VD診斷哈爾濱王慕一課件

血管性癡呆的診斷與治療

中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科——王慕一血管性癡呆的診斷與治療中國醫(yī)科大學(xué)第一1簡介19世紀90年代，人們認識到反復(fù)的臨床卒中和無臨床癥狀的多發(fā)性小的缺血性損害能導(dǎo)致進行性認知功能減退，從而有了血管性癡呆的現(xiàn)代概念。20世紀初，人們注意到動脈硬化能引起腦血管進行性狹窄，之后產(chǎn)生腦損害，進而導(dǎo)致癡呆，因此，很長一段時間里，常用動脈硬化來命名不同類型的癡呆綜合征，甚至病人沒有血管性損害時也是如此。簡介19世紀90年代，人們認識到反復(fù)的臨床卒中和無臨床癥狀的220世紀70年代Hachinski提出了多發(fā)性梗塞性癡呆（multi-infarctdementia，MID）這一術(shù)語，使血管性癡呆的概念基本成型。可以理解為有局灶性神經(jīng)體征和癥狀的多次臨床卒中支持MID診斷。實際臨床工作中，MID也被用于診斷所有單次卒中后發(fā)生的癡呆，因此，目前我們認識到由血管性疾?。o論缺血、出血、單發(fā)或多發(fā)）所致的任何類型的綜合征都應(yīng)歸類于VaD.20世紀70年代Hachinski提出了多發(fā)性梗塞性癡呆（m3然而，臨床上VaD的診斷卻并非容易，問題是：1、腦血管病本身就存在著異質(zhì)性，有些病人可在單次或多次損害后發(fā)生癡呆，有些病人出現(xiàn)了進行性認知功能減退，影像學(xué)上也可見多發(fā)性缺血損害，但無臨床卒中的表現(xiàn)；然而，臨床上VaD的診斷卻并非容易，問題是：42、AD可以與嚴重的腦血管病同時存在，這種情況下很難識別認知功能減退是單純血管因素造成的還是潛在的AD的結(jié)果。2、AD可以與嚴重的腦血管病同時存在，這種情況下很難識別認知5一些研究發(fā)現(xiàn)伴有腦血管病的AD患者僅僅需要較輕的AD病理學(xué)改變就會表現(xiàn)為癡呆綜合征。神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)超過50%的血管性癡呆患者有AD的病理學(xué)改變，于是有人假想是否因為有腦血管病，從而降低了AD的臨床癥狀表現(xiàn)的閾值。病理研究還發(fā)現(xiàn)與無顳葉內(nèi)側(cè)萎縮者相比，有萎縮者在卒中后發(fā)生癡呆的風(fēng)險更高。一些研究發(fā)現(xiàn)伴有腦血管病的AD患者僅僅需要較輕的AD病理學(xué)改6血管性癡呆血管性癡呆（Vasculardementia，VaD）是各種腦血管病引起的獲得性智能損害和認知障礙的綜合征，是一種慢性進行性疾病。在導(dǎo)致癡呆的多種病因中，VaD是僅次于Alzheimerdisease的第二大病因。在亞洲，VaD的發(fā)病率和患病率似乎高于西方國家。血管性癡呆血管性癡呆（Vasculardementia，V7血管性癡呆的流行病學(xué)

關(guān)于血管性癡呆的發(fā)病率，各家報告不一，這和研究人群、篩選方法、診斷標(biāo)準有關(guān)。歐美的調(diào)查表明AD占癡呆病的50-60%，而VD僅占10—20%，而亞洲VD的發(fā)病率卻較高，且研究表明隨年齡增長，VD的發(fā)病率呈指數(shù)上升。

血管性癡呆的流行病學(xué)關(guān)于血管性癡呆的發(fā)病率，各家8大約在十幾年前，在巴黎的癡呆研究會上日本的長谷川和夫教授曾發(fā)表論文，說在日本VD比AD多，當(dāng)時就有代表說，你是不是把診斷搞錯了，盡管會上日本教授再三強調(diào)亞洲人一過性腦缺血發(fā)作的機制和歐美不同，歐美以微小栓塞為主，而日本則是小梗塞多，且這一點已被剖檢證實。又動脈硬化的類型兩地也不一樣，日本人血管性癡呆多，主要是顱外腦動脈硬化輕，而腦內(nèi)動脈硬化明顯。歐美的學(xué)者還是表示不能理解。大約在十幾年前，在巴黎的癡呆研究會上日本的長谷川和9隨著病例報告的增加，歐美的學(xué)者逐漸地了解了血管性癡呆的現(xiàn)況，對VD的認識及關(guān)心程度也不斷提高。雖然如此，在美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM—Ⅲ—R）中，對腦血管病癡呆也僅以多發(fā)梗塞癡呆為題，做了以下記載：隨著病例報告的增加，歐美的學(xué)者逐漸地了解了血管性癡呆的現(xiàn)況，10A、癡呆（參考癡呆一項）B、疾病的初期癥狀為斷片樣分布，如某些機能障礙，但其它無障礙；C、局灶性神經(jīng)癥狀（如：深反射亢進、病理反射、假性球麻痹、步行異常、肢體無力等）D、既往史、物理檢查或檢查所見能從病因?qū)W角度判斷有腦血管病的存在A、癡呆（參考癡呆一項）11類型：多發(fā)梗塞癡呆

有譫妄

有妄想有抑郁狀態(tài)無合并癥

從以上標(biāo)準看，可以說較簡單，甚至有些敷衍，又，僅提及了多發(fā)梗塞癡呆。另外，關(guān)于譫妄、妄想、抑郁、無合并癥和AD項目中是一樣的，且也不一定合適，也就是說當(dāng)初起碼在歐美對腦血管性癡呆缺乏足夠的關(guān)心。

類型：多發(fā)梗塞癡呆有譫妄12血管性癡呆的診斷VaD的診斷標(biāo)準都強調(diào)：1.必須有癡呆；2.要有CVD的證據(jù)（病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)）；3.兩者之間存在著相關(guān)性，即卒中后一定時間內(nèi)發(fā)生癡呆。比較認同的是卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆可被認為與血管事件有關(guān)，但，完全是人為規(guī)定的。目前，VaD的診斷都是以AD的標(biāo)準來鑒別，沒有恰當(dāng)?shù)挠糜谠\斷VaD的認知損害模式。血管性癡呆的診斷VaD的診斷標(biāo)準都強調(diào)：1.必須有癡呆；2.13腦血管病癡呆究竟有多少，美國紐約十年前，60歲以上缺血性腦血管病生存者中，有癡呆的占26.3%，以此推斷，僅美國就有43萬人即有腦血管病，又有癡呆，其中至少有26.6萬（62%）是因卒中的結(jié)果造成癡呆。又，Cambridgeuk的75—79歲女性，100人中就有1.5人，Appignano，意大利超過80歲的男性100人中有16.3人，男性較多。意大利的調(diào)查表明70歲以上者腦血管性癡呆比AD多。日本證實腦血管性癡呆占剖檢證實的癡呆的54—65%，可是腦血管性癡呆絕非少見。

腦血管病癡呆究竟有多少，美國紐約十年前，60歲以14關(guān)于腦血管性癡呆的危險因素

由于VD是可以預(yù)防的癡呆，因而危險因素的確定就顯得格外重要，遺憾的是除年齡因素外，尚無充分證據(jù)表明下面介紹的諸因素就是VD的危險因素。

年齡因素：發(fā)病率隨年齡增長而成倍增加

人種差異：VD更多見于中國、日本、俄羅斯，而黑人VD及Alzheimer型老年癡呆兩者均較多性別：男性較女性易發(fā)生VD

關(guān)于腦血管性癡呆的危險因素由于VD是可以預(yù)防的癡15受教育程度：相對較高的學(xué)歷被認為是癡呆的保護因素。

動脈硬化：具有較多血管疾病危險因素者易發(fā)生VD，如高血壓、吸煙、心梗、糖尿病及高膽固醇血癥等，這些因素均與卒中有關(guān)，而卒中可導(dǎo)致VD。

