哮喘分級(jí)治療和急救處理

分級(jí)治療和急救處理第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。支氣管哮喘定義

是由多種細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。在易感者中此類炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生。此類炎癥常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解。此類炎癥還伴有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。GINA文件2001年7月哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，其中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加。由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛的但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。

第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞!肥大細(xì)胞!T淋巴細(xì)胞!中性粒細(xì)胞!氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息!氣急!胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作!加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解"第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)系統(tǒng)－軸反射－神經(jīng)肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學(xué)刺激)細(xì)胞激活免疫學(xué)刺激(抗原)肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞粒細(xì)胞反應(yīng)：嗜中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞活化單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞炎癥反應(yīng)呼吸道水腫細(xì)胞浸潤(rùn)上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應(yīng)性炎性介質(zhì)平滑肌收縮趨化性第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘的病理特征呼吸道炎癥呼吸道反應(yīng)過(guò)度呼吸道狹窄/阻塞呼吸道炎癥是：呼吸道反應(yīng)過(guò)度和狹窄/阻塞的直接原因第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。支氣管哮喘的臨床分型(1).感染型哮喘(2).吸入（過(guò)敏）型哮喘(3).混合型哮喘(4).運(yùn)動(dòng)型哮喘(5).藥物型哮喘(6).職業(yè)性哮喘第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1).反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變

應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)

動(dòng)有關(guān)。(2).發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮

鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3).上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行(4).癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體癥）至少以下一項(xiàng)試

驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加15%以上），支氣管

激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管

炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰

等。

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。呼吸疾?。撼Ｒ?jiàn)的死亡原因

（不包括肺癌）城市第4位（14.08%）農(nóng)村

第1位（22.89%）COPD3%（>15歲人群）哮喘

1-2%肺結(jié)核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10萬(wàn)女25-30/10萬(wàn)第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

初診哮喘患者病情嚴(yán)重度的分級(jí)I級(jí)間歇發(fā)作II級(jí)輕度持續(xù)III級(jí)中度持續(xù)IV級(jí)重度持續(xù)第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。I級(jí)

間歇發(fā)作喘息癥狀每周<1次哮喘發(fā)作短暫每個(gè)月夜喘<2次FEV1或PEF大于預(yù)計(jì)值的80%FEV1或PEF晝夜變異率<20%第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。II級(jí)

輕度持續(xù)喘息癥狀每周>1次,但不是每天都有哮喘發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠每個(gè)月夜喘>2次FEV1或PEF大于預(yù)計(jì)值的80%FEV或PEF晝夜變異率20%~30%第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。III級(jí)

中度持續(xù)每天都有喘息癥狀哮喘發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠每周夜喘>1次每天均需吸入短效2激動(dòng)劑來(lái)緩解癥狀FEV1或PEF占預(yù)計(jì)值的60%~80%FEV1或PEF晝夜變異率>30%第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。IV級(jí)

重度持續(xù)每天都有喘息癥狀哮喘癥狀經(jīng)常加重經(jīng)常有夜喘癥狀FEV1或PEF小于預(yù)計(jì)值的60%FEV1或PEF晝夜變異率>30%第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。支氣管哮喘治療的目標(biāo)急性期(強(qiáng)化治療)盡快完全緩解肺功能最佳狀態(tài)避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)建立長(zhǎng)期治療計(jì)劃非急性發(fā)作期(維持)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇避免肺功能下降活動(dòng)能力正常避免藥物的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘猝死（長(zhǎng)期穩(wěn)定最佳肺功能狀態(tài)）第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年速效吸入型2受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘的分級(jí)階梯治療方案1間歇發(fā)作哮喘：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,一般不必每日預(yù)防用藥2輕度持續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,需要長(zhǎng)期每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素3中度持續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,需要長(zhǎng)期每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素和LABA4重度持續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,需要長(zhǎng)期每日吸入中~高劑量糖皮質(zhì)激素和LABA,必要時(shí)還可加用白三烯調(diào)節(jié)劑和(或)緩釋茶堿"第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘的分級(jí)治療常用吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高低與互換關(guān)系

