慢性腎衰的臨床分期標準

慢性腎衰的臨床分期標準慢性腎衰的臨床分期標準慢性腎衰的臨床分期標準資料僅供參考文件編號：2022年4月慢性腎衰的臨床分期標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：慢性腎衰的臨床分期標準1.腎功能代償期：正常人的腎小球濾過率為每分鐘120毫升。此期腎小球濾過率減少至30－60毫升/分，腎單位減少約20%－25%。此時腎貯備能力雖已喪失，但對于排泄代謝產物，調節(jié)水、電解質及酸堿平衡能力尚好，故臨床上無特殊表現，血肌酶及血尿素氮通常正?；蛴袝r輕度升高。

2.氮質血癥期：此期腎小球濾過率減少至25毫升/分鐘，腎單位減少50%－70%，腎濃縮功能障礙，出現夜尿或多尿，不同程度的貧血，常有氮質血癥，血肌酐、尿素氮增高。臨床可有乏力、食欲減退、惡心及全身輕度不適等。此期如忽視腎功能保護或機體額外負荷，如嚴重嘔吐、腹瀉、致血容量不足、嚴重感染及使用腎毒性藥物等，均可致腎功能迅速減退而衰竭。

3.腎功能衰竭期(尿毒癥前期)：腎小球濾過率減少至每分鐘10－15毫升時，腎單位減少約70%－90%，腎功能嚴重受損,不能維持機體內的代謝及水電解質及酸堿平衡。不可能保持機體內環(huán)境穩(wěn)定，以致血肌酐、尿素氮顯著升高，尿濃縮稀釋功能障礙，酸中毒，水鈉潴留，低鈣，高磷，高鉀等平衡失調表現?？捎忻黠@貧血及胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲下降。也可有神經精神癥狀，如乏力、注意力不集中、精神不振等。

4.尿毒癥期：腎小球濾過率下降至每分鐘10毫升－15毫升以下，腎單位減少90%以上，此期就是慢性腎衰晚期，上述腎衰的臨床癥狀更加明顯，表現為全身多臟器功能衰竭，如胃腸道、神經系統(tǒng)、心血管、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及代謝系統(tǒng)嚴重失衡。臨床可表現為惡心嘔吐、煩躁不安、血壓增高、心慌、胸悶、不能平臥、呼吸困難、嚴重貧血、抽搐，嚴重者昏迷，常有高血鉀、低鈉血癥、低鈣、高磷血癥。此期需要依靠透析維持生命。?？梢蚋哐洝⒛X水腫、肺水腫、心功能衰竭而突然死亡。

慢性腎功能衰竭的治療應根據病情所處階段合理確定治療措施。腎功能代償期應積極治療原發(fā)病，保護和預防腎臟免受其他外來因素損害，如避免腎毒性藥物使用等；腎功能不全失代償期應防止或去除加劇因素．減輕癥狀和防止腎功能進行性惡化；腎功能衰竭應限制蛋白攝入，矯正水、電解質、酸堿平衡紊亂．積極對癥處理；尿毒癥晚期則須進行透析或腎移植等替代治療。

1．積極治療原發(fā)病

積極治療慢性腎衰的基礎疾病是重要措施之一，有些引起慢性腎衰的原發(fā)病經治療后，腎功能可望有不同程度的好轉，少數患者甚至可恢復至代償期。

2．糾正使腎衰加重的可逆因素

如糾正水、電解質和酸堿平衡失調，及時控制感染，解除尿路梗阻，治療心力衰竭，停止腎毒性藥物使用等，使腎功能獲得改善。

3．合理飲食治療

實驗和臨床研究證實，合理的飲食治療方案．是治療慢性腎衰的重要措施。

(1)優(yōu)質低蛋白飲食：優(yōu)質蛋白質是指含必需氨基酸(EAA)較高的食物．如雞蛋、瘦肉、魚及牛奶等。限制蛋白質攝入可改善尿毒癥癥狀．蛋白質太少又易發(fā)生營養(yǎng)不良、自身蛋白質庫耗竭和機體免疫力低下。一般根據GFR調整蛋白質攝入量，當GFR為10一20mL／min時，攝入蛋白質每天每千克體重，磷每天應低于750mg。盡可能少食含非必需氨基酸的植物蛋白質，如米、面、花生，黃豆及其制品，可部分采用麥淀粉、蔬菜(如南瓜、紅薯和土豆)等代替主食。

