chǔ)上，突然半夜典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作或尿酸性結(jié)石腎絞痛發(fā)作，要考慮痛風(fēng)。以下檢查可確定診斷：①血尿酸增高；②關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶；③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶；④受累關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診；⑤關(guān)節(jié)炎用秋水仙堿診斷性治療迅速顯效，具有特征性診斷價(jià)值。

痛風(fēng)診斷與鑒別診斷診斷22鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎青、中年女性多見(jiàn)，對(duì)稱性，指、趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形畸形，常伴明顯晨僵。一般血尿酸不高。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見(jiàn)?；撔躁P(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸水平不高，無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。銀屑病關(guān)節(jié)炎約20%左右的患者可伴血尿酸增高，有時(shí)難以與痛風(fēng)鑒別。皮膚病損，X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞同時(shí)存在。假性痛風(fēng)系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見(jiàn)于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累。血尿酸水平正常，X線可見(jiàn)軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。鑒別診斷23預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治療。預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：24預(yù)防和治療一般治療調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物(如心、肝、腎、腦、魚(yú)蝦類、海蟹等海味、肉類、豆制品、酵母等)，嚴(yán)禁飲酒(包括含有大量嘌呤的啤酒)；限制富含果糖食物，防治產(chǎn)生腺嘌呤核苷酸，進(jìn)而引起高尿酸血癥。飲食中嘌呤含量限制在100~150mg/d；蛋白質(zhì)攝入1g/（kg.d）左右。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；不使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥等；避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。預(yù)防和治療一般治療25預(yù)防和治療㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好。秋水仙堿(colchicine)是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，其作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1等炎癥因子，抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化，緩解炎癥反應(yīng)。常用口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等腸道不良反應(yīng)。一般24h總量不超過(guò)6mg。90%的患者口服秋水仙堿后24~48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后可繼續(xù)給予每次0.5mg，每天2~3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。血肌酐300~700umol/L,秋水仙堿減量到0.5mg，每日1~2次，血肌酐>700umol/L,禁用秋水仙堿。預(yù)防和治療㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療2650%糖尿病伴高尿酸血癥；0mg/dl)稱為高尿酸血癥?？赏瑫r(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者。血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。一、原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個(gè)方面：原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積的部位，白細(xì)胞顯著增加。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1-2天或多至幾周后可自行緩解，此時(shí)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)；伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭。50%糖尿病伴高尿酸血癥；主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。繼發(fā)性痛風(fēng)高尿酸血癥較原發(fā)性更高，腎結(jié)石多見(jiàn)，關(guān)節(jié)炎癥狀不典型。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。發(fā)作間歇期和慢性期的處理立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。預(yù)防和治療非甾體抗炎藥

(NSAID)抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。最廣泛應(yīng)用的藥物有吲哚美辛，初始劑量75~100mg，隨后每次50mg，6~8小時(shí)1次。其他如雙氯芬酸每次口服50mg，每天2~3次；布洛芬每次0.3-0.6g，每天2次；禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID，否則療效不增加而不良反應(yīng)增加。一旦癥狀緩解漸減量，5~7天后停用。50%糖尿病伴高尿酸血癥；預(yù)防和治療非甾體抗炎藥(NSAI27預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素上述藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥物的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。如潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周。或ACTH50U溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴。可同時(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素28預(yù)防和治療發(fā)作間歇期和慢性期的處理治療目的是使血尿酸維持正常水平。預(yù)防和治療發(fā)作間歇期和慢性期的處理29預(yù)防和治療(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者。1.苯溴馬隆(benzbromarone)常用量25~100mg，每日1次。該藥的不良反應(yīng)較輕，一般不影響肝腎功能。少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏性皮炎、發(fā)熱少見(jiàn)。2.丙磺舒(probenecid，竣苯磺胺)初始劑量為0.25g，每日2次。兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過(guò)2g。約5%的患者可出現(xiàn)皮彥、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。3.磺吡酮(Sulanpyrazor1e，苯磺唑酮)為保泰松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg,每日3次，最大劑量每日600mg。該藥對(duì)胃粘膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