糖尿病，看來是最強的危險因素。與VaD有關(guān)的神經(jīng)放射學(xué)危險因素包括左側(cè)大腦半球卒中，大腦前動脈和大腦后動脈供血區(qū)病變（而不是其他供血區(qū)）以及大動脈粥樣硬化，對患者在診斷VaD前4-5年的放射學(xué)特征研究發(fā)現(xiàn)，腦室容積和白質(zhì)損害與癡呆有關(guān)。受教育程度：相對較高的學(xué)歷被認為是癡呆的保護因素。16基因因素與無癡呆的個體相比，載脂蛋白（apoE）ε4等位基因在相對年輕（<65歲）的VaD患者和伴有CVD的AD患者中出現(xiàn)的頻率更高，但年齡更大的個體（>70歲）中進行的研究則未發(fā)現(xiàn)VaD與apoEε4等位基因有關(guān)。基因因素與VaD的關(guān)系尚不清楚，但CADASILCARASIL分別為常染色顯性遺傳及隱性遺傳的家族內(nèi)發(fā)病的血管性癡呆。

目前，多數(shù)人認為，只有很少的VaD病人發(fā)病可能與純粹的基因因素有關(guān)，多數(shù)VaD病人為基因與其他因素相互作用的結(jié)果，許多環(huán)境因素（如吸煙)也是由基因決定的?；蛞蛩嘏c無癡呆的個體相比，載脂蛋白（apoE）ε4等位基因17正因如此，很難確定VaD的真實患病率，因為有些患者可能在卒中發(fā)病前就存在其他疾病導(dǎo)致的癡呆（如AD）。在因急性卒中住院的患者中，約6-30%在發(fā)病3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)VaD的患病率為1-8.8%，發(fā)病率為每年1-3/1000人，如果將合并AD的VaD病例也包括在內(nèi)，則可達到14/1000人，之所以之間差異較大，可能因為診斷標(biāo)準不同。正因如此，很難確定VaD的真實患病率，因為有些患者可能在卒中18盡管VaD與AD有很多相同之處，實際上仍存在很大差別，應(yīng)用AD的標(biāo)準就很容易將臨床表現(xiàn)類似于AD的VaD診斷為AD，也很容易將伴隨腦血管病的AD診斷為VaD。這是以往VaD診斷中存在的最大問題之一。其次是，診斷VaD時認知障礙已經(jīng)很重，不利于發(fā)現(xiàn)早期病例。眾所周知，所有VaD標(biāo)準都對癡呆有不同的定義，這是可靠性研究中評價者之間存在較大差異的重要原因。盡管VaD與AD有很多相同之處，實際上仍存在很大差別，應(yīng)用A19標(biāo)準DSM-Ⅳ標(biāo)準（神經(jīng)疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版）是1＋1的原則，即要求存在記憶缺損和至少一項其他認知功能方面的障礙。NINDS-AIREN標(biāo)準（美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究中心與瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會）要求存在記憶和至少2項其他認知方面損害。ADDTC標(biāo)準（美國加利福尼亞州Alzhermer病診斷和治療中心）要求存在認知功能減退至影響日常生活能力的水平，而不是強調(diào)具體認知功能方面的損害。標(biāo)準DSM-Ⅳ標(biāo)準（神經(jīng)疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版）是1＋120按照DSM-Ⅳ標(biāo)準、NINDS-AIREN標(biāo)準，就可能發(fā)現(xiàn)損害較重的病例，且有將AD患者納入其中的風(fēng)險，尤其是NINDS-AIREN標(biāo)準。按照DSM-Ⅳ標(biāo)準、NINDS-AIREN標(biāo)準，就可能發(fā)現(xiàn)21血管性癡呆的分類多發(fā)梗塞性癡呆

大血管閉塞出現(xiàn)了包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下，多發(fā)性、大的完全閉塞。重要部位單一梗塞癡呆角回栓塞、大腦后動脈閉塞、大腦前、中動脈等支配皮質(zhì)、皮質(zhì)下重要區(qū)域的梗塞。記憶回路的單發(fā)梗塞（海島、丘腦）前交通動脈瘤破裂繼發(fā)腦血管痙攣出現(xiàn)重度健忘及行為異常也包括在內(nèi)。

血管性癡呆的分類多發(fā)梗塞性癡呆22有癡呆癥狀的小血管病變

小血管病變所致癡呆包括位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下的病灶，皮質(zhì)下病灶包括腔隙梗塞及白質(zhì)病變，多見于老年腦，包括在皮質(zhì)下癡呆中，其特征是記憶力下降，實施能力障礙、精神運動遲延，人格、情緒變化等，病因種種，因丘腦背內(nèi)側(cè)核、尾狀核、額葉皮質(zhì)背外側(cè)部，及聯(lián)系這些部位的白質(zhì)病變所致如為基底節(jié)及橋腦的多發(fā)腔隙梗塞，可出現(xiàn)假性球麻痹，如為多發(fā)的額葉白質(zhì)腔隙梗塞則出現(xiàn)伴明顯額葉癥狀的癡呆綜合征。

Binswanger病也歸類到此項中（限局在白質(zhì)的彌漫性脫髓）。淀粉樣血管病也可出現(xiàn)血管性癡呆有癡呆癥狀的小血管病變23低灌流性癡呆

心臟驟?；蛎黠@的高血壓所致廣泛的灌流量減少（包括腦室周圍），分水嶺梗塞出現(xiàn)限局性缺血。

出血性癡呆

慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥、腦內(nèi)血腫等，另外，淀粉樣血管病引起出血，亦可致血管性癡呆。從這一角度看，以往的多發(fā)性梗塞性癡呆做腦血管性癡呆的代名詞，不一定合適。另外，慢性硬膜下血腫致癡呆、SHA致癡呆是否應(yīng)屬腦血管性癡呆，目前看法不一。

低灌流性癡呆24其它除上述障礙外，其他不明因素的參與也可能在癡呆出現(xiàn)的病理機制上起作用，如神經(jīng)介質(zhì)等。血管病變發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。其共同點是急性發(fā)病，階段性癥狀加重，進展，中等度的記憶力減退，做為額葉癥狀出現(xiàn)意欲及自發(fā)性低下，感情失禁。左半球出現(xiàn)言語及計算力障礙，右半球出現(xiàn)認知障礙及人格改變。與AD不同，血管性癡呆常呈“掉牙狀”智能障礙，且伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，偏癱、語言障礙，錐體束征等。

其它25血管性癡呆的診斷

目前關(guān)于其診斷可分，國際上普遍采取“很可能”“可能”和“肯定”診斷的血管性癡呆診斷標(biāo)準。血管性癡呆的診斷目前關(guān)于其診斷可分，國際上普遍采取26很可能VD的診斷標(biāo)準

（1）癡呆：認知能力由原來水平明顯減退，伴有記憶力及下述二項以上認知水平障礙（定向力、注意力、語言、視空間能力、運用、運動掌握及行為）要由臨床及神經(jīng)心理學(xué)測試證明，且其受累應(yīng)不單是中風(fēng)引起的純粹軀體性影響所致日常生活障礙。排出標(biāo)準：意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、重癥失語或明顯的感覺運動障礙等，及如AD這樣可致認知及記憶障礙的疾患。很可能VD的診斷標(biāo)準（1）癡呆：認知能力由原來水平明顯減退27（2）不論既往有無腦血管病，如有偏癱、巴氏征陽性、構(gòu)音障礙等有神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀的腦血管病，且經(jīng)CT、MR證實有腦血管病存在（包括梗塞及腦室周圍白質(zhì)病變）。（3）上述兩者相關(guān)聯(lián)，且具有以下一個或兩個特點：a)癡呆發(fā)生于腦中風(fēng)后3個月內(nèi)；b)認知水平急劇下降或呈波動性、漸進性進展。

