產(chǎn)后出血急救農(nóng)村課件

婦產(chǎn)科大出血安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋婦產(chǎn)科大出血安徽省太和縣人民醫(yī)院1目的內(nèi)容意義時(shí)間目的2概念婦產(chǎn)科出血從廣義講包括產(chǎn)科陰道出血和除生理性月經(jīng)外生殖系統(tǒng)各器官的出血，是婦產(chǎn)科疾病的一種常見癥狀。也是婦科病人就診的常見主訴。兩大表現(xiàn)為是陰道流血或腹腔內(nèi)出血。概念婦產(chǎn)科出血從廣義講包括產(chǎn)科陰道出血和除生理性月經(jīng)外生殖系3婦產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，變化快。需要在短時(shí)間內(nèi)作出診斷并決定處理方案。婦產(chǎn)科出血疾病的診斷：從臨床癥狀入手詳細(xì)詢問病史，注意全身情況，仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，結(jié)合有關(guān)的輔助檢查，及時(shí)正確診斷和處理，減少病人的痛苦。婦產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，變化快。需要在短時(shí)間內(nèi)作出4診斷要點(diǎn)病史體格檢查輔助檢查診斷要點(diǎn)5一）病史：出血開始的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出血量，出血前是否用過藥物，特別是激素類藥物。有無外傷，出血后經(jīng)過哪些治療。出血與月經(jīng)的關(guān)系，與孕產(chǎn)次關(guān)系，末次足月產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)間，經(jīng)過，異常情況，作過什么手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)了解，在孕期應(yīng)詢問妊娠經(jīng)過，出血發(fā)生在妊娠幾周，既往史應(yīng)注意肝病史及血液病史等。一）病史：出血開始的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出血量，出血前是否用過藥6二）體格檢查：全身檢查注意脈率、血壓、體溫、面色是否蒼白、皮膚溫冷、休克、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、注意生殖道以外出血。婦科檢查注意腹部膨隆、壓痛、移動(dòng)性濁音；外陰陰道裂傷、血腫、潰瘍、后穹隆膨出、觸痛；子宮頸裂傷、潰瘍、糜爛、接觸出血、息肉、宮頸舉痛，或?qū)m口開大，脴胎組織阻塞；子宮增大，質(zhì)軟或硬、位置、壓痛、牽引痛，活動(dòng)度，表面凸凹不平；兩側(cè)附件增厚、包塊、觸痛、盆腔積液；孕中晚期按產(chǎn)前檢查項(xiàng)目一一檢查，主要查明出血來源、與妊娠的關(guān)系。二）體格檢查：全身檢查注意脈率、血壓、體溫、面色是否蒼白、皮7三）輔助檢查：血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積；HCG定量檢查，尿妊娠免疫抑制試驗(yàn)、定性試驗(yàn)；B型超聲診斷對診斷流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、前置胎盤、葡萄胎、子宮肌瘤有很大幫助。診斷性刮宮對難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、功能性子宮出血既有診斷價(jià)值又有治療意義，對疑有子宮內(nèi)膜癌者應(yīng)進(jìn)行分段診刮，可疑子宮頸妊娠不可貿(mào)然刮宮，以免造成不可收拾的大出血。三）輔助檢查：血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積；HCG定量檢查，尿8陰道流血的常見表現(xiàn)1.月經(jīng)過多.過頻2.不規(guī)則陰道出血伴下腹疼痛4.產(chǎn)褥期陰道流血3.不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽陰道流血的常見表現(xiàn)1.月經(jīng)過多.過頻9月經(jīng)過多、過頻1.子宮病變?nèi)绻δ苁д{(diào)性子宮出血.子宮肌瘤.子宮肌腺病等。2.血液病如血小板異常.后天獲得血小板功能障礙.血友病.白血病等。月經(jīng)過多、過頻1.子宮病變?nèi)绻δ苁д{(diào)性子宮出血.子宮肌瘤.子10不規(guī)則陰道出血伴下腹疼痛

1.炎癥性疾病如急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，慢性盆腔炎等。2.腫瘤如輸卵管癌、陰道、宮頸、宮體惡性腫瘤晚期等。不規(guī)則陰道出血伴下腹疼痛

1.炎癥性疾病如急性子宮內(nèi)膜炎、子11不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽性1.流產(chǎn)如先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)等。2.異位妊娠如輸卵管妊娠、腹腔妊娠等。3.葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌等.不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽性1.流產(chǎn)如先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、12產(chǎn)褥期陰道流血

1.子宮粘膜下肌瘤2.子宮內(nèi)膜息肉3.子宮頸息肉4.陳舊性宮外孕5.卵巢及間質(zhì)腫瘤如卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤6.陰道、宮頸、宮體惡性腫瘤產(chǎn)褥期陰道流血

