2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：7

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.哪些情況下需要考慮測定肺彌散功能？

正確答案:答：①原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。②彌散性肺間質(zhì)病的診斷、鑒別診斷與病情評價(jià)。③結(jié)締組織疾病肺病變的診斷與病情評價(jià)。④肺氣腫的診斷與病情評價(jià)。⑤彌散性肺血管病變。2.骨髓穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片一張，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2.患者準(zhǔn)備

根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3.髂前上棘穿刺術(shù)

患者取仰臥位。

4.髂后上棘穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥位。

5.胸骨柄穿刺術(shù)

患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6.脊椎棘突穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。

2.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。

3.在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成角30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。

5.拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1.5ml。

6.取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min后膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2.穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3.抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時需做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4.骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1.能指出4個穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項(xiàng)。3.血管檢查

正確答案:1．緊張度與動脈壁狀態(tài)檢查時，以示指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以置于動脈近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使置于動脈遠(yuǎn)心端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。加需按壓的力量較大才能使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，表明脈搏的緊張度較大。正常人的動脈壁光滑柔軟，并有一定的彈性，用手指壓迫時，其遠(yuǎn)心端搏不能觸及。脈搏的緊張度與動脈收縮壓有關(guān)。

2．毛細(xì)血管搏動征用手指輕壓受檢者指甲床末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到甲床或唇黏膜蒼白區(qū)紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)及重癥貧血等。

3．水沖脈右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急促而有力的沖擊搏動即為水沖脈。臨床意義同毛細(xì)血管搏動征。

4．奇脈同脈搏觸診。在吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象稱為奇脈。常見于心包腔積液和縮窄性心包炎時，是心臟壓塞的重要體征之一。

5．交替脈同脈搏觸診。節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏稱為交替脈。可見于高血壓性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

6．動脈壁的情況檢查者以置于動脈近端手指按壓橈動脈近端，以阻斷血流，然后以置于動脈遠(yuǎn)端手指觸摸遠(yuǎn)端動脈管壁的狀態(tài)。正常人橈動脈管壁光滑、柔軟而有一定彈性，其血液阻斷時，遠(yuǎn)端動脈管不能觸及。如仍能觸及，則標(biāo)志著有動脈硬化。動脈管壁變硬，呈索條狀見于早期動脈硬化；紆曲甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動脈硬化。

7．槍擊音將聽診器體件放于肱動脈或股動脈處聽診。如聽到“Ta-、Ta-“音稱為槍擊音。臨床意義同毛細(xì)血管搏動征。4.中心靜脈置管的適應(yīng)證有哪些？

正確答案:答：中心靜脈置管的適應(yīng)證包括：①體外循環(huán)下各種心m管手術(shù)；②估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)；③嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救；④需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈藥物治療（化療、高滲、刺激性）；⑤經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器；⑥血液透析、血漿置換術(shù)；⑦外周血管穿刺困難；⑧危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測；⑨心導(dǎo)管檢查明確診斷。5.問診的內(nèi)容

正確答案:（一）一般項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。

（二）主訴

是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計(jì)病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進(jìn)一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！?/p>

（三）現(xiàn)病史

是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程?？稍诓∪酥髟V的基礎(chǔ)上進(jìn)一步詳細(xì)詢問。主要內(nèi)容有以下幾個方面：

1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急。患病時間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計(jì)算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計(jì)。

2．主要癥狀的特點(diǎn)要詳細(xì)詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點(diǎn)的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。

3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。

4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。

5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問。

6．診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應(yīng)等。

7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對全面估計(jì)預(yù)后及制訂輔助治療是十分有用的。

（四）既往史

1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。

（五）系統(tǒng)回顧

1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。

（六）個人史

1．社會經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況及業(yè)余愛好。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎等。

（七）婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。

（八）月經(jīng)史

包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

（九）生育史

包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況。

（十）家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。6.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準(zhǔn)備)。

2.患者準(zhǔn)備

囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。

3.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點(diǎn)，也可在上一個或下一個腰椎棘突間隙進(jìn)行。

2.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進(jìn)。穿過黃韌帶，及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4.立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)，必要時送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。

6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。

7.術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項(xiàng)

1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。

3.穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4.無菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5.腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6.椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作正確、規(guī)范。

5.術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6.熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)。7.周圍靜脈壓測定

