靜脈高營養(yǎng)液的配制問題課件

靜脈高營養(yǎng)液

配制問題肝膽外科靜脈高營養(yǎng)液

配制問題肝膽外科內(nèi)容1.病例描述2.根因分析3.應(yīng)對措施4.效果評價內(nèi)容1.病例描述2.根因分析3.應(yīng)對措施4.病例描述

患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏膜黃染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR檢查提示：肝內(nèi)及肝門區(qū)占位性病變并肝內(nèi)膽管擴張，考慮惡性腫瘤-膽管源性病變并肝轉(zhuǎn)移可能性大。患者有手術(shù)適應(yīng)癥，但肝功能欠佳，Child分級為B級，膽紅素偏高，為預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，減少術(shù)后并發(fā)癥，遂于2014-2-14行PTBD減黃。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。因患者術(shù)中行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后禁食時間長，遵醫(yī)囑于術(shù)后第二天行完全腸外營養(yǎng)，即經(jīng)中心靜脈置管滴入全靜脈營養(yǎng)液。病例描述患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏病例描述在配制營養(yǎng)袋的時候我們發(fā)現(xiàn)，每個護士在配制營養(yǎng)袋時加藥的順序是不同的，也發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑下達的藥物之間存在藥物變色或者沉淀現(xiàn)象，比如復合磷酸氫鉀和葡萄糖酸鈣相遇沉淀，多種微量元素和水溶性維生素，維生素C等相遇變色等。還可能會發(fā)生脂肪乳分層，聚合等現(xiàn)象。另外靜脈營養(yǎng)袋的材質(zhì)，輸液通路的選擇，和輸液時間的長短，以及是否與其他藥物同時使用，都影響著靜脈營養(yǎng)液在人體內(nèi)的效用。同時部分病人在靜脈營養(yǎng)過程還出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等現(xiàn)象，以上問題值得我們高度重視。病例描述在配制營養(yǎng)袋的時候我們發(fā)現(xiàn)，每個護士在配制營養(yǎng)袋時加全靜脈營養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，增進自身免疫能力，促進傷口愈合。根因分析全靜脈營養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和現(xiàn)在有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨立的分隔為三個部分，當輸注時可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就形成一個三升袋了，為1440ml，1440kcal，完全胃腸外營養(yǎng)一般熱卡不夠，且氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點是使用方便而且可以經(jīng)外周靜脈輸注，缺點是：對需要限制入量的病人液體量較多，同時熱卡量偏低。但是對于肝病病人不是很合適，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時里面沒有RI、維生素、足量的KCL等等，都需要自己加。根因分析現(xiàn)在有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨立的分隔為三個部TPN適應(yīng)癥1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5．嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。根因分析TPN適應(yīng)癥根因分析141.胃腸道功能正常，適合腸內(nèi)營養(yǎng)2.心血管功能不全或嚴重代謝紊亂需控制者

3.需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間234.不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人根因分析

TPN禁忌癥141.胃腸道功能正常，適合腸內(nèi)營養(yǎng)2.心血管功能不全或根因分析TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當藥物配比濃度不當配制順序混淆配制時共用注射器Ｃ根因分析TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當藥物配比濃根因分析TPN配制中的常見問題2