1.子宮粘膜下肌瘤13異位妊娠安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋異位妊娠安徽省太和縣人民醫(yī)14定義：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。發(fā)病率：近年發(fā)病率有上升趨勢，約為1%，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。定義：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。15按受精卵在子宮體腔外著床部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠，子宮殘角妊娠。其中以輸卵管妊娠最常見。按受精卵在子宮體腔外著床部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，16輸卵管妊娠病因：1）輸卵管炎癥2）輸卵管手術(shù)史：管腔狹窄，周圍粘連3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常：過長.蠕動(dòng)異常.纖毛缺乏。4）受精卵游走5）其他：輸卵管周圍腫瘤，避孕失敗，輔助生殖技術(shù)等。輸卵管妊娠病因：17輸卵管炎癥：是造成輸卵管妊娠的最常見原因。可有輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管黏膜炎可使黏膜皺襞粘連，管腔狹窄，或纖毛受損影響受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行，受精卵中途受阻即在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿肌層和漿膜層，引起輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，蠕動(dòng)減弱而影響受精卵的運(yùn)行，使受精卵在輸卵管內(nèi)著床而致輸卵管妊娠。輸卵管炎癥：是造成輸卵管妊娠的最常見原因?？捎休斅压?8病理：輸卵管和子宮改變1.輸卵管妊娠的特點(diǎn)：輸卵管管腔小，管壁薄，缺乏黏膜下組織，不能適應(yīng)脴胎的生長發(fā)育。當(dāng)發(fā)展到一定時(shí)期，可發(fā)生以下結(jié)局：1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8－12周的壺腹部妊娠2）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右的峽部妊娠，出血較劇烈。3）陳舊性宮外孕4）繼發(fā)性腹腔妊娠病理：輸卵管和子宮改變192.子宮的變化同正常妊娠一樣，合體細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，致使月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。可因妊娠囊的存活情況不同，HCG量的多少，有無陰道流血及流血時(shí)間長短而表現(xiàn)不一樣。2.子宮的變化同正常妊娠一樣，合體細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃20臨床表現(xiàn)及病情分析典型的癥狀是腹痛與陰道流血。20－30％患者無停經(jīng)史。這與受精卵著床部位，有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少，時(shí)間長短等有關(guān)。臨床表現(xiàn)及病情分析21輸卵管妊娠停經(jīng)6~8周，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，突感一側(cè)下腹絞痛，面色蒼白，脈搏快，血壓下降。觸診下腹有明顯壓痛、反跳痛，伴有惡心嘔吐，肛門墜脹感，隨著血液流向全腹，出現(xiàn)上腹痛并放射到肩胛部，出現(xiàn)頭暈打哈欠、暈厥等。輸卵管妊娠22腹腔妊娠有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，腹痛和陰道流血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大，胎動(dòng)時(shí)孕婦感腹部疼痛，隨著胎兒長大，癥狀逐漸加重，近預(yù)產(chǎn)期可有假臨產(chǎn)癥狀，但宮口不開，宮頸管檢查不能觸及胎先露部。腹腔妊娠23卵巢妊娠有停經(jīng)史、腹痛及陰道流血史，可伴有面色蒼白，脈搏快，血壓下降，平時(shí)有慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥等病史。卵巢妊娠24宮頸妊娠有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，出現(xiàn)無痛性陰道流血，流血量由少到多，也可間歇性陰道大出血。婦檢宮頸膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張，邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體保持正常大小。宮頸妊娠25子宮殘角妊娠常見于妊娠13-27周，即中期妊娠，突然發(fā)生腹部一側(cè)的劇烈絞痛，伴面色蒼白，脈搏快，血壓下降，觸診下腹有明顯壓痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，肛門墜脹。移濁＋子宮殘角妊娠26病情分析病情分析27輔助檢查1）妊娠試驗(yàn)：hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法?？梢耘袛嗍欠袢焉铮荒軈^(qū)別是宮內(nèi)孕還是宮外妊娠。宮外孕時(shí)，患者體內(nèi)hCG較宮內(nèi)妊娠低。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血hCG對鑒別宮內(nèi)宮外妊娠更有價(jià)值。宮內(nèi)孕時(shí)上升速度快，48小時(shí)上升60％，妊娠終止后下降快；宮外孕48小時(shí)上升不到50％，脴胎死亡后下降慢。宮外孕妊娠試驗(yàn)陽性率一般可達(dá)80－100％，陰性者不能排除宮外孕。如囊脴?biāo)劳龊罂杀憩F(xiàn)為陰性。輔助檢查1）妊娠試驗(yàn)：hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法282）血孕酮：宮外孕血孕酮低，也可作為指標(biāo)之一。3)超聲診斷：B型超聲對診斷宮外孕有較大幫助。陰道超聲較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲，其內(nèi)探及脴芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。由于宮內(nèi)有時(shí)可見假妊娠囊（蛻膜管型于與血液形成），有被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤。早期宮外孕，當(dāng)HCG≥18kU/L時(shí)，陰超便可見到妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊，則要高度懷疑異位妊娠。2）血孕酮：宮外孕血孕酮低，也可作為指標(biāo)之一。294)陰道后穹隆穿刺:是一種簡單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血，說明有血腹存在。4)陰道后穹隆穿刺:是一種簡單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出305）腹腔鏡檢查：適用于早期診斷及診斷有困難者。目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也可在確診的情況下起到治療作用。早期異位妊娠患者腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或有少量出血。對無腹腔鏡檢查的條件的醫(yī)院，凡難以診斷的病例，又具備急腹癥征象或其他手術(shù)指征者，也可通過剖腹探查加以確診。5）腹腔鏡檢查：適用于早期診斷及診斷有困難者。目前該檢查31

6）診斷性刮宮：目前很少依靠診刮協(xié)助診斷，僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。宮外孕時(shí)診刮僅見蛻膜無絨毛。 6）診斷性刮宮：目前很少依靠診刮協(xié)助診斷，僅適用于陰道流血32項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有多有無無無無腹痛一側(cè)或雙側(cè)下腹痛伴下墜感下腹陣發(fā)性腹痛下腹一側(cè)突發(fā)腹疼伴下墜感下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)性腹痛陰道流血較少，暗紅先較少，后較多，鮮紅無或有月經(jīng)量出血無無無休克有，程度與外出血不成比例可有，程度與外出血成比例有，程度較輕無無無體溫正常，有時(shí)稍高正常正常升高升高稍高盆腔檢查宮頸舉痛，宮旁有腫塊宮口稍開宮頸舉痛一側(cè)附件有壓痛宮頸舉痛附件有壓痛直腸指檢右側(cè)高位觸痛一側(cè)可及邊界較輕的腫塊宮外孕的鑒別診斷項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭33項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏陨哒Ｕ；蛏愿呱呱呱愿哐t蛋白下降正常下降正常正常正常妊娠試驗(yàn)多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性后穹隆穿刺多為陽性陰性多為陽性陰性陰性陰性B超檢查宮內(nèi)無孕囊宮旁有腫塊宮內(nèi)有孕囊一附件可有包塊有時(shí)附件區(qū)有包塊無異常圖像一側(cè)附件有邊界較清的包塊項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭34治療治療方法：手術(shù)治療，化學(xué)藥物及期待治療。治療原則：針對宮外孕破裂合并內(nèi)出血休克的，是迅速止血，補(bǔ)充血容量，維持有效動(dòng)脈壓，保持微循環(huán)灌注，保護(hù)心·腦·肺·腎等重要臟器功能。