正確答案:(一)適應(yīng)證

心包壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。

(二)用品

無菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測壓管，生理鹽水或2%枸櫞酸鈉溶液。

(三)操作方法

1.直接法

(1)患者靜臥休息，至少15min。

(2)臂伸直墊平外展，與軀干成角45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。

(3)將連有測壓管(盛滿無菌生理鹽水或先用無菌的2%枸櫞酸鈉溶液沖洗)的9號針頭刺入肘部靜脈，測量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。

2.重力法

(1)患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。

(2)慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。

(3)測量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。注：重力法不如直接法準(zhǔn)確。(四)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.患者體位正確。

3.操作正確、規(guī)范。8.長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有哪砦？

正確答案:答：長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有：肢體血管條件差或患有嚴(yán)重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內(nèi)瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內(nèi)瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內(nèi)擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導(dǎo)管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，預(yù)期生命有限的患者。9.心電圖單個心動周期由哪幾部分組成？各代表哪種意義？

正確答案:答：心電圖單個心動周期由P波、PR段、QRS波、ST段及T波組成。P波為心房的除極波；QRS波為心室的除極波；ST段反映心室的緩慢復(fù)極過程，T波為心室的快速復(fù)極波；PR間期代表從心房開始除極至心室開始除極的時間；QT間期代表心室除極和復(fù)極的總時間。10.試闡述不同胰島素注射時間與進(jìn)餐關(guān)系。

正確答案:答：不同胰島素注射時間與進(jìn)餐關(guān)系如下：普通胰島素、短效/中效預(yù)混胰島素在餐前15分鐘注射；超短效、超短效/中效預(yù)混胰島素在餐前5分鐘注射；中效胰島素、長效胰島素的注射不受進(jìn)餐的影響，但應(yīng)在每天固定的時間（如睡前）注射。11.長期醫(yī)囑的有效時間____h以上，醫(yī)師注明____時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在____時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在____h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則____。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時間在____h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明____時間后方失效。

正確答案:24、停止、24、指定、12、失效、24、停止12.肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

原因不明的肝大或肝功能異常；原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝臟。

(二)禁忌證

重度黃疸，大量腹水或有凝血功能障礙者；充血性肝大；一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥。

(三)用品

Menghini穿刺針，針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%甲醛溶液約5ml，或根據(jù)特種檢查要求另備固定液。

(四)操作方法

1.術(shù)前測定出血、凝血時間，凝血酶原時間。有異常者應(yīng)肌內(nèi)注射維生素K，4mg/d，共3d，或至上述指標(biāo)接近正常時方可進(jìn)行穿刺。

2.通過超聲檢查，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術(shù)前需禁食6h以上。

3.患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉至肝包膜。將穿刺點(diǎn)皮膚切開，然后將穿刺針沿麻醉方向推進(jìn)至肝包膜，將注射器抽成負(fù)壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺入肝內(nèi)并迅速拔出，進(jìn)針深度一般為2～2.5cm。將標(biāo)本放入固定液后送檢。

4.穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，患者絕對臥床24h。

(五)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前須備血。

2.必須預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進(jìn)入肝臟后絕對不得攪動。

3.穿刺后初24h內(nèi)，每30min測脈搏、血壓1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。如有出血征象，應(yīng)考慮輸血，必要時請外科會診。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.穿刺前定位正確。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.活檢操作方法正確。

5.熟悉注意事項(xiàng)。13.心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證有哪些？

正確答案:答：心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證包括：①急性心肌梗死（2天內(nèi)）或心肌梗死合并室壁瘤；②藥物治療未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；③引起臨床癥狀或嚴(yán)重的心律失常，如室性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯；④未控制的心力衰竭；⑤急性心肌炎或心包炎；⑥嚴(yán)重主動脈瓣和（或）二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全；⑦未控制的嚴(yán)重高血壓或主動脈夾層患者；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動者或無法耐受運(yùn)動者。14.聽診

正確答案:聽診是用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種檢查方法。

（一）直接聽診法

以耳直接貼附于聽診部位進(jìn)行聽診。此法目前少用，只在某些特殊或緊急情況下才采用。

（二）間接聽診法

即用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法。注意聽診器耳件要與醫(yī)生的外耳相適應(yīng)，聽診時要使彎曲管的凹面向前，聽診器皮管長30～38cm。聽取低調(diào)聲音時宜用鐘形體件，如聽隆隆樣雜音；聽高調(diào)聲音時，應(yīng)選用膜型體件，如聽吹風(fēng)樣雜音。15.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。

