PFNA內(nèi)固定術【課件】

股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術入院記錄

姓名：陳長華出生地：重慶市巴南區(qū)性別：男常住地址：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社年齡：77歲工作單位：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社民族：漢族入院時間：2015年06月22日21時25分婚姻狀況：已婚病史采集時間：2015年06月22日23時22分職業(yè)：其他病史陳述者：患者病節(jié)氣：夏至早期可靠程度：可靠主訴：摔傷右髖部腫痛，不能活動2小時。

入院記錄

姓名：陳長華現(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時10分許患者在家中行走時摔傷，當即感右髖部腫痛，活動不便，不能站立行走，傷后無皮膚破裂出血，無昏迷，無腹脹腹痛，無大小便失禁，無四肢麻痹。傷后在家經(jīng)休息腫痛無緩解，現(xiàn)由家人護送到巴南區(qū)中醫(yī)院門診求治，攝CR片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。門診以“右股骨粗隆間粉碎性骨折”收住院治療?；颊邆鬅o昏迷，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，飲食減少，小便正常，大便未解。患者否認有肝炎、高血壓病、瘧疾、結核等傳染病史，否認糖尿病，否認有輸血史，否認有藥物及食物過敏史；預防接種史不詳。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼等各系統(tǒng)回顧無陽性?，F(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時1體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次/分BP177/84mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，耳前、耳后、頜下、鎖骨上、鎖骨下、腋窩等淺表淋巴結無腫大，質(zhì)軟，與周圍皮膚無粘連，觸之無滑動。頭部無畸形，五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，結膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，未問及血管雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸運動不受限，雙側(cè)觸診無摩擦感，雙肺部叩診無異常肺邊界清晰，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間。心尖搏動范圍稍增大，心界稍增大，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)聞及少許雜音。腹壁平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝于肋緣下1cm處捫及，脾于肋緣下未捫及，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。外陰及肛門未見明顯異常。脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次專科情況急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量散在細濕啰音及哮鳴音，語音傳導無明顯增強或減弱，未聞及胸膜摩擦音。右下肢短縮約2cm，明顯外旋畸形；右髖關節(jié)觸壓痛，縱向叩擊痛，骨擦感（+），跟掌試驗（+），右髖關節(jié)功能障礙，右下肢無麻木，右踝及右足感覺、血運、活動未見明顯異常。雙側(cè)肢體肌張力無異常,肌力正常,雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出?？耸险鳎?）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。?？魄闆r急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及CT三維重建片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折明顯移錯位。疾病診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、胸痹、血虛證、心下痞。證侯診斷：骨斷筋傷，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、老年性瓣膜性心臟病、心功能II至III級、貧血、胃炎。輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及C診療計劃1.中醫(yī)骨科護理常規(guī)，予一級護理，防褥瘡護理2.慎起居、避風寒、忌辛辣、宜清淡飲食3.同患者及家屬進行醫(yī)患溝通做好健康宣教4.完善相關檢查，并立即給予口服獨一味膠囊活血化瘀，口服醋氯芬酸腸溶片鎮(zhèn)痛及對癥支持治療、限期行手術治療5.中醫(yī)治則：活血化瘀、消腫止痛定于2015年7月1日9時做右股骨粗隆骨折閉合復位pfna內(nèi)固定術

