2013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件

2013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件1糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥糖尿病微血管并發(fā)癥之一常與糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變并存。近年我國糖尿病及DN的發(fā)病率在顯著上升據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會的初步統(tǒng)計，在我國血透的病人中，DN已占第二位，僅次于腎小球腎炎。糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥2現(xiàn)行的關(guān)于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導(dǎo)建議已不能完全適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療知識和要求。2013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件3主要內(nèi)容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

主要內(nèi)容4糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋5建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）HbA1c控制目標(biāo)達(dá)到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖671R（Riskfactorsmanagement）

——多重危險因素的綜合干預(yù)多項研究通過對初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者所存在的心血管危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常）數(shù)量的增加，其心肌梗死的危險性呈現(xiàn)指數(shù)級遞增。Lancet,2004,364(9438)：937-952.71R（Riskfactorsmanagement78綜合干預(yù)：合理飲食、增強(qiáng)運動、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等可以顯著減少微血管事件、大血管事件的發(fā)生并顯著降低患者全因死亡率。8綜合干預(yù)：合理飲食、增強(qiáng)運動、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等89ACCORDActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

NEnglJMed358:2545-2559,2008控制糖尿病心血管危險行動研究9ACCORDActiontoControlCardi910多中心隨機(jī)對照(RCT)10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值<6.0%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值7.0～7.9％主要復(fù)合終點：非致死性心梗、非致死性中風(fēng)或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死亡率而提前終止試驗10多中心隨機(jī)對照(RCT)主要復(fù)合終點：隨訪3.5年后，因1011結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c7.5％3.5年中復(fù)合終點事件發(fā)生：強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p=0.04）需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化治療組（P＜0.001）11結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％需要醫(yī)療干預(yù)的11結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進(jìn)展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關(guān)于阻止其他微血管病變結(jié)局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒有直接的證據(jù)表明強(qiáng)化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結(jié)局進(jìn)展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結(jié)局也會減少；

結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥1213結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。13結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，13不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風(fēng)險增加。強(qiáng)化治療并未減少心血管終點事件的風(fēng)險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴(yán)重下降的CKD4和CKD5期患者）不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B14

早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、嚴(yán)重的心血管疾病（CVD）之前，血糖強(qiáng)化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強(qiáng)化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風(fēng)險的效應(yīng)被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風(fēng)險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強(qiáng)化治療組相似；早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、1516ACCORD、ADVANCE等研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療未能顯著降低2型糖尿病患者大血管事件的危險性。VADT研究也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療組患者糖尿病病程與其心血管事件危險性呈線性相關(guān)關(guān)系，糖尿病病程越長，患者發(fā)生心血管事件的危險性就越大。2E（Earlyintervention）

——早期血糖干預(yù)16ACCORD、ADVANCE等研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療未能1617早期干預(yù)高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預(yù)時機(jī)過晚則難以使患者獲益，甚至?xí)黾硬涣冀K點事件的危險性。力爭及早檢出糖尿病前期（糖耐量減低與空腹血糖受損）患者，并予以有效干預(yù)，以期在疾病早期階段阻遏心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

17早期干預(yù)高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預(yù)時172013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件1819所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一項糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有八成患者是以餐后血糖增高為主。在各個年齡階段，都有相同的表現(xiàn)。當(dāng)糖化血紅蛋白越接近正常值，餐后血糖的貢獻(xiàn)就越大。因此餐后血糖的控制非常重要。3A（All-aspectglucosecontrol）

——全面血糖控制

19所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一1920HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍空腹血糖餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)(%)0餐后血糖對整體血糖的升高有70％的貢獻(xiàn)，從糖化血紅蛋白的角度餐后血糖是可靠的指標(biāo)。20HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時餐后血糖占70%50%線HbA12021HbA1c一直被視為監(jiān)測血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不能取代其他血糖檢測數(shù)值而作為唯一的反映血糖水平的指標(biāo)。亞洲餐后血糖與心血管疾病危險(DECODA)研究顯示[※]，餐后高血糖是心血管死亡的獨立危險因素?！篋iabetologia,2004,47(3):385–394.21HbA1c一直被視為監(jiān)測血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不能取代其21224C（Combinationrationality）

