下肢深靜脈血栓的插管溶栓課件

1預防、減少肺栓塞的發(fā)生、死亡。2促進管腔通暢恢復，降低肢體靜脈壓；防止血栓再發(fā)。

3保存瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率。一、溶栓治療的意義1.DVT治療目的1預防、減少肺2促進管腔通暢恢復，降低肢體1新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板

凝血酶（結合狀態(tài)的IIa）新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板凝血酶2抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內源性纖溶活性改變小。僅小部分激活溶解血栓。2.患者內源性纖溶產生緩慢，經常不完全且高度不確定。血栓極少溶解,收縮機化,管腔復通差，瓣膜破壞完全。

1.輸入外源性纖溶激活物?？焖偌せ顑仍葱岳w溶活性促進溶栓。2.輸入外源性纖維蛋白結合物，并促使與纖溶酶原結合活化，促發(fā)溶栓。

血栓不斷溶解，血管復通、瓣膜保存可能。

抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內源性纖溶活性33.溶栓藥物鏈激酶(SK)尿激酶（UK）:作用機制：直接將纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，無復合物過程特點：無抗原性，重復使用性好，主要用于新鮮血栓溶栓組織纖溶酶原激活物（tPA）:作用機制：tPA與纖維蛋白結合，復合物將纖溶酶原

轉變?yōu)槔w溶酶特點：在無纖維蛋白的情況下（循環(huán)中），不激活血漿中的纖維蛋白原

3.溶栓藥物4二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemicthrombolysis）方法：外周淺靜脈輸入溶栓藥物，激活全身纖溶系統(tǒng)特性：溶栓藥全身平均分布評價：與血栓接觸起溶栓作用的藥物很少，如要有效則要大劑量，易引起全身高溶血酶癥，出血風險高，溶栓療效差二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemic5（二）順血流方向的局部溶栓治療（flow-directedregionalthrombolytictherapy）方法：止血帶阻斷,穿刺平面（踝)淺V，注入溶栓藥特性：迫使溶栓藥液從足背靜脈網通過跖骨間穿支，由掌深弓導入深靜脈

評價：●對小腿遠段DVT有一定的溶栓作用

●當藥物到達小腿上部以上平面，則由通暢的低阻力淺V進入體循環(huán)，與血栓直接接觸少

●腫脹患肢長時間耐受差（二）順血流方向的局部溶栓治療6（三）導管直接溶栓（catheterdirectedthrombolysisCDT）方法：經皮穿刺采用選擇性插管技術，將溶栓導管導入血栓內，由溶栓導管向血栓內注入溶栓藥物，使之與血栓充分接觸特性：需在X線或超聲引導下；應用介入操作技術；用藥期間需影像學的反復復查、全身出凝血纖溶狀態(tài)的監(jiān)測評價：長處：溶栓藥物充分與血栓結合，溶栓效率高；藥物用量少；出血風險小

不足：有一定損傷；需要介入設施與醫(yī)生介入技術；費用偏高。主要用于中央型DVT治療（三）導管直接溶栓7三、CDT與UNIFUSE溶栓導管·適應癥：急性期的中央型、混合型DVT·禁忌癥:

大出血:腦,胃腸道,肺,腹膜后出血大面積腦中風（≤12W）顱腦創(chuàng)傷惡性腫瘤–特別懷疑有轉移血小板減少癥(<20,000)治療中出現危脅生命的出血·禁忌癥也許是暫時的三、CDT與UNIFUSE溶栓導管·適應癥：8選擇合適的溶栓導管——

改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注

——溶栓藥物與血栓充分接觸；減少溶栓藥物總量；減少大劑量溶栓藥造成全身纖容溶血癥；縮短溶栓時間；減少全治療費用。選擇合適的溶栓導管——改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注9UNIFUSE導管藥物灌注部—專利切縫設計激光切縫——壓力反應出藥口保證溶栓藥間隙性均勻噴射灌注一般溶栓導管出藥口頭尾部藥物灌注不均勻——尾多頭少UNIFUSE導管藥物灌注部—專利切縫設計激光切縫——10給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThrombolysis)——用注射器脈沖式推注尿激酶25萬U/30SEC藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供“通道”，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時間！給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThro11術后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—