診療計劃PFNA內(nèi)固定術【課件】PFNA內(nèi)固定術【課件】PFNA特點主釘設計符合股骨解剖，與之最佳匹配；6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對股骨頭血運影響??；空心主釘置入方便；主釘遠端有一定彈性便于置入并有效避免應力集中；主釘有不同長度（標準型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長型300－420ｍｍ）適應癥擴展；螺旋刀片設計，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動，減少并發(fā)癥；PFNA特點主釘設計符合股骨解剖，與之最佳匹配；PFNA優(yōu)缺點優(yōu)點：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘。防滑螺釘?shù)膽每梢苑乐剐D(zhuǎn)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，拉力釘能夠進行骨折斷端間鵝蛋加壓，遠端鎖釘能夠防止因嚴重粉碎骨折可能引起的骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位。PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術操作范圍小，骨折端無需顯露，對血運影響小，手術時間短、出血量少的優(yōu)點。缺點：股骨頸內(nèi)的兩枚螺釘容易造成股骨頭壞死，骨質(zhì)破壞相對較多，兩枚螺釘位置固定，股骨頸直徑較小者容易有穿出股骨頸的危險，遠期出現(xiàn)的切割現(xiàn)象。PFNA優(yōu)缺點優(yōu)點：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸PFNA并發(fā)癥及注意事項復位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）骨折（入釘點骨折＼遠端骨折＼術后股骨干骨折）愈合不良（骨折不愈合＼畸形愈合）股骨頭壞死感染（皮膚軟組織感染＼骨髓炎）深靜脈血栓褥瘡肺炎注意事項：先復位后置釘；髓內(nèi)釘不可暴力錘擊；進入困難時透視；每部都要透視確認；PFNA并發(fā)癥及注意事項復位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）PFNA適應癥復雜的粉碎性骨折不穩(wěn)定骨折反斜骨折粗隆下骨折髓內(nèi)固定會更穩(wěn)定減少器械失敗率PFNA適應癥復雜的粉碎性骨折手術治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術前必須評估患者的機體代謝能力是否能承受手術所帶來的創(chuàng)傷打擊2.老年患者并發(fā)癥較多，如患有較嚴重的心血管疾病或近期內(nèi)有心梗病史均不宜手術，肝、肺、腎功能不全者不能手術3.老年性癡呆者4.合并嚴重顱腦損傷、神智不清、昏迷者5.嚴重骨質(zhì)疏松者手術治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術前必須評手術要點硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°；牽引復位，必要時器械輔助復位或者切開復位，透視確認位置；手術入路：大轉(zhuǎn)子頂點向近端延長5ｃｍ切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端；進針點：正位在大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位在前中１／３交界處；進針方向：向內(nèi)向前置入導針透視確認；打開股骨皮質(zhì)依次擴髓腔，遠端擴髓至相應直徑（比所用直徑粗１ｍｍ）近端擴至１７ｍｍ；安裝瞄準器手動旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當位置置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導針，透視確認位置（位置在股骨頸中點偏下遠端到關節(jié)面下5－10０ｍｍ）＼安裝螺旋刀片；置入遠端鎖釘；拍片手術要點硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；護理問題及護理措施1.疼痛與手術創(chuàng)傷有關2.焦慮/恐懼與長期臥床及擔憂手術及預后有關3.有感染的危險與體溫過高、皮膚受損手術切口有關4.皮膚完整性受損的危險與骨折有關5.潛在并發(fā)癥便秘、壓瘡、骶尾萎縮、深靜脈血栓形成6.知識缺乏患者對股骨粗隆間骨折的病因、治療、護理、手術、康復訓練及預防并發(fā)癥的知識缺乏護理措施：焦慮，恐懼：術前訪視病人，評估病人恐懼程度給予適當?shù)闹笇椭虿∪撕喴榻B手術相關知識，幫助樹立信心，鼓勵家屬陪伴在病人身邊使其感受家的溫暖。知識缺乏：術前和術中加強心里護理給予心里疏導和鼓勵，介紹手術方式及麻醉方式可能存在的的情況及應對。有感染的危險:嚴格執(zhí)行無菌操作,縮短手術時間，告知患者吸收熱的相關知識告知功能鍛煉的目的重要性及正確方法防止下肢深靜脈血栓的形成護理問題及護理措施1.疼痛與手術創(chuàng)傷有關麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻體位：仰臥位患者仰臥于骨科牽引床或透光手術臺。將未受傷的腿固定在支架上，并且盡可能遠離，以方便術中檢查。將患肢與軀干保持內(nèi)收10-15°，以便暴露髓腔。為了更加地顯露大粗隆，可以將患側(cè)一邊的臀部墊高約30°，以便導針的插入及擴髓。根據(jù)患者下肢長度調(diào)節(jié)將足靴、牽引延長桿、膝托調(diào)制合適的位置，牽引固定患肢，安放好會陰部抗牽引力的抵柱，男患者陰囊及陰莖應用紗布墊好固定在恥骨聯(lián)合以上，防止牽引時壓傷陰囊及陰莖。麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻

準備用物

手術衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11號刀片、電刀、3-0可吸收線吸引管、內(nèi)固定包、牽引床，C型臂、體位墊。準備用物

手術衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11巡回護士配合持手術通知單到病房，認真查對病室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱和部位、術前用藥，接入手術室；建立有效的靜脈通道，固定牢固，防止松脫，術前30分鐘應用抗生素，三方核查無誤后配合麻醉醫(yī)師完成麻醉工作，麻醉過程中注意保護病人，防止墜床。麻醉成功后，常規(guī)留置導尿管和抽血氣，巡回護士配合手術醫(yī)生一起將病人平穩(wěn)地移到骨科牽引床上，搬運時專人牽引患肢減輕疼痛，臀部放置于骶部坐墊上，兩腿之間安全放會陰柱，用海綿防壓保護，以免發(fā)生壓瘡。男性患者的陰囊及陰莖要向恥骨聯(lián)合方向提拉并用膠布固定，根據(jù)患者身高將牽引延長桿、足靴、膝托調(diào)至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊保護，彈力繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術中觀察末梢血運循環(huán)?；紓?cè)上肢用棉墊墊好懸掛在頭架上，利于手術醫(yī)生的操作。檢查牽引床各關節(jié)是否擰緊及患者兩腿之間是否處于舒適安全狀態(tài)，注意會陰部、大腿內(nèi)側(cè)的保護。電刀負極板貼于健側(cè)大腿肌肉豐厚處，確保安全。將C型臂XN線機從患者兩腿之間推入調(diào)至滿意位置進行閉合復位。巡回護士配合持手術通知單到病房，認真查對病室、床手術方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消毒鋪巾，用無菌隔離單覆蓋影像增強器的C-臂。維持復位：維持復位:包括整復床維持復位和非整復床維持復位①整復床維持復位:麻醉后患者仰臥在骨折整復臺上,會陰部用立桿阻擋,兩足綁在整復臺的足托上.旋轉(zhuǎn)骨折整復床的螺旋,首先沿患肢縱軸牽引,待短縮畸形完全矯正后,再將患肢外展內(nèi)旋,骨斷面即可扣緊.②非整復床下維持復位:助手“滑雪撬式”縱向牽引患肢來維持骨折位置。在這一操作中，助手需要雙手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，雙臂伸直，后背靠在椅背上進行縱向牽引。這種情況下，牽引的時候助手可利用自身體重優(yōu)勢，這既可以增加牽引的力量，也會減少疲勞感。此時，髖關節(jié)通常屈曲20°-30°。通過縱向牽引近端和遠端，骨折斷端的對位通常得以矯正。切開暴露：捫及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂端以上約5cm做一約3—5cm做短斜行皮膚切口,對于肥胖患者可能需要更長切口。平行切開筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臀中肌，以便找到正確的進針點。屈曲髖關節(jié)后通常可感覺到臀中肌的后側(cè)邊緣，開髓時盡可能小的損傷臀中肌。