污染問題ＣTPN中加入其他藥物給藥劑量和輸注速度不當靜脈通路選擇不當根因分析TPN配制中的常見問題2污1.1藥物配伍不當TPN是由水、葡萄糖、維生素、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素等多種物質(zhì)構(gòu)成，其配制需要注意不同藥物之間、藥物和輸液劑的藥理作用及理化性質(zhì)、pH值的不同，防止由于配伍不當產(chǎn)生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要單獨輸注，不能與維生素C、復方維生素中的維生素K配伍使用。1.2藥物配比濃度不當在確定合適的配伍藥物后，需要注意配伍藥物的濃度，嚴格根據(jù)藥物使用說明中規(guī)定的濃度和患者的個體特征進行TPN的配制。1.3配制順序混淆實際工作中，可參照文獻關(guān)于靜脈藥物配制的順序進行配制。若不注意配制的順序，可能引起配制藥物藥性的改變。如葡萄糖液（pH3.5～5.5）直接與脂肪乳（pH8.0）混合，則可能造成pH值的快速下降，以致脂肪乳的穩(wěn)定性被破壞。1.4配制時共用注射器有的操作人員為了降低成本，在藥物配制時使用一支注射器抽取各種配制藥物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性維生素，則導致注射器內(nèi)的混合液體變色，導致藥性的改變。實際應(yīng)用中應(yīng)用一支注射器抽取同性質(zhì)的藥物，不同性質(zhì)的藥物需要使用多個注射器抽取，才能保證用藥的安全。1.1藥物配伍不當1.5TPN中加入其他藥物由于TPN輸注是大劑量的輸注，且含有多種營養(yǎng)成分，為了保證營養(yǎng)液的有效性和安全性，實際應(yīng)用中不應(yīng)加入或在靜脈輸注的路線中投入其他藥物，特別是人血白蛋白，抗生素，中藥制劑等等。1.6給藥劑量和輸注速度不當藥物的給藥劑量一定程度上決定了藥物的治療效果。通常一種藥物有臨床上一致認可、安全、有效的劑量，稱之為該藥物的治療劑量或常用劑量。臨床在TPN制作時需要掌握并使用藥物的治療劑量。輸液的速度應(yīng)從低速少量[5mL（/kg·h）]開始，使用輸液泵或推注泵保持輸液速度的均勻和緩慢，防止時快時慢的滴注。若輸液速度太慢則不能體現(xiàn)輸注的營養(yǎng)物質(zhì)中高營養(yǎng)成分的優(yōu)勢，輸液速度太快則容易產(chǎn)生糖尿、高血糖、脫水及滲透性利尿。在輸液過程中，嚴密觀察患者輸注時是否耐受，有無不良反應(yīng)等。1.7靜脈通路選擇不當由于TPN中藥物的種類多，各種藥物的滲透壓相差較大，臨床需合理選擇靜脈通路。一般外周靜脈輸注簡單方便，但不能連續(xù)應(yīng)用超過2周，防止發(fā)生血栓性靜脈炎。對于滲透壓高的TPN，如高于血清滲透壓5倍以上，推薦用中心靜脈輸入。經(jīng)周圍插入中心靜脈導管（PICC）方式輸注TPN的效果與中心靜脈效果相同，且輸注后容易護理，對技術(shù)和器械的要求不高，又無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是早產(chǎn)兒及重度營養(yǎng)不良患兒的最佳選擇。1.5TPN中加入其他藥物應(yīng)對措施1配置室的要求

應(yīng)為單獨房間，配置前后必須做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進行空氣培養(yǎng)。配置前３０分鐘啟動層流凈化工作臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴格洗手，戴好消毒手套，嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。配置時嚴格按無菌操作要求及配置程序進行。條件達不到的，至少室內(nèi)用品整潔，地板和工作臺表面應(yīng)用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微力數(shù)控制，每月2次。

應(yīng)對措施1配置室的要求應(yīng)為單獨房間，配置前后必應(yīng)對措施應(yīng)對措施將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中應(yīng)對措施2.1靜脈營養(yǎng)液配制順序123將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加如脂肪乳中。再將氨基酸、磷酸鹽、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.將脂肪乳、維生素混合液加入靜脈輸液袋中。

排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。。。將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。應(yīng)對措施010203應(yīng)注意正確的混合順序配制液體。混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加乳脂肪乳液體。電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中。因為陽離子可中和脂肪乳顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，終致水油分層。一般控制陽離子濃度小于150mmol/l，鎂離子濃度小于3.4mmol/l，鈣離子濃度小于1.7mmol/l.應(yīng)對措施2.2靜脈營養(yǎng)液配制注意事項010203應(yīng)注意正確的混合順序配制液體?；旌弦褐胁荒芗尤肫?40506加入液體總量應(yīng)不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。配置好的混和液口袋上應(yīng)注明床號、姓名及配置時間。營養(yǎng)液的輸入方法：均速持續(xù)輸入，最好使用輸液泵。營養(yǎng)液的配置應(yīng)在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發(fā)生率?；旌鸵鹤詈矛F(xiàn)配現(xiàn)用，如為PVC輸液袋，應(yīng)于24小時輸完，最多不超過48小時，配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在室溫（15~20攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養(yǎng)液的條件，暫不使用者，應(yīng)放置4℃的冰箱中保存，如為EVA口袋，可保存一個星期。應(yīng)對措施2.2靜脈營養(yǎng)液配制注意事項040506加入液體總量應(yīng)不小于1500ml，混和液中的葡萄應(yīng)對措施應(yīng)對措施應(yīng)對措施應(yīng)對措施應(yīng)對措施3常用給藥途徑中心靜脈置管（CVC）經(jīng)外周置中心靜脈（PICC）應(yīng)對措施3常用給藥途徑中心靜脈置管（CVC）經(jīng)外周應(yīng)對措施3常用給藥方式應(yīng)對措施3常用給藥方式應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理監(jiān)測嚴密監(jiān)測內(nèi)容護理患者生命體征及反應(yīng)嚴格無菌操作準確記錄出入量及并發(fā)癥觀察健康教育導管的維護及無菌技術(shù)要求導管使用中并發(fā)癥觀察導管的護理ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理監(jiān)測嚴密監(jiān)測內(nèi)容護應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理