治療治療方法：手術(shù)治療，化學(xué)藥物及期待治35村醫(yī)1)立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。2）密切觀察病人情況，如脈搏，血壓，神志，體溫等。3）即刻處理：平臥位，注意保暖，吸氧。迅速建立靜脈通道，必要時(shí)建立兩條。進(jìn)快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，原則是失多少，補(bǔ)多少。4）盡快轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院途中需注意觀察患者的生命體征血壓，呼吸，脈搏，神志等。村醫(yī)1)立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。36鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1）同村醫(yī)處理2）根據(jù)臨床表現(xiàn)，參考收縮壓估計(jì)失血量。失血量》全身總血量20％則出現(xiàn)休克，》40％則可危急生命。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1）同村醫(yī)處理373）治療原則以手術(shù)為主，其次是非手術(shù)治療。手術(shù)方式有二：一是切除患側(cè)輸卵管，一是保留患側(cè)輸卵管。4）如考慮病人情況嚴(yán)重，血源不易解決，自體輸血條件不具備，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。在轉(zhuǎn)院過程中，要保持病人的平臥，注意保暖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。保持靜脈通道通暢，途中嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志，呼吸，心率，血壓末梢循環(huán)等。3）治療原則以手術(shù)為主，其次是非手術(shù)治療。手術(shù)方式有二：一是38縣醫(yī)1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)處理2）進(jìn)一步檢查患者的血·尿常規(guī)等，做好手術(shù)準(zhǔn)備。有條件可做腹腔鏡檢查。3）手術(shù)方式：同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。4)非手術(shù)治療：(1)中醫(yī)治療：以活血化淤，消癥為治則。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。治療過程中嚴(yán)密觀察。（2）化學(xué)藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。符合以下條件的可用此法：包塊直徑《3cm，未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血，血hCG《2000U/L縣醫(yī)1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)處理39化學(xué)藥物用藥方法a）全身用藥：常用甲氨喋呤，常用劑量為0.4mg/（kg.日），肌內(nèi)注射，5日為一療程，間隔5－7日，共用2個(gè)療程。若單次肌注常用1mg/kg,在治療第4日和第7日測血HCG,若治療后4－7日HCG下降小于15％應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)直至HCG降至5U/L,一般需3－4周。若用藥后14日HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。注意：病情變化及藥物毒副反應(yīng) 化學(xué)藥物用藥方法a）全身用藥：常用甲氨喋呤，常用劑量為0.440b)局部用藥：采用在B超下穿刺或在腹腔鏡下將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊。常用劑量為10-20mg,溶于2－4ml注射用水或生理鹽水中b)局部用藥：采用在B超下穿刺或在腹腔鏡下將藥物直接注入輸卵415)其他部位的妊娠治療（1）卵巢妊娠：以手術(shù)治療為主，根據(jù)病灶范圍做卵巢部分切除。（2）腹腔妊娠：確診后應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤處理要慎重，術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備。（3）宮頸妊娠：確診后盡快終止妊娠?？尚泄螌m術(shù)，術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備術(shù)后用紗條填塞宮頸管創(chuàng)面止血。必要行子宮全切以挽救生命。為減少出血并避免切除子宮，近年采用術(shù)前給MTX治療。經(jīng)MTX治療后，脴胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時(shí)出血明顯減少。5)其他部位的妊娠治療42產(chǎn)后大出血安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋產(chǎn)后大出血43定義：胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。發(fā)病率：占分娩總數(shù)的2－3％，實(shí)際更高。定義：胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)44病因：1）子宮收縮乏力2）胎盤因素3）軟產(chǎn)道損傷4）凝血功能障礙病因：1）子宮收縮乏力45子宮收縮乏力常見因素1）全身因素：精神高度緊張，過多使用麻醉劑鎮(zhèn)靜劑，體質(zhì)虛弱或合并有慢性全身性疾病等。2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過長；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、宮腔感染等。3）子宮因素：子宮肌纖維過度伸展如多胎，羊水過多，巨大兒。子宮肌壁損傷或發(fā)育不良。4）其他：產(chǎn)后尿潴留，直腸過度充盈。子宮收縮乏力常見因素46胎盤因素1）胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若產(chǎn)后30分鐘胎盤不排出而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。2）胎盤粘連或植入3）胎盤部分殘留胎盤因素1）胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，47軟產(chǎn)道損傷主要原因有高齡妊娠初產(chǎn)，產(chǎn)程過快，急產(chǎn)或胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)沒保護(hù)好會(huì)陰及產(chǎn)道助產(chǎn)操作不當(dāng)，宮縮劑使用不當(dāng)致收縮力過強(qiáng)、產(chǎn)程過快。滯產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)下段撕裂出血。軟產(chǎn)道損傷主要原因有高齡妊娠初產(chǎn)，產(chǎn)程過快，急產(chǎn)或胎兒過大，48凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)，造成凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，肝炎等引起凝血障礙導(dǎo)致出血。凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)49診斷產(chǎn)后出血原因的診斷：根據(jù)陰道流血發(fā)生的量，胎兒、胎盤的娩出的關(guān)系可初步判斷引起產(chǎn)后出血的主要原因。診斷產(chǎn)后出血原因的診斷：根據(jù)陰道流血發(fā)生的量，胎兒、胎盤的娩50子宮收縮乏力的診斷

胎盤娩出后或分娩后24小時(shí)之內(nèi)的陰道流血，量多，檢查時(shí)宮底升高，子宮軟輪廓不清，按摩子宮或用縮宮素后子宮變硬。流血停止或減少。子宮收縮乏力的診斷

胎盤娩出后或分娩后24小時(shí)之內(nèi)的陰道流血51胎盤因素出血診斷胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血或10分鐘后胎盤未娩出，應(yīng)考慮胎盤剝離不全及胎盤滯留在子宮內(nèi)，胎盤殘留是產(chǎn)后出血常見原因，娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留。胎盤因素出血診斷胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血或10分鐘后胎盤52軟產(chǎn)道損傷的診斷胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。及時(shí)檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸損傷、陰道損傷、會(huì)陰損傷。子宮輪廓清晰、胎盤完整。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處。有時(shí)延至子宮下段或陰道穹隆。軟產(chǎn)道損傷的診斷胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅應(yīng)考慮軟產(chǎn)53凝血功能障礙的診斷在孕前或在妊娠期已有容易出血的傾向，出血特點(diǎn)：持續(xù)陰道流血血液不凝，止血困難，全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測可作出診斷。凝血功能障礙的診斷在孕前或在妊娠期已有容易出血的傾向，出血特54產(chǎn)后大出血病情分析及診斷:產(chǎn)后即時(shí)或分娩后24小時(shí)之內(nèi)有間歇性的陰道出血，量多，子宮檢查時(shí)，宮體軟輪廓不清，按摩子宮后出血明顯減少。