應(yīng)提及的是這里提的3個月，無明確的根據(jù)。（2）不論既往有無腦血管病，如有偏癱、巴氏征陽性、構(gòu)音障礙等28與血管性癡呆的診斷一致的臨床征候有以下幾點：

a.早起步行障礙（小步癥、步行失調(diào)或呈帕金森樣步行）

b.走路不穩(wěn)、經(jīng)常跌倒

c.假性球麻痹

d.人格、情感變化、意志喪失、抑郁狀態(tài)、情感失禁或其他精神運動遲滯、實施機能異常等皮質(zhì)下機能障礙。與血管性癡呆的診斷一致的臨床征候有以下幾點：29注意有以下情況時，診斷應(yīng)慎重：a.畫像診斷上無與病灶相對應(yīng)的局灶體征，但疾病初期有記憶力下降的進行性惡化。且伴有其他認知能力如言語（超皮質(zhì)感覺失語，失用及失認等水平下降）；b.缺乏除認知能力受損外的其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；c.CT、MR上無腦血管病病變。注意有以下情況時，診斷應(yīng)慎重：30可能診斷

癡呆的存在

有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性缺失癥狀但無明確診斷為腦血管病的影像學(xué)所見或癡呆與卒中的關(guān)連時期不確切；或認知能力下降隱襲出現(xiàn)，或呈波動性

可能診斷癡呆的存在31肯定診斷

有很可能診斷的臨床診斷標(biāo)準活檢或剖檢證實有腦血管病的病理所見不存在超出年令范圍的阿爾采默—神經(jīng)元纏結(jié)及老年斑不存在癡呆以外的其他臨床病理所見。這個診斷標(biāo)準過于嚴格肯定診斷有很可能診斷的臨床診斷標(biāo)準32腦血管性癡呆的影像學(xué)診斷

診斷血管性癡呆在影像學(xué)上要特別注意其損傷部位及重癥度。注意重癥度的標(biāo)準中應(yīng)除外小梗塞如1-2個腔?；蚰X室周圍帽等。另外如是AD，在影像學(xué)上有大血管卒中，發(fā)病超過3個月，即使存在腦血管病的影像學(xué)改變也不應(yīng)診斷為混合性癡呆。腦血管性癡呆的影像學(xué)診斷診斷血管性癡呆在影像學(xué)上要特別注意33血管性癡呆的影像所見

1、局部所見至少包括下列之一或有二個以上

（1）因以下領(lǐng)域的大血管病變所致卒中兩側(cè)大腦前動脈包括大腦后動脈，丘腦旁中央梗塞、顳葉下內(nèi)側(cè)病變。連合區(qū)域、頂顳、顳枕（包括角回）分水嶺區(qū)：額、頂區(qū)

（2）小血管病變基底節(jié)及額葉白質(zhì)病變廣泛的腦室周圍病變兩側(cè)丘腦病變

血管性癡呆的影像所見1、局部所見至少包括下列之一或有二個以342、重癥度涉及上述領(lǐng)域，伴有相關(guān)影像學(xué)病變優(yōu)勢半球大血管病變至少包括全部白質(zhì)1/4受累2、重癥度35支持血管性癡呆的幾個臨床癥狀

1）卒中3個月內(nèi)出現(xiàn)急速進展的智能減退，呈波動性，階段性。但Binswanger病緩慢發(fā)病智能減退呈緩慢進展，階段性加重。2）有步行障礙或常跌倒這樣的既往病史；3）癡呆出現(xiàn)的早期有尿頻或尿失禁；4）神經(jīng)系統(tǒng)體征有偏癱，顏面下部無力等局灶癥狀，包括視野缺損在內(nèi)的感覺障礙；假性球麻痹，以肌張力增強，運動減少為主的錐體外路癥狀尤其是Binswanger病多見，抑郁、情緒變化及其他精神癥狀等。支持血管性癡呆的幾個臨床癥狀1）卒中3個月內(nèi)出現(xiàn)急速進展的36診斷血管性癡呆時幾點注意

1.不要過分強調(diào)使用Hachinski缺血量表，因為無明顯腦卒中發(fā)作病史的癡呆，剖檢發(fā)現(xiàn)最終診斷為腦血管性癡呆者約占20%。有腦卒中發(fā)作病史，一打分，很容易超過7分，可能使診斷面過寬。

2.有偏癱等后遺癥，之后認為又出現(xiàn)了血管性癡呆時，應(yīng)診斷為腦梗塞或腦出血后遺癥+血管性癡呆。診斷血管性癡呆時幾點注意1.不要過分強調(diào)使用Hachi37

