兒童慢性咳嗽課件

《中國兒童慢咳指南》2013廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科印根權(quán)12021/2/6《中國兒童慢咳指南》2013廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科12內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述122021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特慢性咳嗽概述慢性咳嗽患兒占兒童呼吸?？崎T診病人的50%以上兒童慢性咳嗽是世界性問題——Thediagnosisandtreatmentforchroniccough.--2004,歐洲Chroniccoughinchildern.--2004，新加坡Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatircs--2006，美國Coughinchildren:definitionsandclinicalevaluation—2006，澳大利亞兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).—2007，中國32021/2/6慢性咳嗽概述慢性咳嗽患兒占兒童呼吸專科門診病人的50%以上3概述《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》——2007,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組5個解讀：縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程——董宗祈兒童慢性咳嗽與哮喘——洪建國小兒慢性咳嗽診治中的若干問題——陳志敏少見的慢性咳嗽的病因——趙順英輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價值——鄧力，印根權(quán)42021/2/6概述《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》——2007,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志，2012,50(2):83-92中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀中華兒科雜志，2014,52（3）述評：中國兒童慢性咳嗽診治之我見中華兒科雜志，2014,52（3）中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013版）中華兒科雜志，2014,52（3）概述52021/2/6中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究概述52021/2/定義慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)>4周臨床資料顯示：呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時間一般不超過25天平均1～3周，10%>4周62021/2/6定義慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)>4周62021/2/6分類特異性咳嗽：咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結(jié)核、慢性肺部疾病及先心病、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥等非特異性咳嗽咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽又稱“狹義的慢性咳嗽”72021/2/6分類特異性咳嗽：72021/2/6非特異性咳嗽上氣道咳嗽綜合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽變異性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎（NAEB）過敏性咳嗽（AC）其他病因82021/2/6非特異性咳嗽上氣道咳嗽綜合征（UACS）82021/2/6中國兒童慢咳病因構(gòu)成比多中心研究病因首診半個月隨訪一個月隨訪三個月隨訪例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合計4529100.004529100.004529100.004529100.00中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-9292021/2/6中國兒童慢咳病因構(gòu)成比多中心研究病因首診半個月隨訪一個月隨訪中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志2012,50(2):83-93102021/2/6中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志201兒童慢性咳嗽的病因---年齡特點年齡病因嬰幼兒、學(xué)齡前期（0~6歲）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細(xì)菌性支氣管炎，胃食管返流等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心因性咳嗽等年齡病因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等112021/2/6兒童慢性咳嗽的病因---年齡特點年齡病因嬰幼兒、學(xué)齡前期（呼內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1122021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽>4周夜間、清晨多發(fā)無感染征象支氣管擴(kuò)張劑治療有效肺功能正常，激發(fā)試驗陽性過敏史、家族史，過敏原+除外其他。。。132021/2/6咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽>4周132021/2/6持續(xù)咳嗽>4周有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎）咳嗽以晨起或體位變化時為甚鼻塞、流涕、咽干、異物感、反復(fù)清咽咽后壁濾泡明顯增生，或見黏液樣或膿性分泌物附著上氣道咳嗽綜合征（UACS)142021/2/6持續(xù)咳嗽>4周上氣道咳嗽綜合征（UACS)142021/2/UACS152021/2/6UACS152021/2/6鼻竇炎影像鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明小兒鼻竇發(fā)育不完善：上頜竇、篩竇出生時已存在但很小額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn)結(jié)構(gòu)不清楚結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”診斷過度162021/2/6鼻竇炎影像鼻竇炎特征性改變：小兒鼻竇發(fā)育不完善：162021感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽>4周可能機(jī)制：氣道上皮完整性受到破壞纖毛柱狀上皮細(xì)胞：鱗狀化生持續(xù)的氣道炎癥伴一過性氣道高反應(yīng)性172021/2/6感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽>4周172021感染后咳嗽（PIC）臨床特征、診斷線索：呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常肺功能正常,或一過性氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)自限排他診斷咳嗽≥8周——其他。。。