吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識-解讀課件

1XX醫(yī)院

XX教授《吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識》

2022/12/8吸入麻醉藥物和技術開啟了現(xiàn)代麻醉學1846年,WilliamT.G.Morton——美國1847年，PeterParker——中國新型吸入麻醉藥在中國使用相對滯后背景2022/12/81972-1980年1956年1990年2022/12/8吸入麻醉與當代麻醉學發(fā)展密切相關老年麻醉和小兒麻醉管理肥胖病人的麻醉管理術中知曉和術后認知功能障礙麻醉藥對神經(jīng)發(fā)育功能的影響麻醉藥對重要臟器功能的保護作用通氣困難術后舒適化轉歸（惡心嘔吐、躁動……）規(guī)范吸入麻醉技術，掌握吸入麻醉技能背景重點領域關鍵課題現(xiàn)實挑戰(zhàn)2022/12/8一.吸入麻醉的準備藥物：氧氣、N2O，揮發(fā)性吸入麻醉藥儀器：麻醉機、監(jiān)護儀二.吸入麻醉臨床操作誘導維持蘇醒三.吸入麻醉監(jiān)測四.吸入麻醉相關不良反應目錄2022/12/8一.吸入麻醉的準備藥物氣體：氧化亞氮揮發(fā)性吸入麻醉藥：氟烷安氟醚（恩氟烷）異氟醚（異氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）

烷——僅含有碳、氫兩種原子

醚——一個氧原子連接兩個烷基或芳基2022/12/82022/12/8CO2吸收劑定期更換，更換后使用麻醉機要再次檢查氣密性復合物A：干燥鋇（鈉）石灰、高濃度七氟醚CO：在相同的MAC濃度下CO產(chǎn)生量的從大到小的順序為：地氟醚>安氟醚>異氟醚>氟烷≈七氟醚鈣石灰4.6%2.6%最常使用無CO和復合物A升溫迅速，CO鋇石灰>鈉石灰>鈣石灰2022/12/8廢氣清除系統(tǒng)時間加權平均濃度麻醉氣體氟類吸入麻醉藥氧化亞氮氟類吸入麻醉藥氧化亞氮氟類吸入麻醉藥和氧化亞氮的聯(lián)合使用牙科診所（單獨使用氧化亞氮）引自美國勞動部職業(yè)安全與健康委員會（OccupationalSafetyandHealthyAdministration,UnitedStatesDepartmentofLabor,1977）2022/12/8二.潮氣量法（

tidalbreathinginduction）七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8%患者平靜呼吸，也可深呼吸，意識消失后改為輔助呼吸當達到足夠的麻醉深度時可調節(jié)吸入濃度，避免體內(nèi)吸入麻醉藥物濃度過高導致的循環(huán)抑制麻醉誘導開始前做回路預充，加快吸入誘導的速度誘導速度快，過程平穩(wěn)，是吸入誘導最常用的方法二.吸入麻醉操作（誘導）2022/12/8三.肺活量法（高濃度快誘導法vitalcapacityinduction）預先作呼吸回路的填充患者（通常大于6歲）在呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內(nèi)意識消失隨后降低七氟醚濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術誘導速度最快，也很平穩(wěn)。需要患者的合作二.吸入麻醉操作（誘導）2022/12/8小兒吸入誘導方法小兒吸入誘導多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者可在小兒吸入誘導意識消失后再開放靜脈七氟醚很適合用于小兒吸入誘導預先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導速度小兒誘導期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥2022/12/8吸入麻醉誘導安全（患者可以快速恢復）吸入麻醉誘導可能遇到的困難面罩不合適，有漏氣者肺泡通氣量降低者（阻塞、喘鳴、屏氣）心排量增加者（情緒激動）麻醉深度的判斷需要臨床經(jīng)驗（靜脈穿刺、提下頜……）可能出現(xiàn)興奮期，甚至導致不良反應MAC數(shù)值意義降低吸入麻醉誘導注意事項2022/12/8