嚴密監(jiān)測1嚴密監(jiān)測各項生命體征指標，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。2輸注全胃腸外營養(yǎng)液時觀察病人的反應(yīng)，及時調(diào)整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負擔，或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。3準確記錄24小時出入量，記錄結(jié)果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決定當天的補液量。病情允許者，每周測體重一次。4觀察有無并發(fā)癥，如空氣栓塞、導管栓塞、高血糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。5配置安全胃腸營養(yǎng)液需要嚴格遵守無菌操作，按規(guī)定順序進行，注意藥物的配伍禁忌，以保持完全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。6輸液導管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理嚴密監(jiān)測應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理導管的護理

1做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。

2密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導管脫出等。

3穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎癥反應(yīng)。妥善固定導管，用手術(shù)貼膜固定導管，防止導管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應(yīng)及時更換。

4保持導管通暢，持續(xù)輸液時，每二十四小時沖洗導管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。

5輸液時應(yīng)在導管連接處用高效碘消毒后再接輸液管，連接出消毒紗布包裹并固定。為防止在更換輸液導管時空氣進入靜脈內(nèi)，應(yīng)在連接出加用肝素帽。

6每次營養(yǎng)液輸入完畢，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水（0.9%鹽水250毫升加肝素鈉1.25萬單位）封管，中心靜脈導管用5-10毫升肝素鹽水、周圍靜脈用5毫升肝素鹽水封管，并接正壓接頭，防止堵塞。

7各項操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。有不明原因的高熱，須注意導管所致敗血癥的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。須拔除靜脈插管時，應(yīng)做細菌培養(yǎng)。

8預(yù)防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴密，防止分離。更換輸液管應(yīng)保證接頭處銜接好，每次接輸液應(yīng)觀察輸液輸液順利后方可離開。護士應(yīng)經(jīng)常巡視，防止輸液滴空。應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理導管的護理效果評價Content03Content02Content01普遍輸液法：將配好的TPN液一瓶接一瓶地輸注。須注意的是為了使氨基酸能充分得到利用以維護氮平衡，氨基酸必須與供能物質(zhì)同步輸注，否則輸入的氨基酸將燃燒以供熱量，而不能用于蛋白質(zhì)合成。此方法容易造成機體血糖波動，現(xiàn)已不太使用?！埃佟毙腿ü茌斎敕ǎ禾峁┠芰康钠咸烟呛椭救閯┳鳛橐宦罚峁┑吹陌被崛芤鹤鳛榱硪宦贩謩e連接“Ｙ”三通管滴注，脂肪乳劑的比重輕，在同時輸注時，瓶子要掛高一些，如果用輸液泵控制輸入更為理想，此方法輸注護理工作繁瑣。全合一(AllinOne,AIO)輸入法：將病人每天所需的全部營養(yǎng)要素，按規(guī)定的配制程序注入一個特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。

ＴＰＮ的輸注方式有三種.效果評價Content03Content02Conten效果評價全合一的概念：即將腸外營養(yǎng)所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素等各種成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。這幾乎包括了人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，通過科學的方法混合配制（選擇科學、穩(wěn)定的處方，嚴格按照無菌操作規(guī)程配制，安全地用于人體。全和一優(yōu)點更科學更便利更經(jīng)濟更安全效果評價全合一的概念：即將腸外營養(yǎng)所需的碳水化合物、氨基酸、效果評價