182021/2/6感染后咳嗽（PIC）臨床特征、診斷線索：182021/2/6胃食管反流性咳嗽（GERC）嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流(GER)健康嬰兒40％～65％，1～4個月高峰，1歲時多自然緩解陣發(fā)性咳嗽，最好發(fā)時相在夜間咳嗽也可在進(jìn)食后加劇24h食管下端PH值監(jiān)測呈陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽192021/2/6胃食管反流性咳嗽（GERC）嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流心因性咳嗽見于年長兒日間咳嗽為主，特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳不伴器質(zhì)性疾病，需除外其他原因?qū)Ｗ⒂谀呈隆⑿菹r咳嗽消失，常伴焦慮202021/2/6心因性咳嗽202021/2/6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)其機(jī)制可能與緩激膚、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等引起氣道高反應(yīng)性藥物誘發(fā)212021/2/6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物誘發(fā)212021/2/耳源性咳嗽2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))中耳病變，迷走神經(jīng)受刺激兒童慢性咳嗽少見原因222021/2/6耳源性咳嗽2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng)需要鑒別的特異性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內(nèi)先天性食管氣管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉-氣管-支氣管軟化和/或狹窄支氣管-肺囊腫原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙胚胎源性縱隔腫瘤等232021/2/6需要鑒別的特異性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾?。?32021/二、異物吸入1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因漏診：50％的兒童異物吸入時無目擊者20％的兒童異物吸入后1周以上才就診異物進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進(jìn)入“沉默區(qū)”疑診：一過性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要懷疑異物吸入，呼氣相胸片：提高診斷率表現(xiàn)：刺激性干咳，繼發(fā)感染后咳嗽轉(zhuǎn)為有痰后果：異物未能及時清除可導(dǎo)致永久的氣道損害242021/2/6二、異物吸入1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因242021/2三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳桿菌百日咳被嚴(yán)重低估尚未接種DPT的3月齡以下DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）結(jié)核桿菌病毒支原體衣原體252021/2/6三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳桿菌252021/2/6四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染流感嗜血桿菌（尤其是未分型）肺炎鏈球菌極少有G-桿菌引起曾用名：化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張前期細(xì)菌在氣道中形成生物被膜氣道的粘液纖毛清除功能障礙全身免疫功能功能缺陷氣道畸形、軟化引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童慢性咳嗽262021/2/6四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)PBB臨床特征和診斷線索濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周HRCT：支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張抗菌藥物治療2周以上咳嗽可以明顯好轉(zhuǎn)BALF檢查N升高和/細(xì)菌培養(yǎng)陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽272021/2/6PBB臨床特征和診斷線索濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周27202非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎

non-asthmaeosinophilicbronchitis,NAEB《慢咳病因構(gòu)成比研究》報告中NAEB僅占0.57%,與國內(nèi)兒科誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞技術(shù)尚不普及有關(guān)（國外報道成人13.5%）NEAB的臨床特點和診斷線索刺激性咳嗽>4周胸X線片正常，肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效除外其他原因引起的慢性咳嗽中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92282021/2/6非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎

non-asthmaeosin過敏性/變應(yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、激素有效，非AS、CVA、NAEB臨床特點和診斷線索咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性咳嗽感受器敏感性增高有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽ChangAB,RobertsonCF,VanAsperenPP,etal.Acoughalgorithmforchroniccoughinchlidren:amulticenter,randomizedcontrolledstudy.Pedoatrics,2013,131:e1576~e1583292021/2/6過敏性/變應(yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）具有特應(yīng)內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1302021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特常用輔助診斷措施胸部平片或CT鼻腔鏡鼻竇平片或CT食道pH測定肺功能、支氣管擴(kuò)張或激發(fā)試驗纖支鏡心臟彩超過敏原皮膚試驗，血清SIgE312021/2/6常用輔助診斷措施胸部平片或CT312021/2/6診斷程序找病因：慢性咳嗽只是一個癥狀診斷程序：簡單到復(fù)雜常見病到少見病診斷性治療：原則：無明確病因提示順序：上氣道咳嗽綜合征（UACS）咳嗽變異性哮喘（CVA）感染后咳嗽（PIC）322021/2/6診斷程序找病因：慢性咳嗽