3．混合性癡呆，應(yīng)僅限于AD與VD的混合。

4．腦卒中發(fā)作3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆無理論根據(jù)。日本學(xué)者大有英一曾觀察平均約78.9歲的老年腦卒中病例，出現(xiàn)癡呆的時期是半年27.5％，一年41.2%，2年68.7%，三年86％，當(dāng)然病例平均年齡較大，但根據(jù)標(biāo)準不知這些病例應(yīng)如何診斷。3．混合性癡呆，應(yīng)僅限于AD與VD的混合。38記憶+至少其他2個認知方面的障礙，并影響日常生活活動智能減退并足以影響生活中的日常事務(wù)（并不僅限于單純的智能執(zhí)行范疇），而與意識水平無關(guān)體檢發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征+CT和MRI上相應(yīng)CVD證據(jù)由病史、神經(jīng)體征和（或）影像學(xué)證據(jù)判斷的2次或2次以上的卒中病史；或與癡呆發(fā)病有明確時間關(guān)系的1次卒中CT和（或）T1加權(quán)MR證實存在至少1個小腦以外的梗塞灶卒中3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，認知功能突然惡化并呈波動性和階梯樣病程癡呆CVD相關(guān)性NINDS-AIRENADDTCNINDS-AIREN和ADDTC中VaD標(biāo)準診斷的三要素明確的時間關(guān)系記憶+至少其他2個認知方面的障礙，并影響日常生活活動智能減退39腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準不多，其間差異不小，比較廣泛應(yīng)用的有DSM-Ⅳ(美國精神病協(xié)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計學(xué)手冊、第四版)ICD-10（世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類、第10版）NINDS-AIREN（美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會的診斷標(biāo)準）及ADDTC（美國加利福尼亞州Alzheimer病診斷和治療中心的診斷標(biāo)準）。腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準不多，其間差異不小，比較廣泛應(yīng)用的有D40幾個標(biāo)準的共通點是用腦血管病癡呆替代了以往的多發(fā)性梗塞性癡呆，均強調(diào)了診斷中一定有癡呆，且通過病史、體檢、CT、MRI等證實有腦血管病存在。不同的是有的標(biāo)準沒有強調(diào)腦血管病與癡呆發(fā)生之間有明確的時間關(guān)系。幾個標(biāo)準的共通點是用腦血管病癡呆替代了以往的多發(fā)性梗塞性癡呆41最近，多數(shù)學(xué)者非常強調(diào)兩者之間的關(guān)系。NINDS-AIREN就指出要在腦卒中后3個月內(nèi)發(fā)生癡呆，ADDTC則以強調(diào)影像診斷及病理學(xué)診斷為特征。值得指出的是3個月內(nèi)這個明確的時間界限并無具體依據(jù)，完全是人為劃定的，這樣就出現(xiàn)了諸如Binswanger病這種緩慢發(fā)病的認知功能減退逐漸進展、階段性加重應(yīng)怎樣判定，又事實上老年卒中病人在卒中后半年、一年、二年、甚至三年出現(xiàn)癡呆的比例明顯比卒中后3個月內(nèi)高，這些病人如何診斷。另外，影像學(xué)改變與癡呆發(fā)生的相關(guān)性有時很難界定，包括病灶大小、部位、表現(xiàn)形式等。因此，有可能把AD診斷成VD。最近，多數(shù)學(xué)者非常強調(diào)兩者之間的關(guān)系。NINDS-AIREN42盡管大家都知道早期診斷“血管性癡呆”并對其治療有重要意義，但目前為止尚無統(tǒng)一標(biāo)準。Wetterling連續(xù)抽取神經(jīng)精神科老年病人167人，對照以上四個標(biāo)準進行比較分析，顯示各標(biāo)準之間的一致性較差，原因是各標(biāo)準對VD的卒中史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、影像學(xué)檢查等方面要求不同；面向臨床應(yīng)用的標(biāo)準較松，因而敏感性高而特異性較差，用于研究目的的標(biāo)準則較嚴，因此，特異性高，敏感性差。目前國際和國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的是NINDS標(biāo)準。盡管大家都知道早期診斷“血管性癡呆”并對其治療有重要意義，但43血管性癡呆的治療對VaD的治療應(yīng)該包括對腦血管危險因素的控制和對癥治療。研究表明，收縮壓升高可以使認知功能缺損的出現(xiàn)時間提前10年。降低收縮壓可以降低癡呆的發(fā)生率……血管性癡呆的治療對VaD的治療應(yīng)該包括對腦血管危險因素的控制44一些藥物已經(jīng)試驗性地用于血管性癡呆的治療，包括抗栓及抗凝藥物，黃嘌呤衍生物（己酮可可堿等）、益智藥物等，但多數(shù)因樣本量小，存在臨床異質(zhì)性和缺乏明確轉(zhuǎn)歸評價指標(biāo)，尚缺乏高級別臨床證據(jù)的支持。從循證醫(yī)學(xué)角度，目前證據(jù)級別最高的治療藥物為膽堿酯酶抑制劑（ChE1）和N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑。一些藥物已經(jīng)試驗性地用于血管性癡呆的治療，包括抗栓及抗凝藥物4520世紀70年代，Deutsch提出了中樞膽堿能突觸就是記憶突觸的假說，強調(diào)膽堿能突觸是記憶的結(jié)構(gòu)和生理基礎(chǔ)。VaD病人腦內(nèi)膽堿能功能下降支持ChEI在其治療中的作用。病理證實：AD——70％的病人膽堿能神經(jīng)元脫失；VaD——40％的病人膽堿能神經(jīng)元脫失；20世紀70年代，Deutsch提出了中樞膽堿能突觸就是記憶46且皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液中乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）活性下降。VaD患者常有海馬萎縮，而高血壓、糖尿病常引起海馬萎縮。海馬CA1區(qū)神經(jīng)元對缺血敏感，膽堿能神經(jīng)元對缺血不耐受。人的前腦基底部膽堿能神經(jīng)元接受穿通動脈供血，而穿通動脈受高血壓影響容易發(fā)生動脈硬化，使膽堿能神經(jīng)元脫失，基底節(jié)及其臨近白質(zhì)缺血可以阻斷膽堿能纖維的皮質(zhì)投射，導(dǎo)致VaD患者腦內(nèi)膽堿能功能不足。且皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液中乙酰膽堿（acetylchol47研究表明：VaD患者的認知障礙程度與Ach合成減少和AchE活性相對增高有關(guān)。關(guān)于安理申治療VaD：安理申（多奈哌齊）屬于六氫吡啶衍生物，為中樞可逆性ChEI。2003年有2項研究觀察了1219例符合NINDS-AIREN診斷標(biāo)準的輕、中度很可能或可能的VaD患者。入組者受試前均經(jīng)CT、MR證實有相應(yīng)的腦血管病變并排除了AD及混合性癡呆病例。研究表明：VaD患者的認知障礙程度與Ach合成減少和AchE48分為安慰劑組安理申5mg及10mg組觀察了24周，從認知功能、整體功能及日常生活和社會功能角度評價。結(jié)論是，安理申能改善輕、中度VaD患者認知功能、整體功能和日常生活能力，對重度患者的治療作用還有待進一步觀察。分為安慰劑組安理申5mg及10mg組49非膽堿能藥物尼莫地平美金剛：為興新型低到中度親和力、電壓依賴、非競爭性NMDA受體拮抗劑，能降低谷氨酸的毒性又具神經(jīng)保護作用。目前有兩組大宗報告，應(yīng)用美金剛20mg，與對照組相比較，結(jié)果顯示美金剛20mg能顯著改善患者的認知功能，但對臨床印象改善和整體功能評價無顯著影響。表明認知功能改善尚未轉(zhuǎn)換為臨床可觀察到的變化。非膽堿能藥物尼莫地平50VaD治療研究中極待解決的問題1.由于對VaD采用的診斷標(biāo)準不同，其特異性及敏感性不同，結(jié)果導(dǎo)致入選人群的差異影響了研究結(jié)果的判定。2.VaD為異質(zhì)性臨床情況；MID型：以突發(fā)的局灶性神經(jīng)癥狀和皮質(zhì)受累為特點。重要部位梗塞型VaD治療研究中極待解決的問題1.由于對VaD采用的診斷標(biāo)準51

皮質(zhì)下缺血型：主要是小血管病變所致多發(fā)性基底節(jié)和白質(zhì)腔隙性病灶，或廣泛的白質(zhì)病變。這些患者可以有感覺和運動功能缺損，步態(tài)障礙，錐體外系癥狀，構(gòu)音困難，假性球麻痹，尿失禁，抑郁情緒，情感淡漠和情緒不穩(wěn)。在神經(jīng)心理學(xué)方面，可以表現(xiàn)為執(zhí)行功能缺損，信息處理速度減慢和任務(wù)轉(zhuǎn)換能力缺損。甚至表現(xiàn)為額葉認知障礙。最近研究認為，皮質(zhì)下梗塞導(dǎo)致的認知功能缺損是基底核到新皮質(zhì)的膽堿能通路破壞所致。額葉前皮質(zhì)下環(huán)路受損，以執(zhí)行功能損害和精神行為異常為突出表現(xiàn)，對藥物的治療反應(yīng)與MID有所不同。

