不育癥的診斷育治療課件

不育癥的診斷與治療南醫(yī)大二附院生殖助孕中心

韋镕澄教授不育癥的診斷與治療南醫(yī)大二附院生殖助孕中心韋镕澄教授1不孕癥的診斷標準一對有正常性生活的配偶，沒有避孕在兩年后仍不懷孕。

原發(fā)性不孕原先從沒有懷孕過。

繼發(fā)性不孕原先懷孕過，包括流產(chǎn)和宮外孕。世界衛(wèi)生組織的診斷標準是一年。不孕癥的診斷標準一對有正常性生活的配偶，沒有避孕在兩年后仍不2不孕癥在全世界的發(fā)病率美國8.4%北歐8.4-21%發(fā)展中國家10-30%上海10-15%在不孕不育的人群中需要借助輔助生殖技術(shù)的夫婦約占5％－10％。不孕癥在全世界的發(fā)病率美國3全球不孕癥發(fā)病率增高的原因婦女社會地位的改變，使婚姻延遲和生育延遲；避孕方法的廣泛采用；人工流產(chǎn)的失控；環(huán)境和生態(tài)問題的嚴峻；經(jīng)濟條件的惡化；全球不孕癥發(fā)病率增高的原因婦女社會地位的改變，使婚姻延遲和生4怎樣分析不孕癥的病因？

排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）怎樣分析不孕癥的病因？排卵原因（25%-30%）5排卵原因

卵巢早衰持續(xù)不排卵和多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良卵泡黃素化不破裂綜合征高泌乳素血征和垂體衰竭黃體功能不足低促性腺激素排卵原因卵巢早衰6盆腔原因

輸卵管不通，積水或梗阻子宮肌瘤子宮畸形子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連盆腔原因輸卵管不通，積水或梗阻7男性原因

少、弱、畸精癥無精癥男性原因少、弱、畸精癥8男性不育約占不孕病因的40%，且治療較困難。按病變環(huán)節(jié)分：睪丸前主要為下丘腦、垂體疾病

睪丸內(nèi)主要是睪丸生精功能異常睪丸后輸精管異常（梗阻）、或精子受精能力差男性不育約占不孕病因的40%，且治療較困難。9常見病因：1、先性性疾病基因和染色體?。耸暇C合征xxy）先天性雙例輸精管發(fā)育不全、生殖器畸形2、腫瘤垂體腫瘤、睪丸腫瘤等。3、感染性病變導(dǎo)致精子發(fā)生、成熟、活動和輸送等環(huán)節(jié)障礙

常見病因：104、創(chuàng)傷及手術(shù)繼發(fā)性垂體功能減退、生殖器外傷、輸精管結(jié)扎等5、環(huán)境因素放射線、有毒物質(zhì)、高溫6、功能性障礙陽痿、早泄、不射精7、其它因素藥物（棉酚）、營養(yǎng)不良等4、創(chuàng)傷及手術(shù)繼發(fā)性垂體功能減退、生殖器外傷、11男性不育的治療一般治療：糾正不良習慣，改善環(huán)境避免對生育、不利因素，如酗酒、桑拿浴，避免接觸放射線等男性不育的治療一般治療：12藥物治療：對促性腺激素功能低下和高泌乳血癥者1、促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖式給藥劑量每脈沖5ug~20ug，每90~100分鐘1次，療程2年以上藥物治療：132、促性腺激素（FSH）150u每周三次，一療程4個月，連續(xù)治療18個月可與HCG合用。3、尿促性腺激素（HMG）75u~150u，每周三次，加HCG2000u每周二次。2、促性腺激素（FSH）150u每周三14對少、弱、死精癥及性功能減退的患者的治療1、HCG2000u每周三次+HMG每周三次3個月為一療程。2、克羅米芬50mg~100mg每天一次連服3個月3、他莫西芬20mg每天一次連服3個月4、雄激素：安雄40mg每天一次連服3個月對少、弱、死精癥及性功能減退的患者的治療15對免疫性不育、抗精子抗體陽性者地塞米松0.75mgqd或潑尼松5mgqd對免疫性不育、抗精子抗體陽性者地塞米松0.75mgq16對性功能不足者萬艾克（偉哥）50mg性生活前30分鐘服用一般一周一次。對性功能不足者萬艾克（偉哥）50mg性生活前30分鐘服用17對精液不液化或粘度過高者糜蛋白酶栓4000u性交前放入陰道內(nèi)對精液不液化或粘度過高者糜蛋白酶栓4000u性交前放18中藥治療其他：維生素E、維生素C或鋅制劑中藥治療其他：維生素E、維生素C或鋅制劑19外科治療1、尿道下裂可行畸形矯正2、隱睪應(yīng)在2~3歲時進行下降固定術(shù)3、精索靜脈曲張應(yīng)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。4、阻塞性無精癥輸精管梗塞采用輸精管吻合術(shù)，附睪體尾部梗塞可行輸精管—附睪—睪丸吻合術(shù)外科治療1、尿道下裂可行畸形矯正20輔助生育技術(shù)一、夫精人工受精二、供精人工受精輔助生育技術(shù)一、夫精人工受精21免疫原因抗精子抗體自身免疫抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體封閉抗體缺乏免疫原因抗精子抗體22不明原因