2.操作者位于患者一側(cè)。

(二)操作方法

1.確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。

2.呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。

3.觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。

4.證實(shí)患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。

5.施行胸外按壓術(shù)：

(1)解開患者上衣，暴露胸部。

(2)按壓部位：在胸骨中下1/3交界處(即兩乳頭連線中點(diǎn))，以劍突為定位標(biāo)志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。

(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握蹺起，不接觸胸壁。

(4)按壓時雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松時手掌根部不離開胸壁定位點(diǎn)，以免手移位。

(5)擠壓和放松時間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進(jìn)行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。

(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)Is以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。

(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。

(8)主要有效指標(biāo)：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。

6.實(shí)施人工呼吸術(shù)

(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除患者口、鼻腔的異物。

(2)開放氣道：抬(提)頦法；抬頸法；雙手抬頜法。

(3)以口對口人工呼吸法為例：

①病人平臥，操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項(xiàng)后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者口打開。

②術(shù)者吸一口氣緊貼患者口部用力吹氣，直至患者胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。

③如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。

(三)注意事項(xiàng)

1.按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。

2.按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。

3.按壓需均勻、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌突然急促地猛擊。

4.兩人操作時，為避免術(shù)者疲勞兩人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進(jìn)行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實(shí)病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實(shí)施5組30：2(約2min)的按壓/吹氣后進(jìn)行。核實(shí)過程所用時間不得超過10s。

5.兩次人工通氣后(每次持續(xù)Is以上)，立即實(shí)施胸外按壓。

6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第

2次通氣。第2次吹氣仍失敗時應(yīng)直接進(jìn)行胸部擠壓。

7.在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)Is以上，以使患者胸部起伏。

8.避免快速或者用力吹氣。

(四)質(zhì)量要求

1.患者背部墊硬板。

2.按壓的位置正確。

3.按壓動作正確。

4.按壓頻率和胸骨下陷深度正確。

5.注意保持患者氣道通暢。

6.按壓與吹氣比例正確。

7.每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。16.處方書寫

正確答案:（一）要求

1．必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或指定型號的圓珠筆筆芯，用中文或拉丁文書寫，字跡端正，清晰易認(rèn)。中文與拉丁文不能混寫。處方不得涂改，必須修改時，在錯字上劃雙線，并在修改處近旁重新簽名或蓋規(guī)定的印章。

2．應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡（成人寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫實(shí)足月齡）、門診號及處方日期，住院病人還應(yīng)填寫病區(qū)、床號和住院號。

3．處方格式以每藥“兩行全量書寫法“為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格（含量、濃度）、數(shù)量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐（如皮內(nèi)試驗(yàn)）等。

4．藥品及制劑名稱應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品通用名為準(zhǔn)，原則上不得使用帶有藥廠標(biāo)志的商品名，不得使用化學(xué)元素符號或縮寫。劑量應(yīng)參照藥典或藥品說明書進(jìn)行處置。

5．藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，計(jì)量單位符合國家規(guī)定：固體以g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、U（國際單位）為單位，液體以ml（毫升）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、栓劑、顆粒劑以片、丸、粒、包為單位，或在阿拉伯?dāng)?shù)字右上角標(biāo)“#“為標(biāo)識單位；注射劑以g（克）、毫克(mg)等為單位，部分液體制劑采用在藥名前標(biāo)注百分濃度、藥名后標(biāo)注容積的方式（如：10%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液1OOml等），復(fù)方制劑可不寫含量，標(biāo)以支、安瓿、瓶或毫升(ml)。劑量中有“單位“時不得以“U“表示。

6．用法應(yīng)先注明“用法“二字，后寫肌內(nèi)注射、靜脈滴入或口服等。外用藥必須注明用藥部位；粉劑應(yīng)注明藥品與水的配制比例。

7．每張?zhí)幏介_藥一般不超過3種，口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張?zhí)幏?。處方中每一藥名須另起一行，藥物按主藥、輔藥、矯正藥及賦形的先后次序排列。

8．毒性藥、麻醉藥品（含成癮藥品）應(yīng)用紅色專用處方，精神藥品使用單獨(dú)處方，處方劑量按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9．普通內(nèi)服藥一般開3d量，慢性病不得超7d量（另有規(guī)定者除外）；毒麻藥品不得超過2d劑量。急診處方須在處方右上角注明“急“字或加蓋急字章，藥量以3d為限。

