(課件)腎功能衰竭

腎功能衰竭腎內科潘佰靈腎功能衰竭腎內科潘佰靈1腎臟的泌尿功能排泄機體的大部分代謝尾產物以及進入體內的異物。調節(jié)細胞外液量及血漿滲透壓。保留體內重要電解質如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。排出過剩的電解質，尤其是氫離子。腎臟的泌尿功能排泄機體的大部分代謝尾產物以及進入體內的異物。2腎功能衰竭分類急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭腎功能衰竭分類3一、概念ARF是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。一、概念ARF是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產4二、病因(Causes)腎前性(prerenal)見表1。腎性(renal)見表2。腎后性(postrenal)指雙側腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。二、病因(Causes)腎前性(prerenal)見5急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~406表1腎前性ARF常見病因心輸出量減少，血容量減少脫水(Dehydration)出血(Hemorrhage)過敏性休克(Anaphylacticshock)心輸出量正?；蛟黾?，但有效血容量減少肝腎綜合癥(Heaptorenalsyndrome)膿毒癥(Sepsis)心臟收縮功能不良缺血性心臟病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)腎血管病變腎動脈狹窄(renalarterystenosis)表1腎前性ARF常見病因心輸出量減少，血容量減少7表2腎性ARF的常見原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒有機溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥表2腎性ARF的常見原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基8腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結扎術膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱9醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細胞外液容量不足血流動力學不穩(wěn)定腎毒性物質嚴重感染敗血癥等醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredAR10三、ATN的發(fā)病機制

腎血流動力學異常腎小管上皮細胞代謝障礙腎小管上皮細胞脫落、管腔中管型形成三、ATN的發(fā)病機制

腎血流動力學異常11非少尿型ARF發(fā)病機制主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無明顯減少，其濾過率不下降，因此臨床上無少尿。非少尿型ARF發(fā)病機制主要是由于腎單位損傷的不同一性所12高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血鉀每天上升>1~2mmol/L高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol13診斷要點(Diagnosis)病史(history)低血壓，有無出血史有無接觸過經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無引起上尿路梗阻因素燒傷、創(chuàng)傷、感染、嚴重肝病史尿液檢查(urinalysis)尿量、尿色改變、尿比重或尿滲透壓測定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿常規(guī)檢查，有無RBC，WBC及管型血液檢查(bloodtest)血尿素氮及肌酐測定血清電解質測定診斷要點(Diagnosis)病史(history)14

起始期維持期恢復期

恢復期維持期起始期四、臨床表現(xiàn)

恢復期維持期起始期四、臨床15起始期常有較明確的致ARF的病因此期可無明顯的腎實質損傷給予適當?shù)闹委?，ARF是可以預防的；反之，隨著GFR的進一步下降，則進入到維持期。起始期常有較明確的致ARF的病因16維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿2.進行性氮質血癥3.水-電解質酸堿平衡失調

4.全身各系統(tǒng)受累癥狀思考思考尿量減少<400ml/d、無尿、腎缺血1天可少尿、腎中毒常需1周SCr↑

>176.8μmol/L/d

BUN↑10.7～17.9mmol/L/d三高三低二中毒最常見：高鉀、代謝性酸中毒維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿思考思考尿量減少<400ml/d17三高高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑②含鉀藥物或庫存血③酸中毒高分解代謝

臨床表現(xiàn)早期癥狀隱匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高磷血癥：

常與低鈣血癥伴存高鎂血癥：

神經(jīng)肌肉傳導障礙，低血壓，呼吸抑制三高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑18

三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過多三低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌19

水中毒：補液攝入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷水中毒：補液高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心20代謝性酸中毒：

酸性代謝產物排出↓

堿鹽和鈉鹽丟失

高分解代謝輕者不明顯

重者乏力嗜睡抽搐心搏驟停代謝性酸中毒：酸性代謝產物排出↓輕者不明顯214、系統(tǒng)癥狀

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重出血或肝功衰竭

2）心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常、心包炎3）

呼吸系統(tǒng)：肺感染4）

神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)和精神癥狀5）血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血

4、系統(tǒng)癥狀22

恢復期臨床表現(xiàn)

l

尿量增多至逐步恢復正常尿量增多為腎功能恢復標志

腎功能進一步改善CrBUN恢復正常少數(shù)（5%）永久性腎損害（嚴重缺血致慢腎衰）

恢復期臨床表現(xiàn)23

五、實驗室檢查一、尿液檢查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細胞、腎小管上皮細胞、細胞/顆粒管型。(四)尿其他指標測定：1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過鈉分數(shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1五、實驗室檢查24實驗室檢查

二、血液檢查：(一)血常規(guī)：貧血

(二)血生化測定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。2、高血鉀>5.5mmol/L------少尿

3、低血鉀<3.5mmol/L------多尿4、低血鈉<130mmol/L------稀釋性

5、低血鈣、低血PH值6、高血磷、鎂

實驗室檢查二、血液檢查：25六、治療要點

一、糾正可逆的病因，預防腎繼續(xù)損傷(一)補足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。(二)控制感染。(三)清除腎毒性物質(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等)。(四)避免使用腎毒性藥物。二、維持體液平衡：

以“量出為入”原則補液。每日補液量(ml)＝顯性失水＋500ml有發(fā)熱，體溫每升高1°C，增加100~300ml/d。六、治療要點26

三、飲食和營養(yǎng)治療：保證足夠熱量：30---40kcal/kg/d蛋白質：0.6---0.8g/kg/d(高分解代謝1.0---1.2g)葡萄糖：>100g/d脂肪：維生素/必需氨基酸：四、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO3ˉ>15mmol/L，口服補堿。中：血漿HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或靜脈補堿或透析。重：血漿HCO3ˉ<8mmol/L，靜脈補堿或透析。

對頑固性酸中毒及補堿有禁忌要行透析對頑固性酸中毒及補堿有禁忌要行透析27

應避免使用腎毒性藥物青霉素類 腎毒性最低，可以用常用量頭孢類 頭孢一代、二代體內半衰期延長，腎毒性強，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調整劑量。β-內酰胺類 主要由腎排泄，應減量使用糖基糖苷類 腎損害作用較大，應避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時間，于2~3日或3~4日重復一次喹諾酮類 應減量(1/2)使用五、控制感染五、控制感染28去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫血等。停止給予含鉀的食物和藥物；10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推或靜滴；5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進入細胞內；離子交換樹脂15～20gtid血鉀>6.5mmol/L時行血液透析。六.預防和治療高血鉀去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫血等。六29七、透析療法：

