急性心力衰竭治

急性心力衰竭治療廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院吳書林第一頁，共四十八頁。急性心力衰竭定義

急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征第二頁，共四十八頁。急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I

綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等第三頁，共四十八頁。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

心衰標志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）

心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性第四頁，共四十八頁。急性左心衰竭嚴重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級:

I級：無心衰

II級：輕中度心衰，肺啰音<肺野一半。

III級：重度心衰，肺啰音>肺野一半，或急肺水腫IV級：心原性休克

第五頁，共四十八頁。急性左心衰竭嚴重程度分級2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內(PCWP>18mmHg,CI<2.2)3.臨床程度分級適用一般的門診和住院患者第六頁，共四十八頁。急性左心衰竭的診斷流程

基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療第七頁，共四十八頁。急性心衰的治療治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴重癥狀3．穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠期預后第八頁，共四十八頁。急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑？根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案初始治療進一步治療第九頁，共四十八頁。急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿劑？此情況為心原性休克:（1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量？（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第十頁，共四十八頁。急性左心衰竭的一般處理體位四肢交換加壓?吸氧做好救治的準備工作飲食出入量管理第十一頁，共四十八頁。急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡用法:2.5～5mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促進內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50～100mg肌肉注射。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）第十二頁，共四十八頁。藥物治療（二）支氣管解痙劑?一般應用氨茶堿，亦可應用二羥丙茶堿。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）第十三頁，共四十八頁。藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第十四頁，共四十八頁。藥物治療（四）血管擴張藥物

應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用

第十五頁，共四十八頁。1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）（2）硝普鈉適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）藥物治療第十六頁，共四十八頁。藥物治療（3）rhBNP該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)

第十七頁，共四十八頁。(VasodilationintheManagementofAcuteCongestiveHeartFailure)急性充血性心力衰竭擴血管治療的有效性和安全性YoungJB,etalJAMA2002;287:1531-1540VMAC試驗第十八頁，共四十八頁。VMAC試驗結論腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當，但腦鈉肽起效速度似乎更快；腦鈉肽降低肺毛細血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著(P<0.05)。低血壓發(fā)生率與硝酸甘油相當，無硝酸甘油的其它不良反應（頭痛）第十九頁，共四十八頁。ProspectiveRandomizedOutcomesStudyofAcutelyDecompensatedCHFTreatedInitiallyinOutpatientwithNatrecor腦利鈉肽早期應用醫(yī)院急診室對急性失代償心力衰竭患者預后的影響YancyCW,MDJ.Am.Coll.Cardiol2003;4(SupplA):336APROACTION試驗第二十頁，共四十八頁。PROACTION試驗－結論住院率比較全部原因的住院率降低11％(55％VS49％)因心衰的住院率降低21％(38％VS30％)NYHAⅢ-Ⅳ患者住院率降低29％(42％VS30％)出院后30天再住院率比較全部原因的再住院率降低57％(23％VS10％)總住院時間(門診觀察+住院)降低45％(8.3VS4.6天)第二十一頁，共四十八頁。PROACTION試驗－血壓SBP降低值比較SBP,>140mmHg:Nesiritidevsplacebo,?28.7vs?8.4mmHg[P<.001];SBP,101-140mmHg:Nesiritidevsplacebo,?12.3vs?5mmHg[P<.017];

SBP,<101mmHg:nesiritidevsplacebo,?1.2vs+16.7mmHg[P<.03]第二十二頁，共四十八頁。藥物治療（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第二十三頁，共四十八頁。藥物治療（4）烏拉地爾該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用?？捎行Ы档脱茏枇?，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和擴張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18mmHg的患者。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）第二十四頁，共四十八頁。藥物治療（5）ACEI類急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）第二十五頁，共四十八頁。藥物治療

（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（2）多巴胺此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

第二十六頁，共四十八頁。藥物治療（3）多巴酚丁胺該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農，氨力農。常見不良反應有低血壓和心律失常（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

第二十七頁，共四十八頁。急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．擴容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮IABP治療

第二十八頁，共四十八頁。急性右心衰的治療（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導管或面罩給氧6～8L/min。

3．溶栓治療

4．經內科治療無效的危重患者(如休克)，若經肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子第二十九頁，共四十八頁。非藥物治療（一）主動脈內球囊反搏（IABP）適應證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心?。唬?）心肌缺血伴頑固性肺水腫。禁忌證：（1）存在嚴重的外周血管疾?。唬?）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴重血小板缺乏。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第三十頁，共四十八頁。非藥物治療（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2．氣道插管和人工機械通氣應用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

第三十一頁，共四十八頁。非藥物治療（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第三十二頁，共四十八頁。非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（ECMO)急性心衰經常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）(五)外科手術第三十三頁，共四十八頁。急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括經鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。第三十四頁，共四十八頁。急性心衰處理要點病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應在血流動力學監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預后較好要及時矯正基礎心血管疾病，控制和消除各種誘因第三十五頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰

病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑第三十六頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理6)對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行

第三十七頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理二、高血壓所致的急性心衰臨床特點:血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者

第三十八頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對于此類患者早期采用介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術。

風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱妹ㄟ?。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應盡早考慮作介入術或外科手術，以解除瓣膜狹窄第三十九頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理四、非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰1.評估患者的風險，作出危險分層。高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因素并存，手術風險也會增加。2.評估手術類型的風險。3.積極的預防方法：（1）控制基礎疾??；（2）藥物應用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正第四十頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理4.圍手術期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術中和術后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應用的報告，其療效與硝酸甘油相仿5.特殊裝置的應用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術前可安置IABP或雙腔起搏器；術中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗中得到充分證實第四十一頁，共四十八頁。急性心衰的基礎疾病處理五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴重肺水腫和心原性休克者應在血流動力學監(jiān)測下應用血管活性藥物。2.藥物應用：

糖皮質激素適用于有嚴重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質過氧化損傷。由于細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。第四十二頁，共四十八頁。急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭1.早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標志物2.及時處理相關的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應盡快糾正。3.中至重度腎衰對利尿劑反應降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。4.嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物的不良反應：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。第四十三頁，共四十八頁。急性心衰合并癥的處理二、肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經驗選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

第四十四頁，共四十八頁。急性心衰合并癥的處理

三、心律失常心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律；(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度C級)病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律;(推薦強度Ⅱa類、證據(jù)強度C級