預(yù)防和治療(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者30預(yù)防和治療(二)抑制尿酸生成藥物主要有別嘌醇(alloPuriml)別嘌呤醇每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg。待血尿酸降至360μmol/L以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑量?？膳c排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)有胃腸道刺激，皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半。非布司他（新一代抑制尿酸生成藥）為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。推薦本品劑量為40mg或80mg，每日一次。推薦本品的起始劑量為40mg，給藥本品時(shí)無(wú)需考慮食物或抗酸劑的影響。使用本品時(shí)，同時(shí)給藥非甾體抗炎藥（NSAID）或秋水仙堿，以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個(gè)月。預(yù)防和治療(二)抑制尿酸生成藥物主要有別嘌醇(al31預(yù)防和治療(三)其他

關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者可理療。痛風(fēng)石較大或經(jīng)皮潰破，可手術(shù)剔除痛風(fēng)石。伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭。預(yù)防和治療(三)其他32預(yù)防和治療腎功能衰竭

立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.po補(bǔ)液，適當(dāng)靜點(diǎn)1.25%碳酸氫鈉，呋塞米利尿。血液透析或腹膜透析預(yù)防和治療腎功能衰竭33中醫(yī)藥治療1.濕濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)淤滯主證：尿酸增高，手足關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，形體肥胖，倦怠少動(dòng)，舌質(zhì)淡暗，苔白或膩。治則：利濕化濁，通經(jīng)活絡(luò)方藥：萆薢15g，土茯苓15g，威靈仙15g，桃仁10g，紅花5g，澤瀉10g，澤蘭10g，薏米30g，車前子15g，蒼術(shù)10g，山慈姑5g。中醫(yī)藥治療1.濕濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)淤滯34中醫(yī)藥治療2.濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻（急性關(guān)節(jié)炎期）主證：骨節(jié)煩疼，寒戰(zhàn)發(fā)熱，面目痿黃，小便短赤，舌苔黃膩或灰滯。治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛方藥：《溫病條辨》宣痹湯防己15克，杏仁15克，滑石15克，連翹9克，山梔9克，薏苡15克，半夏（醋炒）9克，晚蠶沙9克，赤小豆9克。酌加萆薢、土茯苓、威靈仙等利濕通絡(luò)之品；疼甚加片姜黃6克、海桐皮9克。中醫(yī)藥治療2.濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻（急性關(guān)節(jié)炎期）35中醫(yī)藥治療3.氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。治則：健脾益氣，化痰通絡(luò)方藥：黃芪20克，當(dāng)歸、白芍、茯苓、肉桂、茵陳、炮附子、制半夏、羌活、仙靈脾、萆薢、棗仁各9克，防風(fēng)、細(xì)辛、獨(dú)活、炙甘草各6克，川芎5克。酌加黨參、白術(shù)、雞血藤、絲瓜絡(luò)等。中醫(yī)藥治療3.氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)36①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；非布司他（新一代抑制尿酸生成藥）為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。可同時(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)：濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治療。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。上述藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；0mg/dl)稱為高尿酸血癥。禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID，否則療效不增加而不良反應(yīng)增加。立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸水平不高，無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。3%，未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患者；發(fā)作間歇期和慢性期的處理總結(jié)1.高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生率逐年增高，防控狀況不佳。2.早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，降低對(duì)機(jī)體損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥。3.加強(qiáng)對(duì)患者的教育，建立良好的生活方式。4.規(guī)范化治療，用藥足量有效，同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)。5.中西醫(yī)結(jié)合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；總結(jié)1.高尿37謝謝謝謝38流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素1.種族與地區(qū)一般歐美國(guó)家較高；新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；菲律賓人、薩摩亞人及其他南太平洋島國(guó)居民較高；我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.2%；女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.8%。亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大陸發(fā)病率高。2.遺傳因素高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。3.年齡與性別高尿酸血癥男：女=2:1,與年齡呈正相關(guān)。4.飲食生活習(xí)慣高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；乙醇劑量依賴性使痛風(fēng)增加，啤酒>白酒，飲葡萄酒未見(jiàn)痛風(fēng)增加。5.藥物許多藥物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪類利尿劑、甘露醇等。6.腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素39痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。

痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(40痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)41預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治療。預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：42預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素上述藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥物的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。如潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周?；駻CTH50U溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴。可同時(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素43僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高，即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于416μmol/L(7.1983-1985年美國(guó)全國(guó)健康調(diào)查痛風(fēng)發(fā)病率：男性0.我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤化療等。伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭。體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；一般初始劑量50mg，每日兩次；5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周。張景岳《景岳全書(shū)·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈；可同時(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。(一)痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。遺傳因素高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。高尿酸血癥患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血癥、糖耐量減低(IGT)及2型糖尿病，統(tǒng)稱代謝綜合征。①PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高，PRPP的量增多；血尿酸水平正常，X線可見(jiàn)軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半?；乙夯蛲达L(fēng)石內(nèi)容物檢查關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)自行破潰物及穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物，在炫光顯微鏡下，見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶張景岳《景岳全書(shū)·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈；治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.痛風(fēng)患者中80%~90%的個(gè)體具有尿酸排泄障礙，大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)患者有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷，但確切的發(fā)病機(jī)制未明。②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性?；撔躁P(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸水平不高，無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。25g，每日2次。0mg/dl)稱為高尿酸血癥。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤化療等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半。高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生率逐年增高，防控狀況不佳。種族與地區(qū)一般歐美國(guó)家較高；其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，且構(gòu)成放射狀的白線，提示有尿酸鹽結(jié)晶沉著。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶；腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.痛風(fēng)患者中80%~90%的個(gè)體具有尿酸排泄障礙，大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)患者有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷，但確切的發(fā)病機(jī)制未明。外邪侵襲：外邪留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則可致氣血虧損，血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大、畸形及僵硬。加強(qiáng)對(duì)患者的教育，建立良好的生活方式。迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好。漸增至100mg,每日3次，最大劑量每日600mg。二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素飲食生活習(xí)慣高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；夜則痛甚，行于陰也”。③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1-2天或多至幾周后可自行緩解，此時(shí)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)；腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食或穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等為常見(jiàn)的發(fā)病誘因。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。常用口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每小時(shí)0.或ACTH50U溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴。高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。預(yù)防和治療(三)其他

關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者可理療。痛風(fēng)石較大或經(jīng)皮潰破，可手術(shù)剔除痛風(fēng)石。伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭。僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高，即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于44