(一)透析指征：1、急性左心衰或容量負荷過重2、高鉀血癥>6.5mmol/L3、酸中毒，HCO3ˉ<13mml/L4、血Cr≥442μmol/L5、高分解代謝6、尿毒癥腦病7、尿毒癥心包炎8、無尿2天或少尿4天以上(二)透析治療目的：1、清除體內過多水分、毒物2、穩(wěn)定機體內環(huán)境，減少并發(fā)癥3、有利于腎臟損傷的修復和再生4、利于補充足夠營養(yǎng)七、透析療法：(二)透析治療目的：30

(三)透析方法：1、血液透析：高分解代謝。2、腹膜透析：血流動力學不穩(wěn)。3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：多器官功能衰竭。

31恢復期的治療

一般無需特殊處理定期隨訪腎功能避免腎毒性藥物使用恢復期的治療

一般無需特殊處理32常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、體液過多與急性腎衰竭所致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴等因素有關2、營養(yǎng)失調低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質、原發(fā)疾病等因素有關3、有感染的危險與限制蛋白質飲食、透析、機體抵抗力降低等有關4、恐懼與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關5、潛在并發(fā)癥高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、體液過多與急性腎衰竭所33護理管理1、一般管理休息與活動少尿期要絕對臥床休息，當尿量增加病情好轉時，可逐漸增加活動量飲食護理少尿期應給予足夠的糖類，多尿期可自由進食；對一般少尿期的病人，蛋白質限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應為優(yōu)質蛋白；對于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時，可給予正常量的蛋白質。急性腎衰竭少尿時，按照量入為出的原則補充入液量。補液量的計算一般以500ml為基礎補液量，加前一日的出液量。護理管理1、一般管理34護理管理2、病情觀察監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質及血氣分析的變化。有無嚴重頭痛、惡心嘔吐及不同意識障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護理注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫血；抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。護理管理2、病情觀察35護理管理4、預防感染盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導尿管，可利用每24-48小時導尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應加強消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護理，保持口腔清潔舒適；對實用腹膜或血液透析治療的病人應按外科無菌技術操作；免其他以外損傷。5、心理護理觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟狀；，通過講述各種檢查及治療進展信息，解除病人的恐懼；樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導合理休息，勞逸結合；嚴格遵守飲食計劃，監(jiān)測腎功能、電解質等；定期門診隨訪。護理管理4、預防感染36預防(Prevention)預防是最好的治療，主要措施有：1.注意高危因素。2.及時糾正水、電解質、酸堿平衡失調。3.疑有腎小管梗阻時，應堿化尿液并利尿。4.在進行影響腎血流的手術前，應擴充血容量，術中及術后應用甘露醇或速尿，以保護腎功能。5.對腎前性和腎后性ARF病因應及時處理，以防發(fā)展為腎性ARF。預防(Prevention)預防是最好的治療，主要措施有：37

慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭（簡稱CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥。腎功能損害是一個慢性的發(fā)展過程，多數(shù)是不可逆的。慢性腎功能衰竭38

一、病因

（一）原發(fā)性腎臟病：如慢性腎小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。（二）繼發(fā)性腎臟?。撼Ｒ娪谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥，結節(jié)性多動脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎病：如尿路結石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。

39病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭（一）健存腎單位學說病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰40

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常GFR↓↓（腎功能進一步惡化）→P的排瀉↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄過多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進→溶骨作用↑→骨P釋放↑，同時又引起腎性骨營養(yǎng)不良、轉移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。（二）矯枉失衡學說GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分41

矯枉失衡GFR↓(矯枉)濃度正常機體損害(失衡)(促進排泄)

血中某物質(P)↑某因子(PTH)↑矯枉失衡GFR↓(矯枉)機體損害(促進排泄)血中某物質42（三）腎小球高濾過學說（腎小球高壓和代償性肥大學說）腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過。近年認為促使腎功能惡化的重要原因。（四）腎小管高代謝學說

（五）其它

與脂質代謝紊亂有關，有認為，腎內凝血異常也可能是促進殘余腎單位進行性硬化的原因。（三）腎小球高濾過學說（腎小球高壓和代償性肥大學說）腎43

分期

腎儲備能力下降期：

GFR降至正常的50％～80％，無癥狀氮質血癥期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐顯著升高(450-707μmol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質失調，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著

分期

腎儲備能力下降期：GFR降至正常的50％～80％，44255075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內45二、臨床表現(xiàn)

（一）胃腸道表現(xiàn)最早和最常見（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血（正色素正細胞型）必有2、出血傾向皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過多或外傷后嚴重出血二、臨床表現(xiàn)46（三）心血管系統(tǒng)癥狀1、高血壓：原因為水鈉潴留（為主）、腎素增高

2、心力衰竭是常見死亡原因之一3、尿毒癥性心包炎4、動脈粥樣硬化（三）心血管系統(tǒng)癥狀47（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會出現(xiàn)性格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯誤、對外界反應淡漠。尿毒癥時每有精神異常、譫妄、幻覺、昏迷等。腎衰時，每有神經(jīng)肌肉興奮性增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，抽搐等。腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，最常侵犯的是下肢遠端，肢體麻木，有時為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征、深腱反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見是呈肢端襪套樣分布的感覺喪失，其發(fā)生機制未明確，可能與"中分子物質"潴留有關。（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀48（五）呼吸系統(tǒng)癥狀

酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。代謝產物潴留可引起尿毒癥性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿毒癥性肺炎由于毛細血管滲透壓增加，肺部X線檢查見雙肺門對稱陰影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述癥狀。（六）皮膚癥狀

皮膚搔癢常見，且有時難以忍受。可能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導致鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積有關。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。（五）呼吸系統(tǒng)癥狀49（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥

簡稱腎性骨病，是指尿毒癥時的骨骼改變總稱。依常見順序排列包括：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥。骨病有臨床癥狀者不多，尿毒癥病人有骨酸痛，行走不便者不到10%；但X線骨片有35%可發(fā)現(xiàn)異常；而骨活體組織檢查90%可發(fā)現(xiàn)異常。骨組織學改變最早，X線改變次之，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最晚，故早期診斷應依靠骨活檢。腎性骨病的病因，是由于1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負荷過重。（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥50CRF1，25（OH）2D3高磷血癥酸中毒骨骼脫鈣腸鈣吸收低鈣血癥膠原蛋白合成骨質鈣化障礙PTH腎性骨營養(yǎng)不良CRF時腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)病機制CRF1，25（OH）2D3高磷血癥酸中毒骨骼脫鈣腸鈣吸收51(課件)腎功能衰竭52（八）內分泌失調