有一部分人實際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年齡有關(guān)。確實存在問題，但是現(xiàn)有的診斷方法不能確診。不明原因有一部分人實際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部23不孕癥的診斷（四大檢查之一）

男性精液分析精子密度>20x106/L精子活動率>60%a級>25%a+b級>50％畸形率<30%不孕癥的診斷（四大檢查之一）男性精液分析24不孕癥的診斷（四大檢查之二）

婦科檢查

子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動度子宮骶骨韌帶根部的觸痛和結(jié)節(jié)附件的增厚和牽拉痛不孕癥的診斷（四大檢查之二）婦科檢查25不孕癥的診斷（四大檢查之三）

排卵監(jiān)測

基礎(chǔ)體溫測定超聲監(jiān)測卵泡激素測定子宮內(nèi)膜組織學

不孕癥的診斷（四大檢查之三）排卵監(jiān)測26不孕癥的診斷（四大檢查之四）

子宮輸卵管造影雙子宮畸形輸卵管積水不孕癥的診斷（四大檢查之四）子宮輸卵管造影雙子宮畸形輸卵管27不孕癥的治療——排卵障礙

藥物手術(shù)輔助生殖技術(shù)不孕癥的治療——排卵障礙藥物28不育癥的診斷育治療課件29不育癥的診斷育治療課件30不育癥的診斷育治療課件31臨床上促排卵藥物種類較多，可分為二類：一類是直接作用于下丘腦—垂體—卵巢軸促進排卵。一類是用于調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌狀況為卵泡的發(fā)育和生長提供良好的環(huán)境，從而間接促進排卵臨床上促排卵藥物種類較多，可分為二類：一類是直接作用于下丘腦32氯米芬（cc）是直接促排卵藥物常用的藥物氯米芬（cc）是直接促排卵藥物常用的藥物33該藥物為雌激素的抗劑，通過抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用刺激垂體促性腺激素的分泌，從而誘發(fā)排卵。促排卵率為70%~80%。該藥物為雌激素的抗劑，通過抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用刺激34來曲唑（Letrzole）為芳香化酶抑制劑，也能用于促排卵來曲唑（Letrzole）為芳香化酶抑制劑，也能用于促排卵35其機制為一方面能夠抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而削弱雌激素對下丘腦的負反饋作用，并使卵泡局部性雄激素水平升高。促進卵泡發(fā)育。其機制為一方面能夠抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而削弱雌激素對下36來曲唑的優(yōu)點在于對子宮內(nèi)膜影響較氯米芬較輕。來曲唑的優(yōu)點在于對子宮內(nèi)膜影響較氯米芬較輕。37用法：來曲唑的使用方法與氯米芬相似，于月經(jīng)來潮的第3~7天用藥，每天劑量為2.5~5mg。用法：來曲唑的使用方法與氯米芬相似，于月經(jīng)來潮的第3~7天用38人類絕經(jīng)后促性激素（HMG）為直接刺激卵巢排卵的藥物，每支含75u的FSH和75uLH，該藥物常用于下丘腦垂體功能障礙性不排卵。人類絕經(jīng)后促性激素（HMG）為直接刺激卵巢排卵的藥物，每支含39果納芬系用基因重組研制出的產(chǎn)品純度很高，只含75uFSH。用于試管嬰兒的促超排卵。果納芬系用基因重組研制出的產(chǎn)品純度很高，只含75uFSH。用40促性腺釋放激素（GnRh）是直接作用于垂體的促超排卵藥物。常用的有戈那瑞林。常以微泵的形式注射。促性腺釋放激素（GnRh）是直接作用于垂體的促超排卵藥物。常41PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血癥的特點，在促排卵之前應(yīng)先調(diào)整內(nèi)分泌環(huán)境。PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血癥的特點，在促排卵之前應(yīng)先42PCOS患者可用達因35，主要用于降低體內(nèi)過高的LH水平和雄激素水平，二甲雙胍可增加機體對胰島素的敏感性，從而改善胰島素抵抗的癥狀。PCOS患者可用達因35，主要用于降低體內(nèi)過高的LH水平和雄43不孕癥的治療——誘導(dǎo)排卵克羅米芬+E2+HCG