胎盤剝離不全及胎盤滯留在子宮內(nèi)，當(dāng)徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連在一起，剝離困難。發(fā)生在第二產(chǎn)程或孩子娩出后或者剖腹產(chǎn)術(shù)后持續(xù)的陰道出血、色紅、量多、子宮輪廓清晰胎盤完整。在孕前或妊娠期已有比較容易出血的傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷的時(shí)候表現(xiàn)為血不凝不易止血。子宮收縮乏力性出血胎盤因素出血軟產(chǎn)道損傷性出血凝血功能障礙性出血產(chǎn)后大出血病情分析及診斷:產(chǎn)后即時(shí)或分娩后24小時(shí)之內(nèi)有間歇55失血量的測定及估計(jì)1）稱重法：分娩后敷料重－分娩前敷料重＝失血量（血液比重為1.05g＝1ml).2）容積法：用專用接血容器收集后用量杯測定。3）面積法：血濕面積按10cm*10cm＝10ml,即1cm2為1ml.失血量的測定及估計(jì)564）根據(jù)失血性休克的程度估計(jì)失血量：休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓指數(shù)＝0.5，為血容量正常指數(shù)＝1丟血量10－30％（500－1500ml)指數(shù)＝1.5失血量30－50％（1500－2500ml)指數(shù)＝2.0失血量50－70％（2500－3500ml)對未做失血量收集的產(chǎn)婦，指導(dǎo)休克搶救和補(bǔ)液用。4）根據(jù)失血性休克的程度估計(jì)失血量：57治療原則：針對出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，保護(hù)重要臟器，防止感染。治療原則：針對出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克58村醫(yī)（1）立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。（2）密切觀察病人的體溫、脈搏、血壓（3）即刻處理：平臥位，注意保暖，吸氧。迅速建立靜脈通道，靜脈輸液，必要時(shí)兩條通道。盡快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，原則是失多少。（4）按摩子宮：是簡單有效的刺激宮縮減少出血的方法村醫(yī)（1）立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。59鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1同村醫(yī)處理2根據(jù)臨床表現(xiàn)參考收縮壓估計(jì)失血量。失血量》全身總血量20％，出現(xiàn)休克；》40％則危急生命。3檢查病人的血常規(guī)、B超及婦科檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1同村醫(yī)處理604.子宮收縮乏力出血的處理（1）.按摩子宮：一手放在宮底部均勻有節(jié)律地按摩子宮。也可一手握拳置于前穹隆頂住子宮前壁，另一手按壓后壁，兩手相互壓緊宮體并按摩15－20分鐘4.子宮收縮乏力出血的處理（1）.按摩子宮：一手放在宮底部61（2）宮縮劑a.催產(chǎn)素：強(qiáng)度取決于用藥的劑量和子宮的生理狀態(tài)，按摩子宮的同時(shí)肌注催產(chǎn)素10－20u，然后20u靜滴，靜推慎用，大劑量有抗利尿作用，總用量不大于40u.b.米索前列醇：每片200ug,口服、含化、肛塞、陰塞均可，每次600ug。宮縮劑無效時(shí)選用，可同時(shí)應(yīng)用。有頭痛、惡心腹瀉等不良反應(yīng)。青光眼、哮喘等不用。c.其他：垂體后葉素、麥角、卡運(yùn)栓、欣母沛等。（2）宮縮劑62（3）葡萄糖酸鈣：用10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩注，鈣離子有助于維持神經(jīng)肌肉興奮性，加強(qiáng)子宮收縮。（4）填塞宮腔：以上無效時(shí)可采用此法。將特制的長1－1.5m，寬6－8cm，折成4-6層無菌紗條，用卵圓鉗送入宮腔，自宮底開始，由內(nèi)向外塞緊，不留腔隙。要嚴(yán)格無菌操作，紗條保留12－24小時(shí)取出，取前用宮縮劑。放置后用抗生素。（3）葡萄糖酸鈣：用10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩注，鈣離63（5）壓迫腹主動(dòng)脈法：以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動(dòng)脈受壓，降低子宮動(dòng)脈壓血流減慢，血凝止血；減少對子宮的血液供應(yīng)，肌肉因缺氧而收縮，出血減少。（6）經(jīng)腹結(jié)扎血管或子宮切除經(jīng)上述治療效果不好或出血量多已進(jìn)入休克時(shí)，尤其有凝血功能障礙更應(yīng)及早作出決定（5）壓迫腹主動(dòng)脈法：以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動(dòng)脈645.胎盤因素產(chǎn)后出血的處理迅速作宮腔探查，將剝離的胎盤和部分殘留的胎盤胎膜取出。胎盤粘連應(yīng)徒手剝離，若手感不清附著界限剝離困難者，則可能是植入胎盤，不可強(qiáng)行剝離，小部分植入者可暫留宮腔，產(chǎn)后給宮縮劑，化療和中藥治療。全部植入則行子宮次全切除。5.胎盤因素產(chǎn)后出血的處理迅速作宮腔探查，將剝離的胎盤和部分656.產(chǎn)道損傷出血的處理縫合止血，不留死腔,避免縫線穿透直腸黏膜。宮頸裂傷大于1cm或有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。6.產(chǎn)道損傷出血的處理縫合止血，不留死腔,避免縫線穿透直腸黏667.凝血功能障礙出血的處理及時(shí)抗DIC、輸血補(bǔ)充凝血因子、輸注血小板、護(hù)肝、止血藥、補(bǔ)液等綜合治療。7.凝血功能障礙出血的處理及時(shí)抗DIC、輸血補(bǔ)充凝血因子、輸67經(jīng)以上措施不理想，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，途中嚴(yán)密監(jiān)控神志、呼吸、心率、血壓及出血情況，保持靜脈通道通暢。經(jīng)以上措施不理想，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，途中嚴(yán)密監(jiān)控神志、呼吸、68低血容量休克安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋低血容量休克安徽省太和縣人69

低血容量休克——由于循環(huán)血容量下降所導(dǎo)致的結(jié)果

診斷要點(diǎn)：·心動(dòng)過速和低血壓·體溫低及四肢末梢發(fā)紺·頸靜脈塌陷·少尿或無尿·靜脈輸液后上述體征可能很快被糾正

低血容量休克——由于循環(huán)血容量下降所導(dǎo)致的結(jié)果

診斷要點(diǎn)70低血容量休克的嚴(yán)重程度取決于損失容量的多少、丟失的速度、患者年齡和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。臨床分為三個(gè)等級低血容量休克的嚴(yán)重程度取決于損失容量的多少、丟71低血容量休克的病理生理學(xué)和臨床特征

分

級

病理生理學(xué)

臨床特征

輕度丟失＜20％血容量皮膚、脂肪、骨骼肌、骨等能耐受缺血器官血流量下降，血流分布到主要器官患者主訴寒冷，血壓和脈搏可隨體位改變而波動(dòng)，皮色蒼白、濕冷、頸靜脈平坦、尿濃縮中度丟失20—40％血容量胰腺、脾、腎等對缺血耐受性差的器官灌注減少患者主訴口渴、仰臥位血壓低于正常、少尿重度丟失＞40％血容量腦和心臟灌注下降患者坐臥不安、易激惹、煩躁、反應(yīng)遲鈍、低血壓伴脈細(xì)弱、可出現(xiàn)呼吸急促，進(jìn)一步心臟停搏低血容量休克的病理生理學(xué)和臨床特征分級病理生理學(xué)臨72治療按順序進(jìn)行ABCD。迅速尋找丟失血液或體液原因治療按順序進(jìn)行ABCD。迅速尋找丟失血液或體液原因73搶救的重點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和止血(失血性休克)迅速建立兩條快速靜脈通道(切開或穿刺)補(bǔ)充血容量原則

需要多少，補(bǔ)充多少，一般為失血量3～4倍先晶體后膠體，先鹽后糖先快后慢。收縮壓＜60mmHg，一小時(shí)內(nèi)輸入2000ml以上

靜脈或動(dòng)脈輸血。收縮壓＜60mmHg，宜做動(dòng)脈輸血搶救的重點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和止血(失血性休克)74出血量的臨床估計(jì)方法：

⒈休克指數(shù)脈搏/收縮壓(mmHg)正?！?.5，若為1，失血量約1000ml，若為1.5，失血量為1500ml，若為2，失血量＞2000ml⒉來院時(shí)收縮壓＜80mmHg時(shí)，失血量＞1000ml⒊如用低右快速輸注而血壓不回升，提示失血量＞1500ml⒋頸外靜脈塌陷時(shí)的失血量1500ml以上