低劑量(ug)中劑量(ug)高劑量(ug)二丙酸倍200~500500~1000>1000氯米松布地奈德200~400400~800>800丙酸氟替卡松100~250250~500>500第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑劑型(1)氣霧劑:壓力型定量手控氣霧劑(pMDI)(2)干粉吸入劑:（都保、準(zhǔn)納器）包括二丙酸倍氯米松碟劑!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟劑等。(3)溶液：通過(guò)射流裝置霧化吸入平喘藥物或激素的溶液。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘的常用藥物甲強(qiáng)龍40mg美桌樂(lè)4mg輔舒酮（氟替卡松）125ug/噴60噴/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特羅50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/噴普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/噴萬(wàn)托林（沙丁氨醇）100ug/噴、5mg/ml（20ml/支），過(guò)去名：喘樂(lè)寧、舒喘寧（2mg/片）愛(ài)喘樂(lè)（異丙托品）20ug/噴、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+異丙托品0.5mg）、氣霧劑：沙丁氨醇120ug+異丙托品20ug/噴氨茶鹼0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、撲耳敏2mg、氨茶鹼25mg）：強(qiáng)力安喘通。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。氧氣霧化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+萬(wàn)托林1ml+愛(ài)喘樂(lè)2mlNS2.5ml+萬(wàn)托林0.5ml+愛(ài)喘樂(lè)2mlNS4ml+普米克.令舒1ml第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性哮喘發(fā)作的治療1.皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍琥珀氫化可的松地塞米松2.茶堿：氨茶堿、喘定3.?2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、叔丁喘寧、非諾特羅4.抗膽堿能藥物：溴化異丙托品第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。（無(wú)必要使用全身激素）第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó))第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘持續(xù)狀態(tài)定義哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見(jiàn)緩解,病情進(jìn)行性加重,稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(statusasthmatics),又稱哮喘嚴(yán)重發(fā)作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼氣流量(FEV1)測(cè)定有助于在支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用前后的對(duì)比,如重復(fù)給予B2支氣管擴(kuò)張劑后PEFR或FEV1仍<40%預(yù)計(jì)值,意味患者已處于哮喘持續(xù)狀態(tài)。由于哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)支氣管呈嚴(yán)重阻塞,是一種威脅生命的嚴(yán)重狀態(tài)，一旦確定診斷,應(yīng)積極進(jìn)行治療。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素1激素依賴的慢性哮喘;2既往在ICU搶救過(guò)或多次住院；3既往有過(guò)機(jī)械通氣;4既往48小時(shí)重復(fù)去過(guò)急診室;5突然開(kāi)始的嚴(yán)重的呼吸困難,治療效果甚差者;6在嚴(yán)重發(fā)作時(shí)病人、家屬及醫(yī)生均認(rèn)識(shí)不足,不按醫(yī)囑服藥者;7具有心理社會(huì)學(xué)問(wèn)題如精神抑郁、家庭不和睦出現(xiàn)危機(jī)時(shí)；8否認(rèn)本身癥狀嚴(yán)重性及腦水腫低氧驚厥。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。哮喘持續(xù)狀態(tài)的表現(xiàn)奇脈:正常人呼吸時(shí),脈波大小多無(wú)變化,或只有輕度變化(低于10mmHg),如脈波在呼氣終了時(shí)變強(qiáng),吸氣時(shí)變?nèi)?差別明顯增加,則稱為奇脈,如差別20mmHg,多見(jiàn)有嚴(yán)重肺氣腫,氣道阻塞,這是判斷嚴(yán)重哮喘的一個(gè)可靠指標(biāo)(除非病人有心包收縮及填塞情況);還可有低血壓!心動(dòng)過(guò)速!呼吸增快!青紫!氣短!昏睡!激動(dòng)!三凹征!氣體交換差,嚴(yán)重呼吸困難!呼吸音減低。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。急救中心成人急性重度哮喘的指征

