耐多藥結(jié)核病的基礎(chǔ)知識(shí) (1)課件

耐多藥結(jié)核病的基礎(chǔ)知識(shí)馬斌忠MPH碩士

副主任醫(yī)師青海省疾控中心傳染病防治所副所長(zhǎng)青海省結(jié)核病防治所副所長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)公共衛(wèi)生分會(huì)青年委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)控制組委員2015.11.18

蜜月旅行變逃亡

2007年5月12日,美國(guó)佐治亞州一名31歲的律師Andrew與新婚妻子乘坐飛機(jī)開(kāi)始了蜜月旅行,但這場(chǎng)本該甜蜜的旅行卻成了很多人的噩夢(mèng)。

Andrew在離境前已被診斷為結(jié)核并接受抗結(jié)核治療,但是治療結(jié)果顯示,該患者對(duì)一線和二線抗結(jié)核藥均耐藥。該患者與醫(yī)師交流,雙方同意在患者蜜月之后開(kāi)始進(jìn)一步的治療。

在沒(méi)有被明確制止的情況下,Andrew與妻子按計(jì)劃啟程,從美國(guó)亞特蘭大飛往法國(guó)巴黎,接著飛往了希臘雅典和意大利羅馬。在羅馬逗留期間,即2007年5月23日,Andrew接到了美國(guó)CDC的電話,說(shuō)他被證實(shí)患有廣泛耐藥結(jié)核,不適宜乘坐商用客機(jī)飛行,要求他向意大利當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門“自首”,并留在意大利接受長(zhǎng)時(shí)間的隔離治療。由于害怕在陌生國(guó)家里接受無(wú)期限的隔離治療,并且不信任當(dāng)?shù)氐闹委熕?，Andrew從羅馬飛到了捷克布拉格,接著飛到加拿大蒙特利爾,并在那里租車回到了美國(guó)紐約市。由于美國(guó)CDC的干預(yù)，Andrew的蜜月旅行草草告終，當(dāng)他無(wú)視CDC的警告，悄悄乘飛機(jī)回到美洲大陸時(shí)，絲毫沒(méi)有預(yù)料到他將因此而舉世聞名。千里追蹤2007年７月21日，一對(duì)臺(tái)灣夫妻從高雄出發(fā)，搭乘香港港龍航空KA145航班前往香港，隨后轉(zhuǎn)乘港龍KA810航班，到達(dá)江蘇南京，他們這次旅行的目的是到蘇北探親。

７月25日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心接到臺(tái)灣方面通報(bào)，得知這對(duì)夫妻中丈夫患有耐多藥結(jié)核病，妻子是普通肺結(jié)核患者。衛(wèi)生部隨即責(zé)成江蘇省衛(wèi)生部門迅速查找患者。

7月26日下午，臺(tái)灣疾控專家抵達(dá)南京，７月27日凌晨，這對(duì)臺(tái)灣夫妻在江蘇北部被找到，衛(wèi)生部門立即對(duì)他們進(jìn)行了醫(yī)學(xué)隔離，并將兩位病患由專用救護(hù)車輛轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。內(nèi)容相關(guān)概念耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因全球耐多藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀耐多藥結(jié)核病的控制措施傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物的分類一線藥物（主要抗結(jié)核藥物），療效好，價(jià)廉，不良反應(yīng)?。寒悷熾?、利福平（利福噴?。?、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二線藥物（次要抗結(jié)核藥物）：對(duì)氨基水楊酸鈉、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）、TB1、1321TH。WHO《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南2008年版》中，根據(jù)結(jié)核病患者感染的結(jié)核菌在體外被證實(shí)耐藥的種類而分為：1單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義2多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)不同時(shí)包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥3耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥4嚴(yán)重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)除了至少對(duì)兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義1超級(jí)耐藥結(jié)核是耐多藥結(jié)核中更為嚴(yán)重的一種，即不僅對(duì)抗結(jié)核一線藥物、而且對(duì)6種主要二線抗結(jié)核藥物中的至少3種也耐藥

2美國(guó)CDC與世界衛(wèi)生組織合作進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)全球結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)菌株調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2000～2004年17690例菌株中，有20％為耐多藥結(jié)核，其中2％為超級(jí)耐藥結(jié)核

