2022年醫(yī)學(xué)專題-腦卒中與腦供血不足

腦子(nǎozi)中與腦供血不足

全民(quánmín)行動減少腦卒中第一頁，共六十五頁。全民(quánmín)行動減少腦卒中腦卒中的流行病學(xué)眩暈很少是腦供血不足健康促進(jìn)(cùjìn)-改變不良生活方式減少腦卒中腦血管病防治中的誤區(qū)第二頁，共六十五頁。卒中：日趨嚴(yán)重的流行病從全世界而言，卒中每年奪去570萬人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴(yán)重致殘原因。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國度。五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以(nányǐ)抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。世界(shìjiè)卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦第三頁，共六十五頁。在中國(zhōnɡɡuó)，卒中是極其嚴(yán)重的問題缺血性卒中發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:＞200萬死亡率:80～130/10萬人口每年死亡(sǐwáng)病例:＞150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中存活者:600～700萬無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍第四頁，共六十五頁。腦血管病是我國居民(jūmín)心腦血管病主要死因摘自《中國慢性病報告》，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國疾病預(yù)防控制中心，2006年5月第五頁，共六十五頁。腦血管病造成的死亡日益(rìyì)攀升第六頁，共六十五頁。以時間(shíjiān)計算每12秒有一個(yīɡè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中第七頁，共六十五頁。誤區(qū)：頭暈/眩暈(xuànyùn)＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病第八頁，共六十五頁。第九頁，共六十五頁。一.腦的血液(xuèyè)供應(yīng)：前循環(huán)：又稱頸動脈系統(tǒng)，由雙側(cè)頸內(nèi)動脈大腦中動脈和大腦前動脈組成。主要供應(yīng)雙側(cè)大腦半球后循環(huán)

：又稱椎基底(jīdǐ)動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底(jīdǐ)動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第十頁，共六十五頁。Rarities5%75%動脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要(zhǔyào)原因20%

25%30%

20%后循環(huán)(xúnhuán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第十一頁，共六十五頁。1．對后循環(huán)(xúnhuán)缺血的認(rèn)識歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者有顱外段頸動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”。第十二頁，共六十五頁。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”的概念?？梢姡?jīng)典的VBI概念有兩個含義：臨床上是指后循環(huán)的TIA;病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄(xiázhǎi)或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注。第十三頁，共六十五頁。隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再(bùzài)被使用。第十四頁，共六十五頁。然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概念仍被廣泛(guǎngfàn)使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。第十五頁，共六十五頁。更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地影響(yǐngxiǎng)了我國的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。第十六頁，共六十五頁。2．對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高80年代后，隨著國際上臨床研究(yánjiū)的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究(yánjiū)，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項重要認(rèn)識：第十七頁，共六十五頁。⑴后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈(dòngmài)粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。第十八頁，共六十五頁。⑵后循環(huán)(xúnhuán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。第十九頁，共六十五頁。⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠(kěkào)地界定“相對缺血狀態(tài)”。第二十頁，共六十五頁。⑷雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見(chánɡjiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的常見(chánɡjiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。第二十一頁，共六十五頁?；谝陨险J(rèn)識，國際上已用后循環(huán)(xúnhuán)缺血（PCI）概念取代了VBI概念。第二十二頁，共六十五頁。3．后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓(xuèshuān)栓塞性疾病。第二十三頁，共六十五頁。使用PCI概念摒棄(bìnɡqì)VBI概念，可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我國在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。第二十四頁，共六十五頁。二．后循環(huán)(xúnhuán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險因素1．后循環(huán)缺血的主要(zhǔyào)病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）

動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。第二十五頁，共六十五頁。（2）

栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底(jīdǐ)動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底(jīdǐ)動脈遠(yuǎn)端。第二十六頁，共六十五頁。2.