手術方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消PFNA手術步驟1）入釘點及導針的插入：在前后位上，PFNA進釘點通常位于大轉(zhuǎn)子頂點或稍外側(cè)。并且主釘5°外偏角的設計可以很好匹配髓腔的構型，這也意味著要3.2mm導針插入后向髓腔延伸時也需要保持5°的外偏。使用開口器在大轉(zhuǎn)子定點開口，在插入點安放20.00/17.0mm保護套筒及17.0/3.2mm鉆頭套筒和套筒針，移除套筒針，經(jīng)保護套筒及鉆頭套筒插入導針。移除鉆頭套筒。2）打開股骨皮質(zhì)：沿導針通過20.00/17.0mm保護套筒插入17.0mm空心鉆頭，使用帶T型手柄的通用接口鉆至保護套筒上的限深處，移除保護套筒及導針。3）預安裝及插入主釘：將連接螺絲，通過插入手柄擰入PFNA尾端，用六角形扳手擰緊。此前鮮有決定所需的主釘?shù)闹睆健Ｔ赬線輔助下，插入PFNA。盡可能遠的手工插入PFNA。輕微擺動手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個型號的主釘或者擴髓，使髓腔至少比所選用的主釘大1mm。如果需要可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護片。當預計可以導引鋼針可以插入股骨頸下半部時，主釘位置深度即可。4）插入PFNA：在×光設備輔助下，插入PFNA。盡可能遠地手工插入PFNA。輕微擺動手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個型號的PFNA或通過擴髓，使髓腔至少比所選用的PFNA大1mm。如果需要，可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護片，幫助插入PFNA。當預計PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸的下半部分時，PFNA插入的深度就足夠了。PFNA插入的太深或太淺都應該避免，否則會導致PFNA螺旋刀片位置不正確?？梢栽诠晒穷i腹側(cè)向股骨頭插入導引鋼針來幫助確定股骨頭前傾的幅度。側(cè)位片上經(jīng)鎖定孔導針和要和其平行以確保PFNA正確的旋轉(zhuǎn)。移除導針，請不要重復使用，合理處置。