超級(jí)耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義耐藥結(jié)核多耐藥結(jié)核MDR-TBXDR-TB結(jié)核患者耐多藥結(jié)核病威脅人們發(fā)現(xiàn)，耐多藥結(jié)核病威脅已近在眼前1992年6月，美國(guó)疾控中心同時(shí)發(fā)表了三篇有關(guān)耐多藥結(jié)核病的文章1普通結(jié)核病人，診斷僅需3個(gè)痰標(biāo)本，至多再需要一張胸部X線片，2～3天即可作出診斷而耐多藥結(jié)核病診斷完全依賴實(shí)驗(yàn)室2判斷結(jié)核病人是否是耐多藥結(jié)核病，痰涂片后需繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性后還需做藥物敏感試驗(yàn)，總時(shí)間需2～3個(gè)月且培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)均需特殊設(shè)備3普通結(jié)核病人，治療周期為6個(gè)月，耐多藥結(jié)核病人治療周期18～24個(gè)月，甚至36個(gè)月，是普通結(jié)核病人的3～6倍耐多藥結(jié)核病威脅診斷復(fù)雜1目前，普通結(jié)核病人治愈率多在85％以上，我國(guó)已超過(guò)90％耐多藥結(jié)核病威脅治愈率低2耐多藥結(jié)核病人最高的治愈率只有50～60％左右，現(xiàn)有條件下將有一半的耐多藥結(jié)核病人無(wú)法得到治愈

治療藥物資源有限：公認(rèn)的治療耐多藥結(jié)核病有效藥物均是我們現(xiàn)在或以前使用過(guò)的藥物，在選擇病人治療方案時(shí)經(jīng)常遇到難以選擇的尷尬，作為最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮類藥物在許多地區(qū)被無(wú)限制的濫用，如果不有效控制，不久對(duì)付耐多藥結(jié)核病的有效武器也會(huì)失靈。耐多藥結(jié)核病威脅嚴(yán)重耐多結(jié)核?。╔DR）的出現(xiàn)2006年起，一種更為嚴(yán)重的結(jié)核病（XDR，即嚴(yán)重耐多結(jié)核?。┍惶岢?，據(jù)調(diào)查，XDR占耐多藥結(jié)核病的1/10。XDR的治療基本上已是無(wú)高效藥物可選。HIV合并耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病威脅耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因微生物因素－基因突變不適當(dāng)?shù)闹委煟瓎为?dú)使用有效藥物臨床因素－不合適的治療方案控制規(guī)劃和管理－未真正實(shí)施有效的規(guī)律治療抗結(jié)核化學(xué)治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

微生物因素是造成耐藥結(jié)核病的基礎(chǔ)；治療方案的不合理促進(jìn)了耐藥結(jié)核病的發(fā)生；控制規(guī)劃和治療管理中的問(wèn)題是發(fā)生耐藥結(jié)核病的主要原因。耐藥主要是人為造成的結(jié)果，大部分耐藥結(jié)核病的發(fā)生是可以預(yù)防的。估算發(fā)病/患病人數(shù)估算死亡人數(shù)150萬(wàn)(15/10萬(wàn))900萬(wàn)(126/10萬(wàn))~21萬(wàn)

48萬(wàn)（患?。└鞣N類型結(jié)核病

亞洲的發(fā)病人數(shù)最多非洲的發(fā)病率最高耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）?艾滋病合并結(jié)核病110萬(wàn)(13%)36萬(wàn)全球結(jié)核病疫情估計(jì)-2014年4.3萬(wàn)全球結(jié)核病疫情特點(diǎn)—2014東南亞區(qū)和西太區(qū)的發(fā)病數(shù)超過(guò)了50%，非洲區(qū)的發(fā)病數(shù)幾乎占1/4,

非洲區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率最高，為280/10萬(wàn)，約為全球平均水平的2倍。印度、印度尼西亞和中國(guó)的發(fā)病數(shù)最多，分別占全球發(fā)病數(shù)的22.9%、10.4%和9.7%男性的發(fā)病數(shù)約占56.3%。兒童和婦女的發(fā)病數(shù)分別為100萬(wàn)（10.4%）和320萬(wàn)（33.3%）。結(jié)核病發(fā)病呈緩慢下降趨勢(shì)。2010-2014年WHO估算中國(guó)的發(fā)病情況

區(qū)劃20102011201220132014發(fā)病率(1/10萬(wàn))發(fā)病數(shù)(萬(wàn))發(fā)病率(1/10萬(wàn))發(fā)病數(shù)(萬(wàn))發(fā)病率(1/10萬(wàn))發(fā)病數(shù)(萬(wàn))發(fā)病率(1/10萬(wàn))發(fā)病數(shù)(萬(wàn))發(fā)病率(1/10萬(wàn))發(fā)病數(shù)(萬(wàn))中國(guó)97130781007510073100709822個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家177760166720163710159700165740西太區(qū)10619093170921708716087160全球138940128880125870122860126900全球耐藥疫情—20142013年，36個(gè)結(jié)核病/耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中有6個(gè)完成了耐藥監(jiān)測(cè)，為阿塞拜疆、緬甸、巴基斯坦、菲律賓、泰國(guó)和越南。在2014年中期，還有5個(gè)國(guó)家要進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，包括中國(guó)、印度、肯尼亞、南非和烏克蘭。全球結(jié)核病新患者中耐多藥比例為3.5%（95%可信區(qū)間2.2–4.7%），復(fù)治患者中患耐多藥比例為20.5%（95%可信區(qū)間13.6–27.5%。據(jù)此估算，2013年新發(fā)耐多藥結(jié)核病48萬(wàn)例，大約21萬(wàn)死于耐多藥結(jié)核病。2013年在已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中，約有30萬(wàn)例耐多藥肺結(jié)核。超過(guò)一半的病人在印度、中國(guó)和俄羅斯聯(lián)邦。耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家結(jié)核病患者中耐多藥比例

