甲狀腺疾病付澤

甲狀腺疾?。═hyroideaDisease）夏各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科付澤第一頁，共五十七頁。一、解剖生理概要1、甲狀腺的位置毗鄰：甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，腺體呈“H”或“U”形，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側(cè)葉，中間有峽部相連，側(cè)葉適對(duì)第5~7頸椎平面，兩側(cè)葉上極有時(shí)高達(dá)甲狀軟骨板中部，下極低至第6氣管軟骨環(huán)，峽部遮被第2~4氣管軟骨環(huán)，有時(shí)無峽部，峽部上緣常有一垂直向上的錐體葉，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物，伸至環(huán)狀和甲狀軟骨的前方。第二頁，共五十七頁。第三頁，共五十七頁。第四頁，共五十七頁。甲狀腺有兩層被膜包裹；

⑴固有膜。⑵外科被膜或假被膜，二層之間有動(dòng)靜脈網(wǎng)和兩側(cè)葉背面的甲狀旁腺。甲狀腺變異：2、甲狀腺的血管及附近的神經(jīng)：⑴甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉外支⑵甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)⑶甲狀腺最下動(dòng)脈⑷甲狀腺靜脈第五頁，共五十七頁。3、甲狀腺的功能：

甲狀腺的功能是攝取血中的無機(jī)鹽碘化物合成甲狀腺激素（T3和T4）。

胃吸收過氧化酶無機(jī)碘化物甲狀腺無機(jī)碘化物入血（攝取和濃集）（高活性游離碘）洛氨酸結(jié)合一碘洛氨酸（T1）偶聯(lián)三碘洛氨酸（T3）甲狀腺球蛋白碘化酶二碘洛氨酸(T2)四碘洛氨酸（T4）甲狀腺濾泡內(nèi)蛋白水解酶（T3）入血血清蛋白結(jié)合（T3）10%（儲(chǔ)存）（T4）（T4）90%生理作用第六頁，共五十七頁。①促進(jìn)身體代謝：加速細(xì)胞的氧化，促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖、

和脂肪的分解。②促進(jìn)人體生長及發(fā)育（身體和智力）。二、甲狀腺的檢查方法1、體格檢查：①全身檢查②局部檢查；視診觸診聽診2、實(shí)驗(yàn)室檢查：①基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-111基礎(chǔ)代謝率（%）=0.75×〔脈率+(0.74×脈壓差)〕-72

第七頁，共五十七頁。②血清甲狀腺激素測(cè)定：

TT3，TT4，F(xiàn)T3,FT4，rT3，③血清促甲狀腺激素測(cè)定（Tsh)④血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），甲狀腺微粒體（TMAb或TPO）。3、影像學(xué)檢查①B超②ECT（放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影）③CT（X線計(jì)算機(jī)體層攝影）第八頁，共五十七頁。4、病理檢查：

①FNAC，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。②術(shù)中冰凍切片③常規(guī)石蠟切片三、甲亢的外科治療1、甲亢：甲狀腺分泌過量的甲狀腺激素引起的高代謝狀態(tài)。原發(fā)性甲亢：最常見，原因不明繼發(fā)性甲亢：較少見自主性高功能腺瘤：少見第九頁，共五十七頁。2、癥狀（五大癥狀）

甲狀腺

神經(jīng)系統(tǒng)：多言、易激動(dòng)、失眠、性情急躁、易出汗、發(fā)熱、

嗜睡，眼睛：突眼。

循環(huán)系統(tǒng)：心律快、有力〉100/分，心悸、心律失常、心衰?；A(chǔ)代謝增高：消瘦、食欲亢進(jìn)、易疲乏。其它癥狀：肌無力、腹瀉等。第十頁，共五十七頁。3、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：

①適應(yīng)癥：

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、胸骨后甲狀腺腫瘤、內(nèi)科治療無效或過敏.毒性反應(yīng)者、高功能腺瘤、中度以上原發(fā)性甲亢、妊娠早.中期伴甲亢者、甲狀腺癌可疑者。②禁忌癥：青少年患者、癥狀輕微者、年老體弱者、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。第十一頁，共五十七頁。4、術(shù)前準(zhǔn)備：

①一般準(zhǔn)備：頸部X線，心電圖、喉鏡、血T3T4、測(cè)基礎(chǔ)代謝率、精神安慰。②術(shù)前用藥：A:抗甲狀腺藥物+碘劑

B普奈洛素（心得安）法5、手術(shù)及主要并發(fā)癥和治療：

①麻醉，頸叢或全麻②術(shù)式③呼吸困難與窒息④喉返神經(jīng)損傷⑤喉上神經(jīng)損傷⑥甲狀旁腺損傷⑦甲狀腺危象⑧甲狀腺功能亢進(jìn)⑨術(shù)后復(fù)發(fā)⑩術(shù)后惡性突眼