后循環(huán)缺血的危險因素后循環(huán)缺血的危險因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。不可調(diào)節(jié)的因素:年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史等?？烧{(diào)節(jié)的因素:生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管性危險因素，包括(bāokuò)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第二十七頁，共六十五頁。3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是典型的以假設(shè)或經(jīng)驗代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式，也是導(dǎo)致當(dāng)前VBI診斷混亂的重要(zhòngyào)原因。而大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素。第二十八頁，共六十五頁。因為：后循環(huán)缺血患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無的中后循環(huán)缺血老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(wēixiǎn)因素的不同。第二十九頁，共六十五頁。頸椎病與PCI的關(guān)系(guānxì)：不大1.頸椎段并非動脈硬化的主要部位;2.骨贅增生不易壓迫到椎動脈;3.未見有/無PCI者的頸椎骨質(zhì)增生程度(chéngdù)的差別;4.許多報道PCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化;5.轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI;絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的;第三十頁，共六十五頁。三．后循環(huán)(xúnhuán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定(gùdìng)的形式，臨床識別較難。第三十一頁，共六十五頁。PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力(shìlì)喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。常見臨床體征包括眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。第三十二頁，共六十五頁。目前證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后(yùhòu)并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。第三十三頁，共六十五頁。

椎基底動脈系統(tǒng)(xìtǒng)TIA延髓背外側(cè)綜合征鎖骨下動脈盜血綜合征

橋腦及小腦梗塞眩暈(xuànyùn)與腦血管病

第三十四頁，共六十五頁。椎-基底動脈TIA： 其典型的癥狀有①眩暈（尤其是頭后仰時）、②猝倒發(fā)作(fāzuò)、③顱神經(jīng)的短暫性受累、④一過性的球部功能障礙、⑤途經(jīng)腦干的長束受累和⑥枕部疼痛（常為持續(xù)性）。必須有兩個上述癥狀出現(xiàn)時才能診斷VB-TIA第三十五頁，共六十五頁。TIA診斷(zhěnduàn)臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎-基底動脈TIA應(yīng)在以下基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷：1、患者年齡在50歲以上2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動脈粥樣硬化表現(xiàn)3、起病急，癥狀達(dá)到高峰時間不足5分鐘或在半小時之內(nèi)4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危險因素6、伴有其他輕微(qīngwēi)腦干、小腦癥狀體征（2小時內(nèi)恢復(fù)）支持為椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第三十六頁，共六十五頁。可致眩暈的后循環(huán)血栓形成(xíngchéng)的幾種情況：小腦梗死

基底動脈尖綜合征（TOB）

迷路(mílù)卒中

下部和上部腦干梗死

第三十七頁，共六十五頁。小腦梗死

眩暈伴有眼震軀干性共濟(jì)失調(diào)（小腦蚓部）四肢性共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）小腦語言（吟詩(yínshī)樣）肌張力低下（鐘擺樣腱反射）第三十八頁，共六十五頁。

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定(juédìng)了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第三十九頁，共六十五頁。僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥(yūnjué)、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

第四十頁，共六十五頁。沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作(fāzuò)，因此單純跌倒發(fā)作(fāzuò)并不是PCI的常見表現(xiàn)。第四十一頁，共六十五頁。

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能(gōngnéng)）和共濟(jì)運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。第四十二頁，共六十五頁。良性(liánɡxìnɡ)發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmal

PositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作(fāzuò)性特點:數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第四十三頁，共六十五頁。對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性(jíxìng)病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。

第四十四頁，共六十五頁。應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內(nèi)廣泛(guǎngfàn)使用，可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。第四十五頁，共六十五頁。心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第四十六頁，共六十五頁。四．后循環(huán)(xúnhuán)缺血的治療1.

后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本(yàngběn)隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。第四十七頁，共六十五頁。對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈(dòngmài)動脈(dòngmài)溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。第四十八頁，共六十五頁。2.

后循環(huán)缺血的預(yù)防對各種血管性危險因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議(jiànyì)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。第四十九頁，共六十五頁。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法(fāngfǎ)的療效。第五十頁，共六十五頁。除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則(fǒuzé)不應(yīng)該僅為治療后循環(huán)缺血（PCI）而行頸椎手術(shù)。第五十一頁，共六十五頁。3.

后循環(huán)(xúnhuán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強宣教，正確認(rèn)識PCI的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。第五十二頁，共六十五頁。五．PCI幾個(jǐɡè)重要認(rèn)識（小結(jié)）1．PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3．頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)(biǎoxiàn)，多伴有其他表現(xiàn)(biǎoxiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4．轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5．對PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。第五十三頁，共六十五頁。六.健康促進(jìn)——整體(zhěngtǐ)人群