(2)高熱量、維生素及微量元素的攝入：高熱量飲食可使蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白質分解，熱量每天每千克體重約為，削瘦或肥胖者宜酌情加減?？啥嗍秤弥参镉汀⑷嗽禳S油和食糖。注意補充水溶性維生素尤其是B族維生素、維生素c和葉酸等，并按病情補充鈣、鐵和鋅等。蔬菜和水果通常不受限制，但對高鉀者應避免攝入過多。

4．必需氨基酸療法

在優(yōu)質低蛋白飲食的同時．補充EAA可停止或減慢腎衰發(fā)展速度，減輕血漿氨基酸代謝紊亂．降低血尿素氮，改善氮平衡和營養(yǎng)狀態(tài)，減輕癥狀。EAA有口服和靜脈滴注兩條途徑、一般用量為每天每干克體重－。也可口服α—酮酸制劑，達到同樣療效。

5．糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調

(1)水、鈉平衡失調的治療：水過多、嚴重高血壓、心力衰竭和少尿、無尿者應嚴格限制水、鈉入量，以每日排水量加非顯性失水量之和為度，鈉鹽每日2—3g，嚴重水過多者可用袢利尿劑，如呋塞米．必要時再聯合應用其它利尿劑。輕度脫水可口服液體，明顯失水可靜脈補充，其量視病情而定，但不宜過多過快。高鈉血癥多系脫水引起．以補充水分為主。

(2)低鉀與高鉀血癥的治療：輕度低鉀進食含鉀豐富的食物或口服鉀鹽即可，嚴重低鉀需靜脈滴注，不能靜脈直接注射，也不宜過度、不宜過快，不宜過濃，尿量每日在800ml以上方可補鉀。高鉀血癥應尋找發(fā)生因素，如組織分解、酸中毒加重、發(fā)熱、攝入過多、輸庫血、藥物(消鉀利尿劑螺內酯及氨苯蝶啶、血管緊張素轉換酶抑制劑、肝素、β阻滯劑、非甾體抗炎藥等)所致。高鉀時除限制鉀攝入外，采用利尿、導瀉、降鉀樹脂吸附等加速鉀排泄。當血鉀＞6．5mmoL／L出現心電圖高鉀表現，必須緊急處理，可采用：①10％葡萄糖酸鈣l0一20mL緩慢靜脈注射；②5％碳酸氫鈉100一200m1靜脈推注；②靜脈注射25％一50％葡萄糖50一100mL．同時皮下注射胰島素6—12單位，也可用10％葡萄糖水500ml加胰島素8—12單位靜滴。經上述處理后，應馬上準備透析治療。

(3)鈣、磷失調的治療：高磷血癥應嚴格限制磷攝入，使用磷結合劑，如氫氧化鋁凝膠．但長期使用有鋁中毒之慮；碳酸鈣是一種良好的磷結合劑，可減少磷吸收，補充鈣，又可利于糾正酸中毒，每日3次，每次2g，進餐時同服為宜。低鈣抽搐時可靜脈緩慢注射10％匍萄糖酸鈣l0一30m1，口服活性維生素D3，如羅鈣全每天μg，如療效不佳在2—4周內增至每天—μg，有利于糾正低鈣血癥．防治腎性骨病。

(4)代謝性酸中毒的治療：輕度酸中毒無需特殊處理，酌予口服碳酸氫鈉，每天3—6g如二氧化碳結合力＜L，尤其伴有明顯酸中毒癥狀時，靜脈補堿，迅速糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉或乳酸鈉，糾正至20mmol/L即可。每提高二氧化碳結合力1mmol/L可給5％碳酸氫鈉每千克體重；治療過程中要注意防治低鉀和低鈣，警惕發(fā)生高鈉血癥、高滲雪癥和誘發(fā)心力衰竭。如因糾正酸中毒后而引起低鈣，發(fā)生手足抽搐時．可給予10％葡萄糖酸鈣10一20m1緩慢靜注。