只是一個癥狀上氣道咳嗽綜合征（UAC內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1332021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特原則病因治療經(jīng)驗治療：病因不明者關(guān)注與重視患兒父母的期望鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒非那根不能用于2歲以下兒童去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素治療后隨訪和再評估即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)342021/2/6原則病因治療342021/2/6常見慢性咳嗽的處理方法352021/2/6常見慢性咳嗽的處理方法352021/2/6CVA治療一般治療：避免接觸過敏原護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉要得小兒四時安，常帶三分饑和寒全身干爽無汗，手心腳心熱，護(hù)好肚子試驗性治療，咳嗽緩解口服或使用透皮吸收型β2受體激動劑作診斷性治療1~2W明確CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療ICS或LTRA或ICS+LTRA，療程至少8W362021/2/6CVA治療一般治療：362021/2/6UACS的治療過敏性鼻炎抗組胺、鼻噴糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、LTRA鼻竇炎抗菌藥物療程至少2W輔以鼻粘膜減充血劑或祛痰藥物增殖體肥大輕~中度可先予LTRA+鼻噴糖皮質(zhì)激素，治療1~3個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.372021/2/6UACS的治療過敏性鼻炎PYChow,etal.Ch感染后咳嗽清除原發(fā)感染PIC有自限性，可觀察和對癥治療癥狀嚴(yán)重者可考慮口服LTRA或ICS護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉382021/2/6感染后咳嗽清除原發(fā)感染382021/2/6主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和胃動力藥如多潘立酮年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位：取半臥位或俯臥前傾30度改變食物性狀，少量多餐GERD的治療392021/2/6主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和胃動力藥如多潘立酮GERD的PBB藥物治療，療程2~4周7：1阿莫西林或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素口服NAEB藥物治療支氣管舒張劑治療無效ICS或口服激素治療有效AC藥物治療使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素其他常見病因治療原則402021/2/6PBB藥物治療，療程2~4周其他常見病因治療原則402021非藥物治療控制環(huán)境：避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境鼻竇炎：鼻腔灌洗胃食管反流：體位、食物性狀、少量多餐異物：及時取異物停藥：藥物誘發(fā)的咳嗽心理療法：心因性咳嗽接種疫苗避免反復(fù)受涼、多飲水412021/2/6非藥物治療控制環(huán)境：避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境4120粘液纖毛清除防御系統(tǒng)—傳導(dǎo)性氣道共有的組織學(xué)結(jié)構(gòu)纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺杯狀細(xì)胞粘液毯多飲水422021/2/6粘液纖毛清除防御系統(tǒng)纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺杯狀細(xì)胞粘432021/2/6432021/2/6>5y兒童哮喘的長期治療方案442021/2/6>5y兒童哮喘的長期治療方案442021/2/6<5y兒童哮喘的長期治療方案452021/2/6<5y兒童哮喘的長期治療方案452021/2/6462021/2/6462021/2/6呼吸流量-時間曲線Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少472021/2/6呼吸流量-時間曲線Collisetal,1990600霧化吸入注意事項定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染支氣管痙攣嚴(yán)重時，避免超劑量使用β-受體激動劑，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常少數(shù)出現(xiàn)“治療矛盾現(xiàn)象”藥液低滲防腐劑誘發(fā)氣霧溫度過低或?qū)λ幰哼^敏對呼吸道刺激性較強(qiáng)的藥物不宜作霧化吸入；油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎使用氧氣驅(qū)動霧化，注意用氧安全霧化前半小時盡量不進(jìn)食，避免氣霧刺激引起嘔吐吸藥前不能涂抹油性面膏吸藥后立即清洗臉部密閉式面罩安靜狀態(tài)下吸入482021/2/6霧化吸入注意事項定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染油性制劑也嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量492021/2/6嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50《中國兒童慢咳指南》2013廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科印根權(quán)502021/2/6《中國兒童慢咳指南》2013廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科12內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1512021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特慢性咳嗽概述慢性咳嗽患兒占兒童呼吸專科門診病人的50%以上兒童慢性咳嗽是世界性問題——Thediagnosisandtreatmentforchroniccough.--2004,歐洲Chroniccoughinchildern.--2004，新加坡Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatircs--2006，美國Coughinchildren:definitionsandclinicalevaluation—2006，澳大利亞兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).—2007，中國522021/2/6慢性咳嗽概述慢性咳嗽患兒占兒童呼吸?？