PFNA手術步驟1）入釘點及導針的插入：在前后位上，PFNAPFNA手術步驟5）準備導針的插入：安裝130°瞄準臂，將其和插入手柄牢固連接。將金色16.0/11.0mm支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護套筒上。準備插入時先將支持螺母旋至標記處(1)將11.0/3.2mm鉆頭套筒及金色3.2mm套管針經(jīng)保護套筒插入。6)插入導針：將安裝完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄準手柄上的標記整體插入。利用套管針尖端刺穿皮膚，繼續(xù)通過軟組織到達外側(cè)皮質(zhì)，直到和瞄準臂鎖定。將預安裝的套筒插至外側(cè)皮質(zhì)?？梢酝ㄟ^順時針旋轉(zhuǎn)支持螺母將保護套筒推至外側(cè)皮質(zhì)。也可以通過左右轉(zhuǎn)動內(nèi)置的金色11.0/3.2mm鉆頭套筒幫助保護套筒的插入。移除套管針。經(jīng)金色11.0/3.2mm鉆頭套筒插入新的3.2mm導針。C臂機下正側(cè)位檢查位置及方向。正位上導針的位置應該在股骨頸的下半部分。側(cè)位上導針應該在股骨頸正中。將導針盡量插入股骨頭但離關節(jié)面至少5mm。導針正側(cè)位均不能穿出股骨頭頸，以免影響關節(jié)功能。7)測量所需PFNA螺旋刀片長度:測量前應正側(cè)位確定導針的位置。將3.2mm導針測量器沿導針插至保護套筒，并且選擇所需要的螺旋刀片長度。測量裝置所顯示的是導針在骨內(nèi)的準確長度，確保PFNA螺旋刀片和導針尾端平齊。PFNA螺旋刀片的正確放置位置是關節(jié)面下約5-10mm，如果導針已位于軟骨下，需要減去5-10mm，保證PFNA螺旋刀片位置正確。PFNA手術步驟5）準備導針的插入：安裝130°瞄準臂，將其PFNA手術步驟8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.2mm鉆頭套筒，不要改變導針的位置。9)打開外側(cè)皮質(zhì):沿3.2mm導針推動11.0mm空心鉆頭。鉆至限深處，此時就打開了外側(cè)皮質(zhì)。注意：如果導針插入時有輕度彎曲，則可前后推動空心鉆頭，方便插入。如果導針彎曲幅度較大則需要重新插入或換一根新的導針，否則鉆頭的尖端可能爆裂。10)鉆孔：在11.0mm空心擴髓器上將固定環(huán)固定于測量出的長度標記上。固定環(huán)朝向鉆頭尖端那一面上所顯示的即為所選擇長度。沿3.2mm導針推動擴髓器，直至限深處。固定環(huán)能防止鉆的過深。僅在打開外側(cè)皮質(zhì)后使用擴髓器。11）安裝PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是鎖定狀態(tài)下包裝的?？梢阅鏁r針輕輕旋轉(zhuǎn)將插入器插入選定的PFNA螺旋刀片，確認固定牢靠。這一過程同時也解鎖了PFNA螺旋刀片，現(xiàn)在刀片可以自由旋轉(zhuǎn)，使PFNA螺旋刀片處于插入的準備狀態(tài)。12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2mm導針將螺旋刀片及插入器經(jīng)保護套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊設計只能由特定方向通過保護套筒（見保護套筒上的標記）。同時按動保護套筒上的按鈕。握住插入器的金色把手，沿導針盡量深地使刀片插入股骨頭。然后用錘子輕輕敲擊插入器底部直至限深處。用C臂機檢查PFNA螺旋刀片的位置。13）鎖定PFNA螺旋刀片:順時針旋轉(zhuǎn)插入器現(xiàn)在PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。確認PFNA螺旋刀片術中已被鎖定。當間隙都關閉時PFNA螺旋刀片即被鎖定。如果PFNA螺旋刀片不能鎖定，可將其移出用一個新的PFNA螺旋刀片代替。PFNA手術步驟8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.PFNA手術步驟14）移除保護套筒：按動瞄準臂上的按鈕移出保護套筒及支持螺母。15)遠端靜態(tài)鎖定：在遠端皮膚刺一小口。插入預裝好的遠端鎖定鉆頭套筒，包括綠色11.0/8.0mm保護套筒，綠色8.0/4.0mm鉆頭套筒及綠色8.0mm套管針，經(jīng)瞄準臂上孔插至骨皮質(zhì)。移除綠色套管針使用4.0mm鉆頭鉆穿兩層皮質(zhì)。鉆頭尖端應突出2-4mm，以及保護套筒應該和骨直接接觸。根據(jù)鉆頭上的讀數(shù)直接選擇所需要的交鎖釘長度16）擰入鎖定螺釘：經(jīng)保護套筒使用大號六角改錐將交鎖釘擰入。17）移除工具:移除保護套筒及瞄準臂。使用六角扳手旋松連接螺釘后移除插入手柄。18）插入尾帽:如果主釘尾端已經(jīng)位于大轉(zhuǎn)子頂部則可選擇0mm延長尾帽。將空心尾帽安放在主釘尾端。將尾帽完全置入主釘內(nèi)。最后幾圈旋緊時阻力增大，繼續(xù)旋緊直至尾帽上的限深裝置接觸到主釘?shù)奈捕恕＿@樣可以防止尾帽松脫。移除六角改錐桿，扳手及導針。

PFNA手術步驟14）移除保護套筒：按動瞄準臂上的按鈕移出保PFNA手術步驟關閉切口:沖洗傷口，徹底止血后，依次縫合臀中小肌，安置負壓引流器一個，然后縫合闊筋膜張肌以及闊筋膜，再關閉淺筋膜及皮膚。最后將下端的兩個鎖孔關閉，予以無菌敷貼、棉墊包扎，術畢。4.術后處理：術后抬高患肢，防止患肢腫脹。術后24-48小時根據(jù)拔除引流管。術后一天即應許患肢點地負重。前6周使用助行器如拐或步行器，建議此時進行髖和膝關節(jié)的活動度聯(lián)系和肌力訓練。6周后，如果x線片表現(xiàn)為進行性愈合，且沒有輔助的行走未出現(xiàn)疼痛，即可應許完全沒有負重的行走，每次攝片以了解骨痂生長情況，3個月后有連續(xù)骨痂形成時才能逐漸負重，術后定期復查，一般1-2月攝X片一次，待骨折牢固愈合后手術取釘。PFNA手術步驟關閉切口:沖洗傷口，徹底止血后，依次縫合臀中