第十二頁，共五十七頁。四、單純性甲狀腺腫

1、病因：

碘的缺乏導(dǎo)致甲狀腺功能不足所至。①甲狀腺激素原料（碘）的缺乏地方性甲狀腺腫，多在高原山區(qū)流行。又成“大脖子病”。②甲狀腺激素需要量急增；青春期、妊娠、普乳期、絕經(jīng)期。③甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙非流行區(qū)。過氯酸鹽硫氰酸鹽妨礙甲狀腺攝取無機(jī)碘化物硝酸鹽硫尿類藥：含硫脲蔬菜（蘿卜白菜）阻止甲狀腺激素的生物合成。先天性缺陷甲狀腺激素生物合成或分泌障礙第十三頁，共五十七頁。2、病理：血供不良

濾泡高度擴(kuò)張，充滿膠體，大小不等的結(jié)節(jié)

囊腫，出血囊性變，纖維化、鈣化、偶可癌變。3、臨床表現(xiàn)：①甲狀腺②壓迫癥狀③繼發(fā)病變4、治療：①非手術(shù)治療：加碘鹽、富含碘的食物、少吃抑制甲狀腺素合成的食物、藥物治療。第十四頁，共五十七頁。②手術(shù)治療：（適應(yīng)癥）

壓迫氣管并發(fā)甲亢者壓迫食管腫塊巨大影響生活和工作壓迫喉返或喉上神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫癌變第十五頁，共五十七頁。五、甲狀腺腺瘤1、多見于女性，〈40歲，一般單發(fā)，常伴發(fā)出血囊性變，包膜完整，可伴甲亢，部分可癌變。2、診斷治療：臨床表現(xiàn)、B超、ECT3、治療：手術(shù)+病理第十六頁，共五十七頁。六、甲狀腺癌

1、病因及病理：女性多見，男性少見

南方多見，北方少見沿海多見，內(nèi)地少見

各類甲狀腺癌常見臨床病理特點(diǎn)

特點(diǎn)乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌發(fā)病率70%20%5%5%年齡30歲40歲40歲〉50歲性別女性多見女性多見男=女男性多見分化程度高中中低生長速度慢中等中等快惡性程度低中中高轉(zhuǎn)移途徑淋巴血早：淋巴血晚：血

第十七頁，共五十七頁。2、臨床表現(xiàn)：

①甲狀腺：腫塊、質(zhì)地。②壓迫癥狀：氣管、食管、喉返、喉上神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)。③轉(zhuǎn)移癥狀：局部：頸部淋巴結(jié)腫塊遠(yuǎn)處：骨、肝、肺、腦④腫瘤分泌的活性介質(zhì)引起的全身癥狀：髓樣癌5-羥色胺、降鈣素-腹瀉，心悸、臉面潮紅、血鈣降低等，有的有明顯家族史。第十八頁，共五十七頁。3、診斷及鑒別診斷：

①甲狀腺內(nèi)單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),質(zhì)硬、固定。②頸部淋巴結(jié)腫大或頸部壓迫癥狀。③B超或ECT。④髓樣癌分泌的活性物質(zhì)癥狀。⑤穿刺活檢或頸部淋巴結(jié)活檢。⑥地方性甲狀腺中非流行區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。⑦多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。⑧兒童期曾接受過頸部放射治療者。⑨應(yīng)與以下幾種疾病鑒別：第十九頁，共五十七頁。

A:亞急性甲狀腺炎

上呼吸道感染史血T3T4，而放射碘攝取量卻，分離現(xiàn)象，局部疼痛。

B:橋本氏甲狀腺腫（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎），腫大呈彌慢性、對(duì)稱、質(zhì)硬、呈蝴蝶狀，服甲狀腺素片可緩解縮小。

C:腺瘤突發(fā)出血囊性變。

D:甲狀腺瘤。

E:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。第二十頁，共五十七頁。4、治療及預(yù)后：

①手術(shù)治療：腺葉切除，頸清、（根治或改良）全甲狀腺切除②內(nèi)分泌治療：甲狀腺素片③放射治療：

A:外放射：未分化癌不能手術(shù)者

B:內(nèi)放射：I131，全甲狀腺切除后④預(yù)后：第二十一頁，共五十七頁。第二十二頁，共五十七頁。乳房疾病BreastDisease第二十三頁，共五十七頁。概述：主要包括4大類。一、畸形性和發(fā)育異常性疾病多乳房，二側(cè)乳房形態(tài)及大小不等多乳頭，一側(cè)乳房未發(fā)育男性乳房發(fā)育，乳房重度下垂，乳腺肥大癥二、炎癥性疾?。杭毙匀榉垦住⑷榉拷Y(jié)核、乳頭濕疹、漿細(xì)胞性乳腺炎。三、增生性疾病：乳腺囊性增生病、乳腺增生病、乳腺小葉增生等。第二十四頁，共五十七頁。四、腫瘤性疾?。?/p>

