DVT下肢靜脈血栓的預(yù)防及護理

關(guān)于DVT下肢靜脈血栓的預(yù)防及護理第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日概述

靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括

——深靜脈血栓(DVT)——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日概述引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標識。急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日發(fā)病機制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內(nèi)膜損傷直接機械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學(xué)因素不同體位第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機械損傷

——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺！第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

解剖學(xué)因素左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠較右側(cè)為高的原因。第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

不同體位時股靜脈回流速度

仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均＞左側(cè)坐位時側(cè)臥位坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān)第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、

血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。

普通外科25%婦產(chǎn)科16%

多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%

骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%

脊髓損傷67-100%

中風55%第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解

收縮

血流再通血栓血栓機化

脫落

深V狹窄

PE

深V閉塞第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

危險評估第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日下肢深靜脈血栓的預(yù)防第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日

預(yù)防深靜脈血栓形成的措施1、基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動、做深呼吸運動。2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日基本預(yù)防措施第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本預(yù)防措施被動擠壓小腿肌群作用

--增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日1234作用機理下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開放、關(guān)閉對靜脈回流起著泵的作用第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法1

雙足主動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松雙足做主動足踝跖屈50°背伸30°運動

—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min

第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日雙足主動伸屈運動第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法2雙足被動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運動

--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日雙足被動伸屈運動第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法3雙足主動旋轉(zhuǎn)運動

取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min。第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日雙足主動旋轉(zhuǎn)運動第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法4雙足被動旋轉(zhuǎn)運動

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環(huán)轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日雙足被動旋轉(zhuǎn)運動第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法5被動擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運動5min第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日被動擠壓小腿肌群第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運動

踩踏自行車動作頻率為24次/min，每次運動5min第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)伸屈運動第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法7下肢抬舉運動

頻率為24次/min，每次運動5min第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日下肢抬舉運動第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

方法8深呼吸運動

用力吸氣，再用力呼氣每次運動5min第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

物理(機械）預(yù)防措施

分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日分級加壓彈性長襪（壓脈帶）第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強增加血流速度138%，防止血管過度擴張導(dǎo)致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日長統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT效果更好，但要求較高。短統(tǒng)(膝下型)適應(yīng)性則較強第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

規(guī)格選取腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格型號≤63.6CM<30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

無法完全適合腿形長統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足

第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日間歇充氣壓力泵（IPC）第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%，促進前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，避免血管過度擴張，減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率：對照組

（49.3％）

彈力襪組

（30.0％）

彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）

彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

禁忌癥任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（最近接受過下肢手術(shù)）、壞疽最近接受過皮膚移植嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日IPC的缺點

機器昂貴且較為笨重使用不當時容易造成動脈缺血第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日幾種機械運動方法的效果評價

第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

足踝主、被動運動

對下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動?！碍h(huán)轉(zhuǎn)”運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

深呼吸和足踝主動運動

對下肢靜脈回流的影響

深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運動的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運動。第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日不同護理方式

對下肢靜脈血液回流的影響

主動運動效果最佳被動運動、下肢抬高時促進靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運動差呼吸運動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

擠壓泵

對下肢深靜脈血流動力學(xué)的影響

踝關(guān)節(jié)主動運動組與擠壓泵6.0kPa(45mmHg)組股靜脈血流動力學(xué)指標均顯著高于擠壓泵7.3kPa(55mmHg)和擠壓泵8.7kPa(65mmHg。第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

藥物預(yù)防措施第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日藥物預(yù)防

—應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主

低劑量肝素（LDH）2500uH，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后2~3h，抗凝作用達高峰，作用時間長達20h，只須皮下注射1次/d。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

聯(lián)合療法

第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

國際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會推薦不同的預(yù)防方法低危人群，使用GEC預(yù)防，同時鼓勵患者盡早下床活動。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預(yù)防，亦推薦持續(xù)使用IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預(yù)防。高危人群，推薦同時使用藥物和機械預(yù)防方法，即選用LMWH，同時使用IPC比較有效。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日對于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素，同時禁忌抗凝治療，又無法使用物理方法預(yù)防時，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有效預(yù)防PE。對于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動等來降低DVT的發(fā)生率。第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

護理措施第六十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

護理問題一