各類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

各類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)各類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)各類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月各類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：肌力的分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)：肌力正常機(jī)體活動(dòng)能力的分度0度：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。1度：需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）。、2度：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。3度：即需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)?；颊咦杂X活動(dòng)能力判斷心功能心功能I級(jí)：患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。心功能II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。心功能III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解。心功能IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高的水平，高血壓可分為1、2、3級(jí)。高血壓1級(jí)：收縮壓140~159mmHg和（或）舒張壓90~99mmHg。高血壓2級(jí)：收縮壓160~179mmHg和（或）舒張壓100~109mmHg。高血壓3級(jí)：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓大于等于110mmHg。消化道出血病人出血量的估計(jì)=1\*GB2⑴大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性提示每天出血量大于5~10ml。=2\*GB2⑵出現(xiàn)黑便表明出血量在50~70ml以上。=3\*GB2⑶胃內(nèi)積血量達(dá)250~300ml時(shí)可引起嘔血。=4\*GB2⑷1次出血量在400ml以下一般不引起全身癥狀。=5\*GB2⑸出血量超過400~~500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。=6\*GB2⑹出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。WHO1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)=1\*GB2⑴有糖尿病典型癥狀者，加以下任意一項(xiàng)：=1\*GB3①隨機(jī)血漿葡萄糖≥L(200mg/dl)；=2\*GB3②空腹血漿葡萄糖≥L(126mg/dl)；=3\*GB3③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥L(200mg/dl)。=2\*GB2⑵無糖尿病癥狀者，需另一日重復(fù)檢查以明確診斷。痰液分度及其臨床意義I度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；提示感染較輕，如量過多提示濕化過度。II度（中度黏痰）：痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈，提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染的措施。III度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提示有嚴(yán)重感染或氣道濕化不足。放射性皮膚急性反應(yīng)的分級(jí)0級(jí)：無變化。I級(jí)：濾泡樣暗紅色紅斑，干性蛻皮或脫發(fā)，出汗減少。II級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，皮膚皺褶處有片狀濕性蛻皮，或中度水腫。III級(jí)：皮膚皺褶以外部位融合的濕性蛻皮，凹陷性水腫。IV級(jí)：潰瘍、出血、壞死。心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)電極放置位置三導(dǎo)聯(lián)：=1\*GB3①負(fù)極（紅）：右鎖骨中點(diǎn)下緣；=2\*GB3②正極（黃）：左腋前線第4肋間；=3\*GB3③接地電極（黑）：劍突下偏右。五導(dǎo)聯(lián)：=1\*GB3①右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第1肋間；=2\*GB3②左上(LA)：胸骨左緣鎖骨中線第1肋間；=3\*GB3③右下(RL)：右鎖骨中線劍突水平處；=4\*GB3④左下(LL)：左鎖骨中線劍突水平處；=5\*GB3⑤胸導(dǎo)（C）：胸骨左緣第4肋間。十、Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答，定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作1Glasgow昏迷評(píng)分法：從睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分。十一、住院患者墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估危險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)1、最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷12、意識(shí)障礙13、視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等）14、活動(dòng)障礙、肢體偏癱35、年齡（≥65歲）16、體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅）37、頭暈、眩暈、體位性低血壓28、服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑19、住院期間無家人或其他人員陪伴1總分備注：1.患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)病情（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）即可進(jìn)行評(píng)估。2.總分≥4分，需列為護(hù)理問題—高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評(píng)估一次并記錄，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，并告知患者與家屬。十二、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：沒有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及到條索狀靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的條索狀物長度＞2.5cm，有膿液流出十三、糖尿病足的Wagner分級(jí)法0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)：全足壞疽十四、美國壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期可疑深部組織損傷 有紫色水皰、淤青，但皮膚完整。Ⅰ期 皮膚完整，血管受損，有不退色發(fā)紅。Ⅱ期 淺表潰瘍，無腐肉。皮膚破損、疼痛、無壞死、但未超過真皮、可出現(xiàn)水泡。Ⅲ期 全層潰瘍，但未見肌腱、骨膜。表皮和真皮完全受損，基底無疼痛感、深達(dá)皮下組織，沒有影響筋膜和肌肉層，可出現(xiàn)壞死組織、滲液和凹洞。Ⅳ期 全層潰瘍，可見肌腱、骨膜、骨外露等。深至筋膜、肌肉和骨頭、傷口穿透皮下組織、有廣泛壞死。難以分期深部壓瘡 表面有黑痂、腐肉覆蓋，無法判斷傷口深度，需要清除壞死組織后方能正確分期。壓瘡大小判斷：與身體同一方向?yàn)殚L，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口測深度。十五、藥物外滲和滲出定義輸液滲出是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲姆歉g性藥液或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)泡劑或液體輸入了周圍組織。2、臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)輸注速度減慢，回抽輸液管路無回血，輕者局部腫脹、紅腫、中度或重度疼痛，常為脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛；重者皮膚呈暗紫色、局部變硬、甚至引起組織壞死。3、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別臨床表現(xiàn)0級(jí)沒有癥狀1級(jí)皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級(jí)皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級(jí)皮膚發(fā)白，水腫范圍最小至今大于15cm皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛，可能有麻木感4級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有淤斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15cm，呈凹陷性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等程度疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)泡劑或刺激性液體滲出十六、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（BRADENSCALE評(píng)分簡表）感覺潮濕活動(dòng)方式營養(yǎng)摩擦/剪切力活動(dòng)能力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10-12分高度危險(xiǎn)，＜9分非常危險(xiǎn)十七、長海痛尺 疼痛評(píng)分0 1 2 3 4 5678910無痛輕度疼痛：中度疼痛：重度疼痛：劇烈疼痛：無法忍受， 可忍