出血量的臨床估計(jì)方法：

⒈休克指數(shù)脈搏/收縮壓(mm75出血量的臨床估計(jì)方法：

⒌一側(cè)大腿骨非開放性骨折時(shí)，失血量達(dá)500～1000ml⒍典型骨盆骨折無尿路損傷時(shí)，失血量達(dá)1000～1500ml⒎脛骨骨折時(shí)失血量約500ml⒏上肢骨折時(shí)失血量350ml⒐一條肋骨骨折時(shí)失血量125ml出血量的臨床估計(jì)方法：

⒌一側(cè)大腿骨非開放性骨折時(shí)，失血量達(dá)76中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓

血壓

原因

處理原則低低

血容量嚴(yán)重不足

充分補(bǔ)液

低正常

血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量多

給正性肌力藥物糾酸擴(kuò)張血管

高正常容量血管過度收縮

舒張血管

正常低心功能不全或容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則77血容量補(bǔ)充程度

觀察項(xiàng)目

血容量已補(bǔ)足

血容量尚不足

神志

清醒、安靜

煩躁、淡漠或昏迷

皮色

紅潤

蒼白、發(fā)紺、花斑

頸靜脈充盈（平臥）

良好

塌陷壓唇或指甲試驗(yàn)

蒼白區(qū)很快轉(zhuǎn)紅

轉(zhuǎn)紅慢或紫紺

四肢溫度

溫暖

厥冷

呼吸

正常

淺速、潮式嘆息

脈搏

有力〈100次/分

細(xì)速〉100次/分

收縮壓

〉90mmHg〈90mmHg舒張壓

〉40mmHg〈40mmHg脈壓

〉30mmHg〈30mmHg中心靜脈壓

6～12cmH2O〈6cmH2O尿量（ml/h）

〉30ml/h〈30ml/lRBC壓積

〉0.30〈0.30血容量補(bǔ)充程度

觀察項(xiàng)目血容量已補(bǔ)足血容量尚不足神志78常用補(bǔ)液的種類：

晶體液生理鹽水平衡液碳酸氫鈉高滲鹽葡萄糖膠體液白蛋白低右血漿或代用品RBC或全血常用補(bǔ)液的種類：

晶體液生理鹽水平衡液碳酸氫79搶救失血性休克各種液體比例

失血量

晶體量

膠體量

血量

〈20％

單用

可加低右

020-40％

310.540-80％

311〉80％

311.5-2搶救失血性休克各種液體比例

失血量晶體量膠體量血80對失血性休克應(yīng)在補(bǔ)液擴(kuò)容同時(shí)盡快止血，另外要注意糾酸、血管活性藥物、防止腎衰和預(yù)防感染等輔助治療。對失血性休克應(yīng)在補(bǔ)液擴(kuò)容同時(shí)盡快止血，另外要81婦產(chǎn)科大出血安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋婦產(chǎn)科大出血安徽省太和縣人民醫(yī)院82目的內(nèi)容意義時(shí)間目的83概念婦產(chǎn)科出血從廣義講包括產(chǎn)科陰道出血和除生理性月經(jīng)外生殖系統(tǒng)各器官的出血，是婦產(chǎn)科疾病的一種常見癥狀。也是婦科病人就診的常見主訴。兩大表現(xiàn)為是陰道流血或腹腔內(nèi)出血。概念婦產(chǎn)科出血從廣義講包括產(chǎn)科陰道出血和除生理性月經(jīng)外生殖系84婦產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，變化快。需要在短時(shí)間內(nèi)作出診斷并決定處理方案。婦產(chǎn)科出血疾病的診斷：從臨床癥狀入手詳細(xì)詢問病史，注意全身情況，仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，結(jié)合有關(guān)的輔助檢查，及時(shí)正確診斷和處理，減少病人的痛苦。婦產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，變化快。需要在短時(shí)間內(nèi)作出85診斷要點(diǎn)病史體格檢查輔助檢查診斷要點(diǎn)86一）病史：出血開始的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出血量，出血前是否用過藥物，特別是激素類藥物。有無外傷，出血后經(jīng)過哪些治療。出血與月經(jīng)的關(guān)系，與孕產(chǎn)次關(guān)系，末次足月產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)間，經(jīng)過，異常情況，作過什么手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)了解，在孕期應(yīng)詢問妊娠經(jīng)過，出血發(fā)生在妊娠幾周，既往史應(yīng)注意肝病史及血液病史等。一）病史：出血開始的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出血量，出血前是否用過藥87二）體格檢查：全身檢查注意脈率、血壓、體溫、面色是否蒼白、皮膚溫冷、休克、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、注意生殖道以外出血。婦科檢查注意腹部膨隆、壓痛、移動(dòng)性濁音；外陰陰道裂傷、血腫、潰瘍、后穹隆膨出、觸痛；子宮頸裂傷、潰瘍、糜爛、接觸出血、息肉、宮頸舉痛，或?qū)m口開大，脴胎組織阻塞；子宮增大，質(zhì)軟或硬、位置、壓痛、牽引痛，活動(dòng)度，表面凸凹不平；兩側(cè)附件增厚、包塊、觸痛、盆腔積液；孕中晚期按產(chǎn)前檢查項(xiàng)目一一檢查，主要查明出血來源、與妊娠的關(guān)系。二）體格檢查：全身檢查注意脈率、血壓、體溫、面色是否蒼白、皮88三）輔助檢查：血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積；HCG定量檢查，尿妊娠免疫抑制試驗(yàn)、定性試驗(yàn)；B型超聲診斷對診斷流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、前置胎盤、葡萄胎、子宮肌瘤有很大幫助。診斷性刮宮對難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、功能性子宮出血既有診斷價(jià)值又有治療意義，對疑有子宮內(nèi)膜癌者應(yīng)進(jìn)行分段診刮，可疑子宮頸妊娠不可貿(mào)然刮宮，以免造成不可收拾的大出血。三）輔助檢查：血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積；HCG定量檢查，尿89陰道流血的常見表現(xiàn)1.月經(jīng)過多.過頻2.不規(guī)則陰道出血伴下腹疼痛4.產(chǎn)褥期陰道流血3.不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽陰道流血的常見表現(xiàn)1.月經(jīng)過多.過頻90月經(jīng)過多、過頻1.子宮病變?nèi)绻δ苁д{(diào)性子宮出血.子宮肌瘤.子宮肌腺病等。2.血液病如血小板異常.后天獲得血小板功能障礙.血友病.白血病等。月經(jīng)過多、過頻1.子宮病變?nèi)绻δ苁д{(diào)性子宮出血.子宮肌瘤.子91不規(guī)則陰道出血伴下腹疼痛

1.炎癥性疾病如急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，慢性盆腔炎等。2.腫瘤如輸卵管癌、陰道、宮頸、宮體惡性腫瘤晚期等。不規(guī)則陰道出血伴下腹疼痛