10.醫(yī)師、藥劑人員均要簽全名；無處方權(quán)的進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)醫(yī)師開的處方，應(yīng)由帶教的醫(yī)師審簽后方能生效。

（二）處方書寫示范

例1

例217.嗅診

正確答案:嗅診是以嗅覺辨別發(fā)自病人的異常氣味，以提供診斷線索的檢查方法。如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道，以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發(fā)出的氣味。18.組織安排

正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史）和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。19.氣管插管術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

(二)禁忌證

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。

(三)用品

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選I.D7.0～8.5mm，小兒按公式：年齡/4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

(四)操作方法

1.患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。

2.沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。

3.右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)，放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。

4.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

(五)注意事項(xiàng)

1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識，并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時若家屬沒有書面反對意見，視作同意氣管插管處理。

2.氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。

3.喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4.插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。

5.如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強(qiáng)求氣管插管。

①氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜；

②放置口咽通氣道；

③用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。

6.插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

7.導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時充放氣。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.患者體位選擇正確。

3.插管操作正確、規(guī)范。

4.熟悉注意事項(xiàng)。20.血?dú)夥治鰳悠凡杉囊笫鞘裁矗?/p>

正確答案:答：血?dú)夥治鰳悠凡杉闹饕螅汉侠淼牟裳课?；?yán)密隔絕空氣；患者處于安靜狀態(tài)下的抗凝血；抽血后立即送檢；病情許可，最好停止吸氧30min后再取血，否則應(yīng)注明吸入氧濃度。21.哪些情況下不適合行胃鏡檢查？

正確答案:答：①休克、昏迷等危重狀態(tài)。②神志不清、精神失常，不能合作者。③食管、胃、十二指腸穿孔急性期。④嚴(yán)重咽喉疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主動脈瘤及嚴(yán)重頸胸段脊柱畸形者。⑤急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病一般暫緩檢查；慢性乙、丙型肝炎或病原攜帶者、AIDS患者應(yīng)具備特殊的消毒措施。⑥嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、嚴(yán)重呼吸衰竭及支氣管哮喘發(fā)作期等。輕癥心肺功能不全不屬禁忌，必要時酌情在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行，以策安全。22.雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。

(二)用品

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計(jì)、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。

(三)操作方法

1.用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標(biāo)記出三個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。

2.應(yīng)用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。

3.斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當(dāng)?shù)竭_(dá)

65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達(dá)胃部。

4.向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達(dá)胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一重250g的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑人胃內(nèi)。

5.用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6.用血壓計(jì)測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應(yīng)為50cmHg，食管囊為30～40cmHg。為補(bǔ)充測壓后外逸的氣體，測壓后可補(bǔ)注空氣5ml。

7.將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8.出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。

9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20～30ml，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。

10.觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。

(四)注意事項(xiàng)

1.用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標(biāo)記是否清晰，三個腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。

2.胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進(jìn)入食管。

3.食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。

4.每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每天放氣時間為30min。

5.三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當(dāng)延長。

6.壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

(五)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.三腔管準(zhǔn)備正確。

3.患者體位選擇正確。

4.三腔管插入正確。

5.熟悉拔管指征。

6.熟悉注意事項(xiàng)。23.重要性和基本要求

正確答案:（一）重要性

其重要性是：①正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)，是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；②醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料；③進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料；④病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；⑤處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等級的重要法律依據(jù)。

（二）基本要求和注意事項(xiàng)

1．必須具備三性

(1)真實(shí)性：如實(shí)反映病情。以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。

(2)系統(tǒng)性：主要癥狀按正規(guī)要求收集，并注意描述有意義的陰性病史及體征。

(3)完整性：各項(xiàng)資料均按序收集。

2．必須及時完成各項(xiàng)病歷書寫。

3．符合統(tǒng)一規(guī)格。

4．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號依人民衛(wèi)生出版社出版的《國際疾病分類》為準(zhǔn)，所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

5．度量衡單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱；簡化字按已公布《簡化字總表》使用；藥物名稱一律用中文，英文或拉丁文，不得用化學(xué)分子式表示。

6．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時注明時刻，時間按24h順序計(jì)。

7．醫(yī)師書寫各項(xiàng)病歷告一段落時，應(yīng)簽署本人全名，上級醫(yī)師用紅筆審閱并簽名，修改6處以上者應(yīng)重新抄寫，切忌剪貼或涂改。