皮質(zhì)下缺血型：主要是小血管病變所致多發(fā)性基底節(jié)和白質(zhì)腔隙性52混合型（AD+腦血管?。┡R床研究發(fā)現(xiàn)，藥物只能對某一特殊亞型而非所有VaD有效，這種異質(zhì)性導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。3.VaD功能評價仍沿用AD的評價工具，影響了療效評價的敏感性，尤其在前額葉和皮質(zhì)下功能方面。4.對VaD的自然病程了解甚少。有些研究結(jié)果顯示安慰劑組比治療組行為能力的改善好，提示血管危險因素和合并癥方面的差異可能對VaD的病程產(chǎn)生影響?；旌闲停ˋD+腦血管?。?3腦血管病導(dǎo)致認知功能損害占比例很大，在認知功能明顯損害前干預(yù)是及其重要的。以往VaD的概念，其內(nèi)涵和診斷標(biāo)準較混亂。VaD診斷通常是沿用AD型癡呆的診斷標(biāo)準，因此有些因CVD導(dǎo)致的認知功能障礙不能被發(fā)現(xiàn)，尤其是未達到癡呆者。不利于早期預(yù)防和治療。1995年Bowler和Hachinski提出了血管性認知功能損害的概念。腦血管病導(dǎo)致認知功能損害占比例很大，在認知功能明顯損害前干預(yù)54血管性認知功能障礙的概念（VCI）VCI是指各種腦血管病變所引起的認知功能障礙。血管因素主要指腦內(nèi)血管，可以是血管本身病變，也可以是顱外大血管及心臟病變間接影響腦內(nèi)血流灌注。認知功能障礙包括了各種水平的認知功能下降。可見VCI是一個很實際的概念，有利于發(fā)現(xiàn)可治療的血管性原因和危險因素，診斷出早期或處于癥狀前期的病例，有利于早期進行二級和一級預(yù)防。血管性認知功能障礙的概念（VCI）VCI是指各種腦血管病變所55不僅如此，VaD與AD的神經(jīng)心理學(xué)損害有所不同，AD早期損害位于顳葉內(nèi)側(cè)，因此記憶和學(xué)習(xí)能力下降為早期突出的癥狀，而VaD除MID和關(guān)鍵部位梗死型外，多數(shù)為皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（SIVD）。額葉和基底節(jié)是小血管病變的好發(fā)部位，執(zhí)行功能損害和情感行為異常最早及突出，其特征是思維過程慢，決策困難，組織能力差，注意力不及中，表情淡漠，其原因是基底節(jié)與前額葉的聯(lián)系中斷。VaD患者的神經(jīng)心理學(xué)改變呈斑片狀，完全不同于AD的均一表現(xiàn)。不僅如此，VaD與AD的神經(jīng)心理學(xué)損害有所不同，AD早期損害56用AD為模板的診斷標(biāo)準，很重視記憶受損，這樣診斷出的VaD無疑都有很重的記憶障礙，很顯然它僅僅反應(yīng)了部分嚴重患者或是混合型癡呆患者的神經(jīng)心理學(xué)改變的特征。因此面對VCI的診斷不能強調(diào)特定的認知障礙，而應(yīng)該強調(diào)任何認知方面的損害都有重要意義。目前認為，臨床使用簡便的執(zhí)行功能判斷檢查有利于區(qū)別SIVD、AD和正常人群。用AD為模板的診斷標(biāo)準，很重視記憶受損，這樣診斷出的VaD無57將混合型癡呆診斷為VaD研究表明至少1/3的AD病人有血管性病變。1-2個腔隙性梗塞灶便可使癡呆的風(fēng)險性增加20倍，可見血管病變對認知功能的影響不僅僅是導(dǎo)致VaD，對AD也有重要意義。門診VaD的診斷率是尸檢的5倍，可見按照目前標(biāo)準只能發(fā)現(xiàn)VCI中的一部分，可能更像是對混合型癡呆的診斷。將混合型癡呆診斷為VaD58另外，目前VaD的診斷標(biāo)準要求有神經(jīng)血管，神經(jīng)心理和體檢發(fā)現(xiàn)來支持VaD的診斷。因為以前都以MID代表VaD，但事實并非如此，因為只有40％的VaD存在局灶性神經(jīng)體征，而占VaD1/2以上的SIVD卻很少有局灶體征。輕度VCI則更少。從起病形式和病程看，突然起病呈階梯性進展的僅僅占34％，卒中后3個月內(nèi)發(fā)病者也很少，而起病隱襲者卻占50%，進展性者占50％。另外，目前VaD的診斷標(biāo)準要求有神經(jīng)血管，神經(jīng)心理和體檢發(fā)現(xiàn)59因此，從這種意義上講，診斷VCI有血管危險因素或腦血管事件是應(yīng)強調(diào)的，而局灶性神經(jīng)體征，突然發(fā)病階梯式病程以及已知卒中的時間關(guān)系則并非診斷所必需。梗塞灶是VaD診斷的充分條件而不是必要條件。病損的大小和數(shù)量與認知功能障礙的關(guān)系并不明確，能導(dǎo)致癡呆的最小體積也不清楚。因此確定足以引起癡呆的CVD的嚴重程度是一重大難題。因此，從這種意義上講，診斷VCI有血管危險因素或腦血管事件是60研究表明，梗塞體積>20ml即有意義；>100ml肯定會導(dǎo)致癡呆，梗塞體積1-30ml，但在關(guān)鍵部位同樣可以導(dǎo)致認知功能障礙。但是，在有些明確診斷為VaD的患者中也有相當(dāng)患者并無梗塞灶。因此，將影像學(xué)診斷標(biāo)準用于VaD的診斷的可操作性存在爭議，可以說梗塞灶是診斷VaD的充分條件，而不是必要條件。眾所周知，白質(zhì)稀疏是導(dǎo)致認知障礙的主要原因，但其嚴重程度與認知障礙的關(guān)系尚不明確。研究表明，梗塞體積>20ml即有意義；>100ml肯定會導(dǎo)致61NINDS-AIREN診斷標(biāo)準要求白質(zhì)稀疏達到整個白質(zhì)的25％，但缺乏確切的證據(jù)支持。一般認為，白質(zhì)稀疏達到相應(yīng)腦白質(zhì)的30-65%即有臨床意義。在皮質(zhì)下梗死患者中，腦室擴大與認知功能的相關(guān)性比梗死體積更強。NINDS-AIREN診斷標(biāo)準要求白質(zhì)稀疏達到整個白質(zhì)的2562謝謝謝謝63血管性癡呆的診斷與治療

中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科——王慕一血管性癡呆的診斷與治療中國醫(yī)科大學(xué)第一64簡介19世紀90年代，人們認識到反復(fù)的臨床卒中和無臨床癥狀的多發(fā)性小的缺血性損害能導(dǎo)致進行性認知功能減退，從而有了血管性癡呆的現(xiàn)代概念。20世紀初，人們注意到動脈硬化能引起腦血管進行性狹窄，之后產(chǎn)生腦損害，進而導(dǎo)致癡呆，因此，很長一段時間里，常用動脈硬化來命名不同類型的癡呆綜合征，甚至病人沒有血管性損害時也是如此。簡介19世紀90年代，人們認識到反復(fù)的臨床卒中和無臨床癥狀的6520世紀70年代Hachinski提出了多發(fā)性梗塞性癡呆（multi-infarctdementia，MID）這一術(shù)語，使血管性癡呆的概念基本成型?？梢岳斫鉃橛芯衷钚陨窠?jīng)體征和癥狀的多次臨床卒中支持MID診斷。實際臨床工作中，MID也被用于診斷所有單次卒中后發(fā)生的癡呆，因此，目前我們認識到由血管性疾病（無論缺血、出血、單發(fā)或多發(fā)）所致的任何類型的綜合征都應(yīng)歸類于VaD.20世紀70年代Hachinski提出了多發(fā)性梗塞性癡呆（m66然而，臨床上VaD的診斷卻并非容易，問題是：1、腦血管病本身就存在著異質(zhì)性，有些病人可在單次或多次損害后發(fā)生癡呆，有些病人出現(xiàn)了進行性認知功能減退，影像學(xué)上也可見多發(fā)性缺血損害，但無臨床卒中的表現(xiàn)；然而，臨床上VaD的診斷卻并非容易，問題是：672、AD可以與嚴重的腦血管病同時存在，這種情況下很難識別認知功能減退是單純血管因素造成的還是潛在的AD的結(jié)果。2、AD可以與嚴重的腦血管病同時存在，這種情況下很難識別認知68一些研究發(fā)現(xiàn)伴有腦血管病的AD患者僅僅需要較輕的AD病理學(xué)改變就會表現(xiàn)為癡呆綜合征。神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)超過50%的血管性癡呆患者有AD的病理學(xué)改變，于是有人假想是否因為有腦血管病，從而降低了AD的臨床癥狀表現(xiàn)的閾值。病理研究還發(fā)現(xiàn)與無顳葉內(nèi)側(cè)萎縮者相比，有萎縮者在卒中后發(fā)生癡呆的風(fēng)險更高。一些研究發(fā)現(xiàn)伴有腦血管病的AD患者僅僅需要較輕的AD病理學(xué)改69血管性癡呆血管性癡呆（Vasculardementia，VaD）是各種腦血管病引起的獲得性智能損害和認知障礙的綜合征，是一種慢性進行性疾病。在導(dǎo)致癡呆的多種病因中，VaD是僅次于Alzheimerdisease的第二大病因。在亞洲，VaD的發(fā)病率和患病率似乎高于西方國家。血管性癡呆血管性癡呆（Vasculardementia，V70血管性癡呆的流行病學(xué)

關(guān)于血管性癡呆的發(fā)病率，各家報告不一，這和研究人群、篩選方法、診斷標(biāo)準有關(guān)。歐美的調(diào)查表明AD占癡呆病的50-60%，而VD僅占10—20%，而亞洲VD的發(fā)病率卻較高，且研究表明隨年齡增長，VD的發(fā)病率呈指數(shù)上升。