1.炎癥性疾病如急性子宮內(nèi)膜炎、子92不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽性1.流產(chǎn)如先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)等。2.異位妊娠如輸卵管妊娠、腹腔妊娠等。3.葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌等.不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽性1.流產(chǎn)如先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、93產(chǎn)褥期陰道流血

1.子宮粘膜下肌瘤2.子宮內(nèi)膜息肉3.子宮頸息肉4.陳舊性宮外孕5.卵巢及間質(zhì)腫瘤如卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤6.陰道、宮頸、宮體惡性腫瘤產(chǎn)褥期陰道流血

1.子宮粘膜下肌瘤94異位妊娠安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋異位妊娠安徽省太和縣人民醫(yī)95定義：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。發(fā)病率：近年發(fā)病率有上升趨勢，約為1%，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。定義：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。96按受精卵在子宮體腔外著床部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠，子宮殘角妊娠。其中以輸卵管妊娠最常見。按受精卵在子宮體腔外著床部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，97輸卵管妊娠病因：1）輸卵管炎癥2）輸卵管手術(shù)史：管腔狹窄，周圍粘連3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常：過長.蠕動(dòng)異常.纖毛缺乏。4）受精卵游走5）其他：輸卵管周圍腫瘤，避孕失敗，輔助生殖技術(shù)等。輸卵管妊娠病因：98輸卵管炎癥：是造成輸卵管妊娠的最常見原因?？捎休斅压莛つぱ缀洼斅压苤車?。輸卵管黏膜炎可使黏膜皺襞粘連，管腔狹窄，或纖毛受損影響受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行，受精卵中途受阻即在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿肌層和漿膜層，引起輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，蠕動(dòng)減弱而影響受精卵的運(yùn)行，使受精卵在輸卵管內(nèi)著床而致輸卵管妊娠。輸卵管炎癥：是造成輸卵管妊娠的最常見原因?？捎休斅压?9病理：輸卵管和子宮改變1.輸卵管妊娠的特點(diǎn)：輸卵管管腔小，管壁薄，缺乏黏膜下組織，不能適應(yīng)脴胎的生長發(fā)育。當(dāng)發(fā)展到一定時(shí)期，可發(fā)生以下結(jié)局：1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8－12周的壺腹部妊娠2）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右的峽部妊娠，出血較劇烈。3）陳舊性宮外孕4）繼發(fā)性腹腔妊娠病理：輸卵管和子宮改變1002.子宮的變化同正常妊娠一樣，合體細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，致使月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。可因妊娠囊的存活情況不同，HCG量的多少，有無陰道流血及流血時(shí)間長短而表現(xiàn)不一樣。2.子宮的變化同正常妊娠一樣，合體細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃101臨床表現(xiàn)及病情分析典型的癥狀是腹痛與陰道流血。20－30％患者無停經(jīng)史。這與受精卵著床部位，有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少，時(shí)間長短等有關(guān)。臨床表現(xiàn)及病情分析102輸卵管妊娠停經(jīng)6~8周，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，突感一側(cè)下腹絞痛，面色蒼白，脈搏快，血壓下降。觸診下腹有明顯壓痛、反跳痛，伴有惡心嘔吐，肛門墜脹感，隨著血液流向全腹，出現(xiàn)上腹痛并放射到肩胛部，出現(xiàn)頭暈打哈欠、暈厥等。輸卵管妊娠103腹腔妊娠有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，腹痛和陰道流血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大，胎動(dòng)時(shí)孕婦感腹部疼痛，隨著胎兒長大，癥狀逐漸加重，近預(yù)產(chǎn)期可有假臨產(chǎn)癥狀，但宮口不開，宮頸管檢查不能觸及胎先露部。腹腔妊娠104卵巢妊娠有停經(jīng)史、腹痛及陰道流血史，可伴有面色蒼白，脈搏快，血壓下降，平時(shí)有慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥等病史。卵巢妊娠105宮頸妊娠有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，出現(xiàn)無痛性陰道流血，流血量由少到多，也可間歇性陰道大出血。婦檢宮頸膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張，邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體保持正常大小。宮頸妊娠106子宮殘角妊娠常見于妊娠13-27周，即中期妊娠，突然發(fā)生腹部一側(cè)的劇烈絞痛，伴面色蒼白，脈搏快，血壓下降，觸診下腹有明顯壓痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，肛門墜脹。移濁＋子宮殘角妊娠107病情分析病情分析108輔助檢查1）妊娠試驗(yàn)：hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。可以判斷是否妊娠，但不能區(qū)別是宮內(nèi)孕還是宮外妊娠。宮外孕時(shí)，患者體內(nèi)hCG較宮內(nèi)妊娠低。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血hCG對鑒別宮內(nèi)宮外妊娠更有價(jià)值。宮內(nèi)孕時(shí)上升速度快，48小時(shí)上升60％，妊娠終止后下降快；宮外孕48小時(shí)上升不到50％，脴胎死亡后下降慢。宮外孕妊娠試驗(yàn)陽性率一般可達(dá)80－100％，陰性者不能排除宮外孕。如囊脴?biāo)劳龊罂杀憩F(xiàn)為陰性。輔助檢查1）妊娠試驗(yàn)：hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法1092）血孕酮：宮外孕血孕酮低，也可作為指標(biāo)之一。3)超聲診斷：B型超聲對診斷宮外孕有較大幫助。陰道超聲較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲，其內(nèi)探及脴芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。由于宮內(nèi)有時(shí)可見假妊娠囊（蛻膜管型于與血液形成），有被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤。早期宮外孕，當(dāng)HCG≥18kU/L時(shí)，陰超便可見到妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊，則要高度懷疑異位妊娠。2）血孕酮：宮外孕血孕酮低，也可作為指標(biāo)之一。1104)陰道后穹隆穿刺:是一種簡單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血，說明有血腹存在。4)陰道后穹隆穿刺:是一種簡單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出1115）腹腔鏡檢查：適用于早期診斷及診斷有困難者。目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也可在確診的情況下起到治療作用。早期異位妊娠患者腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或有少量出血。對無腹腔鏡檢查的條件的醫(yī)院，凡難以診斷的病例，又具備急腹癥征象或其他手術(shù)指征者，也可通過剖腹探查加以確診。5）腹腔鏡檢查：適用于早期診斷及診斷有困難者。目前該檢查112