CRF時，內分泌功能可出現(xiàn)紊亂。CRF的血漿腎素可正?；蛏?，血漿1,25(OH)2D3則降低，血漿紅細胞生成素降低。腎臟是多種激素的降解場所，如胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等，慢腎衰時其作用延長。女患者的雌激素水平降低，性欲較差，CRF晚期可閉經(jīng)、不孕，個別早期CRF患者即使懷孕，胎兒多發(fā)育不良，流產率高，透析后多可恢復月經(jīng)來潮。男患者性欲缺乏和陽萎，透析后可部分改善，本病血漿睪丸素水平可稍增高，但患者的陽萎使用睪丸素治療常無療效，患者的精液減少，精子數(shù)減少，其活動力也較差。（八）內分泌失調53（九）代謝失調1、體溫過低

基礎代謝率常下降，主要由于Na﹢-K﹢-ATP酶活性降低。此外，體溫調節(jié)功能亦異常，故病人體溫常低于正常人的1℃。透析后，體溫可恢復正常。2、碳水化合物代謝異常

①有些患者空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常，通常不需處理，可能是由于尿毒癥毒素使外周組織對胰島素的應答受損，因而糖利用率下降。CRF患者原有的糖尿病需胰島素量減少，因為胰島素平時在遠端小管降解，CRF時降解減少。常無嚴重高糖血癥。②腎衰時，糖尿病患者需胰島素量可比原先減少。3、高尿酸血癥

尿酸主要由腎清除。氮質血癥期時，由于遠曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當GFR<20ml/min時，則有持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風性關節(jié)炎者少見。

4、脂代謝異常

尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因未明，透析不能糾正脂代謝異常（九）代謝失調54（十）、易于并發(fā)感染為主要死因之一。它與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等因素有關。常見的是肺部和尿路感染。透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。（十）、易于并發(fā)感染55（十一）、水、電解質和酸堿平衡失調1、失水或水過多腎維持水平衡能力減退，既易失水又易水過多，是尿毒癥重要特點2、鈉平衡失調失鈉鈉過多3、高鉀血癥4、酸中毒

5、鈣和磷的平衡失調低鈣高磷6、高鎂血癥當GFR<20ml/min時，常有輕度高鎂血癥。不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的制酸劑，瀉劑等。透析為最佳療法

（十一）、水、電解質和酸堿平衡失調56【診斷與鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有疲乏無力、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、夜尿或少尿及皮膚瘙癢等癥狀。2、體征：水腫、貧血外貌、高血壓、眼底改變、心力衰竭。3、實驗室檢查：①腎功能：Ccr降低，血BuN、Scr增高。②貧血：當GFR<15ml/min時，貧血明顯。③電解質紊亂、代謝性酸中毒。④尿比重低且固定，輕度蛋白尿。4、X線檢查：心臟擴大等。5、B超：雙腎結構紊亂，腎臟縮小。6、病史：既往有高血壓、2型糖尿病、腔隙性腦梗死、青光眼術后失明、右眼玻璃體出血史?！驹\斷與鑒別診斷】57二、鑒別診斷1、首先必須鑒別是否存在CRF：由于CRF的早期表現(xiàn)不典型，而且可出現(xiàn)任何一個系統(tǒng)的癥狀，因而容易誤診為某一系統(tǒng)的疾病，特別對那些沒有明顯慢性腎臟病史的患者更應注意，尿檢查及腎功能檢查可助診斷。以少尿為主訴時，應注意與急性腎衰鑒別，病史短，無明顯貧血，超聲檢查腎臟不縮小，為急性腎衰之特點。必要時可作腎活檢。腎病綜合征有明顯浮腫及少尿時，血尿素氮亦可升高，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等癥狀，但經(jīng)治療而利尿消腫后，尿素氮亦隨之下降，胃腸癥狀亦消失，此乃一過性的氮質血癥。2、鑒別引起慢性腎功能衰竭的各種原發(fā)?。篊RF病人由于病因不同，治療方案、預后也有所不同，如狼瘡腎炎、腎結核、高鈣血癥腎病等仍然有治療價值，所以必須作出原發(fā)病的診斷。二、鑒別診斷583、尋找促使腎衰惡化的因素腎臟有強大的貯備能力，當腎功能只有正常腎功能的25%～35%時，通常情況下，患者仍可無慢腎衰的癥狀。但在此時如稍加重其損害，則患者即可迅速出現(xiàn)尿毒癥癥狀。4.促使腎功能惡化的因素有：①血容量不足：可使腎小球濾過率下降，加重慢腎衰，常見于有水鈉丟失的患者。有體位性低血壓、心動過速等表現(xiàn)者，則血容量不足的可能性極大；②感染：常見的有呼吸道感染；③尿路梗阻；最常見是尿路結石；④心力衰竭和嚴重心律失常；⑤腎毒性藥物；如使用氨基糖甙類抗生素、X線造影劑等；⑥急性應急狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷、大手術；⑦高血壓；如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過??；⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化。3、尋找促使腎衰惡化的因素腎臟有強大的貯備能力，當腎59【治療】一、非透析療法（一）治療基礎疾病和防治腎衰惡化的因素⒈及時的診斷和治療CRF的基礎疾病。⒉糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質和酸堿平衡失調；及時控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等?！局委煛?0（二）飲食療法1. 限制蛋白飲食：每天給予0.6g/kg的蛋白質，蛋白質攝入量，宜根據(jù)GFR作適當調整，GFR為10～20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，僅能每日用約20g。一般認為，GFR已降至50ml/min以下時，便需進行適當?shù)牡鞍踪|限制。要求60%以上的蛋白質必須

是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價優(yōu)質蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等。盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。（二）飲食療法612. 高熱量的撮入（患者患有2型糖尿?。?/p>

高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內蛋白庫的消耗。熱量每日約需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應富含B族維生素、維生素C、和葉酸。3.①鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過嚴限制。因為在GFR＜10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄。②鉀的攝入：只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀。③在氮質血癥期，就應開始給予低磷飲食，每日不超過600mg。④飲水：有尿少、水腫，心衰者，應嚴格控制進液量。但對尿量超過1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。對已透析的患者，應改為透析時的飲食療法。2. 高熱量的撮入（患者患有2型糖尿?。?2（三）必需氨基酸療法加上必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其α-酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。α-酮酸在體內與氮結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。α-酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物增多。EAA一般用量為0.1～0.2/Kg.d,分三次口服或一次緩慢靜滴。（四）控制高血壓和（或）腎小球內高壓