縮短誘導時間的因素使用血氣分配系數(shù)小，組織溶解度低的藥物提高吸入濃度提高新鮮氣體流量增加分鐘通氣量復合使用氧化亞氮（30-50%）聯(lián)合使用靜脈麻醉藥、阿片類藥或麻醉輔助藥心輸出量降低延長誘導時間的因素使用血氣分配系數(shù)高，組織溶解度大的藥物心輸出量增加每分通氣量降低降低新鮮氣體流量2022/12/8吸入麻醉藥選擇：手術類型患者實際情況維持麻醉深度：BIS：40-60之間Narcotrend指數(shù)：D1-E2單純吸入維持——1.3MAC以上吸入麻醉藥復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥——中流量麻醉（2L/min），吸入濃度設定為1.0-1.5MAC（相當于七氟烷濃度2.5%-3%）聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉——呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.6MAC二.吸入麻醉操作（維持）2022/12/8吸入麻醉到手術開始時間：≥15min。腦內(nèi)麻醉藥分壓=肺泡麻醉藥分壓（正常患者，中等以上的新鮮氣體流量）<15min提高吸入濃度增加新鮮氣體流量和或補充靜脈麻醉藥滿足麻醉深度2022/12/81.吸入麻醉聯(lián)合肌松藥和阿片類藥物技術低濃度吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物滴定能夠保留患者自主呼吸，保證患者循環(huán)穩(wěn)定，無體動氧化亞氮-阿片-肌松技術吸入65%-70%的氧化亞氮靜注阿片類藥能夠控制手術刺激導致的血壓心率變化如合并使用肌松藥控制呼吸揮發(fā)性麻醉藥0.3-0.5MAC，可確保無術中知曉吸入麻醉維持技術2022/12/82.靜脈吸入聯(lián)合技術避免麻醉過深3.氧化亞氮聯(lián)合揮發(fā)性吸入麻醉藥50-70%的氧化亞氮和0.6-0.7MAC的揮發(fā)性吸入麻醉藥吸入麻醉維持技術2022/12/84.低流量吸入麻醉新鮮氣體流量為1L/min（50%O2和50%氧化亞氮）起始階段先予高流量的新鮮氣體

5L/min，其中O2∶氧化亞氮為2:3（L/min）10～15min后將新鮮氣流量降低至1L/min術中可以根據(jù)肺泡氣麻醉藥濃度及手術需要調節(jié)蒸發(fā)器的刻度吸入麻醉維持技術2022/12/85.緊閉回路吸入麻醉新鮮氣體流量和麻醉藥量與機體的攝取量和需要量相等，體重kg3/4法則——計算每分鐘氧耗量（Brody公式），Severinghaus法則——計算氧化亞氮的消耗量

Lowe法則——計算揮發(fā)性麻醉藥的消耗量在緊閉回路前，必須對患者實施給氧去氮每隔1~3小時采用高流量方式通氣5分鐘，以排除氮氣及其它代謝廢氣吸入麻醉維持技術2022/12/8吸入麻醉維持注意事項

老年患者、肥胖病員和長時間的手術，建議使用地氟醚或七氟醚維持麻醉，術后蘇醒較快。地氟醚麻醉期間，吸入濃度不宜快速增減，以避免交感興奮（>2MAC,增加氣道阻力）。顱腦順應性降低的患者使用吸入麻醉時需要嚴密觀察。氧化亞氮禁用于：氣胸、空氣栓塞，腸梗阻、顱腔積氣患者，以及中耳、玻璃體或眼科手術。維生素B12缺陷患兒和胎兒等。Nitrousoxideinhalationanaesthesiainthepresenceofintraoculargascancauseirreversibleblindness.BritishDentalJournal204,247-248(2008)

2022/12/81.剖宮產(chǎn)術中的吸入麻醉胎兒剖出前吸入麻醉維持：2/3MAC揮發(fā)性麻醉藥+50%N2O+氧氣高濃度吸入揮發(fā)性麻醉藥——降低新生兒第1分鐘的Apgar評分，增加子宮出血胎兒剖出后需要降低或者停止吸入麻醉藥增加靜脈麻醉藥和阿片類藥維持適宜的麻醉深度2.產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)手術七氟醚麻醉，可以松弛子宮，減輕子宮收縮導致的胎兒缺氧產(chǎn)婦手術的吸入麻醉

2022/12/8

濃度遞減洗出法手術結束前30min，靜脈給予阿片藥降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術結束時，停吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量（5-10L/min）需要避免過度通氣適合于各種揮發(fā)性麻醉藥

低流量洗出法手術結束前約30分鐘，靜脈給與阿片類藥物關閉蒸發(fā)器降低新鮮氣體流量至0.3～

0.5L/min至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4L/min此法特別適合高溶解度的藥物（異氟醚）二.吸入麻醉操作（恢復）2022/12/8在手術結束時較長時間吸入高溶解度揮發(fā)性麻醉藥（如氟烷、安氟醚和異氟醚），避免手術結束時突然停藥避免突然加大新鮮氣體流量沖洗回路