崎T診病人的50%以上3概述《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》——2007,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組5個解讀：縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程——董宗祈兒童慢性咳嗽與哮喘——洪建國小兒慢性咳嗽診治中的若干問題——陳志敏少見的慢性咳嗽的病因——趙順英輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價值——鄧力，印根權(quán)532021/2/6概述《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》——2007,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志，2012,50(2):83-92中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀中華兒科雜志，2014,52（3）述評：中國兒童慢性咳嗽診治之我見中華兒科雜志，2014,52（3）中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013版）中華兒科雜志，2014,52（3）概述542021/2/6中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究概述52021/2/定義慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)>4周臨床資料顯示：呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時間一般不超過25天平均1～3周，10%>4周552021/2/6定義慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)>4周62021/2/6分類特異性咳嗽：咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結(jié)核、慢性肺部疾病及先心病、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥等非特異性咳嗽咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽又稱“狹義的慢性咳嗽”562021/2/6分類特異性咳嗽：72021/2/6非特異性咳嗽上氣道咳嗽綜合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽變異性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎（NAEB）過敏性咳嗽（AC）其他病因572021/2/6非特異性咳嗽上氣道咳嗽綜合征（UACS）82021/2/6中國兒童慢咳病因構(gòu)成比多中心研究病因首診半個月隨訪一個月隨訪三個月隨訪例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合計4529100.004529100.004529100.004529100.00中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92582021/2/6中國兒童慢咳病因構(gòu)成比多中心研究病因首診半個月隨訪一個月隨訪中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志2012,50(2):83-93592021/2/6中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志201兒童慢性咳嗽的病因---年齡特點年齡病因嬰幼兒、學(xué)齡前期（0~6歲）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細(xì)菌性支氣管炎，胃食管返流等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心因性咳嗽等年齡病因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等602021/2/6兒童慢性咳嗽的病因---年齡特點年齡病因嬰幼兒、學(xué)齡前期（呼內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1612021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽>4周夜間、清晨多發(fā)無感染征象支氣管擴(kuò)張劑治療有效肺功能正常，激發(fā)試驗陽性過敏史、家族史，過敏原+除外其他。。。622021/2/6咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽>4周132021/2/6持續(xù)咳嗽>4周有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎）咳嗽以晨起或體位變化時為甚鼻塞、流涕、咽干、異物感、反復(fù)清咽咽后壁濾泡明顯增生，或見黏液樣或膿性分泌物附著上氣道咳嗽綜合征（UACS)632021/2/6持續(xù)咳嗽>4周上氣道咳嗽綜合征（UACS)142021/2/UACS642021/2/6UACS152021/2/6鼻竇炎影像鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明小兒鼻竇發(fā)育不完善：上頜竇、篩竇出生時已存在但很小額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn)結(jié)構(gòu)不清楚結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”診斷過度652021/2/6鼻竇炎影像鼻竇炎特征性改變：小兒鼻竇發(fā)育不完善：162021感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽>4周可能機(jī)制：氣道上皮完整性受到破壞纖毛柱狀上皮細(xì)胞：鱗狀化生持續(xù)的氣道炎癥伴一過性氣道高反應(yīng)性662021/2/6感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽>4周172021感染后咳嗽（PIC）臨床特征、診斷線索：呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常肺功能正常,或一過性氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)自限排他診斷咳嗽≥8周——其他。。。672021/2/6感染后咳嗽（PIC）臨床特征、診斷線索：182021/2/6胃食管反流性咳嗽（GERC）嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流(GER)健康嬰兒40％～65％，1～4個月高峰，1歲時多自然緩解陣發(fā)性咳嗽，最好發(fā)時相在夜間咳嗽也可在進(jìn)食后加劇24h食管下端PH值監(jiān)測呈陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽682021/2/6胃食管反流性咳嗽（GERC）嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流心因性咳嗽見于年長兒日間咳嗽為主，特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳不伴器質(zhì)性疾病，需除外其他原因?qū)Ｗ⒂谀呈?