心衰診斷和評估

慢性心力衰竭的診斷和評估第一頁，共二十五頁。心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素第二頁，共二十五頁。心力衰竭的分類和診斷標準

第三頁，共二十五頁。心衰的分類—依據(jù)發(fā)生速度、嚴重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰{

急性失代償性新發(fā)心衰4心肌重構(gòu)----心功能部分代償-----失代償轉(zhuǎn)變根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，分為4個階段第四頁，共二十五頁。慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重預防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。因心衰須反復住院，且不能安全出院者5第五頁，共二十五頁。心衰患者需要完善的檢查超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇第六頁，共二十五頁。慢性心衰診斷流程圖7第七頁，共二十五頁。

判斷有無心衰的可能性，明確是否存在心衰進一步確定心衰的病因和誘因評估病情的嚴重程度及預后是否存在并發(fā)癥及合并癥（影響患者的臨床表現(xiàn)、病程、

對治療的反應(yīng)及預后）慢性心衰患者臨床評估的目的第八頁，共二十五頁。慢性心力衰竭的初始評估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心力衰竭的嚴重程度

NYHA心功能分級6分鐘步行距離

心肺運動試驗9第九頁，共二十五頁。6分鐘步行距離＜150m為重度心力衰竭，150～450m為中度心力衰竭，＞450m為輕度心力衰竭。心肺運動試驗結(jié)果是心力衰竭患者的預后指標，可以量化運動能力，確定運動受限的原因是否為心源性，鑒別勞力性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病還是心力衰竭所致。心肺運動試驗的可用于指導心力衰竭患者康復，也可用于評估心臟移植患者的危險性分層。10第十頁，共二十五頁。慢性心衰治療的評估治療效果的評估NYHA心功能6分鐘步行

超聲心動圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進展的評估癥狀、治療改變

再住院、死亡預后的評定LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP11第十一頁，共二十五頁。心力衰竭治療效果的評估

臨床癥狀及體征NYHA心功能分級6分鐘步行試驗超聲心動圖BNP/NT-proBNP生活質(zhì)量評分

可采用普適性量表(SF-36）和疾病特異性量表[如明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）]12第十二頁，共二十五頁。心衰疾病進展的評估癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物因心力衰竭或其他原因需住院治療死亡13第十三頁，共二十五頁。心衰預后的評估LVEF下降NYHA心功能分級惡化低鈉血癥運動峰耗氧量減少貧血心電圖12導聯(lián)QRS波增寬慢性低血壓14靜息心動過速腎功能不全不能耐受常規(guī)治療難治性容量超負荷住院期間BNP/NTproBNP水平顯著升高或居高不降下列臨床因素提示心力衰竭患者預后差第十四頁，共二十五頁。BNP和NT-proBNP的應(yīng)用

診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標準15急性心衰的排除標準：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml第十五頁，共二十五頁。超聲多普勒的應(yīng)用

可提供心腔和瓣膜結(jié)構(gòu)和功能信息評估左、右房室充盈壓以及心臟輸出量評價血管外肺部水情況不僅可快速指導啟動治療，還可以隨訪評估治療效應(yīng)第十六頁，共二十五頁。超聲多普勒的應(yīng)用

右心房壓/中心靜脈壓評估：?超聲心動圖通過測量下腔靜脈直徑和隨呼吸變化幅度可以評估中心靜脈壓（CVP）和總血容量狀態(tài)當下腔靜脈直徑≤2cm，呼吸變異度≥50%時，CVP正常（0-5mmHg）當下腔靜脈直徑>2cm，呼吸變異度<50%時，CVP升高（10-20mmHg）第十七頁，共二十五頁。超聲多普勒的應(yīng)用—下腔靜脈

第十八頁，共二十五頁。超聲多普勒的應(yīng)用---肺超聲19a.正常肺組織A線b.提示肺水腫B線c.無胸腔積液d.胸腔積液第十九頁，共二十五頁。超聲多普勒的應(yīng)用--肺毛細血管楔壓/左房壓20PCWP/LAP最常采用舒

張功能參數(shù)測量常用參數(shù)包括二尖瓣血

流速率E/A（二尖瓣口

舒張早期血流速度/心

房充盈血流速度）E峰減速時間（DT）以及

二尖瓣口舒張早期左室充盈

速度與組織多普勒成像二尖

瓣環(huán)舒張早期血流速度的比

值（E/E’）等

E/A>2，DT<160ms，組織

多普勒e>13以及肺靜脈多普

勒血流收縮期逆轉(zhuǎn)提示存在PCWP/LAP升高

第二十頁，共二十五頁。超聲多普勒的應(yīng)用--心輸出量評估不存在明顯主動脈瓣返流的情況下，通過左室流出道的面積和左室流出道速度和時間積分(TVI)，計算每搏量（SV），SV=Area?TVI；

計算心輸出量（CO）=SV?HR21第二十一頁，共二十五頁。病例介紹：患者，男，52歲，因乏力、氣促入院，患有擴張型心肌?。ㄗ笫疑溲謹?shù)25%）入院體格檢查血壓88/60mmHg，頸靜脈未能良好評估（患者肥胖），雙肺底部細濕啰音，心音遙遠，可聞及2/6級全收縮期雜音和S3心音，腹部膨隆，下肢1至2+級凹陷性水腫。實驗室檢查結(jié)果顯示血肌酐從1.5mg/dL上升至2.6mg/dL，血尿素氮從38mg/dL升至52mg/dL，BNP從106pg/mL升至280pg/mL

22Circulation.2015;131:1031-1034第二十二頁，共二十五頁。病例總結(jié)和討論：該患者在就診當天行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑較小，變異度小于50%，提示CVP<5mmHg計算SPAP值為45mmHg，舒張參數(shù)提示PCWP/LAP降低/正常，計算的心輸出量為3.9L/min根據(jù)超聲結(jié)果，患者血容量相對不足，減少其利尿劑劑量，患者癥狀改善，實驗室治療在隨后1周內(nèi)降至正常，避免了住院和侵入性監(jiān)測。隨訪過程中，必要時重復測量多普勒參數(shù)以輔助治療

23第二十三頁，共二十五頁。謝謝大家第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容梗概慢性心力衰竭的診斷和評估。心肌重構(gòu)----心功能部分代償-----失代償轉(zhuǎn)變?；颊邽樾乃サ母甙l(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征?；颊哂羞M行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。血常規(guī)，生化，甲功等。負荷超聲、食道超聲。判斷有無心衰的可能性，明確是否存在心衰。是否存在并發(fā)癥及合并癥（影響患者的臨床表現(xiàn)、病程、。6分鐘步行距離＜150m為重度心力衰竭，150～450m為中度心力衰竭，＞450m為輕度心力衰竭。心肺運動試驗結(jié)果是心力衰竭患者的預后指標，可以量化運動能力，確定運動受限的原因是否為心源性，鑒別勞力性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病還是心力衰竭所致。心肺運動試驗的可用于