術中、術后注意事項及應對措施術中注意事項：術中力爭解剖復位，骨折端對位對線，注意保護神經(jīng)，血管。嚴密觀察患者生命體征及出入量，嚴格執(zhí)行無菌操作，注意保暖，調(diào)節(jié)溫度22-24度，因老年患者代謝機能減弱，麻醉后容易引起體溫下降。術后注意事項：預防切口感染，抬高患肢消腫，加強功能鍛煉。要注意觀察足部的血液循環(huán)及神經(jīng)功能，防止過度牽引。術中、術后可能發(fā)生的情況及應對措施：1.麻醉意外，如藥物過敏，呼吸抑制應對癥處理。2.突發(fā)心血管意外來不及搶救。3.損傷大血管及腓總神經(jīng)，仔細操作一般可以避免，損傷后及時修復。4.術中可能根據(jù)情況改變手術方案：術中發(fā)現(xiàn)局部組織有感染跡象，需要延期手術等。5.手術部位可能并發(fā)急性、慢性深部或淺部感染，甚至可能形成潰瘍、竇道、軟組織損傷或骨髓炎。需再次手術治療，行沖洗、引流、清理，甚至許取出內(nèi)固定物。6.術后不恰當?shù)捏w位或功能鍛煉會導致再次骨折，或內(nèi)固定物早期松動，斷裂，要指導患者功能鍛煉，扶雙拐3-6個月，6個月內(nèi)患肢禁止完全負重行走。術中、術后注意事項及應對措施術中注意事項：術中力術后護理術后患者去枕平臥4-6小時，禁食4-6小時后進少量流質(zhì)飲食并逐步過渡到普食由于手術對老年患者來說是一個大的創(chuàng)傷，因此術后麻醉消失后患者即感切口處疼痛，尤其是24-36小時疼痛最明顯，夜間最疼。因此有效解除病人疼痛，可保證睡眠和良好的心理狀態(tài)。常使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑或椎管自控式止痛泵，治療手術后鎮(zhèn)痛效果較好。患者平臥硬板床休息，患肢制動保持外展中立位，必要時穿“丁”字鞋（髖關節(jié)外展30度，屈膝15度）。兩大腿間放一枕頭?；颊呒訌娚詈粑?，有效咳嗽，多飲水，慎起居防意外，防止肺部感染發(fā)生。加強皮膚護理有效預防褥瘡：保持皮膚清潔、干燥，使用便盆切記硬塞、硬拉擦傷皮膚；每2-3小時按摩受壓部皮膚；骨突處墊褥瘡圈?；颊邞囡嬎咳诊嬎?500毫升至3000毫升，保持會陰清潔防止尿路感染。功能鍛煉牽引期：患肢進行股四頭肌舒縮鍛煉及踝泵、足趾運動。術后第一天可行股四頭肌舒縮及踝泵、足趾屈伸活動。術后一周病情允許下可練習床旁坐，適應后練習站立，最后行床旁活動。出院后，術后半年，避免患肢內(nèi)收、外旋，禁止盤腿、坐矮凳、軟沙發(fā)、蹲便等術后護理術后患者去枕平臥4-6小時，禁食4-6小時后進少量流謝謝！謝謝！股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術入院記錄

姓名：陳長華出生地：重慶市巴南區(qū)性別：男常住地址：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社年齡：77歲工作單位：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社民族：漢族入院時間：2015年06月22日21時25分婚姻狀況：已婚病史采集時間：2015年06月22日23時22分職業(yè)：其他病史陳述者：患者病節(jié)氣：夏至早期可靠程度：可靠主訴：摔傷右髖部腫痛，不能活動2小時。