—2014國(guó)名新患者中耐多藥的比例95%可信區(qū)間復(fù)治患者中耐多藥比例95%可信區(qū)間中國(guó)5.74.5–7.02622–30印度2.21.9–2.61511–19俄羅斯1914–254940–59南非1.81.4–2.36.75.4–8.2耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家42.3–5.72213–31全球平均3.52.2–4.72114–28估算的2013年可發(fā)現(xiàn)病例數(shù)，實(shí)際發(fā)現(xiàn)數(shù)、發(fā)現(xiàn)率，納入治療數(shù)，2011年隊(duì)列報(bào)告治療轉(zhuǎn)歸—2014國(guó)名2013年已發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核中耐多藥病例2013年發(fā)現(xiàn)的耐多藥/單耐利福平病例2013年納入治療病例2011年病例中有治療轉(zhuǎn)歸病例的比例數(shù)可信區(qū)間數(shù)耐藥比例%數(shù)納入比例%數(shù)占全部隊(duì)列數(shù)比例%中國(guó)5400048000-6100041837.7218452107067印度6200050000-7400035385572076359337880俄羅斯4100035000-48000135213320372>10015896>100南非69005700-800026023>1001066341652365耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家250000180000-3300001226374986828714479885全球平均300000230000-3800001364124596617715220684金磚五國(guó)耐多藥結(jié)核病估算、登記情況—2014

國(guó)家估算的MDR數(shù)登記的MDR數(shù)登記患者占估算患者比例（%）巴西178070640俄羅斯410001352133印度610003538558中國(guó)5420041838南非680026023383金磚五國(guó)耐多藥結(jié)核病納入治療和轉(zhuǎn)歸情況—2014

國(guó)家登記的MDR數(shù)接受治療的MDR數(shù)接受治療率（%）治療成功率（%）巴西70671710256俄羅斯135212037215137印度35385207635950中國(guó)418321845250南非26023106634145耐多藥結(jié)核病的控制措施“蓄勢(shì)待發(fā)的流行?。▊魅驹磾?shù)量龐大）”

“不受邊界限制的致命傳染?。ㄋ腥硕伎赡芨腥窘Y(jié)核菌，目前對(duì)XDR-TB幾無(wú)有效治療藥物）”

傳染病流行的包括三個(gè)環(huán)節(jié)：存在傳染源、有合適的傳播途徑、有易感人群。所以對(duì)傳染病流行控制就是采取包括消滅傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群的綜合措施。

肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，由于人群對(duì)結(jié)核菌普遍易感、傳染源數(shù)量龐大、傳播途徑易于實(shí)現(xiàn)及結(jié)核病本身的特點(diǎn)，又沒(méi)有有效的疫苗可預(yù)防結(jié)核感染或發(fā)病，使得對(duì)非耐藥結(jié)核病流行的控制主要表現(xiàn)為消滅傳染源—及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效地治療活動(dòng)性肺結(jié)核患者使其喪失傳染性。對(duì)耐多藥流行的控制

由于治療MDR-TB的二線抗結(jié)核藥品種類缺乏且價(jià)格昂貴、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療失敗率較低、可能導(dǎo)致XDR-TB；如果感染控制不力還可將MDR-TB和XDR-TB傳播給其他患者、醫(yī)務(wù)人員和工作在聚集性場(chǎng)所及大型社區(qū)的人員，尤其在HIV高流行區(qū)域。因此對(duì)于MDR-TB流行的控制，是包括如何防止MDR-TB的發(fā)生、控制傳染源—治療MDR-TB患者、感染控制—切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群的綜合措施。MDR-TB的預(yù)防對(duì)新發(fā)涂（十）病人采用DOTS來(lái)阻止新的MDR-TB發(fā)生，采用二線抗結(jié)核藥物，在DOT管理下治療巳有的MDR-TB解決MDR-TB

主要有兩大途徑無(wú)治療管理措施情況下使用二線抗結(jié)核藥物治療MDR-TB，將導(dǎo)致更多耐二線抗結(jié)核藥的嚴(yán)重耐藥結(jié)核（XDR-TB）產(chǎn)生，并傳播更多耐藥菌到健康人群

2015年后全球結(jié)核病策略概述

愿景無(wú)結(jié)核病的世界–

結(jié)核病不再導(dǎo)致死亡、疾病和痛苦總目標(biāo)終止全球結(jié)核病流行2025年里程碑–

結(jié)核病死亡比2015年減少75%–

結(jié)核病發(fā)病率降低50%（每10萬(wàn)人口