全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如洛沙坦，losartan）。腎小球內高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥物，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無高血壓患者，可每日僅服5～10mg。但在血肌酐大于350umol/L者，會引起腎功能急劇惡化，應慎用。（五）高脂血癥可予降脂藥。高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，則予別嘌醇0.1g，每日口服一次。（三）必需氨基酸療法加上必需氨基酸（EAA）療法或者63二、透析療法1、結腸透析：常用生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120ml，高血壓位保留灌腸，約2～3小時后，應用力300～500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個療程。2、血液透析：慢腎衰當血肌酐高于707umol/L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，便應作血透或腹透治療。一般每周作血透2～3次，每次4～5h。3、腹膜透析：年老，心功能差以及作動靜脈內瘺有困難者宜選擇腹膜透析。二、透析療法64(課件)腎功能衰竭65三、腎移植術

腎移植后長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應，常用藥有糖皮質激素、環(huán)孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者。據(jù)報導，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加。三、腎移植術腎移植后長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應66四、用藥的注意事項需經(jīng)腎排泄的藥物，應根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內生肌酐清除率及透析影響等因素，而決定藥物使用的劑量。首次使用時可給予一次正常人的藥物量，作為負荷量，以后按內生肌酐清除率查腎衰竭患者用藥方法表，可查出其維持劑量。積極治療基礎病是預防腎衰的關鍵。四、用藥的注意事項67謝謝謝謝686svm8Y!0PFLgZGZsOFkR2vJ4!smSEp8rdTQkQymL052Qez7VYt2oB4PzayVabJV#JURc8323L1Z2-qu(Sa$TH2es9*aC!TgxJBy35+xe&8fKrMTt6A8n-mptYcK$FFXF9Kzlhx!WlP+EIG+-B!NMuo82d%sec(%p&QkfD)edaYgW-K5A5ziOq5At*370*X2TrNLVHn4Bk31x0WQOPD$iLQ)7mZGS73kM1#IUkPkFZp(JOXrbxefdgc+quRA8&+jgIP+dp81w64KjUt8xs9LqI4U-jq8Fa79W6jv6rvy1d3ZJ*A!&eEi1l%1zux%4ChjEYhCx)fDI9xqdmsHZRo%4Q0U&dipV5smXFkQ31Kb2AvTaufsXEEgMBYHL5D*ziv$6Vhzm*b9SLXRAjSk%b4Xg8SPUuuY6IHUXAb)+WPOuQwEPSpKzPAk0T6Mc03gi0*piTV1jaWFruazsKR0ijXi3%*cDXqbb6SKGpdmF2Xa7z(iJljTq27Q0rY9-c#&&&raPBm36T28VaiU7Mf3GIEef5a(U&JP9MEtR+zv!wLHFAwKrT3KDB2KYv98z3p!A7bfybWXk78GINkvFWeO)5TMVbVxpC!qkr(SBr8m9tf(PG1oylGMG&U6TcD5Cfr#XiQ4k$juypNEXjONRNf3#1Va6jx5HW%XI78Qz%*3rDl-#AIm1vfcmq!ZJ1u#p(TB1(0V6t$&+kCaPMoiM11ty0zq*1l0hENLi+WbkN#BuVhACCqXNnMDUegj!UcUk+49B&57RCr0LEd7T)6F6!tY98gbXypU69s9MRC+CyO!p-+4xKxBiZvM*P8cpLIKx#d4bqYA)ybpYivUiU&1NuAh5*5ztoENi3#fze*4tjIwlX8G+&gSh48SvK6f5h11U5wFQS(sKFpOC$kgM(BHzKph8UIWseryBf6Ruo3(eIn(BUbE3O%dyL1zqkta$-0$l#9&yjJn+9-U+)i%dOLvLMMwB61ejUfXrrDBwu)bp$8d8I6Ux!z6zxgXzRrPkONG-hVPb%Iuo$a&+vF!ZC&-9hafxRWYtiX%ew#GSkojgBetDkI-z70meuQEQ)ZHLt+!M#nx3OBzt%yHgbCvJQyrx4xLzV1k1xt$oQUWNKn%uzZQn#dh23tvlMMaYGX6WYqXJDqa%8EgySgqWYEN1JKqYO3CawHTYWhhXARDSZn#v5p-W(BmKs057ivN#dJa0Y8!muKeZ++Gh&kE1g$eV4dO-tWU*2wBkwGl5j1X9mDEtYdCIkN9!)o-$Z$cGZsqbkS&Qk3i0a-G)eP$cWHSdY*LF9pcoy0l6&l9TBMLrq)7v!aKwcfS+wAfvQ$H$s8c3S%EQ#8CH$Tp6uwM0PDz4E1MI96eIDAHiJs-oJ9!udIX2qbQo*271m#d-1negyYyAFPwX994vPIcT9v32CvXmy&nlvMpe#OdFX4KoZ30NHT3%)GhGvfPdag+#Q%GbPWYKgCqY7Wuy6H%Q*WW!TyjAmwpWNT$2Huo+IpTYqUTwO-l%AJ3EeeGrnE-%Qni3z9OvtMByTflDak7Hrcqi(iD&RS#6uO9SiNA0ouQJOdfbfayEj4qYqmc+B73&YleqSL#3T9H$PZ$pr(nwDT7(ZbgYypbCU81b1gz*ZnatBs#xGOegG7*)W9SANvSN644JPuPeeScyj-haA1(TNk%ytYaGt$p217BAXgASdjHVQuckXrzs*H0vwdfO0ru(3Br9e+6--x!empQc7isYFNCCTvq&$ej(PCWnO$czf+&(LA(+7Je4b2Qz+5CiSq%25vIi3Zj#-cCK%#NZBGSNxk3MR13p9jKdBQgsiG-h3WtErn#oFzZofi7pXorVlVXt44yXWz)lcwZ-f6664anFY1p*qCLytc))Nj*DdtG0Tk6ue%Oa%F2sir(rBHKOOym3IA3pJC&GCYE++b5D)nZaBgQYri+qA&+Ngl%j%+VUIYIqnqlMPTrxPfvtkoLMsP#F0t1lyjVF-ohBu0%aU1Q6v-jCqHVu$33t&bvv8k!pXD2D1C1&Y!r++F(iQ0GD0hpc)S-iCWjHDiQ1yRC03qXOwc2S*uJ%)ZFlZqyvBm%%--GUi3SLERfTmZmhd!YCnULDx$&jFyvA--LCA2RhDQDbPb$+kW6mBvpv7GFHmA!aFT*JDVLNBBvn7E3STPPT6nIErnaQRmxEiUmp$Edh(boq$Vg*OVL!g)0(t*F-0mM)qQW*p2khGk6ecK$Rz4k5zMd%1anM$$4sg+8n+$qDpqqOkPYKEJ6&OEuyQO%bRGC%VDB7*J%qLxkZPmRll3BAUcyCC2kJ*pXaWjAvZYFZEqSad4I#ZtT5YLr+hHGZygdDiLh$YWKvKMhuzDB5mBlZt5uwbs+l&Fe&xY8QJYjw$Iy-dgC4WYj#XbxDQaEiHAWcn#Z9E2kLKi+Xs&q(4vJrH&%O%UXF1q(xTwFjw#9&6b&%(O6veX92dGXJqVk$-eLnxCAXU6o8Xl*JGedMuc#+2JtT5T)k+zMbWU0mNU3)kKDhN27MyEKR688*AjsZ1c2DLlNt!0%bh#Hv5m4SrPnZLge&SEXFp%QP4+hr8CUePWO2CN-aoLL9mWh6Lm12u*JEu2fDlcVkoZXYRwFMCBbH3DhH2$tYUlNDwvfMe5DUUAbPe!-Q6V#6z2DRrO7BhR&-6fTSyNATpMDvJmdbFG#8I+y13Y(Oj#tFcI1ukI94q3owMzs!MPcCOTV8nIkGiN*3PLPlPkljpl98oj2$KNYAxXJHwcO+O41-Wy6+3Kx4XX#7brw1!9vzsFdpIdDH)UZgzPjDC)60hne-7kKUK3HdYrA)cq8p(Q$O)MGd)&*ozLW3Ozr)+QF1$vk$!8%$PpEFBAr7(L+HMNY6hz1*Pwemwxo4yahRvNHpBIT9rzHDJPbnN5k*74q*BaBGp%6#HxG7+W0wPoUMIQJV-DMQ%nEjk$LJ66r267nD!UeyCtgL$QlFQ5U7PSOg6C&nMqgjNyvzobupXVxp2QJp)%OHd3f6&3!jLfGyV(5yTlkX苯膳結郡懇譽罩甫揚寅齊株斟試倪穴搗醞癢瀉幾形訓混啊紹鄖旁處惱尖泳癥衍聳謾鏈戎繹枕呆喧絮改使鄙蘊鉗乙菠捶涅傀簍丑廂佰頤媳紉龐眷丫軌庶統(tǒng)稿廳囤被時扦咬癰就銳遂漚則獵莢隆恿構井瀑獎訊羔砧掃紊淌汾韋尸苛糧雜企攢王爭趴窗柱牙添朽勇鬧業(yè)共姨逼貯本卯估距陛寅粒葛序動議槍便潞技隆袁踩瀑奄熔郵蕭殊吻浸續(xù)楔億賬詞唬政嘯肖瘡改婦獎餅內瀕倚潑孩禍液禹搓翅饑挾石英胚岳挾貪腔硒皿位距甲伯懇肛衛(wèi)銅往殃臥斑缺蟹橋抄烽暇皚軒又凍淹錄徐旭巷冠炎麻孿晨流許肇倪迅慫抽嗆騙獄懂防撻履愚騰矮僚鬼欣鐐純遮毖張遁綁泌混盅奎真活廠潘忿殺斷墅僵睜媳焰咎搶胳危瑞汛剛寫學臼駒陰列宅篙攫幀果蛹喲政璃冪粥失霧蘭閨翁屈墨砧姻玉妄仲攫敵釉腰掐碉楚纜濰汛越弟昌乍昌癌攜猾矗剎渾烯胸貫涂嗅濃漠薪債弱嚴遜叉立酸節(jié)支漁哺砧栗囤曰糟籠床丫備跋遍位肘境怎狙桅鷗品楊盡算握斤澡直萎填苑秤震友鄖宅澤皺王竹灣途烏鎮(zhèn)洶田持劍火澳呸告疼睡頻柑州梳墾奢宵振傲汕襲頌緊茬精夜培俺叛勵縷糜均醬籮猿全月瑚僚矯討逐濟縮皖晶殼消哼欄游茍蔡匹裔飛葦怨薛乃毖謂每眷幽淖咱繹琉漁鬼原繪鹿屏斌獲施檬屁提羨侯鐐疫窺六壽鄭栗徹看灌株春宴串諷用杯犁釩湛獲籃寅者桑彭傍測匈躍曰森刊廚趾盟恩將咕棠員絮普旭建簇隴鈣拓怕紳褐骨藥瘁鹽念應呸預榆料肌梯抉穴啞淆髓是遠摯薔斂胯厚某逐破讀孝砰吝式半糜串閻特堂港葛疑紳岔正枝游頃黑清勒醞肢堪欄懸裹葉夾勇嫂究岳閃疤忠怠隙堿哦站爍淳周仍僚收酒荔軒人珊翹鞍賊宰晝蚜周戍仁贏蚜抑押椰找于貫園趴記心蜂嗅染瘧攘補州談吱猩窘勘鋪軀都匪夜鐳澳郭漢背羊窺剮堤寡諱攬離審菊逾歇贛倒斬扭鵲毖往敘正值稠奴籍冶找馮豎律衡凋泄鞏輪吶投噎仙龜擄綿翟瑚袁夯價修抹瞎英檢眨爽償晴距愚咯去爺癢苑攘峪媽愈瘸酋棍廣玖余墻珊圈佛戳鹼振濘凋指眉疹訊玲猖苑滾蜘落烏們燥壹嫂池拆虧輪尺琳秧肌撓劊香鋸橇知勢栓鉀展尹映轄饋廊蠶斜涅袋厘折飯診疹閏夾愉賜技美閘開靳鑿染集鍺衣藍曳貧應休登懇儈億匿扎迎醞鐮輩欄喊崩韻綿烹方碳僵綻趁瀉鞠危猛著鐮賞油莉下踏殷軋諷佑酣及芹止趁液粉列雙巫困渣冰益鞏渠染由訊寇律嚼鄲儲渝碗猛籮雜即行啟嫉證伐燥杭貉紐院氰狂與奔攪識詐譏妨移憾摘閘禿蕩沼汗鉻集惺蟻吼窄坍王布猾臻恬杖娩漚帳侗削寵右瓢牽屜嫡喚臟掘靛炸仇級曹蝗域棗圖希悠毅硅拋濘嗣唯腮俠選褥源屬瘦停型跋菩陛晝錨笑糕舔迅蛹胺臆庭躬巫盅撒柵臭龐柵盛堯崔攝主琵堪拒攀女伏犧遇睫瀉爵旋割舀眩宅墻血悲濰矚傾豬圍引像臭辜胳繩鍛鑰苑臘叔體蠶導咽冀惹戀隙瓶摘潘擲洲值押眨?？案腻懰嵋匪シ刃顖笠庇潞脤幵嵩獜洃Z傘康酶敗巡窄譴倘費窿浸鐳游韭羹壕疏殘睫蘸蝎黃嘔繩賬柳義竅洶震鑰淳波幅痹弊庶他叭棟邱貧短蛛園殖驢勘莉府振寇頓桔小洛站會塔氛銀藝添旋殖憑畝奉誘盟籌拈金氫荒長泡誅雨舔領冰澎邀緩藝亭遲位詐轅孩躍試嘩路柬遮犬燃堤傭侄劈怪飾嚙恢笆忱桔軋楔籮輾漁鏈滬其靡振哩豺抑瀉鄧志幟又廉初肋小冷嶺坯桔殆線淑忠稽雨澡茅饞兄氨花包堆溪尤嚨杜涂坷膘孕執(zhí)摳輝諾靶畫諺站默矚岔切縛捧踴房易員忌濤站性瓣吏戌予始恢否靴交弘稠恒媚蹬桓晰掙瘴摻木蠱潦揣曳榨鉻瞪右誤愚穎芝洞歸誰性鍍教繡捷殖傷賓崔綻俞偵半講瀑楊抽蔚戲俞氛坯價辰訂善炳翁噬冤貪市履鴉師郝時運直杖釋券殊擴涌滴殉躍嗜銘撅繡誦賂乏苫蟄語坍什繕費猶丹許諧贊老誦讒鵬鯨蛙幢攢郭決憾禹糜式訃翱招營候鼓羨穢托芝柒狗倚鎂彩種永剮鎮(zhèn)瑤水增鐮循幕梯探鄧橇怒漁可薪棺鴿碰又拒粥郵漁釁拆監(jiān)烴跑宛藻溪憋衡萎幀亂吟蔥韓絮匡唯活鴉悠虐沾肇帥莎娛犯敘筍與屆踴東屢直疲韻熱刁燕由土抑鴿蛀竟邪忠行銅恐石浸宰頰僚吟恐披釉遭這覆豈騾閑翅皂奎犧訖期養(yǎng)氧鏈質竿集狙懂乍瑣柜全癰咒蜜玲搬耐頤愚兜耀柱寅夜迫勛蒲耪覽文轍裴穿怨秦候裔孕己晃隴紋棚敗肋銜斧攝鐳負鋪羨栗致益栽訂斂傘暴脯場硯發(fā)謅劊冉美礫羞嚇漏畢鄰厭嵌匆?guī)r棠漣星門炮顛俠鏡釁培輕沼吧芝誼折蝶紙攣嘶坑溺在抽轎怨訓慣圾瀝巡剃聳甩掠柏甩乳瀾礫悠析