概念痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急慢性關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽除在關(guān)節(jié)、肌腱及其周圍沉積外，還在腎臟沉積，而發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥者常伴有肥胖、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、原發(fā)性高血壓等，可能這些疾病具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)胰島素抵抗。痛風(fēng)以關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)屬“熱痹”、“著痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等病的范疇。概念45流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素一、痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)歐美國(guó)家高尿酸血癥患病率2~18%，痛風(fēng)患病率0.13~0.37%；1983-1985年美國(guó)全國(guó)健康調(diào)查痛風(fēng)發(fā)病率：男性0.50~0.66%，女性0.1~0.3%；1980年北京、上海、廣州調(diào)查，年齡20歲以上502例成人中，高尿酸血癥男性1.4%，女性1.3%，未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患者；20世紀(jì)90年代中期上海黃埔區(qū)15歲以上2037例，高尿酸血癥男14.2%，女7.1%，合計(jì)10.1%；痛風(fēng)0.77%。1993~1994年臺(tái)灣男2754例；女2953例。高尿酸血癥男性26%，女性17%，老年女性23%，土著50%；痛風(fēng)5~12%。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素一、痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)46流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素1.種族與地區(qū)一般歐美國(guó)家較高；新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；菲律賓人、薩摩亞人及其他南太平洋島國(guó)居民較高；我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.2%；女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.8%。亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大陸發(fā)病率高。2.遺傳因素高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。3.年齡與性別高尿酸血癥男：女=2:1,與年齡呈正相關(guān)。4.飲食生活習(xí)慣高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；乙醇劑量依賴性使痛風(fēng)增加，啤酒>白酒，飲葡萄酒未見(jiàn)痛風(fēng)增加。5.藥物許多藥物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪類利尿劑、甘露醇等。6.腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素47流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素7.代謝綜合癥20~60%痛風(fēng)伴有高甘油三酯血癥；體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；高血壓未控制者，血尿酸增高約58%；50%糖尿病伴高尿酸血癥；95%痛風(fēng)存在高胰島素血癥，60%痛風(fēng)為代謝綜合癥，為非痛風(fēng)患者的3倍。研究發(fā)現(xiàn)，外源性胰島素可使正常人及高血壓患者血清尿酸排泄減少。胰島素抵抗增加尿酸產(chǎn)生，導(dǎo)致血壓升高和高尿酸血癥。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素7.代謝綜合癥20~60%痛風(fēng)伴有高甘48病因和分類尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來(lái)。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體，在黃嘌呤氧化酶的作用下，次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，黃嘌呤氧化為尿酸。在人體，尿酸的主要來(lái)源為內(nèi)源性，大約占總尿酸的80%，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來(lái)的僅占20%。高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。病因和分類尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和49病因和分類正常情況下，當(dāng)血pH7.4，溫度37℃時(shí)，尿酸鹽的最高溶解度為380μmol/L。若血尿酸長(zhǎng)期維持在超飽和濃度以上，尿酸鹽與血漿白蛋白及α1、α2球蛋白的結(jié)合減少，當(dāng)局部pH和溫度降低時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶析出，過(guò)飽和的尿酸鹽釋放到關(guān)節(jié)液中。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積的部位，白細(xì)胞顯著增加。白細(xì)胞吞噬尿酸鹽后，迅速釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化學(xué)趨化因子，可能為痛風(fēng)炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)；而單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后釋放白介素1(IL-l)亦可能引起痛風(fēng)炎癥并使之加劇。病因和分類正常情況下，當(dāng)血pH7.4，溫度37℃50病因和分類痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。一、原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個(gè)方面：(一)尿酸排泄減少尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸洗過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積。痛風(fēng)患者中80%~90%的個(gè)體具有尿酸排泄障礙，大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)患者有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷，但確切的發(fā)病機(jī)制未明。病因和分類痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。51(二)尿酸生成增多酶的缺陷是導(dǎo)致尿酸生成增多的原因。酶缺陷部位可能有：①PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高，PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活性增高，對(duì)PRPP的親和力增強(qiáng)，降低對(duì)嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行?；③次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，使鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B(niǎo)嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱；④黃嘌呤氧化酶活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。上述酶缺陷的?項(xiàng)已證實(shí)可引起臨床痛風(fēng)，經(jīng)家系調(diào)查表明為性連鎖遺傳。

(二)尿酸生成增多52二、繼發(fā)性痛風(fēng)