乳腺纖維腺瘤、乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、脂肪瘤、乳腺錯(cuò)鉤瘤（腺脂肪瘤）。第二十五頁，共五十七頁。第一節(jié)解剖及生理概要成年女性乳房位于胸大肌淺面，第2~6肋骨水平之間，是兩個(gè)半球性的性征器官。每側(cè)乳房腺體有15~20個(gè)腺葉，每個(gè)腺葉又分為若干小葉，呈放射狀排列。以乳頭為中心，每一腺葉都有單獨(dú)的導(dǎo)管（乳管），也呈放射狀排列，分別開口于乳頭。第二十六頁，共五十七頁。第二十七頁，共五十七頁。

乳房腺體的每一腺葉，腺小葉都由纖維組織包圍，位于淺筋膜的淺、深層之間，而在腺葉間還有與皮膚垂直的纖維束，上連皮膚和淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，稱Cooper韌帶。第二十八頁，共五十七頁。第二十九頁，共五十七頁。淋巴引流1、腋窩淋巴結(jié)：占65-75%，淋巴液沿胸大肌外緣→腋淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。2、少量淋巴（多來自乳房上部）經(jīng)Rotter淋巴結(jié)（胸大小肌淋巴結(jié)）直接到達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)。3、內(nèi)乳淋巴結(jié)：約20-25%淋巴液沿肋間淋巴管→第2、3、4肋，胸骨旁的內(nèi)乳淋巴結(jié)（沿胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈分布）→胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管→靜脈第三十頁，共五十七頁。4、對(duì)側(cè)乳房：經(jīng)皮下淋巴管流向?qū)?cè)乳房。5、乳房深部淋巴網(wǎng)沿腹直肌前鞘和肝鐮狀韌帶→肝和橫膈。第三十一頁，共五十七頁。腋淋巴結(jié)分組以胸小肌為標(biāo)志分為三組：1、胸小肌外側(cè)組2、胸小肌組3、胸小肌內(nèi)側(cè)組第三十二頁，共五十七頁。乳房生理

發(fā)育受垂體前葉，卵巢和腎上腺皮質(zhì)內(nèi)分泌的影響。雌激素乳房腺體導(dǎo)管上皮增生孕激素腺泡發(fā)育催乳素腺泡的乳汁分泌第三十三頁，共五十七頁。第二節(jié)乳房檢查一、視診1、外形2、乳房皮膚3、乳頭二、觸診1、乳房腫塊2、腋窩淋巴結(jié)第三十四頁，共五十七頁。三、特殊檢查1、血清免疫學(xué)檢查：早診、預(yù)后、復(fù)發(fā)糖蛋白：CA125，CA153，CA199，CA242TSGF（腫瘤特異性生長因子）,CEA等。2、乳頭溢液檢查：涂片細(xì)胞學(xué)3、乳房X線檢查：

鉬靶X線，干板X線4、近紅外線掃描檢查第三十五頁，共五十七頁。6、B超

7、纖維乳管鏡檢查8、細(xì)胞學(xué)檢查9、組織學(xué)檢查：冰凍切片，石蠟切片切除活檢，切取活檢第三十六頁，共五十七頁。急性乳房炎一、病因及和病理多見于產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦為多。產(chǎn)后第3~4周，也稱產(chǎn)后乳房炎，大多為金葡菌感染。1、乳汁淤積①乳頭發(fā)育異常，如乳頭內(nèi)陷，造成乳管不通或嬰兒不能吸乳。②乳汁分泌過多或嬰兒吸乳少，乳汁不能完全排空。③乳頭皸裂乳房疼痛不愿哺乳。2、細(xì)菌入侵第三十七頁，共五十七頁。二、臨床表現(xiàn)局部癥狀：乳房紅、腫、熱、痛、膿腫形成全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)三、預(yù)防乳頭清潔，定時(shí)哺乳，避免乳汁淤積，防止乳頭被損皸裂。四、治療1、非手術(shù)治療（膿腫形成前）：①局部治療：停止患乳哺乳，排空乳房內(nèi)乳汁，局部熱敷或25%硫酸美濕熱敷，青霉素局部注射。②全身治療：抗生素使用或中藥。2、手術(shù)治療（膿腫形成后）:切開引流

第三十八頁，共五十七頁。第四節(jié)乳房囊性增生病

（Fibrocysticmastopathia）又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良癥，乳腺小葉增生癥，是女性最常見的一種乳房疾病。一、病因：內(nèi)分泌平衡紊亂，黃體孕（孕酮）雌激素（卵巢功能）導(dǎo)管的囊狀擴(kuò)張囊腫導(dǎo)管上皮不同程度的乳頭狀增生小葉內(nèi)及周圍的纖維組織不同程度增生壓迫神經(jīng)末稍疼痛不適、脹。第三十九頁，共五十七頁。二、臨床表現(xiàn)：