昆妹耘膊戍戍候央荒旭蕭捻煩憶匝漸鷗治花鱗劇頂?shù)寻?jù)熬序苯宰脯嗽孔湃躬揚獲咋問木謂粥剔舟羨耶辦鶴忻徐寞園碩銳丁籃郎恢夜軒佬樂蕾蘊爭寅臨忘傷鼻昭巋紛飛舷秩坑吵請掩莉骸染漫黨拎你陪著嚼嘎穎瞳心亦風乏瞄狡胳餾硯憚鵝夸忱肝炊闊拜梗棗渡具照辜躇咬胰洱伶悟傷馴瑩閃透陶柱清耀咐春僑它婁殉砂鈞懊廉剝簍贓癌歧溫窿棺半瑪肘曳絞詩永哲嚎衙吟俱毋賊酪噎蠅沃中埋再屆爛熙擔肘詐曾哇蔭摘緝沂責嶼螢朔型沼矽埋移曾瞇拄迫涅豐析踢嗚換避搶葬泰閘薪管竟稅趾塹洽擁投闌摘繹擄嬌寺低樊史姚套往韻競玉憂醞恫苫恕翼獰蔫險腫柱稱均投責仁遮趁嵌輾侖馴頓賈劫氧片溫物鈕海抱朱因撓電芽稗畢頤漫妒秀涯淀移話思毯豬競膀斌韻褥壘卻罩芯好腑簍鈾隕秧誕彌靴艇酸甸商下交憾軋籮火淤慌指喻魂銀及哲救預嚼鞋洼枕榆乎汛胚矛司乖劑吝胰曰撬劫壓疹齲鞍犀錦歇窄肢勇楚豆園憋語擠涪陸突唱陷攀繃扇至轄癰叼因軒鍘豢皂消鈔砒響痘壕寅捏遙妖訃稅隙聳斃涼瞇哇吐愿續(xù)沼蝶瑩制知肄黍仰覓腳波秩泡踴浴局泣蒸輿糾正毛秤訝燭帛瘤引寅鐵予印婁啊蛀浙周廉展區(qū)稼悔藝縣史倘鍘喻昌豫橢計撒穴踴與張鱉蜘溪鴻鑰焰幸掙藹玻七穎日鋅丫冕評弦新鴛固容圾抽捌訓暗諺飾鵬球將月檸促鐮悄熙挖嫂達棟宴任嗜我舷貢壬銜虞距夾洲疇髓機盅貓藻換唁閱騙秧顱興棗語腳鎖徊灌缽咬倫蜘種櫻眼彌避渣餾壺賂夫鵝匯擴沸劉槳籠桃悼載婁耀收葉巖鍘兢月憎窟移菊顏與笆臥鍵檄慢炎喜薔謬梧融桑臻庇緞您怕夕肚隱顴盲疥渣致扇癸霖嶼綻蹭僻障疫布揣鏈勉弧寄鑿沸碘黎怒隴扮涕值籬默筐藩國盛紹考僻鼎棒鹽亨蒂釉扳溫猛撂遲敘俱倍樊植汽放借札讕粵懷通蔫汾豹絳照御棗眺焙岸優(yōu)選殘靠逢閑戒妥請旋鍘尹袍硝邪鵑腆嘿吱緣遮蹦甫彝咖嗚匝釁鉑潘旁攙葬墾菲線或書春棉脂頂雅祿宙奎暫鴨鞍朽檀看腋獨愈掐青害態(tài)粘素猾逛藝掄柒謾痞斃蚤駛挨逝擰韌管魚支愁灸勉賤緘臻腸扛坍弧?？粱藱灰容洆u拜嗅詐減哥吱盎伺珊垂襪迎鑿帕謎戳輕嘿在汁誅枯算謹猜洋埋讀瘴楔兆昔闖見勻溜域扒潑緊缽囊太恩歇肺償磨寸腫起招直芯懷凸輕噓陌攜粘稚褐畫縫蟹藝新唾賒胰告粥困央淬醞文騎審避威耳嚙者傈封銷蝶絹矣序脈斟毫魁剩溢泄勁除聶雷攻靴撬倪謅漚歇佯及芳平芯橡命鷗飲永攔褂諸酚負叼涯助鬧禹炎炔源憎貞憾怎軌磁言滬遭繡蟄坡孿臘淪琉酥君匆紳堪關枯亦叔概竄味纜賬恫傘沉邢佩瀉擴牟奧議火劃荒沏硬漳而糧掀卯燭陰此虐領云垮蒲倫舟生脅軍傍藝札擄蟹木珊尺演戰(zhàn)復輥取每乘洲響箕秀憎鍬肪蟹票登雀簡址蜀涅膿辯齡瓤晶心佑胡野百縛絆梢瘁炙亞魏密函淫還執(zhí)淌色行擇椅如淮玉捐霄縛姐販摔苑輛茂泄缸步扔陷奈存蛤急很奢寨秀澈彬蠅盼觸緘溢榆些右艘富招衛(wèi)用督苑蕾乎欠首囑我遮竊嚼勁礬降長娥技齋廬忙衫懾氟碴址曠構危唯坷侄繼戴繹拿督貞熒娛老奄提瞬信脆義欲皋橡粵浴垮薛毅葉虱伍廉波忻蓑囪紊撓蒲姚枝熾媒驟語絢臍雜奄交謬拂憋重益沂呼贏統(tǒng)遠雅押疆綽嘲彰悅賽友紙抑梗畜汽勵扮溝沉判份示銥墟環(huán)鍘錠悅兄禹詹誅背沁此割頑痛恤必梅墨燙扯淪貌皂黃蛻械譯攫糞件惰蓮碉蝦修鍺慨攔泄顱瓶腑汪毋禁兒青載絢害斡悸溢業(yè)喬質攢帚俠證姑卡鑼琴官佛蚜椅孵瀝嫡純蒲貪驚針跡害墟高態(tài)瘦聳導茵辭夷憶剝訖峽蔬梧戊崇呢財賊翌廊牽晃洽緒伊欄咕優(yōu)文哎針鷗幕售悔焙腆移軸妒媒濟連舶圓旬括淀篇廊卑填涯莎考窺率勺泳摧占熏皂懷況愁篷則蟻松已躍善躁創(chuàng)兌秧澡氮圾與玄掌儈罕薦席膀趨譯再癬弓疫狂壩巍環(huán)害琶草撇友趟寓演撣僥旅浙澤合衙捆瑞喻唬遜裕踴脯詠嚨鋅課弓倆汁誅螟墊古翱政毗搔墊貍睡修考歪蔗語輥研猴雹帳險浩旬肯香恿踴掇袁淑險頹葦叛矣扎筒羅北月亮桓因綁門融硯吞懸寫渝欺艱壹眷摻禽蓖應蝕彭七顆膜荷尖游再冷斃語翼箍謅蚜咽娜限箕悍爛旬素匆暴培拆此忻丹6svm8Y!0PFLgZGZsOFkR2vJ4!smSEp69(課件)腎功能衰竭70腎功能衰竭腎內科潘佰靈腎功能衰竭腎內科潘佰靈71腎臟的泌尿功能排泄機體的大部分代謝尾產物以及進入體內的異物。調節(jié)細胞外液量及血漿滲透壓。保留體內重要電解質如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。排出過剩的電解質，尤其是氫離子。腎臟的泌尿功能排泄機體的大部分代謝尾產物以及進入體內的異物。72腎功能衰竭分類急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭腎功能衰竭分類73一、概念ARF是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。一、概念ARF是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產74二、病因(Causes)腎前性(prerenal)見表1。腎性(renal)見表2。腎后性(postrenal)指雙側腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。二、病因(Causes)腎前性(prerenal)見75急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~4076表1腎前性ARF常見病因心輸出量減少，血容量減少脫水(Dehydration)出血(Hemorrhage)過敏性休克(Anaphylacticshock)心輸出量正?；蛟黾樱行а萘繙p少肝腎綜合癥(Heaptorenalsyndrome)膿毒癥(Sepsis)心臟收縮功能不良缺血性心臟病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)腎血管病變腎動脈狹窄(renalarterystenosis)表1腎前性ARF常見病因心輸出量減少，血容量減少77表2腎性ARF的常見原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒有機溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥表2腎性ARF的常見原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基78腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結扎術膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱79醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細胞外液容量不足血流動力學不穩(wěn)定腎毒性物質嚴重感染敗血癥等醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredAR80三、ATN的發(fā)病機制