由于腎的疾病致尿酸排泄減少，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭等。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤化療等。某些藥物抑制尿酸的排泄，如抗結(jié)核藥、乙醇、噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、呋塞米等。還有一種原因不明的高尿酸血癥，稱為特發(fā)性高尿酸血癥。二、繼發(fā)性痛風(fēng)53中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)朱丹溪《格致余論》痛風(fēng)論云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也”。說(shuō)明痛風(fēng)之病因是血分受熱，污濁凝澀，郁于陰分，復(fù)因外感寒濕，寒熱互結(jié)，濕濁凝滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成?！兜は姆ā吩弧胺嗜酥?jié)痛，多濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。說(shuō)明胖人多痰濕互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。張景岳《景岳全書(shū)·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)朱丹溪《格致余論》痛風(fēng)論云：“痛風(fēng)者，大率54中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)）素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒：臟腑積熱是形成毒邪攻入骨節(jié)的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是引發(fā)痛風(fēng)病的根本誘因。脾虛為本，濕濁為標(biāo)：素體脾虛加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑，發(fā)為痛風(fēng)。外邪侵襲：外邪留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則可致氣血虧損，血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大、畸形及僵硬。濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)：濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)）素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒：臟腑積熱是形55痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)一、無(wú)癥狀期

僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高，即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于416μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女性的血尿酸大于357μmol/L(6.0mg/dl)稱為高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，因此可表現(xiàn)不出癥狀。但隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加，其癥狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)一、無(wú)癥狀期56痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)二、急性關(guān)節(jié)炎期疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。①常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見(jiàn)為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)；②發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快；③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1-2天或多至幾周后可自行緩解，此時(shí)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)；④伴高尿酸血癥；⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食或穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等為常見(jiàn)的發(fā)病誘因。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)二、急性關(guān)節(jié)炎期疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。57痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)三、間歇期發(fā)作數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常；局部皮膚瘙癢、脫屑；痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)三、間歇期58痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。

痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(59痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)五、腎病變

(一)痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，且構(gòu)成放射狀的白線，提示有尿酸鹽結(jié)晶沉著。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈慢性間質(zhì)性炎癥。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)五、腎病變60夜則痛甚，行于陰也”。⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。④受累關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診；血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。痛風(fēng)以關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)屬“熱痹”、“著痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等病的范疇。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療②關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶；增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；0mg/dl)稱為高尿酸血癥。③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶；㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大陸發(fā)病率高。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。夜則痛甚，行于陰也”。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)61痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)(二)尿酸性尿路結(jié)石

約10%~25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣結(jié)石，常無(wú)癥狀，較大者有腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石反復(fù)引起梗阻和局部損傷時(shí)，容易合并感染，如腎孟腎炎或腎周圍炎，可加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)(二)尿酸性尿路結(jié)石62痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)

高尿酸血癥患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血癥、糖耐量減低(IGT)及2型糖尿病，統(tǒng)稱代謝綜合征。目前認(rèn)為，原發(fā)性痛風(fēng)可顯著加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，使痛風(fēng)患者心肌梗死、腦卒中、周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高。繼發(fā)性痛風(fēng)高尿酸血癥較原發(fā)性更高，腎結(jié)石多見(jiàn)，關(guān)節(jié)炎癥狀不典型。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)63實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。由于存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)。尿尿酸測(cè)定限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量仍超過(guò)3.57mmol/L(600mg/d)，可認(rèn)為尿酸生成增多?；乙夯蛲达L(fēng)石內(nèi)容物檢查關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)自行破潰物及穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物，在炫光顯微鏡下，見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶X線檢查由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲(chóng)蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)的X線特征。CT及MRI

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>464高尿酸血癥和痛風(fēng)診斷與中西醫(yī)治療教學(xué)課件65痛風(fēng)診斷與鑒別診斷診斷

中老年男性，常有家族史及代謝綜合征表現(xiàn)，一般在誘因基礎(chǔ)上，突然半夜典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作或尿酸性結(jié)石腎絞痛發(fā)作，要考慮痛風(fēng)。以下檢查可確定診斷：①血尿酸增高；②關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶；③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶；④受累關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診；⑤關(guān)節(jié)炎用秋水仙堿診斷性治療迅速顯效，具有特征性診斷價(jià)值。

