重癥手足口病診治

手足口病潛伏期3～5天；腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見）引起的常見傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童；主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍；無合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5～7天自愈。合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以2歲以內(nèi)患兒多見。死亡原因1）神經(jīng)源性肺水腫2）循環(huán)功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝早期重癥表現(xiàn)年齡小于3歲、持續(xù)高熱不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例。1）末梢循環(huán)不良；2）呼吸、心率明顯增快；3）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；5）高血糖；6）高血壓或低血壓。重視早期危重病例的三大重癥前兆持續(xù)昏睡；持續(xù)嘔吐；抽動（全身肢體突發(fā)式顫抖而有點(diǎn)類似受到驚嚇的動作，于睡覺時(shí)發(fā)作特別頻繁，這種動作正常兒童時(shí)偶爾可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則為異常）。早期危重病例的前驅(qū)表現(xiàn)在發(fā)疹2~4天后出現(xiàn)嗜睡、意識不清、活動力降低、全身無力或肢體無力應(yīng)及早就醫(yī)。出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)下病危通知：抽動（類似受到驚嚇的突發(fā)式全身肌肉收縮動作）；持續(xù)嘔吐；持續(xù)發(fā)熱（體溫超過39度、發(fā)熱時(shí)間超過3天）；頭痛；意識變化（煩躁不安、嗜睡）；頸部僵硬；肢體麻痹；呼吸急促；心跳加快或心律不齊；高血糖(〉8.4mmol/l)；血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高(17500/mm3)。認(rèn)識交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀EV71感染后，腦干受犯引起進(jìn)一步休克之前常見交感神經(jīng)興奮癥狀，包括：臉色蒼白；血壓上升；體溫正常時(shí)心動過速；全身冒冷汗；神情緊張；肢體顫抖；高血糖等。細(xì)致觀察神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀與征候清醒時(shí)有無故驚嚇、煩躁不安；頭痛、嘔吐；頸部僵硬與疼痛、復(fù)視；睡眠狀態(tài)改變（嗜睡、睡眠中斷、無法入睡）；意識狀態(tài)異常（說話不清、視聽幻覺、胡亂說話）；肢體運(yùn)動異常（肌張力減低或增強(qiáng)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體麻痹、運(yùn)動失調(diào)、變換體位會有驚惶失措狀抽搐）。嚴(yán)密監(jiān)測心肺系統(tǒng)癥狀與征候出現(xiàn)下列情形，告病危，宜在PICU監(jiān)護(hù)治療：1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：除肌躍型抽搐外，還可能出現(xiàn)意識障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、持續(xù)昏睡、持續(xù)嘔吐、抽搐、肢體麻痹、非自主性眼球動作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、神經(jīng)失調(diào)、腦神經(jīng)功能異常等。嚴(yán)密監(jiān)測心肺系統(tǒng)癥狀與征候2）心肺系統(tǒng)癥狀常見癥狀包括呼吸急促；心跳過速或過慢；輕微運(yùn)動導(dǎo)致呼吸急促；臉色蒼白；皮膚發(fā)紺；手腳冰涼；血壓上升或下降；脈搏微弱等。重癥病例的監(jiān)護(hù)內(nèi)容動態(tài)監(jiān)測,特別注意血壓、血糖、血象的變化。1.生命體征：T，P、R測量(每次至少1分鐘)，BP測量，根據(jù)病情變化2~8小時(shí)1次。2.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)，瞳孔大小、對光反應(yīng)、腦神經(jīng)、小腦征候檢查，檢查腦CT或MRI。3.感染標(biāo)志物：血常規(guī)，CRP,PCT,ESR。4.血生化：電解質(zhì)，血糖，肝腎功能，心肌酶。5.相關(guān)檢查：動脈血?dú)夥治?，胸片，心電圖，心臟彩超，腦脊液檢查，腦電圖。6.留標(biāo)本：做病毒學(xué)檢查。嚴(yán)重高血壓年齡收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)年齡收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)新生兒<7天1066~9歲130868~20天11010~12歲13490<2歲1188213~15歲144923~5歲1188416~18歲15096各年齡層的正常血壓范圍年齡收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)年齡收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)新生兒60~9020~602~7歲97~11257~71嬰兒（<6月）87~10555~667~15歲112~12866~806月~2歲95~10553~66重癥病例治療早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容??！治療措施心肺復(fù)蘇五大關(guān)鍵治療措施

-降顱壓、止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護(hù)治療措施

限制入量，維持液量60～80ml/kg.d，初期可酌情擴(kuò)容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等20％甘露醇 2.5～5ml/kg.次病重病例q4~8h，病危病例

q2～4h速尿 1～2mg/kg.次 必要時(shí)可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫

治療措施抗驚厥魯米鈉：首劑10~15kg/kg，維持4~6mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次安定：0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定：首劑0.1~0.2mg/kg，維持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次 注意氣道分泌物和盡量早期停用治療措施大劑量丙球 第一天1g/kg.d，靜滴12小時(shí)，總量：2g/kg，分2～3天給與。治療措施激素治療（酌情使用）甲基強(qiáng)的松龍：1～2mg/（kg·d）或地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；病危病例（III期）或進(jìn)展快速，沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍：10~30mg/kg.d或 地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后減量使用治療措施

插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物胸片示肺滲出（即使單側(cè)）GCS<8分休克復(fù)蘇無效治療措施保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)1）RR：年齡頻率＋3～5bpm（20～40bpm）2）PEEP：4～8cmH2O，3）PIP：20～30cmH2O4）IT：0.6~0.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：6～8ml/kg7）FiO2：80～100％（穩(wěn)定后下調(diào)），SpO2>93~95%以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)撤機(jī)指征指征胸片好轉(zhuǎn)（往往1～2天有效，維持1～2天）自主節(jié)律恢復(fù)血?dú)饣謴?fù)、能咳痰腦水腫減輕，GCS上升其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)循環(huán)功能（酌情選用） 米力農(nóng)： 0.35~0.40ug/kg.min 654-2： 0.3