(美國(guó))癥狀/既往史 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引起說(shuō)話不連續(xù) 暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果 奇脈(12mmHg) 使用輔助呼吸肌 出汗，無(wú)法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEFR基礎(chǔ)值<30-50%估計(jì)值或個(gè)人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEFR仍無(wú)法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣

PaCO2

40mmHg第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2受體激動(dòng)劑的分類根據(jù)2受體激動(dòng)劑平喘作用的起效速度和維持時(shí)間,將其分為4類:1速效2長(zhǎng)效類:以福莫特羅為代表;2慢效2長(zhǎng)效類:以沙美特羅為代表;3速效2短效類:以舒喘寧和叔丁喘寧氣霧劑為代表;4慢效2短效類:以口服舒喘寧和叔丁喘寧為代表"第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。全身激素的應(yīng)用指征：重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài)大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素再?gòu)?fù)發(fā)慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量（重度慢性反復(fù)發(fā)作）喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)（預(yù)防腎上腺功能不全）2-3天協(xié)助診斷7-14天開(kāi)始治療時(shí)增強(qiáng)療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。氨茶堿的應(yīng)用靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈射(注射速度不宜超過(guò)0.25mg#kg-1#min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者"負(fù)荷劑量為4~6mg/kg,維持劑量為0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶堿的治療窗窄,以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異,可引起心律失常!血壓下降!甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度,及時(shí)調(diào)整濃度和滴速"茶堿有效安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療-如何選擇選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:起效,達(dá)峰時(shí)間藥物半衰期,維持時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。三種常用激素的藥代、藥理學(xué)比較

等效相當(dāng)受體滯鈉血清藥理半HPA藥物劑量抗炎親和作用半衰期衰期抑制時(shí)（mg)作用力（分）（小時(shí)）間（天）氫化可的松201.01002+908~121.25~1.5甲強(qiáng)龍45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.75

第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。甲潑尼龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用

第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療哮喘推薦劑量輕度哮喘美卓樂(lè)片劑32mg/天使用5－7天中度哮喘甲強(qiáng)龍靜脈使用40－120mg,癥狀改善后改口服32mg/d用5－7天。(ChinaclinicalphaseIV80mgbidiv*2d+8mgbidpo*5d)重度哮喘甲強(qiáng)龍靜脈使用125mgq6h使用48小時(shí)或更長(zhǎng)，癥狀改善后改口服治療：32mg/天-16mg/天-8mg/天，減量至最低有效劑量時(shí)可以改為隔日療法。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。激素的用量個(gè)體化重癥哮喘發(fā)作：足量，及時(shí)。(甲基強(qiáng)的松龍100-300mg/天）應(yīng)激狀態(tài)：強(qiáng)的松40-60mg/天診斷性：強(qiáng)的松20-40mg/天慢性反復(fù)發(fā)作：？開(kāi)始治療時(shí)：強(qiáng)的松10-20mg/天近期內(nèi)癥狀加重？第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。合理選用：常用激素制劑的特點(diǎn)第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。激素的療程個(gè)體化重癥哮喘：完全緩解后2-4天開(kāi)始減量應(yīng)激狀態(tài)：2-3天診斷性：7-14天開(kāi)始治療時(shí)：4-7天近期內(nèi)癥狀加重脆性哮喘：3天慢性反復(fù)發(fā)作：？第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。脆性哮喘脆性哮喘(brittleasthma,BA)雖然早在20年前已經(jīng)提出該病的診斷,但近年來(lái)才受到廣泛的重視"Ayres和Miles等主張把BA分為2類:1型脆性哮喘:盡管進(jìn)行積極的治療,仍有持續(xù)性大幅度