第三篇第八章心臟瓣膜病

心臟瓣膜（ValvularHeart溫州 講授目的和要掌握二尖瓣病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診 心臟瓣膜解心臟瓣膜風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）(Mitral二尖瓣狹MS:發(fā) 正正常人的二尖瓣口面積為瓣口面積 輕度狹 中度狹 病理生理二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制 臨床表Clinical(一)呼吸 一、癥（二 ①突然大 （重度二狹②血性痰或痰中帶血絲③大量粉紅 狀痰（急性肺水腫④肺梗死 ，膠凍狀暗紅色一、癥（三）咳嗽：常①肺淤血加重，引起咳嗽反射②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸 ③左心房過 左主支氣管一、癥（四）血栓栓此導(dǎo)致，80%伴有房顫，合并房顫患者（五）其他癥狀：聲音嘶啞，吞咽，右二、體Physical二、體Physical隆隆樣舒張中、晚期雜音，呈遞二、體Physical（二）肺動(dòng)脈高壓 擴(kuò)大的心臟體肺動(dòng)脈瓣區(qū)：1.P22.GrahamSteell雜音 二、體Physical(三)其他體征右心衰竭表現(xiàn)：體循環(huán)淤（Pv1終末負(fù)性向量增大10mmhg 心尖區(qū)有舒張中晚期隆隆樣雜X線或心電圖示左心房增UCG檢查示二尖瓣病變可確鑒 Differential心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣閉不 并發(fā)癥 預(yù) 二、并發(fā)癥的處大 ：坐位 劑，利尿及降低肺靜脈心房顫治療目的:控制心β受體阻滯劑，維拉INR2.5-為治療本病的有效方法適應(yīng)癥:1、當(dāng)二尖瓣口有效面積2、呼 進(jìn)行性加重3、或有肺動(dòng)脈高壓發(fā)生經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)PercutanousBalloonMitrai 近期（3個(gè)月內(nèi)）血栓栓塞中重度二尖瓣關(guān)閉不右心房明顯擴(kuò)大及脊柱畸形3.直視式分離病變累及腱索 適應(yīng)證

4.人工瓣膜置換②MS合并二尖瓣關(guān)閉不全手 率3-8%生物兩兩種瓣膜的比機(jī)械瓣 生物瓣材料高級(jí)合成材料制 高級(jí)合成材料和經(jīng)過復(fù)雜優(yōu)點(diǎn)耐久性好 再次手術(shù)率 生物相容性缺點(diǎn)需終生抗 耐久性不如機(jī)械瓣膜 適宜于年輕 適宜于年長預(yù)性心內(nèi)膜一、瓣四 病理生一、急 舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭病理生二、慢心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、舒張末壓不會(huì)明顯臨床表（一）急輕度:癥狀輕嚴(yán)重反流（ 肌斷裂一、癥（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可無癥風(fēng)心病無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯二、體（一）P2亢進(jìn)（二）（二）心心尖搏動(dòng):呈高動(dòng)力型，心界向左下移心音一心音心臟雜