更科學：各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，代謝利用率更好；采用合理的糖脂熱卡比，提高了糖脂的利用率；所有成份更加稀釋，使有些高滲溶液降低了滲透壓而在外周靜脈的使用變?yōu)榭赡?；增進氮平衡，臨床使用證明，全合一系統(tǒng)比單瓶輸注能更快達到正氮平衡。

更安全：全合一營養(yǎng)液統(tǒng)一配制，穩(wěn)定性好，減少營養(yǎng)液的污染機會；輸注只需一根導管，降低了導管性感染的風險；無需空氣進入袋內(nèi)，降低了氣栓發(fā)生；減少了敗血癥、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。有實驗證明全合一前后的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽固醇、血清膽紅素、血清甘油三脂均無顯著性改變，在生化上是安全的。

更經(jīng)濟、更便利：減輕護理工作；減少配制時間；簡化輸注設(shè)施；減少了醫(yī)療費用（總體下降25%）；可以家庭使用。效果評價更科學：各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，代謝利用率更好效果評價目前我們肝膽外科的全腸外營養(yǎng)多應(yīng)用于急性胰腺炎禁食期間，胰十二指腸切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)禁食期間，肝移植術(shù)后禁食期間等?；颊邚埣略谛g(shù)后第六天胃腸功能恢復，停禁食，此前連續(xù)應(yīng)用五天靜脈營養(yǎng)袋，血生化檢查顯示各種電解質(zhì)水平一直維持在正常范圍內(nèi)，血清總蛋白及白蛋白水平在靜脈營養(yǎng)和輸注人血白蛋白共同作用下，也在逐漸提高?；颊咦允龈杏X體力有逐漸恢復的趨勢。這說明正確配置實用靜脈高營養(yǎng)，它才能供給患者足夠的能量、合成人體或修復組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，增進自身免疫能力，促進傷口愈合。效果評價目前我們肝膽外科的全腸外營養(yǎng)多應(yīng)用于急性胰腺炎ThankYou!ThankYou!靜脈高營養(yǎng)液

配制問題肝膽外科靜脈高營養(yǎng)液

配制問題肝膽外科內(nèi)容1.病例描述2.根因分析3.應(yīng)對措施4.效果評價內(nèi)容1.病例描述2.根因分析3.應(yīng)對措施4.病例描述

患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏膜黃染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR檢查提示：肝內(nèi)及肝門區(qū)占位性病變并肝內(nèi)膽管擴張，考慮惡性腫瘤-膽管源性病變并肝轉(zhuǎn)移可能性大?；颊哂惺中g(shù)適應(yīng)癥，但肝功能欠佳，Child分級為B級，膽紅素偏高，為預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，減少術(shù)后并發(fā)癥，遂于2014-2-14行PTBD減黃。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。因患者術(shù)中行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后禁食時間長，遵醫(yī)囑于術(shù)后第二天行完全腸外營養(yǎng)，即經(jīng)中心靜脈置管滴入全靜脈營養(yǎng)液。病例描述患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏病例描述在配制營養(yǎng)袋的時候我們發(fā)現(xiàn)，每個護士在配制營養(yǎng)袋時加藥的順序是不同的，也發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑下達的藥物之間存在藥物變色或者沉淀現(xiàn)象，比如復合磷酸氫鉀和葡萄糖酸鈣相遇沉淀，多種微量元素和水溶性維生素，維生素C等相遇變色等。還可能會發(fā)生脂肪乳分層，聚合等現(xiàn)象。另外靜脈營養(yǎng)袋的材質(zhì)，輸液通路的選擇，和輸液時間的長短，以及是否與其他藥物同時使用，都影響著靜脈營養(yǎng)液在人體內(nèi)的效用。同時部分病人在靜脈營養(yǎng)過程還出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等現(xiàn)象，以上問題值得我們高度重視。病例描述在配制營養(yǎng)袋的時候我們發(fā)現(xiàn)，每個護士在配制營養(yǎng)袋時加全靜脈營養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，增進自身免疫能力，促進傷口愈合。根因分析全靜脈營養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和現(xiàn)在有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨立的分隔為三個部分，當輸注時可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就形成一個三升袋了，為1440ml，1440kcal，完全胃腸外營養(yǎng)一般熱卡不夠，且氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點是使用方便而且可以經(jīng)外周靜脈輸注，缺點是：對需要限制入量的病人液體量較多，同時熱卡量偏低。但是對于肝病病人不是很合適，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時里面沒有RI、維生素、足量的KCL等等，都需要自己加。根因分析現(xiàn)在有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨立的分隔為三個部TPN適應(yīng)癥1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5．嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。根因分析TPN適應(yīng)癥根因分析141.胃腸道功能正常，適合腸內(nèi)營養(yǎng)2.心血管功能不全或嚴重代謝紊亂需控制者

3.需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間234.不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人根因分析

TPN禁忌癥141.胃腸道功能正常，適合腸內(nèi)營養(yǎng)2.心血管功能不全或根因分析TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當藥物配比濃度不當配制順序混淆配制時共用注射器Ｃ根因分析TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當藥物配比濃根因分析TPN配制中的常見問題2

污染問題ＣTPN中加入其他藥物給藥劑量和輸注速度不當靜脈通路選擇不當根因分析TPN配制中的常見問題2污1.1藥物配伍不當TPN是由水、葡萄糖、維生素、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素等多種物質(zhì)構(gòu)成，其配制需要注意不同藥物之間、藥物和輸液劑的藥理作用及理化性質(zhì)、pH值的不同，防止由于配伍不當產(chǎn)生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要單獨輸注，不能與維生素C、復方維生素中的維生素K配伍使用。1.2藥物配比濃度不當在確定合適的配伍藥物后，需要注意配伍藥物的濃度，嚴格根據(jù)藥物使用說明中規(guī)定的濃度和患者的個體特征進行TPN的配制。1.3配制順序混淆實際工作中，可參照文獻關(guān)于靜脈藥物配制的順序進行配制。若不注意配制的順序，可能引起配制藥物藥性的改變。如葡萄糖液（pH3.5～5.5）直接與脂肪乳（pH8.0）混合，則可能造成pH值的快速下降，以致脂肪乳的穩(wěn)定性被破壞。1.4配制時共用注射器有的操作人員為了降低成本，在藥物配制時使用一支注射器抽取各種配制藥物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性維生素，則導致注射器內(nèi)的混合液體變色，導致藥性的改變。實際應(yīng)用中應(yīng)用一支注射器抽取同性質(zhì)的藥物，不同性質(zhì)的藥物需要使用多個注射器抽取，才能保證用藥的安全。1.1藥物配伍不當1.5TPN中加入其他藥物由于TPN輸注是大劑量的輸注，且含有多種營養(yǎng)成分，為了保證營養(yǎng)液的有效性和安全性，實際應(yīng)用中不應(yīng)加入或在靜脈輸注的路線中投入其他藥物，特別是人血白蛋白，抗生素，中藥制劑等等。1.6給藥劑量和輸注速度不當藥物的給藥劑量一定程度上決定了藥物的治療效果。通常一種藥物有臨床上一致認可、安全、有效的劑量，稱之為該藥物的治療劑量或常用劑量。臨床在TPN制作時需要掌握并使用藥物的治療劑量。輸液的速度應(yīng)從低速少量[5mL（/kg·h）]開始，使用輸液泵或推注泵保持輸液速度的均勻和緩慢，防止時快時慢的滴注。若輸液速度太慢則不能體現(xiàn)輸注的營養(yǎng)物質(zhì)中高營養(yǎng)成分的優(yōu)勢，輸液速度太快則容易產(chǎn)生糖尿、高血糖、脫水及滲透性利尿。在輸液過程中，嚴密觀察患者輸注時是否耐受，有無不良反應(yīng)等。1.7靜脈通路選擇不當由于TPN中藥物的種類多，各種藥物的滲透壓相差較大，臨床需合理選擇靜脈通路。一般外周靜脈輸注簡單方便，但不能連續(xù)應(yīng)用超過2周，防止發(fā)生血栓性靜脈炎。對于滲透壓高的TPN，如高于血清滲透壓5倍以上，推薦用中心靜脈輸入。經(jīng)周圍插入中心靜脈導管（PICC）方式輸注TPN的效果與中心靜脈效果相同，且輸注后容易護理，對技術(shù)和器械的要求不高，又無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是早產(chǎn)兒及重度營養(yǎng)不良患兒的最佳選擇。1.5TPN中加入其他藥物應(yīng)對措施1配置室的要求