8．每張用紙均需填寫患者姓名、住院號、性別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄分別編排頁碼。

9．各種檢查單應(yīng)排齊貼好。

10.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡潔確切，通順易懂，各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫，要求字體端正清楚。24.血?dú)夥治鲋谐Ｓ玫呐袛嗟脱跹Y的參數(shù)有哪些？

正確答案:答：血?dú)夥治鲋谐Ｓ玫呐袛嗟脱跹Y的參數(shù)：①氧分壓(PO2)：是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動脈血氧分壓(PaO2)正常值10.7～13.3kPa(80～100mmHg)，其正常值隨肴年齡增加而下降，預(yù)計(jì)PaO2值(mmHg)=100mmHg-0.33×年齡（歲）±5mmHg。靜脈血氧分壓(PO2)正常值5.33kPa(40mmHg)。聯(lián)合應(yīng)用動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。②血氧飽和度(SO2)：足指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動脈血氧飽和度以SaO2表示，正常范圍為95%～99%，動脈血氧飽和度與動脈m氧分壓之間的關(guān)系即是氧離解曲線。③氧合指數(shù)：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為53.3-66.7kPa(400～500mmHg)。25.通常情況下，醫(yī)師不得下達(dá)____醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)____醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)____補(bǔ)記醫(yī)囑。

正確答案:口頭、口頭、立即據(jù)實(shí)26.問診進(jìn)度

正確答案:為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回

答問題，有時允許有必要的停頓（如在回顧思索時）。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他有關(guān)信息，或者可使病人說出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。

為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過一天的嗎？“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時胸痛的情況吧？“27.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識，體檢時往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時請婦產(chǎn)科檢查。

（一）男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺時則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤。睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降入陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。

陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時可同時做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

（二）女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜，大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（三）肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有傷口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位：左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺的邊緣。此體

位適用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位：仰臥，臀部墊高。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。

退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指診。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動感見于肛門、直腸周圍膿腫。觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉。觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。28.血?dú)夥治鰳悠返谋４嬉⒁饽男﹩栴}？

正確答案:答：血?dú)夥治鰳悠返谋４妫翰裳髴?yīng)盡快進(jìn)行測定。原則上樣品應(yīng)在抽取后20min內(nèi)進(jìn)行測定，如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊(0℃)中或放置冰箱內(nèi)，但不應(yīng)超過2h。29.心包穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。

2.心包積液有壓塞癥狀時，放液治療。

3.化膿性心包炎穿刺排膿。

4.心包腔內(nèi)注射藥物。

(二)禁忌證

1.出血性疾病。

2.如抽出液體為血性，應(yīng)立即停止抽吸。

(三)用物準(zhǔn)備

心包穿刺包、手套、清潔盤、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內(nèi)注射藥物，需同時做準(zhǔn)備。

(四)操作方法

1.穿刺部位

(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入。推薦超聲檢查估計(jì)積液程度和穿刺部位。

(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30°，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。

2.術(shù)前宜行X線和(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計(jì)積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。

3.患者取半臥位，向其說明穿刺目的，并囑于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸。

4.常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。

5.在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。

6.用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時，穿刺針與腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左進(jìn)入心包腔后下部。若感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300～500ml，過量會導(dǎo)致肺水腫。當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進(jìn)入。

7.將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。需做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。

8.術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。

(五)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前宜行X線或超聲檢查，以便估計(jì)積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術(shù)。

2.必要時術(shù)前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。

3.手術(shù)過程應(yīng)常詢問并觀察患者表現(xiàn)，助手應(yīng)注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

4.術(shù)后靜臥，測脈搏、血壓每半小時測1次，共測4次，以后24h內(nèi)每2～4h測1次。

(六)質(zhì)量要求

1.能正確指出3個穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項(xiàng)。30.問診的對象

正確答案:盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發(fā)病時在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢問其父母。31.普通處方的通常項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容？

正確答案:普通處方的一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、處方日期；特別處方有加印項(xiàng)目的，則應(yīng)一并填寫完全。32.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.嚴(yán)重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2.嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。

3.嚴(yán)重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。

4.生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機(jī)械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。