|克羅米芬|

B超監(jiān)測

HCG

|雌激素|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324克羅米芬+HMG+HCG

|克羅米芬|

B超監(jiān)測

HCG

HMG↓

↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324

黃體酮黃體酮不孕癥的治療——誘導(dǎo)排卵克羅米芬+E2+HCG44不孕癥的治療——盆腔因素

粘連分離術(shù)輸卵管成形和造口術(shù)子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)卵巢囊腫剝除術(shù)輸卵管積水切除術(shù)子宮肌瘤剜除術(shù)不孕癥的治療——盆腔因素粘連分離術(shù)45不孕癥的治療——宮腔鏡檢查和手術(shù)子宮縱隔子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)的方式?jīng)Q定于患者的年齡、不孕的年限、病情、對生育的要求、既往治療的方法和效果、患者的心理因素、患者對病情的認知程度。不孕癥的治療——宮腔鏡檢查和手術(shù)子宮縱隔子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)的46不孕癥的治療——子宮內(nèi)膜異位癥

腹腔鏡藥物治療助孕技術(shù)不孕癥的治療——子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡47不孕癥的治療——免疫因素抑制自身免疫性抗體的治療中醫(yī)藥的治療主動免疫的治療制定一個三個周期的治療方案

抗自身免疫的治療：預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林和強的松2.促排卵＋監(jiān)測排卵＋黃體支持3.孕后追加主動免疫治療4.溴隱?；蚨纂p胍持續(xù)應(yīng)用到懷孕8周左右不孕癥的治療——免疫因素抑制自身免疫性抗體的治療制定一個48不孕癥的治療——不明原因不孕癥

誘導(dǎo)排卵誘導(dǎo)排卵＋宮腔內(nèi)人工授精輔助生殖技術(shù)不孕癥的治療——不明原因不孕癥誘導(dǎo)排卵49不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)宮腔內(nèi)人工授精不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)宮腔內(nèi)人工授精50不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)胚胎移植體外受精卵子精子胚胎不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)胚胎移植體外受精卵子精子胚胎51不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)適應(yīng)癥：體外受精和胚胎移植（IVF）的適應(yīng)癥。單精子卵漿內(nèi)注射（ICSI）的適應(yīng)癥。胚胎種植學遺傳學診斷（PGD）的適應(yīng)癥。接受卵子贈送的適應(yīng)癥。禁忌癥：輔助生殖技術(shù)的禁忌癥。不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)適應(yīng)癥：52夫精人工授精夫精人工授精的適應(yīng)癥。夫精人工授精的禁忌癥。供精人工授精供精人工授精的適應(yīng)癥。供精人工授精的禁忌癥。不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)夫精人工授精不孕癥的治療——輔助生殖技術(shù)53

謝謝！謝謝！54不育癥的診斷與治療南醫(yī)大二附院生殖助孕中心

韋镕澄教授不育癥的診斷與治療南醫(yī)大二附院生殖助孕中心韋镕澄教授55不孕癥的診斷標準一對有正常性生活的配偶，沒有避孕在兩年后仍不懷孕。

原發(fā)性不孕原先從沒有懷孕過。

繼發(fā)性不孕原先懷孕過，包括流產(chǎn)和宮外孕。世界衛(wèi)生組織的診斷標準是一年。不孕癥的診斷標準一對有正常性生活的配偶，沒有避孕在兩年后仍不56不孕癥在全世界的發(fā)病率美國8.4%北歐8.4-21%發(fā)展中國家10-30%上海10-15%在不孕不育的人群中需要借助輔助生殖技術(shù)的夫婦約占5％－10％。不孕癥在全世界的發(fā)病率美國57全球不孕癥發(fā)病率增高的原因婦女社會地位的改變，使婚姻延遲和生育延遲；避孕方法的廣泛采用；人工流產(chǎn)的失控；環(huán)境和生態(tài)問題的嚴峻；經(jīng)濟條件的惡化；全球不孕癥發(fā)病率增高的原因婦女社會地位的改變，使婚姻延遲和生58怎樣分析不孕癥的病因？