6）診斷性刮宮：目前很少依靠診刮協(xié)助診斷，僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。宮外孕時(shí)診刮僅見蛻膜無絨毛。 6）診斷性刮宮：目前很少依靠診刮協(xié)助診斷，僅適用于陰道流血113項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有多有無無無無腹痛一側(cè)或雙側(cè)下腹痛伴下墜感下腹陣發(fā)性腹痛下腹一側(cè)突發(fā)腹疼伴下墜感下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)性腹痛陰道流血較少，暗紅先較少，后較多，鮮紅無或有月經(jīng)量出血無無無休克有，程度與外出血不成比例可有，程度與外出血成比例有，程度較輕無無無體溫正常，有時(shí)稍高正常正常升高升高稍高盆腔檢查宮頸舉痛，宮旁有腫塊宮口稍開宮頸舉痛一側(cè)附件有壓痛宮頸舉痛附件有壓痛直腸指檢右側(cè)高位觸痛一側(cè)可及邊界較輕的腫塊宮外孕的鑒別診斷項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭114項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏陨哒Ｕ；蛏愿呱呱呱愿哐t蛋白下降正常下降正常正常正常妊娠試驗(yàn)多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性后穹隆穿刺多為陽性陰性多為陽性陰性陰性陰性B超檢查宮內(nèi)無孕囊宮旁有腫塊宮內(nèi)有孕囊一附件可有包塊有時(shí)附件區(qū)有包塊無異常圖像一側(cè)附件有邊界較清的包塊項(xiàng)目輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭115治療治療方法：手術(shù)治療，化學(xué)藥物及期待治療。治療原則：針對宮外孕破裂合并內(nèi)出血休克的，是迅速止血，補(bǔ)充血容量，維持有效動(dòng)脈壓，保持微循環(huán)灌注，保護(hù)心·腦·肺·腎等重要臟器功能。

治療治療方法：手術(shù)治療，化學(xué)藥物及期待治116村醫(yī)1)立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。2）密切觀察病人情況，如脈搏，血壓，神志，體溫等。3）即刻處理：平臥位，注意保暖，吸氧。迅速建立靜脈通道，必要時(shí)建立兩條。進(jìn)快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，原則是失多少，補(bǔ)多少。4）盡快轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院途中需注意觀察患者的生命體征血壓，呼吸，脈搏，神志等。村醫(yī)1)立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。117鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1）同村醫(yī)處理2）根據(jù)臨床表現(xiàn)，參考收縮壓估計(jì)失血量。失血量》全身總血量20％則出現(xiàn)休克，》40％則可危急生命。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1）同村醫(yī)處理1183）治療原則以手術(shù)為主，其次是非手術(shù)治療。手術(shù)方式有二：一是切除患側(cè)輸卵管，一是保留患側(cè)輸卵管。4）如考慮病人情況嚴(yán)重，血源不易解決，自體輸血條件不具備，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。在轉(zhuǎn)院過程中，要保持病人的平臥，注意保暖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。保持靜脈通道通暢，途中嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志，呼吸，心率，血壓末梢循環(huán)等。3）治療原則以手術(shù)為主，其次是非手術(shù)治療。手術(shù)方式有二：一是119縣醫(yī)1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)處理2）進(jìn)一步檢查患者的血·尿常規(guī)等，做好手術(shù)準(zhǔn)備。有條件可做腹腔鏡檢查。3）手術(shù)方式：同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。4)非手術(shù)治療：(1)中醫(yī)治療：以活血化淤，消癥為治則。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。治療過程中嚴(yán)密觀察。（2）化學(xué)藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。符合以下條件的可用此法：包塊直徑《3cm，未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血，血hCG《2000U/L縣醫(yī)1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)處理120化學(xué)藥物用藥方法a）全身用藥：常用甲氨喋呤，常用劑量為0.4mg/（kg.日），肌內(nèi)注射，5日為一療程，間隔5－7日，共用2個(gè)療程。若單次肌注常用1mg/kg,在治療第4日和第7日測血HCG,若治療后4－7日HCG下降小于15％應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)直至HCG降至5U/L,一般需3－4周。若用藥后14日HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。注意：病情變化及藥物毒副反應(yīng) 化學(xué)藥物用藥方法a）全身用藥：常用甲氨喋呤，常用劑量為0.4121b)局部用藥：采用在B超下穿刺或在腹腔鏡下將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊。常用劑量為10-20mg,溶于2－4ml注射用水或生理鹽水中b)局部用藥：采用在B超下穿刺或在腹腔鏡下將藥物直接注入輸卵1225)其他部位的妊娠治療（1）卵巢妊娠：以手術(shù)治療為主，根據(jù)病灶范圍做卵巢部分切除。（2）腹腔妊娠：確診后應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤處理要慎重，術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備。（3）宮頸妊娠：確診后盡快終止妊娠。可行刮宮術(shù)，術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備術(shù)后用紗條填塞宮頸管創(chuàng)面止血。必要行子宮全切以挽救生命。為減少出血并避免切除子宮，近年采用術(shù)前給MTX治療。經(jīng)MTX治療后，脴胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時(shí)出血明顯減少。5)其他部位的妊娠治療123產(chǎn)后大出血安徽省太和縣人民醫(yī)院楊蘋產(chǎn)后大出血124定義：胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。發(fā)病率：占分娩總數(shù)的2－3％，實(shí)際更高。定義：胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)125病因：1）子宮收縮乏力2）胎盤因素3）軟產(chǎn)道損傷4）凝血功能障礙病因：1）子宮收縮乏力126子宮收縮乏力常見因素1）全身因素：精神高度緊張，過多使用麻醉劑鎮(zhèn)靜劑，體質(zhì)虛弱或合并有慢性全身性疾病等。2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過長；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、宮腔感染等。3）子宮因素：子宮肌纖維過度伸展如多胎，羊水過多，巨大兒。子宮肌壁損傷或發(fā)育不良。4）其他：產(chǎn)后尿潴留，直腸過度充盈。子宮收縮乏力常見因素127胎盤因素1）胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若產(chǎn)后30分鐘胎盤不排出而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。2）胎盤粘連或植入3）胎盤部分殘留胎盤因素1）胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，128軟產(chǎn)道損傷主要原因有高齡妊娠初產(chǎn)，產(chǎn)程過快，急產(chǎn)或胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)沒保護(hù)好會(huì)陰及產(chǎn)道助產(chǎn)操作不當(dāng)，宮縮劑使用不當(dāng)致收縮力過強(qiáng)、產(chǎn)程過快。滯產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)下段撕裂出血。軟產(chǎn)道損傷主要原因有高齡妊娠初產(chǎn)，產(chǎn)程過快，急產(chǎn)或胎兒過大，129凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)，造成凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，肝炎等引起凝血障礙導(dǎo)致出血。凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)130診斷產(chǎn)后出血原因的診斷：根據(jù)陰道流血發(fā)生的量，胎兒、胎盤的娩出的關(guān)系可初步判斷引起產(chǎn)后出血的主要原因。診斷產(chǎn)后出血原因的診斷：根據(jù)陰道流血發(fā)生的量，胎兒、胎盤的娩131子宮收縮乏力的診斷

胎盤娩出后或分娩后24小時(shí)之內(nèi)的陰道流血，量多，檢查時(shí)宮底升高，子宮軟輪廓不清，按摩子宮或用縮宮素后子宮變硬。流血停止或減少。子宮收縮乏力的診斷