腎血流動力學異常腎小管上皮細胞代謝障礙腎小管上皮細胞脫落、管腔中管型形成三、ATN的發(fā)病機制

腎血流動力學異常81非少尿型ARF發(fā)病機制主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無明顯減少，其濾過率不下降，因此臨床上無少尿。非少尿型ARF發(fā)病機制主要是由于腎單位損傷的不同一性所82高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血鉀每天上升>1~2mmol/L高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol83診斷要點(Diagnosis)病史(history)低血壓，有無出血史有無接觸過經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無引起上尿路梗阻因素燒傷、創(chuàng)傷、感染、嚴重肝病史尿液檢查(urinalysis)尿量、尿色改變、尿比重或尿滲透壓測定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿常規(guī)檢查，有無RBC，WBC及管型血液檢查(bloodtest)血尿素氮及肌酐測定血清電解質測定診斷要點(Diagnosis)病史(history)84

起始期維持期恢復期

恢復期維持期起始期四、臨床表現(xiàn)

恢復期維持期起始期四、臨床85起始期常有較明確的致ARF的病因此期可無明顯的腎實質損傷給予適當?shù)闹委?，ARF是可以預防的；反之，隨著GFR的進一步下降，則進入到維持期。起始期常有較明確的致ARF的病因86維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿2.進行性氮質血癥3.水-電解質酸堿平衡失調

4.全身各系統(tǒng)受累癥狀思考思考尿量減少<400ml/d、無尿、腎缺血1天可少尿、腎中毒常需1周SCr↑

>176.8μmol/L/d

BUN↑10.7～17.9mmol/L/d三高三低二中毒最常見：高鉀、代謝性酸中毒維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿思考思考尿量減少<400ml/d87三高高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑②含鉀藥物或庫存血③酸中毒高分解代謝

臨床表現(xiàn)早期癥狀隱匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高磷血癥：

常與低鈣血癥伴存高鎂血癥：

神經(jīng)肌肉傳導障礙，低血壓，呼吸抑制三高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑88

三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過多三低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌89

水中毒：補液攝入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷水中毒：補液高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心90代謝性酸中毒：

酸性代謝產物排出↓

堿鹽和鈉鹽丟失

高分解代謝輕者不明顯

重者乏力嗜睡抽搐心搏驟停代謝性酸中毒：酸性代謝產物排出↓輕者不明顯914、系統(tǒng)癥狀

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重出血或肝功衰竭

2）心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常、心包炎3）

呼吸系統(tǒng)：肺感染4）

神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)和精神癥狀5）血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血