——合理的聯(lián)合用藥

2型糖尿病高血糖管理共識：將不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合使用，以使不同藥物的作用達(dá)到互補效果

。同類藥物合用會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。

224C（Combinationrationality）222013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件2324在ACCORD研究中,強(qiáng)化降糖組3種以上降糖藥聯(lián)用的比例達(dá)近60%,且胰島素、磺脲類、噻唑烷二酮類藥物均有增加體重的作用,受試者平均體重指數(shù)30kg/m2，研究結(jié)束時30%患者體重增加10kg以上。在體重增加同時，收縮壓、舒張壓、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平均升高，增加心血管危險。24在ACCORD研究中,強(qiáng)化降糖組3種以上降糖藥聯(lián)用的比例2425新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，磺脲類與雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加心血管不良事件的危險，這一結(jié)果值得關(guān)注與進(jìn)一步論證。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病，因此，在選擇治療藥物時亦應(yīng)注意降糖藥物與心血管活性藥物之間的相互影響。25新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，磺脲類與雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加2526研究發(fā)現(xiàn)：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯(lián)用顯著增加低血糖風(fēng)險（P<0.0001），由于二者均可提高體內(nèi)胰島素水平而大大增加低血糖發(fā)生率。26研究發(fā)現(xiàn)：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯(lián)用顯著增加2627H(Hypoglycemiaprevention)

——預(yù)防低血糖27H(Hypoglycemiapreventio272013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件2829低血糖對心血管病及其高?；颊叨裕雀哐强赡芫哂懈蟮臐撛谖：?，一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。血糖控制應(yīng)因人而異，因時而異，注重患者的個體化治療，靈活掌握降糖治療的目標(biāo)值，最大程度地減少或避免低血糖事件的發(fā)生。29低血糖對心血管病及其高?；颊叨?，比高血2930對于病程較短、預(yù)期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如果不發(fā)生低血糖與其它治療相關(guān)性的不良反應(yīng),將HbA1c控制于較7％更低的水平是合理的.相反，對于糖尿病病史較長、具有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者,則應(yīng)采取較為寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值。30對于病程較短、預(yù)期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如3031在積極關(guān)注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經(jīng)明確多年的糖尿患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)管理患者，而并非要把血糖降到很低。其次，降糖策略也與過去不同，需要采用逐步降低的方法，而非很短的時間內(nèi)通過所有的措施把糖降到很低或達(dá)標(biāo)。

31在積極關(guān)注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經(jīng)明確多年的3132二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥32二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥3233雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率。IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險的患者不從雙胍起始治療。33雙胍類——二甲雙胍（格華止）3334噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑烷二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用。34噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）3435葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴(yán)重受損時，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍，嚴(yán)重腎功能損害者禁用。35葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)3536DNI～I(xiàn)II期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過，腎功能正常?？筛鶕?jù)患者不同情況如:肥胖、消瘦、兒童，心肺、肝等并發(fā)癥不同選擇不同種類降糖藥物。堅持有效降糖、降壓治療，密切監(jiān)測尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進(jìn)展速度。

36DNI～I(xiàn)II期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球3637DNⅣ期：慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒.對于沒有條件使用胰島素的患者，口服降糖藥可選用糖適平、諾和龍、拜唐蘋等治療較為安全。

37DNⅣ期：慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。3738糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達(dá)高峰，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物95%經(jīng)膽管從腸道排出，僅5%從腎臟排泄，是磺脲類藥中對腎臟功能影響最小的藥物。

38糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達(dá)高峰，主382013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件3940諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達(dá)高峰，血漿半衰期1小時，主要經(jīng)膽汁排泄，僅8%經(jīng)腎臟排泄，對腎臟影響小。40諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達(dá)高峰，血漿半衰期1小時4041拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進(jìn)餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表面，通過抑制某些消化酶的活性,延緩碳水化合物的消化、吸收。該藥很少被吸收，不引起血肌酐升高，對腎功能影響也不大。

41拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進(jìn)餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表4142DNⅤ期：應(yīng)該選用胰島素進(jìn)行降糖治療。口服藥物的選擇要慎重，在中度腎功能不全患者，即使是少量經(jīng)腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素。

42DNⅤ期：應(yīng)該選用胰島素進(jìn)行降糖治療?？诜幬锏倪x擇要4243

因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內(nèi)胰島素的清除減慢，使血循環(huán)中胰島素的半衰期延長，容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)及時調(diào)整胰島素的用量。43因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內(nèi)43糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（44推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護(hù)研究（SHARP）一項大型隨機(jī)對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機(jī)組，主要動脈粥樣硬化事件結(jié)局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降45不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機(jī)對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿病）分別接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風(fēng)）具有優(yōu)越性，但卻使出血性腦卒中的風(fēng)險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）46他汀類藥物劑量調(diào)整治療的新目標(biāo)試驗（TNT）報道稱：對具有糖尿病和CKD、或已有動靜脈疾病的546名患者進(jìn)行治療跟蹤調(diào)查五年后發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/日相對于10mg/日，對心血管事件二級預(yù)防更有益；但肌病的風(fēng)險也會相應(yīng)增加，尤其當(dāng)患者腎功能減退的情況下；SHARP試驗關(guān)于這一問題的觀點是：通過低劑量斯伐他?。?0mg/日）聯(lián)合依澤替米貝（10mg/日）達(dá)到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。他汀類藥物劑量調(diào)整治療的新目標(biāo)試驗（TNT）報道47

2011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑量辛伐他?。?0mg/日）增加肌病的風(fēng)險，限制高劑量辛伐他?。?0mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用于采用該劑量治療12周或更長時間未發(fā)生肌病的患者。同時與其他某些藥物使用時，其他藥物應(yīng)減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）2011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑48對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。一項連續(xù)4-5年的研究證實：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥49建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

還沒有一項長期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進(jìn)展。對于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進(jìn)展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長時間后撤退藥物，蛋白尿會很快增加，這項觀察提出了治療持久性影響基礎(chǔ)疾病進(jìn)展的問題。建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACE50對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強(qiáng)有力證據(jù)證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎(chǔ)血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒有是正常血壓的。此外，還沒有長期研究，探討ACEI對2型糖尿病和ARBs對1型糖尿病患者的腎保護(hù)效應(yīng)。對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強(qiáng)有力證據(jù)證明5152ACEI與ARB的療效作用可以區(qū)分為血壓與非血壓依賴性二類，而且在腎臟病的治療中后者比前者更為重要，因此，簡單地把ACEI或ARB的作用局限在降壓藥顯然不夠全面。抑制或阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)固然不是病因性療法，但

52ACEI與ARB的療效作用可以區(qū)分為血壓與非血5253也不是簡單地癥狀性治療，其治療目的是干擾(緩解)疾病發(fā)病機(jī)制，阻斷疾病的進(jìn)展，是治療上的一個新概念。ACEI及ARB在腎臟病的療效可以歸納為降低血壓及腎內(nèi)灌注壓；降低蛋白尿；保護(hù)腎功能；防止腎硬化或延緩慢性腎衰進(jìn)展等四個方面。