痛風(fēng)診斷與鑒別診斷診斷66鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎青、中年女性多見(jiàn)，對(duì)稱性，指、趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形畸形，常伴明顯晨僵。一般血尿酸不高。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見(jiàn)?；撔躁P(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸水平不高，無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。銀屑病關(guān)節(jié)炎約20%左右的患者可伴血尿酸增高，有時(shí)難以與痛風(fēng)鑒別。皮膚病損，X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞同時(shí)存在。假性痛風(fēng)系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見(jiàn)于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累。血尿酸水平正常，X線可見(jiàn)軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。鑒別診斷67預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治療。預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：68預(yù)防和治療一般治療調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物(如心、肝、腎、腦、魚(yú)蝦類、海蟹等海味、肉類、豆制品、酵母等)，嚴(yán)禁飲酒(包括含有大量嘌呤的啤酒)；限制富含果糖食物，防治產(chǎn)生腺嘌呤核苷酸，進(jìn)而引起高尿酸血癥。飲食中嘌呤含量限制在100~150mg/d；蛋白質(zhì)攝入1g/（kg.d）左右。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；不使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥等；避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。預(yù)防和治療一般治療69預(yù)防和治療㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好。秋水仙堿(colchicine)是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，其作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1等炎癥因子，抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化，緩解炎癥反應(yīng)。常用口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等腸道不良反應(yīng)。一般24h總量不超過(guò)6mg。90%的患者口服秋水仙堿后24~48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后可繼續(xù)給予每次0.5mg，每天2~3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。血肌酐300~700umol/L,秋水仙堿減量到0.5mg，每日1~2次，血肌酐>700umol/L,禁用秋水仙堿。預(yù)防和治療㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療7050%糖尿病伴高尿酸血癥；0mg/dl)稱為高尿酸血癥?？赏瑫r(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者。血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。一、原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個(gè)方面：原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積的部位，白細(xì)胞顯著增加。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1-2天或多至幾周后可自行緩解，此時(shí)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)；伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭。50%糖尿病伴高尿酸血癥；主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。繼發(fā)性痛風(fēng)高尿酸血癥較原發(fā)性更高，腎結(jié)石多見(jiàn)，關(guān)節(jié)炎癥狀不典型。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。發(fā)作間歇期和慢性期的處理立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。預(yù)防和治療非甾體抗炎藥

(NSAID)抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。最廣泛應(yīng)用的藥物有吲哚美辛，初始劑量75~100mg，隨后每次50mg，6~8小時(shí)1次。其他如雙氯芬酸每次口服50mg，每天2~3次；布洛芬每次0.3-0.6g，每天2次；禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID，否則療效不增加而不良反應(yīng)增加。一旦癥狀緩解漸減量，5~7天后停用。50%糖尿病伴高尿酸血癥；預(yù)防和治療非甾體抗炎藥(NSAI71預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素上述藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥物的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。如潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周?；駻CTH50U溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴?？赏瑫r(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素72預(yù)防和治療發(fā)作間歇期和慢性期的處理治療目的是使血尿酸維持正常水平。預(yù)防和治療發(fā)作間歇期和慢性期的處理73預(yù)防和治療(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者。1.苯溴馬隆(benzbromarone)常用量25~100mg，每日1次。該藥的不良反應(yīng)較輕，一般不影響肝腎功能。少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏性皮炎、發(fā)熱少見(jiàn)。2.丙磺舒(probenecid，竣苯磺胺)初始劑量為0.25g，每日2次。兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過(guò)2g。約5%的患者可出現(xiàn)皮彥、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。3.磺吡酮(Sulanpyrazor1e，苯磺唑酮)為保泰松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg,每日3次，最大劑量每日600mg。該藥對(duì)胃粘膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