排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）怎樣分析不孕癥的病因？排卵原因（25%-30%）59排卵原因

卵巢早衰持續(xù)不排卵和多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良卵泡黃素化不破裂綜合征高泌乳素血征和垂體衰竭黃體功能不足低促性腺激素排卵原因卵巢早衰60盆腔原因

輸卵管不通，積水或梗阻子宮肌瘤子宮畸形子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連盆腔原因輸卵管不通，積水或梗阻61男性原因

少、弱、畸精癥無精癥男性原因少、弱、畸精癥62男性不育約占不孕病因的40%，且治療較困難。按病變環(huán)節(jié)分：睪丸前主要為下丘腦、垂體疾病

睪丸內(nèi)主要是睪丸生精功能異常睪丸后輸精管異常（梗阻）、或精子受精能力差男性不育約占不孕病因的40%，且治療較困難。63常見病因：1、先性性疾病基因和染色體?。耸暇C合征xxy）先天性雙例輸精管發(fā)育不全、生殖器畸形2、腫瘤垂體腫瘤、睪丸腫瘤等。3、感染性病變導(dǎo)致精子發(fā)生、成熟、活動和輸送等環(huán)節(jié)障礙

常見病因：644、創(chuàng)傷及手術(shù)繼發(fā)性垂體功能減退、生殖器外傷、輸精管結(jié)扎等5、環(huán)境因素放射線、有毒物質(zhì)、高溫6、功能性障礙陽痿、早泄、不射精7、其它因素藥物（棉酚）、營養(yǎng)不良等4、創(chuàng)傷及手術(shù)繼發(fā)性垂體功能減退、生殖器外傷、65男性不育的治療一般治療：糾正不良習慣，改善環(huán)境避免對生育、不利因素，如酗酒、桑拿浴，避免接觸放射線等男性不育的治療一般治療：66藥物治療：對促性腺激素功能低下和高泌乳血癥者1、促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖式給藥劑量每脈沖5ug~20ug，每90~100分鐘1次，療程2年以上藥物治療：672、促性腺激素（FSH）150u每周三次，一療程4個月，連續(xù)治療18個月可與HCG合用。3、尿促性腺激素（HMG）75u~150u，每周三次，加HCG2000u每周二次。2、促性腺激素（FSH）150u每周三68對少、弱、死精癥及性功能減退的患者的治療1、HCG2000u每周三次+HMG每周三次3個月為一療程。2、克羅米芬50mg~100mg每天一次連服3個月3、他莫西芬20mg每天一次連服3個月4、雄激素：安雄40mg每天一次連服3個月對少、弱、死精癥及性功能減退的患者的治療69對免疫性不育、抗精子抗體陽性者地塞米松0.75mgqd或潑尼松5mgqd對免疫性不育、抗精子抗體陽性者地塞米松0.75mgq70對性功能不足者萬艾克（偉哥）50mg性生活前30分鐘服用一般一周一次。對性功能不足者萬艾克（偉哥）50mg性生活前30分鐘服用71對精液不液化或粘度過高者糜蛋白酶栓4000u性交前放入陰道內(nèi)對精液不液化或粘度過高者糜蛋白酶栓4000u性交前放72中藥治療其他：維生素E、維生素C或鋅制劑中藥治療其他：維生素E、維生素C或鋅制劑73外科治療1、尿道下裂可行畸形矯正2、隱睪應(yīng)在2~3歲時進行下降固定術(shù)3、精索靜脈曲張應(yīng)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。4、阻塞性無精癥輸精管梗塞采用輸精管吻合術(shù)，附睪體尾部梗塞可行輸精管—附睪—睪丸吻合術(shù)外科治療1、尿道下裂可行畸形矯正74輔助生育技術(shù)一、夫精人工受精二、供精人工受精輔助生育技術(shù)一、夫精人工受精75免疫原因抗精子抗體自身免疫抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體封閉抗體缺乏免疫原因抗精子抗體76不明原因