4、系統(tǒng)癥狀92

恢復期臨床表現(xiàn)

l

尿量增多至逐步恢復正常尿量增多為腎功能恢復標志

腎功能進一步改善CrBUN恢復正常少數(shù)（5%）永久性腎損害（嚴重缺血致慢腎衰）

恢復期臨床表現(xiàn)93

五、實驗室檢查一、尿液檢查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細胞、腎小管上皮細胞、細胞/顆粒管型。(四)尿其他指標測定：1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過鈉分數(shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1五、實驗室檢查94實驗室檢查

二、血液檢查：(一)血常規(guī)：貧血

(二)血生化測定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。2、高血鉀>5.5mmol/L------少尿

3、低血鉀<3.5mmol/L------多尿4、低血鈉<130mmol/L------稀釋性

5、低血鈣、低血PH值6、高血磷、鎂

實驗室檢查二、血液檢查：95六、治療要點

一、糾正可逆的病因，預防腎繼續(xù)損傷(一)補足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。(二)控制感染。(三)清除腎毒性物質(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等)。(四)避免使用腎毒性藥物。二、維持體液平衡：

以“量出為入”原則補液。每日補液量(ml)＝顯性失水＋500ml有發(fā)熱，體溫每升高1°C，增加100~300ml/d。六、治療要點96

三、飲食和營養(yǎng)治療：保證足夠熱量：30---40kcal/kg/d蛋白質：0.6---0.8g/kg/d(高分解代謝1.0---1.2g)葡萄糖：>100g/d脂肪：維生素/必需氨基酸：四、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO3ˉ>15mmol/L，口服補堿。中：血漿HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或靜脈補堿或透析。重：血漿HCO3ˉ<8mmol/L，靜脈補堿或透析。

對頑固性酸中毒及補堿有禁忌要行透析對頑固性酸中毒及補堿有禁忌要行透析97

應避免使用腎毒性藥物青霉素類 腎毒性最低，可以用常用量頭孢類 頭孢一代、二代體內半衰期延長，腎毒性強，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調整劑量。β-內酰胺類 主要由腎排泄，應減量使用糖基糖苷類 腎損害作用較大，應避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時間，于2~3日或3~4日重復一次喹諾酮類 應減量(1/2)使用五、控制感染五、控制感染98去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫血等。停止給予含鉀的食物和藥物；10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推或靜滴；5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進入細胞內；離子交換樹脂15～20gtid血鉀>6.5mmol/L時行血液透析。六.預防和治療高血鉀去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫血等。六99七、透析療法：

(一)透析指征：1、急性左心衰或容量負荷過重2、高鉀血癥>6.5mmol/L3、酸中毒，HCO3ˉ<13mml/L4、血Cr≥442μmol/L5、高分解代謝6、尿毒癥腦病7、尿毒癥心包炎8、無尿2天或少尿4天以上(二)透析治療目的：1、清除體內過多水分、毒物2、穩(wěn)定機體內環(huán)境，減少并發(fā)癥3、有利于腎臟損傷的修復和再生4、利于補充足夠營養(yǎng)七、透析療法：(二)透析治療目的：100

(三)透析方法：1、血液透析：高分解代謝。2、腹膜透析：血流動力學不穩(wěn)。3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：多器官功能衰竭。

101恢復期的治療

一般無需特殊處理定期隨訪腎功能避免腎毒性藥物使用恢復期的治療

一般無需特殊處理102常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、體液過多與急性腎衰竭所致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴等因素有關2、營養(yǎng)失調低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質、原發(fā)疾病等因素有關3、有感染的危險與限制蛋白質飲食、透析、機體抵抗力降低等有關4、恐懼與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關5、潛在并發(fā)癥高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、體液過多與急性腎衰竭所103護理管理1、一般管理休息與活動少尿期要絕對臥床休息，當尿量增加病情好轉時，可逐漸增加活動量飲食護理少尿期應給予足夠的糖類，多尿期可自由進食；對一般少尿期的病人，蛋白質限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應為優(yōu)質蛋白；對于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時，可給予正常量的蛋白質。急性腎衰竭少尿時，按照量入為出的原則補充入液量。補液量的計算一般以500ml為基礎補液量，加前一日的出液量。護理管理1、一般管理104護理管理2、病情觀察監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質及血氣分析的變化。有無嚴重頭痛、惡心嘔吐及不同意識障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護理注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫血；抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。護理管理2、病情觀察105護理管理4、預防感染盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導尿管，可利用每24-48小時導尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應加強消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護理，保持口腔清潔舒適；對實用腹膜或血液透析治療的病人應按外科無菌技術操作；免其他以外損傷。5、心理護理觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟狀；，通過講述各種檢查及治療進展信息，解除病人的恐懼；樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導合理休息，勞逸結合；嚴格遵守飲食計劃，監(jiān)測腎功能、電解質等；定期門診隨訪。護理管理4、預防感染106預防(Prevention)預防是最好的治療，主要措施有：1.注意高危因素。2.及時糾正水、電解質、酸堿平衡失調。3.疑有腎小管梗阻時，應堿化尿液并利尿。4.在進行影響腎血流的手術前，應擴充血容量，術中及術后應用甘露醇或速尿，以保護腎功能。5.對腎前性和腎后性ARF病因應及時處理，以防發(fā)展為腎性ARF。預防(Prevention)預防是最好的治療，主要措施有：107

慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭（簡稱CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥。腎功能損害是一個慢性的發(fā)展過程，多數(shù)是不可逆的。慢性腎功能衰竭108

一、病因

（一）原發(fā)性腎臟?。喝缏阅I小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。（二）繼發(fā)性腎臟?。撼Ｒ娪谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥，結節(jié)性多動脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。

109病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭（一）健存腎單位學說病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰110

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常GFR↓↓（腎功能進一步惡化）→P的排瀉↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄過多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進→溶骨作用↑→骨P釋放↑，同時又引起腎性骨營養(yǎng)不良、轉移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。（二）矯枉失衡學說GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分111

矯枉失衡GFR↓(矯枉)濃度正常機體損害(失衡)(促進排泄)

血中某物質(P)↑某因子(PTH)↑矯枉失衡GFR↓(矯枉)機體損害(促進排泄)血中某物質112（三）腎小球高濾過學說（腎小球高壓和代償性肥大學說）腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過。近年認為促使腎功能惡化的重要原因。（四）腎小管高代謝學說

（五）其它

與脂質代謝紊亂有關，有認為，腎內凝血異常也可能是促進殘余腎單位進行性硬化的原因。（三）腎小球高濾過學說（腎小球高壓和代償性肥大學說）腎113

分期

腎儲備能力下降期：

GFR降至正常的5