（二）慢后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳和其他檢一、X線檢慢性重度反流常見左心房 增大衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺腫肥非特征性ST－T改肥大征數(shù)三、超聲心動(dòng) 輕度<4cm2二尖瓣脫垂伴二閉二尖瓣脫垂伴二閉標(biāo) 鑒 并發(fā) 性心內(nèi)膜炎較常見四、心力衰竭治治治療目的內(nèi) 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不（一）內(nèi)科治預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活心房顫動(dòng)復(fù)律、控制心室率、抗凝（華心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEIARB、β－阻滯劑、洋地（二）外科治NYHANYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2，無癥手術(shù)方 預(yù) 復(fù)習(xí)思考如 和處理二尖瓣病變主主動(dòng)脈瓣狹Aortic心臟瓣膜解病性炎癥單純主動(dòng)脈瓣狹窄，多為 性或退 病一 單葉瓣:可引起嚴(yán)重性主動(dòng)脈瓣狹窄，嬰兒死亡重要原因之一，多數(shù)在兒童期即出現(xiàn)癥狀，青二葉瓣：成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因，病二、老年性主動(dòng)脈瓣鈣化2%的65歲以上老年人，與冠脈鈣三、風(fēng)心病:大多伴有關(guān)閉不全和二尖病成人主動(dòng)脈瓣口3.0-4.0cm2 病理生主動(dòng)脈瓣狹窄→壓力負(fù)荷*壁向心性肥厚→左室順應(yīng)性左室舒張末壓↑→左心房后負(fù)荷增加→肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管碶壓，肺動(dòng)脈壓→左心衰臨床表 急性肺水心絞痛原嚴(yán)重AS引起心肌缺血的機(jī)制 肥厚→ 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)*冠脈血流 舒張末壓↑→舒張期主動(dòng)脈壓 壓*冠狀動(dòng)脈灌注壓→心肌缺血↑→出現(xiàn)心絞暈厥的機(jī)①勞力時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈②同時(shí)心肌缺血↑→ ④休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫→心排血量二、體心音:第一心音正常，第二心音減弱或 收縮期噴射性雜音二、體細(xì)遲（pulsusparvusettardus）SBP↓、脈壓↓細(xì)遲脈：動(dòng)脈脈搏上升緩慢，細(xì)小而持心界： 擴(kuò)大，向左下移和其他檢一、X 肥厚伴ST－T改變和左房房二維UCG:探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣三、超聲心動(dòng)連續(xù)多普勒:測(cè)定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流輕度>1.5cm2，平均壓力階 有時(shí)還有辯葉鈣化彩色血流:1.標(biāo) 變多主動(dòng)脈瓣狹窄與其 流出道梗疾病的鑒①梗阻性肥厚型心肌?。菏湛s期二尖瓣前葉前移，致流出道梗阻，收縮中或晚期射流性雜音，胸骨左緣第4肋間最響，不向頸②性主動(dòng)脈瓣上狹窄：雜音最響在右鎖骨③性主動(dòng)脈瓣下狹窄：難以鑒別并發(fā)一、心律失常：10二、心臟性猝死內(nèi)四 性心內(nèi)膜炎：不常 治治一、一、內(nèi)科治目的定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，治療措

一、內(nèi)科治①預(yù) 性心內(nèi)膜狀，定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)③抗心律失常：房顫要及時(shí)④治療心絞痛：硝酸酯一、內(nèi)科治療心力衰竭和β受體拮抗劑不適用于主動(dòng)脈瓣狹二、手術(shù)治人工瓣膜置換術(shù)治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄 2. 3、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需 ④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹 3、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形4、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)動(dòng)脈。這一技術(shù)取代了更具性的開胸者的心功能有顯著成效。此項(xiàng)技術(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段，仍未被FDA所批準(zhǔn)4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換 預(yù)三聯(lián)征出現(xiàn)提示預(yù)后不良。心絞痛50%5年內(nèi)；暈厥503年內(nèi)，心力衰竭50%2年內(nèi)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 病因和病二、慢（一）主動(dòng)脈瓣疾風(fēng)心病約 性畸形（二）性主動(dòng)脈炎，破壞主動(dòng)脈中馬方綜合征（Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)亡。約0.04‰～0.1‰。一一、癥（二）慢與心搏量增多有關(guān):心悸晚期出現(xiàn)左心衰竭表（二）

二、體 器質(zhì)相對(duì)雜音特拍擊性常無開瓣可無心房顫常無X線心呈主動(dòng)脈型，左室增點(diǎn)頭征(DeMusset水沖脈(Corrigan脈)槍擊音(Traube征)雙重雜音(Duroziez毛細(xì)血管搏動(dòng)(Quincke和其他檢 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢增大向左下增大，心腰加深，似靴形：見于男，36二、心電急性者常見竇性心動(dòng)過速和非