(二)禁忌證

1.未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2.巨大的肺大泡或肺囊腫。

3.活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。

4.低血壓(未經(jīng)治療之前)。

5.食管-氣管瘺等。當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應(yīng)是相對的。

(三)準(zhǔn)備工作

1.檢查呼吸機(jī)管道間的銜接是否嚴(yán)密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2.檢查氧氣壓力是否達(dá)標(biāo)(氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1/3～2/3)，加溫濕化器工作是否正常。

3.檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。

(四)操作方法

1.將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機(jī)的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機(jī)的氧氣輸入管直接插入，則無須調(diào)整壓力。

2.連接好呼吸機(jī)的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。

3.接通電源，依次打開空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及加溫濕化器開關(guān)。

4.選擇通氣模式。根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。

(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機(jī)自行控制。

(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足。

(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機(jī)在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當(dāng)今呼吸機(jī)的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機(jī)械套用。

5.呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。

(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml/kg。

(2)每分鐘通氣量(minuteventilation，MV)：6～10L/min或3.5～4.5L/(min·m[~2.gif])。

(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。

(4)吸/呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I/E)正常1：1.5～2；限制性通氣功能障礙1：1.5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時間(pasuetime)最長不超過呼吸周期的20%。

(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者為15～20cmHO；肺病變中度者為20～25cmHO；肺病變重度者為25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS者為40～50cmHO。

(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入氣氧濃度(fractionalconcentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患為30%～35%(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留為40%～60%(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克為>60%(高濃度氧)。或根據(jù)通氣后血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，應(yīng)盡量滿足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原則上，應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30%。

(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L/min，通?！?0L/min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。

(9)觸發(fā)靈敏度：一般預(yù)調(diào)-2cmHO，使用PEEP時，為PEEP下2cmHO。流量觸發(fā)時，設(shè)為5L/min。

(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量一濕/霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h：氣管內(nèi)滴液量1.5～2.0ml/15min。濕化器溫度：32～34℃。

(11)窒息通氣頻率：16～20/min。

6.報(bào)警限的設(shè)置，包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。

(1)每分鐘通氣量報(bào)警限：分別設(shè)置在每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20%～30%。

(2)氣道壓力報(bào)警上限：為高于患者實(shí)際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40cmHO。

(3)吸入氣氧濃度上下限：為預(yù)置濃度上、下10%～20%。

(4)窒息報(bào)警(Apnea)：通常設(shè)為15～20s。如呼吸機(jī)15s未感應(yīng)到呼吸動作時，除聲光報(bào)警外，還將按窒息通氣頻率強(qiáng)制通氣，這是一種對患者的保護(hù)設(shè)置。

7.呼吸與患者氣道連接的方式的選擇。包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。

①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應(yīng)用，一般為1～2h；

②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人；

③氣管套管適用于長期做機(jī)械通氣的病人。

8.最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機(jī)的機(jī)械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強(qiáng)弱是否適當(dāng)，且密切觀察生命體征的變化。

9.停機(jī)順序：關(guān)閉呼吸機(jī)-關(guān)閉壓縮機(jī)-關(guān)閉氧氣源-關(guān)閉并拔除電源插頭。

(五)注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)密觀察患者胸廓活動度、有無人機(jī)對抗、生命體征、呼吸機(jī)及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。

2.加強(qiáng)氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。

3.檢查呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機(jī)的故障。

(六)質(zhì)量要求

1.能夠連接呼吸機(jī)的各個部件。

2.注意保持氣道通暢，并注意呼吸機(jī)與氣道連接的密閉性。

3.能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)及通氣模式。

4.能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。33.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2.檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1.備齊用物攜至病床邊，查對并向患者解釋。

2.視病情協(xié)助患者取坐位、半臥位或平臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位(有活動假牙者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3.用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(14～16cm)，清醒患者囑其做吞咽動作，昏迷患者，將頭略前傾，同時將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4.在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5.插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：

①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；

②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6.松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7.整理床單位，清理用物。

8.拔管法：

①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；

②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在患者呼氣時，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；

③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1.插胃管動作輕柔，特別是在通過食管3個狹窄處時(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2.每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無胃液貯留時，方可注食。

3.鼻飼者，須用藥物時，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時間不少于2h。

4.每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5.長期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管1次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。(四)質(zhì)量要求

1.插胃管時操作熟練、正確。

2.拔管時操作正確。

3.熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4.插管時患者的體位正確。34.洗胃術(shù)

正確答案: