不同神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生情況及治療方案

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北京天壇醫(yī)院麻醉科董佳神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北1研究背景術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。擇期神經(jīng)外科手術(shù)更是高達(dá)44-70%，且持續(xù)超過(guò)48小時(shí)。其中幕下開(kāi)顱手術(shù)PONV明顯高于幕上提示疾病和手術(shù)部位的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于麻醉藥物的短期影響。PONV的普遍性研究背景術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。P2研究背景目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部化學(xué)感覺(jué)器觸發(fā)帶（CTZ）位于延髓第四腦室的底面。----PONV的機(jī)制神外手術(shù)部位及入路的影響？附近的操作可能對(duì)PONV有一定影響！研究背景目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。-3前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺(jué)、壓力、化學(xué)感受器化學(xué)感受器觸發(fā)帶CTZ嘔吐中樞組胺多巴胺血清素乙酰膽堿消化道止吐藥物90%1-2%視嗅味覺(jué)、鎮(zhèn)靜藥幕下手術(shù)BBB外PONV的生理機(jī)制前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺(jué)、壓力、化學(xué)感受器觸發(fā)帶嘔吐4研究背景神經(jīng)外科手術(shù)后惡心嘔吐與其它手術(shù)相比發(fā)生率更高和且并發(fā)癥更嚴(yán)重，術(shù)后早期可導(dǎo)致：動(dòng)靜脈血壓和顱內(nèi)壓升高，增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)在氣道反應(yīng)削弱或半清醒的病人還可導(dǎo)致反流誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、低氧血癥。影響血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定神經(jīng)功能惡化脫水、電解質(zhì)紊亂、堿中毒、酮癥需要更嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及積極的預(yù)防處理方案PONV的危害JyotsnaWig,KiranNagenahalliChandrashekharappa,EffectofProphylacticOndansetrononPostoperativeNauseaandVomitinginPatientsonPreoperativeSteroidsUndergoingCraniotomyforSupratentorialTumors.JNeurosurgAnesthesiol2007;19:239–242)研究背景神經(jīng)外科手術(shù)后惡心嘔吐與其它手術(shù)相比發(fā)生率更高和且并5小兒神經(jīng)外科PONV（POV）：發(fā)生率為79%，約為成人的兩倍。年齡＞２歲起開(kāi)始發(fā)生，3歲后發(fā)生率明顯增加。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且更不易控制。10天內(nèi)仍為76.7%。昂丹斯瓊半衰期較短：2.5h更易導(dǎo)致誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥FurstSR,SullivanLJ,SorianoSG,etal.Effectsofondansetrononemesisinthefirst24hoursaftercraniotomyinchildren.AnesthAnalg.1996;83:325–328.研究背景小兒神經(jīng)外科PONV（POV）：FurstSR,Sull6研究背景NS普遍屬于中等以上風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥研究背景NS普遍屬于中等以上風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥7藥物選擇昂丹斯瓊：

首選！安全，有效，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。氟哌利多：小劑量用藥，止吐作用好，無(wú)明顯心血管影響及鎮(zhèn)靜作用。糖皮質(zhì)激素：止吐作用產(chǎn)生較慢，但維持時(shí)間較長(zhǎng)?？鼓憠A能藥—長(zhǎng)托寧國(guó)內(nèi)新藥，半衰期長(zhǎng)，超過(guò)10小時(shí)用于微血管減壓術(shù)止吐有效（70%to15%）！藥物選擇昂丹斯瓊：首選！安全，有效，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。8研究目標(biāo)1.比較不同神經(jīng)外科手術(shù)PONV的發(fā)生情況及程度；2.觀察不同藥物配伍及單獨(dú)應(yīng)用的有效性及安全性。研究目標(biāo)1.比較不同神經(jīng)外科手術(shù)PONV的發(fā)生情況及程度；9研究對(duì)象病例選擇：擇期行神經(jīng)外科手術(shù)病人240例，2～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a術(shù)前明顯顱高壓，伴頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙者；b術(shù)前曾行放化療治療；c既往心臟病、心律失常病史；d既往糖尿病史；e肝腎功能不全；f一周內(nèi)用過(guò)實(shí)驗(yàn)藥物；g對(duì)實(shí)驗(yàn)藥品過(guò)敏者；h術(shù)后可能保留氣管插管，伴失語(yǔ)及聽(tīng)力、意識(shí)障礙者。研究對(duì)象病例選擇：擇期行神經(jīng)外科手術(shù)病人240例，2～70歲10研究對(duì)象隨機(jī)分為四組，n=60。阿托品+昂丹斯瓊阿托品+昂丹斯瓊+氟哌利多長(zhǎng)托寧+昂丹斯瓊長(zhǎng)托寧+昂丹斯瓊+氟哌利多研究對(duì)象隨機(jī)分為四組，n=60。11長(zhǎng)托寧1mg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實(shí)驗(yàn)藥物誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫(kù)溴胺氣管內(nèi)插管縫硬膜時(shí)芬太尼1ug/kg術(shù)畢：5ml實(shí)驗(yàn)藥物昂丹司瓊4mg昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg術(shù)畢可用新斯的明拮抗，不超過(guò)2mgECGNIBPHRSpO2成人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后PCA：芬太尼不超過(guò)0.6mg+NSIDS+昂丹司瓊8mg長(zhǎng)托寧1mg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實(shí)12長(zhǎng)托寧0.02mg/Kg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.02mg/Kg1ml實(shí)驗(yàn)藥物誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫(kù)溴胺氣管內(nèi)插管縫硬膜時(shí)芬太尼1ug/kg術(shù)畢：5ml實(shí)驗(yàn)藥物昂丹司瓊50ug/Kg昂丹司瓊50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg術(shù)畢可用新斯的明拮抗，不超過(guò)2mgECGNIBPHRSpO2小兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估長(zhǎng)托寧0.02mg/Kg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.0213研究方法PONV補(bǔ)救治療：一旦發(fā)生PONV（30min內(nèi)兩次陣發(fā)惡心嘔吐或單次持續(xù)超過(guò)10min,影像學(xué)排除水腫、出血及顱高壓的可能后）成人小兒給藥6h內(nèi)托烷斯瓊0.5mg托烷斯瓊25ug/kg給藥6h后昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg昂丹司瓊50ug/kg+氟哌利多15ug/kg研究方法PONV補(bǔ)救治療：成人小兒給藥6h內(nèi)托烷斯瓊0.5m14研究方法觀察指標(biāo)：時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1h、4h、16h、24h及48h。1).生命體征：記錄各組術(shù)前及術(shù)后HR、MAP、呼吸頻率（RR）、SpO2、ECG-QT間期變化。2).惡心嘔吐評(píng)分及有無(wú)誤吸：術(shù)后2-10日每日隨訪，觀察急慢性PONV的發(fā)生，記錄補(bǔ)救用藥情況。0-無(wú)惡心或嘔吐；1-惡心但無(wú)嘔吐；2-嘔吐1次；3-嘔吐多次。研究方法觀察指標(biāo)：時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1h、4h、16h、24h及4815研究方法3).VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量及PCIA的用量。4).Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：5).不良反應(yīng)：有無(wú)眩暈、頭痛、腹脹、煩渴、心悸、視力模糊、譫妄、尿潴留、錐體外系反應(yīng)及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。6).記錄每日出入量，甘露醇用量。7).術(shù)后48h復(fù)查血生化：電解質(zhì)、血糖的變化、有無(wú)酮體。8).病人滿(mǎn)意度評(píng)分：9).記錄手術(shù)部位、確診的病變性質(zhì)、手術(shù)及麻醉時(shí)間、阿片類(lèi)用量。研究方法3).VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量及PCIA的用量16可行性及優(yōu)勢(shì)前瞻性研究大樣本量隨機(jī)分組雙盲對(duì)照我院神經(jīng)外科手術(shù)每年5000例以上，種類(lèi)豐富，樣本充足。參與人員均為碩士以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)GCP培訓(xùn)。保證研究的科學(xué)性可行性及優(yōu)勢(shì)前瞻性研究保證研究的科學(xué)性17特色及創(chuàng)新性根據(jù)PONV最新進(jìn)展設(shè)計(jì)多模式的先進(jìn)理念針對(duì)不同部位及入路的神經(jīng)外科手術(shù)特色及創(chuàng)新性根據(jù)PONV最新進(jìn)展設(shè)計(jì)18預(yù)期成果制定神經(jīng)外科PONV規(guī)范化處理方法；爭(zhēng)取在國(guó)內(nèi)外權(quán)威雜志上發(fā)表高質(zhì)量的文章。預(yù)期成果制定神經(jīng)外科PONV規(guī)范化處理方法；19謝謝！敬請(qǐng)各位專(zhuān)家批評(píng)指正！謝謝！敬請(qǐng)各位專(zhuān)家批評(píng)指正！20神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北京天壇醫(yī)院麻醉科董佳神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北21研究背景術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。擇期神經(jīng)外科手術(shù)更是高達(dá)44-70%，且持續(xù)超過(guò)48小時(shí)。其中幕下開(kāi)顱手術(shù)PONV明顯高于幕上提示疾病和手術(shù)部位的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于麻醉藥物的短期影響。PONV的普遍性研究背景術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。P22研究背景目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部化學(xué)感覺(jué)器觸發(fā)帶（CTZ）位于延髓第四腦室的底面。----PONV的機(jī)制神外手術(shù)部位及入路的影響？附近的操作可能對(duì)PONV有一定影響！研究背景目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。-23前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺(jué)、壓力、化學(xué)感受器化學(xué)感受器觸發(fā)帶CTZ嘔吐中樞組胺多巴胺血清素乙酰膽堿消化道止吐藥物90%1-2%視嗅味覺(jué)、鎮(zhèn)靜藥幕下手術(shù)BBB外PONV的生理機(jī)制前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺(jué)、壓力、化學(xué)感受器觸發(fā)帶嘔吐24研究背景神經(jīng)外科手術(shù)后惡心嘔吐與其它手術(shù)相比發(fā)生率更高和且并發(fā)癥更嚴(yán)重，術(shù)后早期可導(dǎo)致：動(dòng)靜脈血壓和顱內(nèi)壓升高，增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)在氣道反應(yīng)削弱或半清醒的病人還可導(dǎo)致反流誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、低氧血癥。影響血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定神經(jīng)功能惡化脫水、電解質(zhì)紊亂、堿中毒、酮癥需要更嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及積極的預(yù)防處理方案PONV的危害JyotsnaWig,KiranNagenahalliChandrashekharappa,EffectofProphylacticOndansetrononPostoperativeNauseaandVomitinginPatientsonPreoperativeSteroidsUndergoingCraniotomyforSupratentorialTumors.JNeurosurgAnesthesiol2007;19:239–242)研究背景神經(jīng)外科手術(shù)后惡心嘔吐與其它手術(shù)相比發(fā)生率更高和且并25小兒神經(jīng)外科PONV（POV）：發(fā)生率為79%，約為成人的兩倍。年齡＞２歲起開(kāi)始發(fā)生，3歲后發(fā)生率明顯增加。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且更不易控制。10天內(nèi)仍為76.7%。昂丹斯瓊半衰期較短：2.5h更易導(dǎo)致誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥FurstSR,SullivanLJ,SorianoSG,etal.Effectsofondansetrononemesisinthefirst24hoursaftercraniotomyinchildren.AnesthAnalg.1996;83:325–328.研究背景小兒神經(jīng)外科PONV（POV）：FurstSR,Sull26研究背景NS普遍屬于中等以上風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥研究背景NS普遍屬于中等以上風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥27藥物選擇昂丹斯瓊：

首選！安全，有效，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。氟哌利多：小劑量用藥，止吐作用好，無(wú)明顯心血管影響及鎮(zhèn)靜作用。糖皮質(zhì)激素：止吐作用產(chǎn)生較慢，但維持時(shí)間較長(zhǎng)。抗膽堿能藥—長(zhǎng)托寧國(guó)內(nèi)新藥，半衰期長(zhǎng)，超過(guò)10小時(shí)用于微血管減壓術(shù)止吐有效（70%to15%）！藥物選擇昂丹斯瓊：首選！安全，有效，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。28研究目標(biāo)1.比較不同神經(jīng)外科手術(shù)PONV的發(fā)生情況及程度；2.觀察不同藥物配伍及單獨(dú)應(yīng)用的有效性及安全性。研究目標(biāo)1.比較不同神經(jīng)外科手術(shù)PONV的發(fā)生情況及程度；29研究對(duì)象病例選擇：擇期行神經(jīng)外科手術(shù)病人240例，2～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a術(shù)前明顯顱高壓，伴頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙者；b術(shù)前曾行放化療治療；c既往心臟病、心律失常病史；d既往糖尿病史；e肝腎功能不全；f一周內(nèi)用過(guò)實(shí)驗(yàn)藥物；g對(duì)實(shí)驗(yàn)藥品過(guò)敏者；h術(shù)后可能保留氣管插管，伴失語(yǔ)及聽(tīng)力、意識(shí)障礙者。研究對(duì)象病例選擇：擇期行神經(jīng)外科手術(shù)病人240例，2～70歲30研究對(duì)象隨機(jī)分為四組，n=60。阿托品+昂丹斯瓊阿托品+昂丹斯瓊+氟哌利多長(zhǎng)托寧+昂丹斯瓊長(zhǎng)托寧+昂丹斯瓊+氟哌利多研究對(duì)象隨機(jī)分為四組，n=60。31長(zhǎng)托寧1mg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實(shí)驗(yàn)藥物誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫(kù)溴胺氣管內(nèi)插管縫硬膜時(shí)芬太尼1ug/kg術(shù)畢：5ml實(shí)驗(yàn)藥物昂丹司瓊4mg昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg術(shù)畢可用新斯的明拮抗，不超過(guò)2mgECGNIBPHRSpO2成人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后PCA：芬太尼不超過(guò)0.6mg+NSIDS+昂丹司瓊8mg長(zhǎng)托寧1mg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實(shí)32長(zhǎng)托寧0.02mg/Kg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.02mg/Kg1ml實(shí)驗(yàn)藥物誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫(kù)溴胺氣管內(nèi)插管縫硬膜時(shí)芬太尼1ug/kg術(shù)畢：5ml實(shí)驗(yàn)藥物昂丹司瓊50ug/Kg昂丹司瓊50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg術(shù)畢可用新斯的明拮抗，不超過(guò)2mgECGNIBPHRSpO2小兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估長(zhǎng)托寧0.02mg/Kg誘導(dǎo)前：地塞米松5mg阿托品0.0233研究方法PONV補(bǔ)救治療：一旦發(fā)生PONV（30min內(nèi)兩次陣發(fā)惡心嘔吐或單次持續(xù)超過(guò)10min,影像學(xué)排除水腫、出血及顱高壓的可能后）成人小兒給藥6h內(nèi)托烷斯瓊0.5mg托烷斯瓊25ug/kg給藥6h后昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg昂丹司瓊50ug/kg+氟哌利多15ug/kg研究方法PONV補(bǔ)救治療：成人小兒給藥6h內(nèi)托烷斯瓊0.5m34研究方法觀察指標(biāo)：時(shí)間點(diǎn)