血管性癡呆的流行病學(xué)關(guān)于血管性癡呆的發(fā)病率，各家71大約在十幾年前，在巴黎的癡呆研究會上日本的長谷川和夫教授曾發(fā)表論文，說在日本VD比AD多，當(dāng)時就有代表說，你是不是把診斷搞錯了，盡管會上日本教授再三強調(diào)亞洲人一過性腦缺血發(fā)作的機制和歐美不同，歐美以微小栓塞為主，而日本則是小梗塞多，且這一點已被剖檢證實。又動脈硬化的類型兩地也不一樣，日本人血管性癡呆多，主要是顱外腦動脈硬化輕，而腦內(nèi)動脈硬化明顯。歐美的學(xué)者還是表示不能理解。大約在十幾年前，在巴黎的癡呆研究會上日本的長谷川和72隨著病例報告的增加，歐美的學(xué)者逐漸地了解了血管性癡呆的現(xiàn)況，對VD的認識及關(guān)心程度也不斷提高。雖然如此，在美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM—Ⅲ—R）中，對腦血管病癡呆也僅以多發(fā)梗塞癡呆為題，做了以下記載：隨著病例報告的增加，歐美的學(xué)者逐漸地了解了血管性癡呆的現(xiàn)況，73A、癡呆（參考癡呆一項）B、疾病的初期癥狀為斷片樣分布，如某些機能障礙，但其它無障礙；C、局灶性神經(jīng)癥狀（如：深反射亢進、病理反射、假性球麻痹、步行異常、肢體無力等）D、既往史、物理檢查或檢查所見能從病因?qū)W角度判斷有腦血管病的存在A、癡呆（參考癡呆一項）74類型：多發(fā)梗塞癡呆

有譫妄

有妄想有抑郁狀態(tài)無合并癥

從以上標(biāo)準看，可以說較簡單，甚至有些敷衍，又，僅提及了多發(fā)梗塞癡呆。另外，關(guān)于譫妄、妄想、抑郁、無合并癥和AD項目中是一樣的，且也不一定合適，也就是說當(dāng)初起碼在歐美對腦血管性癡呆缺乏足夠的關(guān)心。

類型：多發(fā)梗塞癡呆有譫妄75血管性癡呆的診斷VaD的診斷標(biāo)準都強調(diào)：1.必須有癡呆；2.要有CVD的證據(jù)（病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)）；3.兩者之間存在著相關(guān)性，即卒中后一定時間內(nèi)發(fā)生癡呆。比較認同的是卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆可被認為與血管事件有關(guān)，但，完全是人為規(guī)定的。目前，VaD的診斷都是以AD的標(biāo)準來鑒別，沒有恰當(dāng)?shù)挠糜谠\斷VaD的認知損害模式。血管性癡呆的診斷VaD的診斷標(biāo)準都強調(diào)：1.必須有癡呆；2.76腦血管病癡呆究竟有多少，美國紐約十年前，60歲以上缺血性腦血管病生存者中，有癡呆的占26.3%，以此推斷，僅美國就有43萬人即有腦血管病，又有癡呆，其中至少有26.6萬（62%）是因卒中的結(jié)果造成癡呆。又，Cambridgeuk的75—79歲女性，100人中就有1.5人，Appignano，意大利超過80歲的男性100人中有16.3人，男性較多。意大利的調(diào)查表明70歲以上者腦血管性癡呆比AD多。日本證實腦血管性癡呆占剖檢證實的癡呆的54—65%，可是腦血管性癡呆絕非少見。

腦血管病癡呆究竟有多少，美國紐約十年前，60歲以77關(guān)于腦血管性癡呆的危險因素

由于VD是可以預(yù)防的癡呆，因而危險因素的確定就顯得格外重要，遺憾的是除年齡因素外，尚無充分證據(jù)表明下面介紹的諸因素就是VD的危險因素。

年齡因素：發(fā)病率隨年齡增長而成倍增加

人種差異：VD更多見于中國、日本、俄羅斯，而黑人VD及Alzheimer型老年癡呆兩者均較多性別：男性較女性易發(fā)生VD

關(guān)于腦血管性癡呆的危險因素由于VD是可以預(yù)防的癡78受教育程度：相對較高的學(xué)歷被認為是癡呆的保護因素。

動脈硬化：具有較多血管疾病危險因素者易發(fā)生VD，如高血壓、吸煙、心梗、糖尿病及高膽固醇血癥等，這些因素均與卒中有關(guān)，而卒中可導(dǎo)致VD。

糖尿病，看來是最強的危險因素。與VaD有關(guān)的神經(jīng)放射學(xué)危險因素包括左側(cè)大腦半球卒中，大腦前動脈和大腦后動脈供血區(qū)病變（而不是其他供血區(qū)）以及大動脈粥樣硬化，對患者在診斷VaD前4-5年的放射學(xué)特征研究發(fā)現(xiàn)，腦室容積和白質(zhì)損害與癡呆有關(guān)。受教育程度：相對較高的學(xué)歷被認為是癡呆的保護因素。79基因因素與無癡呆的個體相比，載脂蛋白（apoE）ε4等位基因在相對年輕（<65歲）的VaD患者和伴有CVD的AD患者中出現(xiàn)的頻率更高，但年齡更大的個體（>70歲）中進行的研究則未發(fā)現(xiàn)VaD與apoEε4等位基因有關(guān)。基因因素與VaD的關(guān)系尚不清楚，但CADASILCARASIL分別為常染色顯性遺傳及隱性遺傳的家族內(nèi)發(fā)病的血管性癡呆。

目前，多數(shù)人認為，只有很少的VaD病人發(fā)病可能與純粹的基因因素有關(guān)，多數(shù)VaD病人為基因與其他因素相互作用的結(jié)果，許多環(huán)境因素（如吸煙)也是由基因決定的?；蛞蛩嘏c無癡呆的個體相比，載脂蛋白（apoE）ε4等位基因80正因如此，很難確定VaD的真實患病率，因為有些患者可能在卒中發(fā)病前就存在其他疾病導(dǎo)致的癡呆（如AD）。在因急性卒中住院的患者中，約6-30%在發(fā)病3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)VaD的患病率為1-8.8%，發(fā)病率為每年1-3/1000人，如果將合并AD的VaD病例也包括在內(nèi)，則可達到14/1000人，之所以之間差異較大，可能因為診斷標(biāo)準不同。正因如此，很難確定VaD的真實患病率，因為有些患者可能在卒中81盡管VaD與AD有很多相同之處，實際上仍存在很大差別，應(yīng)用AD的標(biāo)準就很容易將臨床表現(xiàn)類似于AD的VaD診斷為AD，也很容易將伴隨腦血管病的AD診斷為VaD。這是以往VaD診斷中存在的最大問題之一。其次是，診斷VaD時認知障礙已經(jīng)很重，不利于發(fā)現(xiàn)早期病例。眾所周知，所有VaD標(biāo)準都對癡呆有不同的定義，這是可靠性研究中評價者之間存在較大差異的重要原因。盡管VaD與AD有很多相同之處，實際上仍存在很大差別，應(yīng)用A82標(biāo)準DSM-Ⅳ標(biāo)準（神經(jīng)疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版）是1＋1的原則，即要求存在記憶缺損和至少一項其他認知功能方面的障礙。NINDS-AIREN標(biāo)準（美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究中心與瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會）要求存在記憶和至少2項其他認知方面損害。ADDTC標(biāo)準（美國加利福尼亞州Alzhermer病診斷和治療中心）要求存在認知功能減退至影響日常生活能力的水平，而不是強調(diào)具體認知功能方面的損害。標(biāo)準DSM-Ⅳ標(biāo)準（神經(jīng)疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版）是1＋183按照DSM-Ⅳ標(biāo)準、NINDS-AIREN標(biāo)準，就可能發(fā)現(xiàn)損害較重的病例，且有將AD患者納入其中的風(fēng)險，尤其是NINDS-AIREN標(biāo)準。按照DSM-Ⅳ標(biāo)準、NINDS-AIREN標(biāo)準，就可能發(fā)現(xiàn)84血管性癡呆的分類多發(fā)梗塞性癡呆

大血管閉塞出現(xiàn)了包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下，多發(fā)性、大的完全閉塞。重要部位單一梗塞癡呆角回栓塞、大腦后動脈閉塞、大腦前、中動脈等支配皮質(zhì)、皮質(zhì)下重要區(qū)域的梗塞。記憶回路的單發(fā)梗塞（海島、丘腦）前交通動脈瘤破裂繼發(fā)腦血管痙攣出現(xiàn)重度健忘及行為異常也包括在內(nèi)。