育齡期婦女，多為30~50歲婦女，兩側(cè)乳房內(nèi)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)、脹痛、觸痛、乳頭溢液，月經(jīng)前1周加重，月經(jīng)后減輕。三、診斷及鑒別診斷：與乳腺癌鑒別四、治療：尚無特別有效藥物中藥：乳康片、乳增寧、乳核散結(jié)片西藥：VicE1、谷維素、三苯氧胺、精神調(diào)節(jié)手術(shù)第四十頁，共五十七頁。第五節(jié)乳房良性腫瘤

乳房纖維腺瘤乳房巨纖維腺瘤青春期纖維腺瘤大導(dǎo)管乳頭狀瘤中小導(dǎo)管乳頭狀瘤病脂肪瘤乳腺錯(cuò)鉤瘤（腺脂肪瘤）第四十一頁，共五十七頁。

第六節(jié)乳腺癌

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤，上海市90年發(fā)病率為37/10萬，已成為大城市中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。一、病因：好發(fā)于40~60歲，絕經(jīng)前后期的婦女，病因不明，可能與以下因素有關(guān)。1、雌激素：雌酮（E1）臨床行經(jīng)期長者，如月經(jīng)過早〈12歲，絕經(jīng)過晚〉52歲，經(jīng)期〉35年2、遺傳因素：母系有乳腺癌的婦女3、飲食因素：高脂、高熱、低纖維飲食，肥胖者4、生育因素：未孕、未哺乳者，第一胎〉35歲5、乳房內(nèi)的病變：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，非典型導(dǎo)管上皮增生第四十二頁，共五十七頁。二、病理

國際腫瘤組織學(xué)分類（WHO1981，第二版）乳腺惡性腫瘤1、非浸潤性：①導(dǎo)管內(nèi)癌②小葉原位癌2、浸潤性：①浸潤性導(dǎo)管癌②以導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤性導(dǎo)管癌③浸潤性小葉癌④粘液腺癌⑤髓樣癌⑥乳頭狀癌⑦管狀癌⑧腺樣囊性癌⑨分泌性（幼年性）癌⑩伴有化生的癌：磷狀、梭形、等3、乳頭派杰氏?。≒aget，sdisease）第四十三頁，共五十七頁。國內(nèi)乳腺癌病理分型1、非浸潤性癌：①導(dǎo)管內(nèi)癌②小葉原位癌2、早期浸潤性癌①早期浸潤性導(dǎo)管癌②早期浸潤性小葉癌第四十四頁，共五十七頁。3、浸潤性非特殊型癌（常見者）①浸潤性導(dǎo)管癌②浸潤性小葉癌③髓樣癌④硬癌⑤單純癌4、浸潤性特殊型癌（少見者）①乳頭狀癌②伴大量淋巴細(xì)胞的髓樣癌③粘液腺癌④大汗腺癌⑤磷狀細(xì)胞癌⑥派杰氏?、呦贅幽倚园嘈」馨?、罕見癌類癌、小細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌第四十五頁，共五十七頁。三、轉(zhuǎn)移途徑：1、直接浸潤周圍組織；如皮膚、胸大小肌、胸壁等。2、淋巴轉(zhuǎn)移；①腋淋巴結(jié)②內(nèi)乳淋巴結(jié)③對(duì)側(cè)乳房④腹直肌前鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管肝臟3、血行轉(zhuǎn)移常見肺、肝、骨、腦、卵巢等。第四十六頁，共五十七頁。四、臨床表現(xiàn)：1、早期：乳腺內(nèi)無痛性腫塊腫塊性質(zhì)

乳頭經(jīng)久不愈的濕疹、糜爛。酒窩癥2、中晚期：腫塊固定、乳頭內(nèi)陷、桔皮樣變、乳房紅腫、鎧甲樣、皮膚潰破、上肢水腫3、區(qū)域淋巴結(jié)：腋窩、內(nèi)乳區(qū)、鎖骨下、鎖骨上4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦等。第四十七頁，共五十七頁。第四十八頁，共五十七頁。第四十九頁，共五十七頁。五、臨床分期

TNM分期法（國際抗癌協(xié)會(huì)）

T0：未們及腫瘤

T1：癌腫直徑≤2cmT2：癌腫直徑＞2cm，≤5cmT3：癌腫直徑＞5cmT4：癌腫不論大小，但侵犯皮膚和胸壁

N0：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大

N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，尚可推動(dòng)

N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連

N3：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)腫大

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（乳房外的皮膚及對(duì)側(cè)乳房和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）第五十頁，共五十七頁。臨床分期：

0期：T0N0M0

Ⅰ期：T1

N0M0Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0Ⅲ期：T0-