重型肝炎內(nèi)科治療思路及策略

肝衰竭內(nèi)科治療思路

肝衰竭治療方法內(nèi)科保守治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植術(shù)臨床問題？病因肝損害程度的評(píng)判治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵其他應(yīng)考慮的問題（護(hù)肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）肝衰竭的病因病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（細(xì)菌、螺旋體…）代謝性疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┧幬?、化學(xué)制劑、酒精、自免肝生物堿（蛇膽、魚膽…），血管性寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝肝損害程度的評(píng)判病情發(fā)展趨勢(shì)的估計(jì)黃疸前期上升期平臺(tái)期下降期終末期(死亡/移植)ALTTBil嚴(yán)重程度的估計(jì)

并預(yù)測(cè)可能的走勢(shì)臨床癥狀的持續(xù)存在黃疸的深淺及上升的速度凝血酶原時(shí)間的長(zhǎng)短并發(fā)癥的多少、順序及影響因素其他觀察項(xiàng)目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇）嚴(yán)重程度的估計(jì)

并預(yù)測(cè)可能的走勢(shì)終末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease

）

3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：膽汁性或酒精性為0;其它為1)

164例重型病毒性肝炎病死率

20≤MELD＜30為42.4％(28/66)30≤MELD＜40為73.2％(52/71)MELD≥40為96.2％(26/27)MELD分值越高，病死率越高。

MELD分值在近期1～2周時(shí)間內(nèi)有明顯升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危險(xiǎn)性極高。乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)得分(分)肝性腦病(期)總膽紅素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活動(dòng)度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+單或雙側(cè)胸水<10乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)得分(分)右肝斜徑/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先達(dá)到為準(zhǔn))WBC109/L

1斜徑110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULN

WBC>10~15或N>70%~<80%2斜徑100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULN

WBC>15~20或N>80%~<90%3斜徑<100或厚度<90>1.2~1.3ULN

WBC>20或N>90%4斜徑<90或厚度<80>1.3ULN

肺部有炎癥影像學(xué)改變399例乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)總分與MELD評(píng)分的結(jié)果以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析存活組

死亡組

tp

本評(píng)分系統(tǒng)總分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD評(píng)分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.000重視合并癥及其他誘因

甲亢、糖尿病、結(jié)核病、妊娠勞累、不適當(dāng)?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高脂肪的飲食）、未能夠控制的感染、水電解質(zhì)失衡、偏方、造影劑？治療前提——內(nèi)環(huán)境平衡水代謝性堿中毒低血鉀、低血鈉、低血氯基礎(chǔ)——支持療法糖白蛋白凝血因子丙種球蛋白脂肪？

關(guān)鍵——并發(fā)癥治療①細(xì)菌或真菌感染：最易被忽視②消化道出血；最緊急③肝腎綜合癥；最棘手④肝性腦??；最危重的表現(xiàn)護(hù)肝治療的方法及地位眾多的抗炎護(hù)肝藥物，而且對(duì)于肝損害患者有一定療效，但仍然缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰、還原型谷胱甘肽。肝衰竭時(shí)應(yīng)避免使用強(qiáng)降酶藥物，如五味子類藥物?？共《局委煹膽?yīng)用及爭(zhēng)論

干擾素類（普通、長(zhǎng)效），禁用！核苷類似物類藥物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用?。?010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對(duì)部分重度或遷延有重癥傾向者應(yīng)該給予抗病毒治療。

HBV感染所致的肝衰竭包括急性亞急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療。

抗病毒治療指征放寬。應(yīng)選擇快速起效安全的核苷類藥，如：ETV、LdT、LAM，盡量避免使用ADV。免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題

免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時(shí)機(jī)。糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用副作用明顯，“弊多利少”？？？急性或亞急性重肝，可應(yīng)用地塞米松10～20mg/d，療程5日左右

胸腺肽類藥物的使用時(shí)機(jī)人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉(zhuǎn)化等功能。早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血、失衡綜合癥、低血壓、消化道癥狀、感染等。前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā)及成熟。

肝移植術(shù)的問題及時(shí)機(jī)

療效肯定。費(fèi)用昂貴（手術(shù)及維持）；術(shù)后有排斥反應(yīng)、肝炎復(fù)發(fā)、膽道并發(fā)癥及感染等多種問題。病例選擇應(yīng)注意:禁忌癥及其他因素。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)重要而困難。

干細(xì)胞移植屬于探索階段，尚無法在臨床上廣泛應(yīng)用。調(diào)免疫黃疸前期上升期平臺(tái)期下降期護(hù)肝退黃、抗病毒治療干細(xì)胞移植終末期(死亡/移植)ALTTBil調(diào)免疫人工肝支持系統(tǒng)重型肝炎治療藥物注意安全性高的護(hù)肝藥物，優(yōu)先考慮：