應(yīng)為單獨房間，配置前后必須做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進行空氣培養(yǎng)。配置前３０分鐘啟動層流凈化工作臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴格洗手，戴好消毒手套，嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。配置時嚴格按無菌操作要求及配置程序進行。條件達不到的，至少室內(nèi)用品整潔，地板和工作臺表面應(yīng)用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微力數(shù)控制，每月2次。

應(yīng)對措施1配置室的要求應(yīng)為單獨房間，配置前后必應(yīng)對措施應(yīng)對措施將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中應(yīng)對措施2.1靜脈營養(yǎng)液配制順序123將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加如脂肪乳中。再將氨基酸、磷酸鹽、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.將脂肪乳、維生素混合液加入靜脈輸液袋中。

排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。。。將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。應(yīng)對措施010203應(yīng)注意正確的混合順序配制液體。混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加乳脂肪乳液體。電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中。因為陽離子可中和脂肪乳顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，終致水油分層。一般控制陽離子濃度小于150mmol/l，鎂離子濃度小于3.4mmol/l，鈣離子濃度小于1.7mmol/l.應(yīng)對措施2.2靜脈營養(yǎng)液配制注意事項010203應(yīng)注意正確的混合順序配制液體。混合液中不能加入其040506加入液體總量應(yīng)不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。配置好的混和液口袋上應(yīng)注明床號、姓名及配置時間。營養(yǎng)液的輸入方法：均速持續(xù)輸入，最好使用輸液泵。營養(yǎng)液的配置應(yīng)在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發(fā)生率?；旌鸵鹤詈矛F(xiàn)配現(xiàn)用，如為PVC輸液袋，應(yīng)于24小時輸完，最多不超過48小時，配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在室溫（15~20攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養(yǎng)液的條件，暫不使用者，應(yīng)放置4℃的冰箱中保存，如為EVA口袋，可保存一個星期。應(yīng)對措施2.2靜脈營養(yǎng)液配制注意事項040506加入液體總量應(yīng)不小于1500ml，混和液中的葡萄應(yīng)對措施應(yīng)對措施應(yīng)對措施應(yīng)對措施應(yīng)對措施3常用給藥途徑中心靜脈置管（CVC）經(jīng)外周置中心靜脈（PICC）應(yīng)對措施3常用給藥途徑中心靜脈置管（CVC）經(jīng)外周應(yīng)對措施3常用給藥方式應(yīng)對措施3常用給藥方式應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理監(jiān)測嚴密監(jiān)測內(nèi)容護理患者生命體征及反應(yīng)嚴格無菌操作準確記錄出入量及并發(fā)癥觀察健康教育導管的維護及無菌技術(shù)要求導管使用中并發(fā)癥觀察導管的護理ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理監(jiān)測嚴密監(jiān)測內(nèi)容護應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理

嚴密監(jiān)測1嚴密監(jiān)測各項生命體征指標，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。2輸注全胃腸外營養(yǎng)液時觀察病人的反應(yīng)，及時調(diào)整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負擔，或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。3準確記錄24小時出入量，記錄結(jié)果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決定當天的補液量。病情允許者，每周測體重一次。4觀察有無并發(fā)癥，如空氣栓塞、導管栓塞、高血糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。5配置安全胃腸營養(yǎng)液需要嚴格遵守無菌操作，按規(guī)定順序進行，注意藥物的配伍禁忌，以保持完全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。6輸液導管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理嚴密監(jiān)測應(yīng)對措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理導管的護理

1做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。

2密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導管脫出等。

3穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎癥反應(yīng)。妥善固定導管，用手術(shù)貼膜固定導管，防止導管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應(yīng)及時更換。

4保持導管通暢，持續(xù)輸液時，每二十四小時沖洗導管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。

5輸液時應(yīng)在導管連接處用高效碘消毒后再接輸液管，連接出消毒紗布包裹并固定。為防止在更換輸液導管時空氣進入靜脈內(nèi)，應(yīng)在連接出加用肝素帽。

6每次營養(yǎng)液輸入完畢，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水（0.9%鹽水250毫升加肝素鈉1.25萬單位）封管，中心靜脈導管用5-10毫升肝素鹽水、周圍靜脈用5毫升肝素鹽水封管，并接正壓接頭，防止堵塞。

7各項操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。有不明原因的高熱，須注意導管所致敗血癥的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。須拔除靜脈插管時，應(yīng)做細菌培養(yǎng)。

8預(yù)防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴密，防