53也不是簡單地癥狀性治療，其治療目的是干擾(緩解)疾病發(fā)病5354ARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活力遠(yuǎn)較系統(tǒng)RAS活力高需要更高濃度ARB或ACEI來阻斷CurrMedResOpin.2008;24(5):1285-1293KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-119854ARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部腎素-血管緊張54ACEI和ARBs藥物應(yīng)用1.關(guān)于正常血壓、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目標(biāo)劑量是未知的，工作組建議以不出現(xiàn)副作用或不良事件（如高鉀血癥、急性腎功損害）的治療高血壓的最大劑量為批準(zhǔn)劑量。2.不推薦ACEI和ARBs聯(lián)合應(yīng)用3.妊娠早期使用ACEI和ARB類藥物對胎兒有危害（例如：新生兒急性腎功能損傷;肺毒性;顱骨發(fā)育不全，先天性畸形包括心血管系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟），盡管最近的很多研究沒有證實這些風(fēng)險，但FDA采納了這些風(fēng)險，妊娠早期前三個月不使用這類藥物。

ACEI和ARBs藥物應(yīng)用1.關(guān)于正常血壓、微量蛋白尿糖尿5556應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理

eGFR下降水平0-15%15%-30%30%-50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

56應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理5657小結(jié)：糖尿病腎病治療策略1在參考指南的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)降糖治療“個體化”，不要急于在高風(fēng)險人群中將血糖“正常化”。2降糖藥物選擇應(yīng)注意腎臟方面的安全性。57小結(jié)：糖尿病腎病治療策略1在參考指南的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)降糖57583

ARB或ACEI治療糖尿病腎病需要采用高劑量，但同時須嚴(yán)格監(jiān)測副作用（如高血鉀、低血壓、血肌酐快速增高或eGFR快速下降）。特別是治療開始后的頭兩個月內(nèi)，應(yīng)每天監(jiān)測血壓，每周復(fù)查血生化，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長。583ARB或ACEI治療糖尿病腎病需要采用高劑量，但同5859謝謝大家！59謝謝大家！592013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件60糖尿病腎?。―N）即糖尿病腎小球硬化癥糖尿病微血管并發(fā)癥之一常與糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變并存。近年我國糖尿病及DN的發(fā)病率在顯著上升據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會的初步統(tǒng)計，在我國血透的病人中，DN已占第二位，僅次于腎小球腎炎。糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥61現(xiàn)行的關(guān)于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導(dǎo)建議已不能完全適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療知識和要求。2013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件62主要內(nèi)容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

主要內(nèi)容63糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋64建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）HbA1c控制目標(biāo)達(dá)到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖65661R（Riskfactorsmanagement）

——多重危險因素的綜合干預(yù)多項研究通過對初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者所存在的心血管危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常）數(shù)量的增加，其心肌梗死的危險性呈現(xiàn)指數(shù)級遞增。Lancet,2004,364(9438)：937-952.71R（Riskfactorsmanagement6667綜合干預(yù)：合理飲食、增強(qiáng)運動、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等可以顯著減少微血管事件、大血管事件的發(fā)生并顯著降低患者全因死亡率。8綜合干預(yù)：合理飲食、增強(qiáng)運動、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等6768ACCORDActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

NEnglJMed358:2545-2559,2008控制糖尿病心血管危險行動研究9ACCORDActiontoControlCardi6869多中心隨機(jī)對照(RCT)10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值<6.0%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值7.0～7.9％主要復(fù)合終點：非致死性心梗、非致死性中風(fēng)或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死亡率而提前終止試驗10多中心隨機(jī)對照(RCT)主要復(fù)合終點：隨訪3.5年后，因6970結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c7.5％3.5年中復(fù)合終點事件發(fā)生：強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p=0.04）需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化治療組（P＜0.001）11結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％需要醫(yī)療干預(yù)的70結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進(jìn)展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關(guān)于阻止其他微血管病變結(jié)局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒有直接的證據(jù)表明強(qiáng)化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結(jié)局進(jìn)展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結(jié)局也會減少；

結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥7172結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。13結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，72不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風(fēng)險增加。強(qiáng)化治療并未減少心血管終點事件的風(fēng)險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴(yán)重下降的CKD4和CKD5期患者）不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B73