血管性癡呆的分類多發(fā)梗塞性癡呆85有癡呆癥狀的小血管病變

小血管病變所致癡呆包括位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下的病灶，皮質(zhì)下病灶包括腔隙梗塞及白質(zhì)病變，多見于老年腦，包括在皮質(zhì)下癡呆中，其特征是記憶力下降，實施能力障礙、精神運動遲延，人格、情緒變化等，病因種種，因丘腦背內(nèi)側(cè)核、尾狀核、額葉皮質(zhì)背外側(cè)部，及聯(lián)系這些部位的白質(zhì)病變所致如為基底節(jié)及橋腦的多發(fā)腔隙梗塞，可出現(xiàn)假性球麻痹，如為多發(fā)的額葉白質(zhì)腔隙梗塞則出現(xiàn)伴明顯額葉癥狀的癡呆綜合征。

Binswanger病也歸類到此項中（限局在白質(zhì)的彌漫性脫髓）。淀粉樣血管病也可出現(xiàn)血管性癡呆有癡呆癥狀的小血管病變86低灌流性癡呆

心臟驟?；蛎黠@的高血壓所致廣泛的灌流量減少（包括腦室周圍），分水嶺梗塞出現(xiàn)限局性缺血。

出血性癡呆

慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥、腦內(nèi)血腫等，另外，淀粉樣血管病引起出血，亦可致血管性癡呆。從這一角度看，以往的多發(fā)性梗塞性癡呆做腦血管性癡呆的代名詞，不一定合適。另外，慢性硬膜下血腫致癡呆、SHA致癡呆是否應(yīng)屬腦血管性癡呆，目前看法不一。

低灌流性癡呆87其它除上述障礙外，其他不明因素的參與也可能在癡呆出現(xiàn)的病理機制上起作用，如神經(jīng)介質(zhì)等。血管病變發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。其共同點是急性發(fā)病，階段性癥狀加重，進展，中等度的記憶力減退，做為額葉癥狀出現(xiàn)意欲及自發(fā)性低下，感情失禁。左半球出現(xiàn)言語及計算力障礙，右半球出現(xiàn)認知障礙及人格改變。與AD不同，血管性癡呆常呈“掉牙狀”智能障礙，且伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，偏癱、語言障礙，錐體束征等。

其它88血管性癡呆的診斷

目前關(guān)于其診斷可分，國際上普遍采取“很可能”“可能”和“肯定”診斷的血管性癡呆診斷標(biāo)準。血管性癡呆的診斷目前關(guān)于其診斷可分，國際上普遍采取89很可能VD的診斷標(biāo)準

（1）癡呆：認知能力由原來水平明顯減退，伴有記憶力及下述二項以上認知水平障礙（定向力、注意力、語言、視空間能力、運用、運動掌握及行為）要由臨床及神經(jīng)心理學(xué)測試證明，且其受累應(yīng)不單是中風(fēng)引起的純粹軀體性影響所致日常生活障礙。排出標(biāo)準：意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、重癥失語或明顯的感覺運動障礙等，及如AD這樣可致認知及記憶障礙的疾患。很可能VD的診斷標(biāo)準（1）癡呆：認知能力由原來水平明顯減退90（2）不論既往有無腦血管病，如有偏癱、巴氏征陽性、構(gòu)音障礙等有神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀的腦血管病，且經(jīng)CT、MR證實有腦血管病存在（包括梗塞及腦室周圍白質(zhì)病變）。（3）上述兩者相關(guān)聯(lián)，且具有以下一個或兩個特點：a)癡呆發(fā)生于腦中風(fēng)后3個月內(nèi)；b)認知水平急劇下降或呈波動性、漸進性進展。

應(yīng)提及的是這里提的3個月，無明確的根據(jù)。（2）不論既往有無腦血管病，如有偏癱、巴氏征陽性、構(gòu)音障礙等91與血管性癡呆的診斷一致的臨床征候有以下幾點：

a.早起步行障礙（小步癥、步行失調(diào)或呈帕金森樣步行）

b.走路不穩(wěn)、經(jīng)常跌倒

c.假性球麻痹

d.人格、情感變化、意志喪失、抑郁狀態(tài)、情感失禁或其他精神運動遲滯、實施機能異常等皮質(zhì)下機能障礙。與血管性癡呆的診斷一致的臨床征候有以下幾點：92注意有以下情況時，診斷應(yīng)慎重：a.畫像診斷上無與病灶相對應(yīng)的局灶體征，但疾病初期有記憶力下降的進行性惡化。且伴有其他認知能力如言語（超皮質(zhì)感覺失語，失用及失認等水平下降）；b.缺乏除認知能力受損外的其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；c.CT、MR上無腦血管病病變。注意有以下情況時，診斷應(yīng)慎重：93可能診斷

癡呆的存在

有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性缺失癥狀但無明確診斷為腦血管病的影像學(xué)所見或癡呆與卒中的關(guān)連時期不確切；或認知能力下降隱襲出現(xiàn)，或呈波動性

可能診斷癡呆的存在94肯定診斷

有很可能診斷的臨床診斷標(biāo)準活檢或剖檢證實有腦血管病的病理所見不存在超出年令范圍的阿爾采默—神經(jīng)元纏結(jié)及老年斑不存在癡呆以外的其他臨床病理所見。這個診斷標(biāo)準過于嚴格肯定診斷有很可能診斷的臨床診斷標(biāo)準95腦血管性癡呆的影像學(xué)診斷

診斷血管性癡呆在影像學(xué)上要特別注意其損傷部位及重癥度。注意重癥度的標(biāo)準中應(yīng)除外小梗塞如1-2個腔?；蚰X室周圍帽等。另外如是AD，在影像學(xué)上有大血管卒中，發(fā)病超過3個月，即使存在腦血管病的影像學(xué)改變也不應(yīng)診斷為混合性癡呆。腦血管性癡呆的影像學(xué)診斷診斷血管性癡呆在影像學(xué)上要特別注意96血管性癡呆的影像所見

1、局部所見至少包括下列之一或有二個以上

（1）因以下領(lǐng)域的大血管病變所致卒中兩側(cè)大腦前動脈包括大腦后動脈，丘腦旁中央梗塞、顳葉下內(nèi)側(cè)病變。連合區(qū)域、頂顳、顳枕（包括角回）分水嶺區(qū)：額、頂區(qū)

（2）小血管病變基底節(jié)及額葉白質(zhì)病變廣泛的腦室周圍病變兩側(cè)丘腦病變

血管性癡呆的影像所見1、局部所見至少包括下列之一或有二個以972、重癥度涉及上述領(lǐng)域，伴有相關(guān)影像學(xué)病變優(yōu)勢半球大血管病變至少包括全部白質(zhì)1/4受累2、重癥度98支持血管性癡呆的幾個臨床癥狀

1）卒中3個月內(nèi)出現(xiàn)急速進展的智能減退，呈波動性，階段性。但Binswanger病緩慢發(fā)病智能減退呈緩慢進展，階段性加重。2）有步行障礙或常跌倒這樣的既往病史；3）癡呆出現(xiàn)的早期有尿頻或尿失禁；4）神經(jīng)系統(tǒng)體征有偏癱，顏面下部無力等局灶癥狀，包括視野缺損在內(nèi)的感覺障礙；假性球麻痹，以肌張力增強，運動減少為主的錐體外路癥狀尤其是Binswanger病多見，抑郁、情緒變化及其他精神癥狀等。支持血管性癡呆的幾個臨床癥狀1）卒中3個月內(nèi)出現(xiàn)急速進展的99診斷血管性癡呆時幾點注意

1.不要過分強調(diào)使用Hachinski缺血量表，因為無明顯腦卒中發(fā)作病史的癡呆，剖檢發(fā)現(xiàn)最終診斷為腦血管性癡呆者約占20%。有腦卒中發(fā)作病史，一打分，很容易超過7分，可能使診斷面過寬。

2.有偏癱等后遺癥，之后認為又出現(xiàn)了血管性癡呆時，應(yīng)診斷為腦梗塞或腦出血后遺癥+血管性癡呆。診斷血管性癡呆時幾點注意1.不要過分強調(diào)使用Hachi100