胎盤娩出后或分娩后24小時(shí)之內(nèi)的陰道流血132胎盤因素出血診斷胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血或10分鐘后胎盤未娩出，應(yīng)考慮胎盤剝離不全及胎盤滯留在子宮內(nèi)，胎盤殘留是產(chǎn)后出血常見原因，娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留。胎盤因素出血診斷胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血或10分鐘后胎盤133軟產(chǎn)道損傷的診斷胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。及時(shí)檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸損傷、陰道損傷、會(huì)陰損傷。子宮輪廓清晰、胎盤完整。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處。有時(shí)延至子宮下段或陰道穹隆。軟產(chǎn)道損傷的診斷胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅應(yīng)考慮軟產(chǎn)134凝血功能障礙的診斷在孕前或在妊娠期已有容易出血的傾向，出血特點(diǎn)：持續(xù)陰道流血血液不凝，止血困難，全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測可作出診斷。凝血功能障礙的診斷在孕前或在妊娠期已有容易出血的傾向，出血特135產(chǎn)后大出血病情分析及診斷:產(chǎn)后即時(shí)或分娩后24小時(shí)之內(nèi)有間歇性的陰道出血，量多，子宮檢查時(shí)，宮體軟輪廓不清，按摩子宮后出血明顯減少。

胎盤剝離不全及胎盤滯留在子宮內(nèi)，當(dāng)徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連在一起，剝離困難。發(fā)生在第二產(chǎn)程或孩子娩出后或者剖腹產(chǎn)術(shù)后持續(xù)的陰道出血、色紅、量多、子宮輪廓清晰胎盤完整。在孕前或妊娠期已有比較容易出血的傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷的時(shí)候表現(xiàn)為血不凝不易止血。子宮收縮乏力性出血胎盤因素出血軟產(chǎn)道損傷性出血凝血功能障礙性出血產(chǎn)后大出血病情分析及診斷:產(chǎn)后即時(shí)或分娩后24小時(shí)之內(nèi)有間歇136失血量的測定及估計(jì)1）稱重法：分娩后敷料重－分娩前敷料重＝失血量（血液比重為1.05g＝1ml).2）容積法：用專用接血容器收集后用量杯測定。3）面積法：血濕面積按10cm*10cm＝10ml,即1cm2為1ml.失血量的測定及估計(jì)1374）根據(jù)失血性休克的程度估計(jì)失血量：休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓指數(shù)＝0.5，為血容量正常指數(shù)＝1丟血量10－30％（500－1500ml)指數(shù)＝1.5失血量30－50％（1500－2500ml)指數(shù)＝2.0失血量50－70％（2500－3500ml)對未做失血量收集的產(chǎn)婦，指導(dǎo)休克搶救和補(bǔ)液用。4）根據(jù)失血性休克的程度估計(jì)失血量：138治療原則：針對出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，保護(hù)重要臟器，防止感染。治療原則：針對出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克139村醫(yī)（1）立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。（2）密切觀察病人的體溫、脈搏、血壓（3）即刻處理：平臥位，注意保暖，吸氧。迅速建立靜脈通道，靜脈輸液，必要時(shí)兩條通道。盡快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，原則是失多少。（4）按摩子宮：是簡單有效的刺激宮縮減少出血的方法村醫(yī)（1）立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。140鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1同村醫(yī)處理2根據(jù)臨床表現(xiàn)參考收縮壓估計(jì)失血量。失血量》全身總血量20％，出現(xiàn)休克；》40％則危急生命。3檢查病人的血常規(guī)、B超及婦科檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1同村醫(yī)處理1414.子宮收縮乏力出血的處理（1）.按摩子宮：一手放在宮底部均勻有節(jié)律地按摩子宮。也可一手握拳置于前穹隆頂住子宮前壁，另一手按壓后壁，兩手相互壓緊宮體并按摩15－20分鐘4.子宮收縮乏力出血的處理（1）.按摩子宮：一手放在宮底部142（2）宮縮劑a.催產(chǎn)素：強(qiáng)度取決于用藥的劑量和子宮的生理狀態(tài)，按摩子宮的同時(shí)肌注催產(chǎn)素10－20u，然后20u靜滴，靜推慎用，大劑量有抗利尿作用，總用量不大于40u.b.米索前列醇：每片200ug,口服、含化、肛塞、陰塞均可，每次600ug。宮縮劑無效時(shí)選用，可同時(shí)應(yīng)用。有頭痛、惡心腹瀉等不良反應(yīng)。青光眼、哮喘等不用。c.其他：垂體后葉素、麥角、卡運(yùn)栓、欣母沛等。（2）宮縮劑143（3）葡萄糖酸鈣：用10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩注，鈣離子有助于維持神經(jīng)肌肉興奮性，加強(qiáng)子宮收縮。（4）填塞宮腔：以上無效時(shí)可采用此法。將特制的長1－1.5m，寬6－8cm，折成4-6層無菌紗條，用卵圓鉗送入宮腔，自宮底開始，由內(nèi)向外塞緊，不留腔隙。要嚴(yán)格無菌操作，紗條保留12－24小時(shí)取出，取前用宮縮劑。放置后用抗生素。（3）葡萄糖酸鈣：用10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩注，鈣離144（5）壓迫腹主動(dòng)脈法：以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動(dòng)脈受壓，降低子宮動(dòng)脈壓血流減慢，血凝止血；減少對子宮的血液供應(yīng)，肌肉因缺氧而收縮，出血減少。（6）經(jīng)腹結(jié)扎血管或子宮切除經(jīng)上述治療效果不好或出血量多已進(jìn)入休克時(shí)，尤其有凝血功能障礙更應(yīng)及早作出決定（5）壓迫腹主動(dòng)脈法：以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動(dòng)脈1455.胎盤因素產(chǎn)后出血的處理迅速作宮腔探查，將剝離的胎盤和部分殘留的胎盤胎膜取出。胎盤粘連應(yīng)徒手剝離，若手感不清附著界限剝離困難者，則可能是植入胎盤，不可強(qiáng)行剝離，小部分植入者可暫留宮腔，產(chǎn)后給宮縮劑，化療和中藥治療。全部植入則行子宮次全切除。5.胎盤因素產(chǎn)后出血的處理迅速作宮腔探查，將剝離的胎盤和部分1466.產(chǎn)道損傷出血的處理縫合止血，不留死腔,避免縫線穿透直腸黏膜。宮頸裂傷大于1cm或有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。6.產(chǎn)道損傷出血的處理縫合止血，不留死腔,避免縫線穿透直腸黏1477.凝血功能障礙出血的處理及時(shí)抗DIC、輸血補(bǔ)充凝血因子、輸注血小板、護(hù)肝、止血藥、補(bǔ)液等綜合治療。7.凝血功能障礙出血的處理及時(shí)抗DIC、輸血補(bǔ)充凝血因子、輸148經(jīng)以上措施不理想，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，途中嚴(yán)