早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、嚴(yán)重的心血管疾?。–VD）之前，血糖強(qiáng)化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強(qiáng)化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風(fēng)險的效應(yīng)被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風(fēng)險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強(qiáng)化治療組相似；早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、7475ACCORD、ADVANCE等研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療未能顯著降低2型糖尿病患者大血管事件的危險性。VADT研究也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療組患者糖尿病病程與其心血管事件危險性呈線性相關(guān)關(guān)系，糖尿病病程越長，患者發(fā)生心血管事件的危險性就越大。2E（Earlyintervention）

——早期血糖干預(yù)16ACCORD、ADVANCE等研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療未能7576早期干預(yù)高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預(yù)時機(jī)過晚則難以使患者獲益，甚至?xí)黾硬涣冀K點事件的危險性。力爭及早檢出糖尿病前期（糖耐量減低與空腹血糖受損）患者，并予以有效干預(yù)，以期在疾病早期階段阻遏心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

17早期干預(yù)高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預(yù)時762013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件7778所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一項糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有八成患者是以餐后血糖增高為主。在各個年齡階段，都有相同的表現(xiàn)。當(dāng)糖化血紅蛋白越接近正常值，餐后血糖的貢獻(xiàn)就越大。因此餐后血糖的控制非常重要。3A（All-aspectglucosecontrol）

——全面血糖控制

19所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一7879HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍空腹血糖餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)(%)0餐后血糖對整體血糖的升高有70％的貢獻(xiàn)，從糖化血紅蛋白的角度餐后血糖是可靠的指標(biāo)。20HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時餐后血糖占70%50%線HbA17980HbA1c一直被視為監(jiān)測血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不能取代其他血糖檢測數(shù)值而作為唯一的反映血糖水平的指標(biāo)。亞洲餐后血糖與心血管疾病危險(DECODA)研究顯示[※]，餐后高血糖是心血管死亡的獨立危險因素?！篋iabetologia,2004,47(3):385–394.21HbA1c一直被視為監(jiān)測血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不能取代其80814C（Combinationrationality）

——合理的聯(lián)合用藥

2型糖尿病高血糖管理共識：將不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合使用，以使不同藥物的作用達(dá)到互補效果

。同類藥物合用會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。

224C（Combinationrationality）812013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件8283在ACCORD研究中,強(qiáng)化降糖組3種以上降糖藥聯(lián)用的比例達(dá)近60%,且胰島素、磺脲類、噻唑烷二酮類藥物均有增加體重的作用,受試者平均體重指數(shù)30kg/m2，研究結(jié)束時30%患者體重增加10kg以上。在體重增加同時，收縮壓、舒張壓、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平均升高，增加心血管危險。24在ACCORD研究中,強(qiáng)化降糖組3種以上降糖藥聯(lián)用的比例8384新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，磺脲類與雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加心血管不良事件的危險，這一結(jié)果值得關(guān)注與進(jìn)一步論證。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病，因此，在選擇治療藥物時亦應(yīng)注意降糖藥物與心血管活性藥物之間的相互影響。25新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，磺脲類與雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加8485研究發(fā)現(xiàn)：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯(lián)用顯著增加低血糖風(fēng)險（P<0.0001），由于二者均可提高體內(nèi)胰島素水平而大大增加低血糖發(fā)生率。26研究發(fā)現(xiàn)：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯(lián)用顯著增加8586H(Hypoglycemiaprevention)

——預(yù)防低血糖27H(Hypoglycemiapreventio862013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件8788低血糖對心血管病及其高危患者而言，比高血糖可能具有更大的潛在危害，一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。血糖控制應(yīng)因人而異，因時而異，注重患者的個體化治療，靈活掌握降糖治療的目標(biāo)值，最大程度地減少或避免低血糖事件的發(fā)生。29低血糖對心血管病及其高?；颊叨?，比高血8889對于病程較短、預(yù)期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如果不發(fā)生低血糖與其它治療相關(guān)性的不良反應(yīng),將HbA1c控制于較7％更低的水平是合理的.相反，對于糖尿病病史較長、具有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者,則應(yīng)采取較為寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值。30對于病程較短、預(yù)期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如8990在積極關(guān)注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經(jīng)明確多年的糖尿患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)管理患者，而并非要把血糖降到很低。其次，降糖策略也與過去不同，需要采用逐步降低的方法，而非很短的時間內(nèi)通過所有的措施把糖降到很低或達(dá)標(biāo)。