6．控制感染

合并感染時應及時使用合適的抗菌藥物，禁用或慎用腎毒性藥物。必須使用時應根據藥物代謝與排泄途徑、肌酐清除率及透析對其影響等因素．決定用藥劑量及給藥間隔時間。此外，還應注意抗生素中含鈉和含鉀量，以減少電解質代謝紊亂。

7．對癥處理

(1)惡心嘔吐：除限制蛋白質攝入和糾正酸中毒外，可用胃復安口服或肌注，也可用嗎丁林每日3次，每次10mg；重者可肌注安定或氯丙嗪。同時注意口腔衛(wèi)生．保持大便通暢，以減少胃腸道癥狀。

(2)心血管并發(fā)癥的治療：降壓藥的使用應不影響腎血流量和GFR。要考慮有無禁忌和藥物不良反應。中度以上血壓增高應限制鈉攝入和使用利尿劑、無效時加用降壓藥物．如β阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。心力衰竭處理原則與非尿毒癥引起的心力衰竭相似如使用洋地黃宜選快速短效制劑，減少蓄積中毒，利尿劑不能奏效的高容量心力衰竭應盡早透析治療。尿毒癥性心包炎應及早積極充分透析。高脂血癥的治療宜使用降脂藥物。但用藥劑量應按GFR降低程度減少。

(3)貧血和出血：腎性貧血者應視病情補充鐵劑和葉酸，如血紅蛋白低于50g／L，且有明顯貧血癥狀時，宜少量輸新鮮血或紅細胞懸液。也可使用蛋白同化激素．如丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍25—50mg，每2—3日肌注一次，其可刺激促紅細胞生成素生成，但要注意肝臟毒性及女病員男性化表現等副作用。重組人類紅細胞生成素治療腎衰貧血療效顯著，為使其充分發(fā)揮作用，可補足鐵劑后再用，目前一般用量為每周3次，總量為每千克體重50u．2周后增至每干克體重75U，直至血紅蛋白和紅細胞壓積達到或接近正常值。然后改用維持量，每周3次，每千克體重50—l00U，使血紅蛋白維持在100一120g/l。重組人類紅細胞生成素的主要副作用是高血壓、頭痛、癲癇發(fā)作和過敏反應。嚴重出血除輸鮮血或血小板懸液外，可酌用抗纖溶止血劑。

8．中醫(yī)藥療法

可運用單味中藥，也可進行辨證施治理法方藥治療。目前研究較多證實可能有延緩腎衰慢性進展作用的有大黃、川芎、冬蟲夏草等。其中大黃臨床療效比較肯定，除通腑導濁、活血祛痰作用外，還能抑制腎小球系膜細胞增殖及腎小管細胞的高代謝狀態(tài)，降低腎臟氧消耗，對抗炎癥因子及生長因子等。辨證施治則常用溫腎健脾、和胃降逆、活血化瘀、清熱解毒等法。

9．透析治療

經中西醫(yī)結合治療無效時，便應作替代治療，即透析或腎移植。

(1)血液透析：血液透析簡稱血透，其利用半透膜原理，將患者血液與透析液分別引進透析器，在透析膜兩側呈反方向流動，借助膜兩側的溶質、滲透和水壓梯度，通過擴散、對流、吸附來清除代謝產物。通過超濾和滲透清除體內潴留過多的水分，同時可補充堿基等需要的物質．糾正電解質和酸堿平衡紊亂，從而部分替代腎的排泄功能。但不能代替內分泌和代謝功能?！忝恐茏餮?次，每次4—6小時。

(2)腹膜透析：腹膜透析簡稱腹透．是利用腹膜作為半透膜，置入腹透管后向腹腔內注入透析液，依靠膜兩側的毛細血管內血漿及腹膜腔內的透析液中的溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除體內代謝廢物和潴留過多的水分，同時由腹透液中補充必要的物質，不斷更換新鮮腹透液反復透析．達到清除尿毒癥毒素、調節(jié)水、電解質、酸堿平衡失調的目的。目前常采用持續(xù)性非臥床腹膜透析，其設備簡單，容易操作．安全有效，也可在家中進行，尤其適用于兒童、心血管功能不穩(wěn)定的老年人、