入院記錄

姓名：陳長華現(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時10分許患者在家中行走時摔傷，當即感右髖部腫痛，活動不便，不能站立行走，傷后無皮膚破裂出血，無昏迷，無腹脹腹痛，無大小便失禁，無四肢麻痹。傷后在家經(jīng)休息腫痛無緩解，現(xiàn)由家人護送到巴南區(qū)中醫(yī)院門診求治，攝CR片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。門診以“右股骨粗隆間粉碎性骨折”收住院治療。患者傷后無昏迷，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，飲食減少，小便正常，大便未解?；颊叻裾J有肝炎、高血壓病、瘧疾、結核等傳染病史，否認糖尿病，否認有輸血史，否認有藥物及食物過敏史；預防接種史不詳。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼等各系統(tǒng)回顧無陽性?，F(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時1體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次/分BP177/84mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，耳前、耳后、頜下、鎖骨上、鎖骨下、腋窩等淺表淋巴結無腫大，質(zhì)軟，與周圍皮膚無粘連，觸之無滑動。頭部無畸形，五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，結膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，未問及血管雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸運動不受限，雙側(cè)觸診無摩擦感，雙肺部叩診無異常肺邊界清晰，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間。心尖搏動范圍稍增大，心界稍增大，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)聞及少許雜音。腹壁平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝于肋緣下1cm處捫及，脾于肋緣下未捫及，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。外陰及肛門未見明顯異常。脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次?？魄闆r急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量散在細濕啰音及哮鳴音，語音傳導無明顯增強或減弱，未聞及胸膜摩擦音。右下肢短縮約2cm，明顯外旋畸形；右髖關節(jié)觸壓痛，縱向叩擊痛，骨擦感（+），跟掌試驗（+），右髖關節(jié)功能障礙，右下肢無麻木，右踝及右足感覺、血運、活動未見明顯異常。雙側(cè)肢體肌張力無異常,肌力正常,雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出。克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。?？魄闆r急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及CT三維重建片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折明顯移錯位。疾病診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、胸痹、血虛證、心下痞。證侯診斷：骨斷筋傷，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、老年性瓣膜性心臟病、心功能II至III級、貧血、胃炎。輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及C診療計劃1.中醫(yī)骨科護理常規(guī)，予一級護理，防褥瘡護理2.慎起居、避風寒、忌辛辣、宜清淡飲食3.同患者及家屬進行醫(yī)患溝通做好健康宣教4.完善相關檢查，并立即給予口服獨一味膠囊活血化瘀，口服醋氯芬酸腸溶片鎮(zhèn)痛及對癥支持治療、限期行手術治療5.中醫(yī)治則：活血化瘀、消腫止痛定于2015年7月1日9時做右股骨粗隆骨折閉合復位pfna內(nèi)固定術

診療計劃PFNA內(nèi)固定術【課件】PFNA內(nèi)固定術【課件】PFNA特點主釘設計符合股骨解剖，與之最佳匹配；6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對股骨頭血運影響小；空心主釘置入方便；主釘遠端有一定彈性便于置入并有效避免應力集中；主釘有不同長度（標準型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長型300－420ｍｍ）適應癥擴展；螺旋刀片設計，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動，減少并發(fā)癥；PFNA特點主釘設計符合股骨解剖，與之最佳匹配；PFNA優(yōu)缺點優(yōu)點：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘。防滑螺釘?shù)膽每梢苑乐剐D(zhuǎn)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，拉力釘能夠進行骨折斷端間鵝蛋加壓，遠端鎖釘能夠防止因嚴重粉碎骨折可能引起的骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位。PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術操作范圍小，骨折端無需顯露，對血運影響小，手術時間短、出血量少的優(yōu)點。缺點：股骨頸內(nèi)的兩枚螺釘容易造成股骨頭壞死，骨質(zhì)破壞相對較多，兩枚螺釘位置固定，股骨頸直徑較小者容易有穿出股骨頸的危險，遠期出現(xiàn)的切割現(xiàn)象。PFNA優(yōu)缺點優(yōu)點：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸PFNA并發(fā)癥及注意事項復位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）骨折（入釘點骨折＼遠端骨折＼術后股骨干骨折）愈合不良（骨折不愈合＼畸形愈合）股骨頭壞死感染（皮膚軟組織感染＼骨髓炎）深靜脈血栓褥瘡肺炎注意事項：先復位后置釘；髓內(nèi)釘不可暴力錘擊；進入困難時透視；每部都要透視確認；PFNA并發(fā)癥及注意事項復位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）PFNA適應癥復雜的粉碎性骨折不穩(wěn)定骨折反斜骨折粗隆下骨折髓內(nèi)固定會更穩(wěn)定減少器械失敗率PFNA適應癥復雜的粉碎性骨折手術治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術前必須評估患者的機體代謝能力是否能承受手術所帶來的創(chuàng)傷打擊2.老年患者并發(fā)癥較多，如患有較嚴重的心血管疾病或近期內(nèi)有心梗病史均不宜手術，肝、肺、腎功能不全者不能手術3.老年性癡呆者4.合并嚴重顱腦損傷、神智不清、昏迷者5.嚴重骨質(zhì)疏松者手術治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術前必須評手術要點硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°；牽引復位，必要時器械輔助復位或者切開復位，透視確認位置；手術入路：大轉(zhuǎn)子頂點向近端延長5ｃｍ切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端；進針點：正位在大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位在前中１／３交界處；進針方向：向內(nèi)向前置入導針透視確認；打開股骨皮質(zhì)依次擴髓腔，遠端擴髓至相應直徑（比所用直徑粗１ｍｍ）近端擴至１７ｍｍ；安裝瞄準器手動旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當位置置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導針，透視確認位置（位置在股骨頸中點偏下遠端到關節(jié)面下5－10０ｍｍ）＼安裝螺旋刀片；置入遠端鎖釘；拍片手術要點硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；護理問題及護理措施1.疼痛與手術創(chuàng)傷有關2.焦慮/恐懼與長期臥床及擔憂手術及預后有關3.有感染的危險與體溫過高、皮膚受損手術切口有關4.皮膚完整性受損的危險與骨折有關5.潛在并發(fā)癥便秘、壓瘡、骶尾萎縮、深靜脈血栓形成6.知識缺乏患者對股骨粗隆間骨折的病因、治療、護理、手術、康復訓練及預防并發(fā)癥的知識缺乏護理措施：焦慮，恐懼：術前訪視病人，評估病人恐懼程度給予適當?shù)闹笇椭?，向病人簡要介紹手術相關知識，幫助樹立信心，鼓勵家屬陪伴在病人身邊使其感受家的溫暖。知識缺乏：術前和術中加強心里護理給予心里疏導和鼓勵，介紹手術方式及麻醉方式可能存在的的情況及應對。有感染的危險:嚴格執(zhí)行無菌操作,縮短手術時間，告知患者吸收熱的相關知識告知功能鍛煉的目的重要性及正確方法防止下肢深靜脈血栓的形成護理問題及護理措施1.疼痛與手術創(chuàng)傷有關麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻體位：仰臥位患者仰臥于骨科牽引床或透光手術臺。將未受傷的腿固定在支架上，并且盡可能遠離，以方便術中檢查。將患肢與軀干保持內(nèi)收10-15°，以便暴露髓腔。為了更加地顯露大粗隆，可以將患側(cè)一邊的臀部墊高約30°，以便導針的插入及擴髓。根據(jù)患者下肢長度調(diào)節(jié)將足靴、牽引延長桿、膝托調(diào)制合適的位置，牽引固定患肢，安放好會陰部抗牽引力的抵柱，男患者陰囊及陰莖應用紗布墊好固定在恥骨聯(lián)合以上，防止牽引時壓傷陰囊及陰莖。麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻

準備用物

手術衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11號刀片、電刀、3-0可吸收線吸引管、內(nèi)固定包、牽引床，C型臂、體位墊。準備用物

手術衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11巡回護士配合持手術通知單到病房，認真查對病室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱和部位、術前用藥，接入手術室；建立有效的靜脈通道，固定牢固，防止松脫，術前30分鐘應用抗生素，三方核查無誤后配合麻醉醫(yī)師完成麻醉工作，麻醉過程中注意保護病人，防止墜床。麻醉成功后，常規(guī)留置導尿管和抽血氣，巡回護士配合手術醫(yī)生一起將病人平穩(wěn)地移到骨科牽引床上，搬運時專人牽引患肢減輕疼痛，臀部放置于骶部坐墊上，兩腿之間安全放會陰柱，用海綿防壓保護，以免發(fā)生壓瘡。男性患者的陰囊及陰莖要向恥骨聯(lián)合方向提拉并用膠布固定，根據(jù)患者身高將牽引延長桿、足靴、膝托調(diào)至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊保護，彈力繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術中觀察末梢血運循環(huán)?；紓?cè)上肢用棉墊墊好懸掛在頭架上，利于手術醫(yī)生的操作。檢查牽引床各關節(jié)是否擰緊及患者兩腿之間是否處于舒適安全狀態(tài)，注意會陰部、大腿內(nèi)側(cè)的保護。電刀負極板貼于健側(cè)大腿肌肉豐厚處，確保安全。將C型臂XN線機從患者兩腿之間推入調(diào)至滿意位置進行閉合復位。巡回護士配合持手術通知單到病房，認真查對病室、床手術方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消毒鋪巾，用無菌隔離單覆蓋影像增強器的C-臂。維持復位：維持復位:包括整復床維持復位和非整復床維持復位①整復床維持復位:麻醉后患者仰臥在骨折整復臺上,會陰部用立桿阻擋,兩足綁在整復臺的足托上.旋轉(zhuǎn)骨折整復床的螺旋,首先沿患肢縱軸牽引,待短縮畸形完全矯正后,再將患肢外展內(nèi)旋,骨斷面即可扣緊.②非整復床下維持復位:助手“滑雪撬式”縱向牽引患肢來維持骨折位置。在這一操作中，助手需要雙手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，雙臂伸直，后背靠在椅背上進行縱向牽引。這種情況下，牽引的時候助手可利用自身體重優(yōu)勢，這既可以增加牽引的力量，也會減少疲勞感。此時，髖關節(jié)通常屈曲20°-30°。通過縱向牽引近端和遠端，骨折斷端的對位通常得以矯正。切開暴露：捫及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂端以上約5cm做一約3—5cm做短斜行皮膚切口,對于肥胖患者可能需要更長切口。平行切開筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臀中肌，以便找到正確的進針點。屈曲髖關節(jié)后通?？筛杏X到臀中肌的后側(cè)邊緣，開髓時盡可能小的損傷臀中肌。