有一部分人實際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年齡有關(guān)。確實存在問題，但是現(xiàn)有的診斷方法不能確診。不明原因有一部分人實際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部77不孕癥的診斷（四大檢查之一）

男性精液分析精子密度>20x106/L精子活動率>60%a級>25%a+b級>50％畸形率<30%不孕癥的診斷（四大檢查之一）男性精液分析78不孕癥的診斷（四大檢查之二）

婦科檢查

子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動度子宮骶骨韌帶根部的觸痛和結(jié)節(jié)附件的增厚和牽拉痛不孕癥的診斷（四大檢查之二）婦科檢查79不孕癥的診斷（四大檢查之三）

排卵監(jiān)測

基礎(chǔ)體溫測定超聲監(jiān)測卵泡激素測定子宮內(nèi)膜組織學

不孕癥的診斷（四大檢查之三）排卵監(jiān)測80不孕癥的診斷（四大檢查之四）

子宮輸卵管造影雙子宮畸形輸卵管積水不孕癥的診斷（四大檢查之四）子宮輸卵管造影雙子宮畸形輸卵管81不孕癥的治療——排卵障礙

藥物手術(shù)輔助生殖技術(shù)不孕癥的治療——排卵障礙藥物82不育癥的診斷育治療課件83不育癥的診斷育治療課件84不育癥的診斷育治療課件85臨床上促排卵藥物種類較多，可分為二類：一類是直接作用于下丘腦—垂體—卵巢軸促進排卵。一類是用于調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌狀況為卵泡的發(fā)育和生長提供良好的環(huán)境，從而間接促進排卵臨床上促排卵藥物種類較多，可分為二類：一類是直接作用于下丘腦86氯米芬（cc）是直接促排卵藥物常用的藥物氯米芬（cc）是直接促排卵藥物常用的藥物87該藥物為雌激素的抗劑，通過抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用刺激垂體促性腺激素的分泌，從而誘發(fā)排卵。促排卵率為70%~80%。該藥物為雌激素的抗劑，通過抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用刺激88來曲唑（Letrzole）為芳香化酶抑制劑，也能用于促排卵來曲唑（Letrzole）為芳香化酶抑制劑，也能用于促排卵89其機制為一方面能夠抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而削弱雌激素對下丘腦的負反饋作用，并使卵泡局部性雄激素水平升高。促進卵泡發(fā)育。其機制為一方面能夠抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而削弱雌激素對下90來曲唑的優(yōu)點在于對子宮內(nèi)膜影響較氯米芬較輕。來曲唑的優(yōu)點在于對子宮內(nèi)膜影響較氯米芬較輕。91用法：來曲唑的使用方法與氯米芬相似，于月經(jīng)來潮的第3~7天用藥，每天劑量為2.5~5mg。用法：來曲唑的使用方法與氯米芬相似，于月經(jīng)來潮的第3~7天用92人類絕經(jīng)后促性激素（HMG）為直接刺激卵巢排卵的藥物，每支含75u的FSH和75uLH，該藥物常用于下丘腦垂體功能障礙性不排卵。人類絕經(jīng)后促性激素（HMG）為直接刺激卵巢排卵的藥物，每支含93果納芬系用基因重組研制出的產(chǎn)品純度很高，只含75uFSH。用于試管嬰兒的促超排卵。果納芬系用基因重組研制出的產(chǎn)品純度很高，只含75uFSH。用94促性腺釋放激素（GnRh）是直接作用于垂體的促超排卵藥物。常用的有戈那瑞林。常以微泵的形式注射。促性腺釋放激素（GnRh）是直接作用于垂體的促超排卵藥物。常95PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血癥的特點，在促排卵之前應(yīng)先調(diào)整內(nèi)分泌環(huán)境。PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血癥的特點，在促排卵之前應(yīng)先96PCOS患者可用達因35，主要用于降低體內(nèi)過高的LH水平和雄激素水平，二甲雙胍可增加機體對胰島素的敏感性，從而改善胰島素抵抗的癥狀。PCOS患者可用達因35，主要用于降低體內(nèi)過高的LH水平和雄97不孕癥的治療——誘導(dǎo)排卵克羅米芬+E2+HCG

|克羅米芬|

B超監(jiān)測

HCG

|雌激素|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324克羅米芬+HMG+HCG

|克羅米芬|

B超監(jiān)測

HCG

HMG↓

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