3．混合性癡呆，應(yīng)僅限于AD與VD的混合。

4．腦卒中發(fā)作3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆無理論根據(jù)。日本學(xué)者大有英一曾觀察平均約78.9歲的老年腦卒中病例，出現(xiàn)癡呆的時期是半年27.5％，一年41.2%，2年68.7%，三年86％，當(dāng)然病例平均年齡較大，但根據(jù)標(biāo)準不知這些病例應(yīng)如何診斷。3．混合性癡呆，應(yīng)僅限于AD與VD的混合。101記憶+至少其他2個認知方面的障礙，并影響日常生活活動智能減退并足以影響生活中的日常事務(wù)（并不僅限于單純的智能執(zhí)行范疇），而與意識水平無關(guān)體檢發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征+CT和MRI上相應(yīng)CVD證據(jù)由病史、神經(jīng)體征和（或）影像學(xué)證據(jù)判斷的2次或2次以上的卒中病史；或與癡呆發(fā)病有明確時間關(guān)系的1次卒中CT和（或）T1加權(quán)MR證實存在至少1個小腦以外的梗塞灶卒中3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，認知功能突然惡化并呈波動性和階梯樣病程癡呆CVD相關(guān)性NINDS-AIRENADDTCNINDS-AIREN和ADDTC中VaD標(biāo)準診斷的三要素明確的時間關(guān)系記憶+至少其他2個認知方面的障礙，并影響日常生活活動智能減退102腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準不多，其間差異不小，比較廣泛應(yīng)用的有DSM-Ⅳ(美國精神病協(xié)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計學(xué)手冊、第四版)ICD-10（世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類、第10版）NINDS-AIREN（美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會的診斷標(biāo)準）及ADDTC（美國加利福尼亞州Alzheimer病診斷和治療中心的診斷標(biāo)準）。腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準不多，其間差異不小，比較廣泛應(yīng)用的有D103幾個標(biāo)準的共通點是用腦血管病癡呆替代了以往的多發(fā)性梗塞性癡呆，均強調(diào)了診斷中一定有癡呆，且通過病史、體檢、CT、MRI等證實有腦血管病存在。不同的是有的標(biāo)準沒有強調(diào)腦血管病與癡呆發(fā)生之間有明確的時間關(guān)系。幾個標(biāo)準的共通點是用腦血管病癡呆替代了以往的多發(fā)性梗塞性癡呆104最近，多數(shù)學(xué)者非常強調(diào)兩者之間的關(guān)系。NINDS-AIREN就指出要在腦卒中后3個月內(nèi)發(fā)生癡呆，ADDTC則以強調(diào)影像診斷及病理學(xué)診斷為特征。值得指出的是3個月內(nèi)這個明確的時間界限并無具體依據(jù)，完全是人為劃定的，這樣就出現(xiàn)了諸如Binswanger病這種緩慢發(fā)病的認知功能減退逐漸進展、階段性加重應(yīng)怎樣判定，又事實上老年卒中病人在卒中后半年、一年、二年、甚至三年出現(xiàn)癡呆的比例明顯比卒中后3個月內(nèi)高，這些病人如何診斷。另外，影像學(xué)改變與癡呆發(fā)生的相關(guān)性有時很難界定，包括病灶大小、部位、表現(xiàn)形式等。因此，有可能把AD診斷成VD。最近，多數(shù)學(xué)者非常強調(diào)兩者之間的關(guān)系。NINDS-AIREN105盡管大家都知道早期診斷“血管性癡呆”并對其治療有重要意義，但目前為止尚無統(tǒng)一標(biāo)準。Wetterling連續(xù)抽取神經(jīng)精神科老年病人167人，對照以上四個標(biāo)準進行比較分析，顯示各標(biāo)準之間的一致性較差，原因是各標(biāo)準對VD的卒中史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、影像學(xué)檢查等方面要求不同；面向臨床應(yīng)用的標(biāo)準較松，因而敏感性高而特異性較差，用于研究目的的標(biāo)準則較嚴，因此，特異性高，敏感性差。目前國際和國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的是NINDS標(biāo)準。盡管大家都知道早期診斷“血管性癡呆”并對其治療有重要意義，但106血管性癡呆的治療對VaD的治療應(yīng)該包括對腦血管危險因素的控制和對癥治療。研究表明，收縮壓升高可以使認知功能缺損的出現(xiàn)時間提前10年。降低收縮壓可以降低癡呆的發(fā)生率……血管性癡呆的治療對VaD的治療應(yīng)該包括對腦血管危險因素的控制107一些藥物已經(jīng)試驗性地用于血管性癡呆的治療，包括抗栓及抗凝藥物，黃嘌呤衍生物（己酮可可堿等）、益智藥物等，但多數(shù)因樣本量小，存在臨床異質(zhì)性和缺乏明確轉(zhuǎn)歸評價指標(biāo)，尚缺乏高級別臨床證據(jù)的支持。從循證醫(yī)學(xué)角度，目前證據(jù)級別最高的治療藥物為膽堿酯酶抑制劑（ChE1）和N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑。一些藥物已經(jīng)試驗性地用于血管性癡呆的治療，包括抗栓及抗凝藥物10820世紀70年代，Deutsch提出了中樞膽堿能突觸就是記憶突觸的假說，強調(diào)膽堿能突觸是記憶的結(jié)構(gòu)和生理基礎(chǔ)。VaD病人腦內(nèi)膽堿能功能下降支持ChEI在其治療中的作用。病理證實：AD——70％的病人膽堿能神經(jīng)元脫失；VaD——40％的病人膽堿能神經(jīng)元脫失；20世紀70年代，Deutsch提出了中樞膽堿能突觸就是記憶109且皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液中乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）活性下降。VaD患者常有海馬萎縮，而高血壓、糖尿病常引起海馬萎縮。海馬CA1區(qū)神經(jīng)元對缺血敏感，膽堿能神經(jīng)元對缺血不耐受。人的前腦基底部膽堿能神經(jīng)元接受穿通動脈供血，而穿通動脈受高血壓影響容易發(fā)生動脈硬化，使膽堿能神經(jīng)元脫失，基底節(jié)及其臨近白質(zhì)缺血可以阻斷膽堿能纖維的皮質(zhì)投射，導(dǎo)致VaD患者腦內(nèi)膽堿能功能不足。且皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液中乙酰膽堿（acetylchol110研究表明：VaD患者的認知障礙程度與Ach合成減少和AchE活性相對增高有關(guān)。關(guān)于安理申治療VaD：安理申（多奈哌齊）屬于六氫吡啶衍生物，為中樞可逆性ChEI。2003年有2項研究觀察了1219例符合NINDS-AIREN診斷標(biāo)準的輕、中度很可能或可能的VaD患者。入組者受試前均經(jīng)CT、MR證實有相應(yīng)的腦血管病變并排除了AD及混合性癡呆病例。研究表明：VaD患者的認知障礙程度與Ach合成減少和AchE111分為安慰劑組安理申5mg及10mg組觀察了24周，從認知功能、整體功能及日常生活和社會功能角度評價。結(jié)論是，安理申能改善輕、中度VaD患者認知功能、整體功能和日常生活能力，對重度患者的治療作用還有待進一步觀察。分為安慰劑組安理申5mg及10mg組112非膽堿能藥物尼莫地平美金剛：為興新型低到中度親和力、電壓依賴、非競爭性NMDA受體拮抗劑，能降低谷氨酸的毒性又具神經(jīng)保護作用。目前有兩組大宗報告，應(yīng)用美金剛20mg，與對照組相比較，結(jié)果顯示美金剛20mg能顯著改善患者的認知功能，但對臨床印象改善和整體功能評價無顯著影響。表明認知功能改善尚未轉(zhuǎn)換為臨床可觀察到的變化。非膽堿能藥物尼莫地平113VaD治療研究中極待解決的問題1.由于對VaD采用的診斷標(biāo)準不同，其特異性及敏感性不同，結(jié)果導(dǎo)致入選人群的差異影響了研究結(jié)果的判定。2.VaD為異質(zhì)性臨床情況；MID型：以突