手術方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消PFNA手術步驟1）入釘點及導針的插入：在前后位上，PFNA進釘點通常位于大轉(zhuǎn)子頂點或稍外側(cè)。并且主釘5°外偏角的設計可以很好匹配髓腔的構型，這也意味著要3.2mm導針插入后向髓腔延伸時也需要保持5°的外偏。使用開口器在大轉(zhuǎn)子定點開口，在插入點安放20.00/17.0mm保護套筒及17.0/3.2mm鉆頭套筒和套筒針，移除套筒針，經(jīng)保護套筒及鉆頭套筒插入導針。移除鉆頭套筒。2）打開股骨皮質(zhì)：沿導針通過20.00/17.0mm保護套筒插入17.0mm空心鉆頭，使用帶T型手柄的通用接口鉆至保護套筒上的限深處，移除保護套筒及導針。3）預安裝及插入主釘：將連接螺絲，通過插入手柄擰入PFNA尾端，用六角形扳手擰緊。此前鮮有決定所需的主釘?shù)闹睆?。在X線輔助下，插入PFNA。盡可能遠的手工插入PFNA。輕微擺動手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個型號的主釘或者擴髓，使髓腔至少比所選用的主釘大1mm。如果需要可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護片。當預計可以導引鋼針可以插入股骨頸下半部時，主釘位置深度即可。4）插入PFNA：在×光設備輔助下，插入PFNA。盡可能遠地手工插入PFNA。輕微擺動手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個型號的PFNA或通過擴髓，使髓腔至少比所選用的PFNA大1mm。如果需要，可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護片，幫助插入PFNA。當預計PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸的下半部分時，PFNA插入的深度就足夠了。PFNA插入的太深或太淺都應該避免，否則會導致PFNA螺旋刀片位置不正確。可以在股骨頸腹側(cè)向股骨頭插入導引鋼針來幫助確定股骨頭前傾的幅度。側(cè)位片上經(jīng)鎖定孔導針和要和其平行以確保PFNA正確的旋轉(zhuǎn)。移除導針，請不要重復使用，合理處置。

PFNA手術步驟1）入釘點及導針的插入：在前后位上，PFNAPFNA手術步驟5）準備導針的插入：安裝130°瞄準臂，將其和插入手柄牢固連接。將金色16.0/11.0mm支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護套筒上。準備插入時先將支持螺母旋至標記處(1)將11.0/3.2mm鉆頭套筒及金色3.2mm套管針經(jīng)保護套筒插入。6)插入導針：將安裝完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄準手柄上的標記整體插入。利用套管針尖端刺穿皮膚，繼續(xù)通過軟組織到達外側(cè)皮質(zhì)，直到和瞄準臂鎖定。將預安裝的套筒插至外側(cè)皮質(zhì)?？梢酝ㄟ^順時針旋轉(zhuǎn)支持螺母將保護套筒推至外側(cè)皮質(zhì)。也可以通過左右轉(zhuǎn)動內(nèi)置的金色11.0/3.2mm鉆頭套筒幫助保護套筒的插入。移除套管針。經(jīng)金色11.0/3.2mm鉆頭套筒插入新的3.2mm導針。C臂機下正側(cè)位檢查位置及方向。正位上導針的位置應該在股骨頸的下半部分。側(cè)位上導針應該在股骨頸正中。將導針盡量插入股骨頭但離關節(jié)面至少5mm。導針正側(cè)位均不能穿出股骨頭頸，以免影響關節(jié)功能。7)測量所需PFNA螺旋刀片長度:測量前應正側(cè)位確定導針的位置。將3.2mm導針測量器沿導針插至保護套筒，并且選擇所需要的螺旋刀片長度。測量裝置所顯示的是導針在骨內(nèi)的準確長度，確保PFNA螺旋刀片和導針尾端平齊。PFNA螺旋刀片的正確放置位置是關節(jié)面下約5-10mm，如果導針已位于軟骨下，需要減去5-10mm，保證PFNA螺旋刀片位置正確。PFNA手術步驟5）準備導針的插入：安裝130°瞄準臂，將其PFNA手術步驟8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.2mm鉆頭套筒，不要改變導針的位置。9)打開外側(cè)皮質(zhì):沿3.2mm導針推動11.0mm空心鉆頭。鉆至限深處，此時就打開了外側(cè)皮質(zhì)。注意：如果導針插入時有輕度彎曲，則可前后推動空心鉆頭，方便插入。如果導針彎曲幅度較大則需要重新插入或換一根新的導針，否則鉆頭的尖端可能爆裂。10)鉆孔：在11.0mm空心擴髓器上將固定環(huán)固定于測量出的長度標記上。固定環(huán)朝向鉆頭尖端那一面上所顯示的即為所選擇長度。沿3.2mm導針推動擴髓器，直至限深處。固定環(huán)能防止鉆的過深。僅在打開外側(cè)皮質(zhì)后使用擴髓器。11）安裝PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是鎖定狀態(tài)下包裝的?？梢阅鏁r針輕輕旋轉(zhuǎn)將插入器插入選定的PFNA螺旋刀片，確認固定牢靠。這一過程同時也解鎖了PFNA螺旋刀片，現(xiàn)在刀片可以自由旋轉(zhuǎn)，使PFNA螺旋刀片處于插入的準備狀態(tài)。12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2mm導針將螺旋刀片及插入器經(jīng)保護套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊設計只能由特定方向通過保護套筒（見保護套筒上的標記）。同時按動保護套筒上的按鈕。握住插入器的金色把手，沿導針盡量深地使刀