、休息時咳嗽消失，常伴焦慮692021/2/6心因性咳嗽202021/2/6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)其機(jī)制可能與緩激膚、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等引起氣道高反應(yīng)性藥物誘發(fā)702021/2/6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物誘發(fā)212021/2/耳源性咳嗽2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))中耳病變，迷走神經(jīng)受刺激兒童慢性咳嗽少見原因712021/2/6耳源性咳嗽2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng)需要鑒別的特異性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內(nèi)先天性食管氣管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉-氣管-支氣管軟化和/或狹窄支氣管-肺囊腫原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙胚胎源性縱隔腫瘤等722021/2/6需要鑒別的特異性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：232021/二、異物吸入1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因漏診：50％的兒童異物吸入時無目擊者20％的兒童異物吸入后1周以上才就診異物進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進(jìn)入“沉默區(qū)”疑診：一過性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要懷疑異物吸入，呼氣相胸片：提高診斷率表現(xiàn)：刺激性干咳，繼發(fā)感染后咳嗽轉(zhuǎn)為有痰后果：異物未能及時清除可導(dǎo)致永久的氣道損害732021/2/6二、異物吸入1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因242021/2三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳桿菌百日咳被嚴(yán)重低估尚未接種DPT的3月齡以下DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）結(jié)核桿菌病毒支原體衣原體742021/2/6三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳桿菌252021/2/6四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染流感嗜血桿菌（尤其是未分型）肺炎鏈球菌極少有G-桿菌引起曾用名：化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張前期細(xì)菌在氣道中形成生物被膜氣道的粘液纖毛清除功能障礙全身免疫功能功能缺陷氣道畸形、軟化引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童慢性咳嗽752021/2/6四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)PBB臨床特征和診斷線索濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周HRCT：支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張抗菌藥物治療2周以上咳嗽可以明顯好轉(zhuǎn)BALF檢查N升高和/細(xì)菌培養(yǎng)陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽762021/2/6PBB臨床特征和診斷線索濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周27202非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎

non-asthmaeosinophilicbronchitis,NAEB《慢咳病因構(gòu)成比研究》報告中NAEB僅占0.57%,與國內(nèi)兒科誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞技術(shù)尚不普及有關(guān)（國外報道成人13.5%）NEAB的臨床特點和診斷線索刺激性咳嗽>4周胸X線片正常，肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效除外其他原因引起的慢性咳嗽中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92772021/2/6非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎

non-asthmaeosin過敏性/變應(yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、激素有效，非AS、CVA、NAEB臨床特點和診斷線索咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性咳嗽感受器敏感性增高有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽ChangAB,RobertsonCF,VanAsperenPP,etal.Acoughalgorithmforchroniccoughinchlidren:amulticenter,randomizedcontrolledstudy.Pedoatrics,2013,131:e1576~e1583782021/2/6過敏性/變應(yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）具有特應(yīng)內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1792021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特常用輔助診斷措施胸部平片或CT鼻腔鏡鼻竇平片或CT食道pH測定肺功能、支氣管擴(kuò)張或激發(fā)試驗纖支鏡心臟彩超過敏原皮膚試驗，血清SIgE802021/2/6常用輔助診斷措施胸部平片或CT312021/2/6診斷程序找病因：慢性咳嗽只是一個癥狀診斷程序：簡單到復(fù)雜常見病到少見病診斷性治療：原則：無明確病因提示順序：上氣道咳嗽綜合征（UACS）咳嗽變異性哮喘（CVA）感染后咳嗽（PIC）812021/2/6診斷程序找病因：慢性咳嗽只是一個癥狀上氣道咳嗽綜合征（UAC內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特征21ClicktoaddTitle1診斷3ClicktoaddTitle2治療4ClicktoaddTitle1概述1822021/2/6內(nèi)容ClicktoaddTitle2各種病因的臨床特原則病因治療經(jīng)驗治療：病因不明者關(guān)注與重視患兒父母的期望鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒非那根不能用于2歲以下兒童去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素治療后隨訪和再評估即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)832021/2/6原則病因治療342021/2/6常見慢性咳嗽的處理方法842021/2/6常見慢性咳嗽的處理方法352021/2/6CVA治療一般治療：避免接觸過敏原護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉要得小兒四時安，常帶三分饑和寒全身干爽無汗，手心腳心熱，護(hù)好肚子試驗性治療，咳嗽緩解口服或使用透皮吸收型β2受體激動劑作診斷性治療1~2W明確CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療ICS或LTRA或ICS+LTRA，療程至少8W852021/2/6CVA治療一般治療：362021/2/6UACS的治療過敏性鼻炎抗組胺、鼻噴糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、LTRA鼻竇炎抗菌藥物療程至少2W輔以鼻粘膜減充血劑或祛痰藥物增殖體肥大輕~中度可先予LTRA+鼻噴糖皮質(zhì)激素，治療1~3個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,Singapo