可能造成患者蘇醒延遲或蘇醒期躁動避免麻醉恢復期彌散性缺氧使用氧化亞氮的患者，可以在手術結束時停止吸入，改吸高濃度氧（60～80%）數(shù)分鐘直至拔管二.吸入麻醉操作（恢復）2022/12/8必須監(jiān)測吸入氧氣濃度，重視低氧報警監(jiān)測呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監(jiān)測呼氣末CO2濃度推薦監(jiān)測麻醉深度長時間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設立有毒氣體監(jiān)測（CO）三.吸入麻醉監(jiān)測2022/12/8一.吸入麻醉后躁動（EA）兒童和青少年患者發(fā)生率為高，疼痛可能是促進躁動的一個因素吸入麻醉后蘇醒期的躁動與麻醉藥沒有完全從體內(nèi)清除，較低濃度的吸入麻醉藥增強傷害性感受學齡前兒童七氟醚麻醉后80%出現(xiàn)蘇醒期躁動，其具有自限性，一般為10-20min藥物干預包括阿片類、丙泊酚、右旋美托咪啶三.吸入麻醉相關不良反應2022/12/8二.吸入麻醉相關的術后惡心嘔吐（PONV）術后早期（2h）內(nèi)的PONV與吸入麻醉藥劑量，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、手術種類等相關抗惡心嘔吐藥（昂丹司瓊或托烷司瓊、地塞米松）可以有效防治PONV聯(lián)合使用丙泊酚能夠降低吸入麻醉藥物相關的PONV的發(fā)生率2022/12/8三.惡性高熱（MH）揮發(fā)性吸入麻醉藥（尤其是氟烷）可能會誘發(fā)惡性高熱早期表現(xiàn)為肌肉強直，體溫快速升高（>40℃，每15min上升1度），堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期可出現(xiàn)角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等患者的肌肉活檢可以確診2022/12/8處理方法：立即停用吸入麻醉藥和終止手術，用純氧進行過度通氣，排出CO2應用拮抗骨骼肌攣縮的藥物——丹曲林（硝苯呋海因）。劑量為2-2.5mg/kg，每5-10分鐘重復一次，總劑量可以達到10mg/kg。積極降溫，若是開腹或開胸手術，可用冷卻的生理鹽水反復進行胸腹腔沖洗；更有效的方法是行體外循環(huán)，利用變溫器進行血液降溫。對癥治療2022/12/8三.七氟烷麻醉維持時需要注意的問題七氟烷與CO2吸收劑接觸可以生成化合物A－五氟甲基乙烯醚（PIFE），其濃度和新鮮氣流速度成反比；如何避免化合物A濃度升高：（1）提高新鮮氣體流速；（2）避免CO2吸收劑過于干燥；（3）避免CO2吸收器溫度升高；（4）避免患者體溫升高；由于新鮮氣體流速降低可以導致化合物A濃度升高，因此美國FDA推薦回路的新鮮氣流量不低于2L/min；在七氟烷揮發(fā)罐的標簽上都建議麻醉科醫(yī)師：新鮮氣流量不應低于2L/min；建議CO2吸收劑首選鈣石灰，其次選鈉石灰，不用鋇石灰。2022/12/8

中華醫(yī)學會麻醉學分會及各位審稿專家：于布為，吳新民、劉進，熊利澤，薛張綱，田玉科、黃宇光，岳云、俞衛(wèi)鋒、黃文起，王國林，郭曲練，郭向陽，連慶泉，鄭宏，田鳴，蘇帆2022/12/8

推薦用量用法

誘導：呼吸回路預充七氟烷2.5MAC，F(xiàn)GF≥6L/min，經(jīng)由面罩給予8％七氟烷2－3分鐘，待呼出末濃度達2.0MAC時進行插管。維持：七氟烷減少至1.0-1.3MAC，F(xiàn)GF為≥2L/min，外科切皮時調整至1.3-1.5MAC,術中以1.0-1.3MAC維持（根據(jù)手術刺激的強度調整七氟烷濃度2.5%-3%）。蘇醒：當手術結束前8－10分鐘，先調整揮發(fā)罐濃度從1.3MAC下降至1MAC，再將揮發(fā)罐濃度調至0.4MAC?？p合結束后關閉揮發(fā)罐，加大氧流量(≥5L/min),以達到七氟烷高質量的蘇醒。注：消耗的凱特力（mL）=七氟烷濃度/刻度*氧流量*

3.6（系數(shù)）*

時間（h）2022/12/8圖：年齡、總MAC數(shù)值、呼氣末吸入麻醉藥物濃度、聯(lián)合使用氧化亞氮的相關性計算圖例。如：假設測定的呼氣末七氟醚濃度是1.8%，合并使用67%的氧化亞氮（1個大氣壓條件下），該吸入麻醉藥物相對于三歲小兒而言，其年齡相關的總MAC數(shù)值是1.3。相反，如果三歲小兒需要總MAC為1.3時，則氧氣中包括67%的氧化亞氮以及呼氣末濃度為1.8%的七氟醚氣體；氧氣中包括0%的氧化亞氮（純氧）時呼氣末濃度為3%的七氟醚氣體；其他年齡相關的MAC數(shù)值也可以通過作圖類似獲得。