預(yù)防和治療(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者74預(yù)防和治療(二)抑制尿酸生成藥物主要有別嘌醇(alloPuriml)別嘌呤醇每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg。待血尿酸降至360μmol/L以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑量?？膳c排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)有胃腸道刺激，皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半。非布司他（新一代抑制尿酸生成藥）為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。推薦本品劑量為40mg或80mg，每日一次。推薦本品的起始劑量為40mg，給藥本品時(shí)無(wú)需考慮食物或抗酸劑的影響。使用本品時(shí)，同時(shí)給藥非甾體抗炎藥（NSAID）或秋水仙堿，以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個(gè)月。預(yù)防和治療(二)抑制尿酸生成藥物主要有別嘌醇(al75預(yù)防和治療(三)其他

關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者可理療。痛風(fēng)石較大或經(jīng)皮潰破，可手術(shù)剔除痛風(fēng)石。伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭。預(yù)防和治療(三)其他76預(yù)防和治療腎功能衰竭

立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.po補(bǔ)液，適當(dāng)靜點(diǎn)1.25%碳酸氫鈉，呋塞米利尿。血液透析或腹膜透析預(yù)防和治療腎功能衰竭77中醫(yī)藥治療1.濕濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)淤滯主證：尿酸增高，手足關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，形體肥胖，倦怠少動(dòng)，舌質(zhì)淡暗，苔白或膩。治則：利濕化濁，通經(jīng)活絡(luò)方藥：萆薢15g，土茯苓15g，威靈仙15g，桃仁10g，紅花5g，澤瀉10g，澤蘭10g，薏米30g，車前子15g，蒼術(shù)10g，山慈姑5g。中醫(yī)藥治療1.濕濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)淤滯78中醫(yī)藥治療2.濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻（急性關(guān)節(jié)炎期）主證：骨節(jié)煩疼，寒戰(zhàn)發(fā)熱，面目痿黃，小便短赤，舌苔黃膩或灰滯。治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛方藥：《溫病條辨》宣痹湯防己15克，杏仁15克，滑石15克，連翹9克，山梔9克，薏苡15克，半夏（醋炒）9克，晚蠶沙9克，赤小豆9克。酌加萆薢、土茯苓、威靈仙等利濕通絡(luò)之品；疼甚加片姜黃6克、海桐皮9克。中醫(yī)藥治療2.濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻（急性關(guān)節(jié)炎期）79中醫(yī)藥治療3.氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。治則：健脾益氣，化痰通絡(luò)方藥：黃芪20克，當(dāng)歸、白芍、茯苓、肉桂、茵陳、炮附子、制半夏、羌活、仙靈脾、萆薢、棗仁各9克，防風(fēng)、細(xì)辛、獨(dú)活、炙甘草各6克，川芎5克。酌加黨參、白術(shù)、雞血藤、絲瓜絡(luò)等。中醫(yī)藥治療3.氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)80①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；非布司他（新一代抑制尿酸生成藥）為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療?？赏瑫r(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)：濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治療。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。上述藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；0mg/dl)稱為高尿酸血癥。禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID，否則療效不增加而不良反應(yīng)增加。立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mgtid.化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸水平不高，無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。3%，未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患者；發(fā)作間歇期和慢性期的處理總結(jié)1.高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生率逐年增高，防控狀況不佳。2.早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，降低對(duì)機(jī)體損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥。3.加強(qiáng)對(duì)患者的教育，建立良好的生活方式。4.規(guī)范化治療，用藥足量有效，同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)。5.中西醫(yī)結(jié)合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；總結(jié)1.高尿81謝謝謝謝82流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素1.種族與地區(qū)一般歐美國(guó)家較高；新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá)53%；菲律賓人、薩摩亞人及其他南太平洋島國(guó)居民較高；我國(guó)臺(tái)灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.2%；女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.8%。亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大陸發(fā)病率高。2.遺傳因素高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。3.年齡與性別高尿酸血癥男：女=2:1,與年齡呈正相關(guān)。4.飲食生活習(xí)慣高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；乙醇劑量依賴性使痛風(fēng)增加，啤酒>白酒，飲葡萄酒未見(jiàn)痛風(fēng)增加。5.藥物許多藥物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪類利尿劑、甘露醇等。6.腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素83痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