31在積極關(guān)注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經(jīng)明確多年的9091二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥32二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥9192雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率。IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險的患者不從雙胍起始治療。33雙胍類——二甲雙胍（格華止）9293噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑烷二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用。34噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）9394葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴(yán)重受損時，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍，嚴(yán)重腎功能損害者禁用。35葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)9495DNI～I(xiàn)II期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過，腎功能正常?？筛鶕?jù)患者不同情況如:肥胖、消瘦、兒童，心肺、肝等并發(fā)癥不同選擇不同種類降糖藥物。堅持有效降糖、降壓治療，密切監(jiān)測尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進(jìn)展速度。

36DNI～I(xiàn)II期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球9596DNⅣ期：慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒.對于沒有條件使用胰島素的患者，口服降糖藥可選用糖適平、諾和龍、拜唐蘋等治療較為安全。

37DNⅣ期：慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。9697糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達(dá)高峰，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物95%經(jīng)膽管從腸道排出，僅5%從腎臟排泄，是磺脲類藥中對腎臟功能影響最小的藥物。

38糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達(dá)高峰，主972013關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件9899諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達(dá)高峰，血漿半衰期1小時，主要經(jīng)膽汁排泄，僅8%經(jīng)腎臟排泄，對腎臟影響小。40諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達(dá)高峰，血漿半衰期1小時99100拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進(jìn)餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表面，通過抑制某些消化酶的活性,延緩碳水化合物的消化、吸收。該藥很少被吸收，不引起血肌酐升高，對腎功能影響也不大。

41拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進(jìn)餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表100101DNⅤ期：應(yīng)該選用胰島素進(jìn)行降糖治療?？诜幬锏倪x擇要慎重，在中度腎功能不全患者，即使是少量經(jīng)腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素。

42DNⅤ期：應(yīng)該選用胰島素進(jìn)行降糖治療。口服藥物的選擇要101102

因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內(nèi)胰島素的清除減慢，使血循環(huán)中胰島素的半衰期延長，容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)及時調(diào)整胰島素的用量。43因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內(nèi)102糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（103推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護(hù)研究（SHARP）一項大型隨機(jī)對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機(jī)組，主要動脈粥樣硬化事件結(jié)局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降104不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機(jī)對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿病）分別接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風(fēng)）具有優(yōu)越性，但卻使出血性腦卒中的風(fēng)險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）105他汀類藥物劑量調(diào)整治療的新目標(biāo)試驗（TNT）報道稱：對具有糖尿病和CKD、或已有動靜脈疾病的546名患者進(jìn)行治療跟蹤調(diào)查五年后發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/日相對于10mg/日，對心血管事件二級預(yù)防更有益；但肌病的風(fēng)險也會相應(yīng)增加，尤其當(dāng)患者腎功能減退的情況下；SHARP試驗關(guān)于這一問題的觀點是：通過低劑量斯伐他?。?0mg/日）聯(lián)合依澤替米貝（10mg/日）達(dá)到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。他汀類藥物劑量調(diào)整治療的新目標(biāo)試驗（TNT）報道106

2011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑量辛伐他?。?0mg/日）增加肌病的風(fēng)險，限制高劑量辛伐他?。?0mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用于采用該劑量治療12周或更長時間未發(fā)生肌病的患者。同時與其他某些藥物使用時，其他藥物應(yīng)減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）2011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑107對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。一項連續(xù)4-5年的研究證實：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