利用微量泵持續(xù)注入尿激酶(5萬U/H)連續(xù)灌注能有效防止導管周圍及導管腔內血栓形成選用合適口徑與合適長度的噴射段的導管，能提高溶栓療效術后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—122005年6月~2008年6月，CDT治療急性（DVT）

153例（中央型67例，混合型86例）CDT+PTA：39例（Stent23例）CDT+下腔靜脈濾器：76例

腘靜脈入路：97例小隱靜脈入路：48例股靜脈入路：6例大隱靜脈入路：2例2005年6月~2008年6月，CDT治療13明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜脈明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜14明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈→明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈15明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CTA明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CT16正確的穿刺引導——引導溶栓導管進入血栓Seldinger技術穿刺，DSA（或Duplex）引導下采用選擇性插管技術，將溶栓導管噴射段完全插入血栓內，推注溶栓藥物

溶栓導管位置顯示下腔Ｖ分叉顯示髂Ｖ血栓正確的穿刺引導——引導溶栓導管進入血栓Seldinger技術17選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內無血栓形成；盡可能順血流方向，不損瓣膜、藥物充分與血栓接觸；改善治療過程中病人體位耐受性，利于溶栓持續(xù)進行；便于溶栓過程中導管噴射段的外拔調節(jié)；

注：▲為常用進路?！锓逝?、癱瘓等行動不便,改變體位困難者優(yōu)選。血栓部位穿刺部位髂總-髂外靜脈患側股、大隱靜脈髂-股靜脈患側腘靜脈（▲）髂-股-腘靜脈患側小隱靜脈外踝部(★)血栓累及下腔靜脈右頸內靜脈選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內18

常用入路的評價：

腘靜脈途徑：常用入路。導管距離短，直接到達股、髂靜脈，順血流方向，較少受到瓣膜阻擋，適用于髂、股中央型（股淺V以上）血栓溶栓。

股靜脈途徑：同側僅用于髂靜脈溶栓，易行溶栓后進一步處理，對側距離長，逆血流方向，受瓣膜阻擋，少用。

小隱靜脈途徑：經小腿擴張交通枝進入小腿深靜脈、或由小隱靜脈進入腘靜脈，并上行，可用于累及腘靜脈及以上靜脈的混合型DVT的溶栓。

置管與治療期間患者體位要求低，適用于肥胖、癱瘓、骨折以及行動不便患者，溶栓期間患肢行動不受限，容易復查。常用入路的評價：19溶栓藥物使用及監(jiān)測導管直接溶栓用藥（尿激酶）：總劑量:≤100萬IU/天（建議）首次劑量：20~25萬IU/30min單位時間劑量:5~10萬IU/小時溶栓監(jiān)測：

測定血漿纖維蛋白原濃度（每6-12小時）復查靜脈造影（每12-24小時），調整導管灌注段停止溶栓指征：

動態(tài)血漿纖維蛋白原＜1.00g/l前后兩次靜脈造影提示溶栓無進展

溶栓藥物使用及監(jiān)測導管直接溶栓用藥（尿激酶）：20CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后21CASE-22天4天6天9天CASE-22天4天6天9天22CASE-3，（發(fā)病時VP）CASE-3，（發(fā)病時VP）23CASE-3，（溶栓Ⅴ天）CASE-3，（溶栓Ⅴ天）24CASE-3，（溶栓Ⅵ天）CASE-3，（溶栓Ⅵ天）25CASE-4（發(fā)病時VP）CASE-4（發(fā)病時VP）26CASE-4溶栓Ⅲ天溶栓Ⅴ天,PTACASE-4溶栓Ⅲ天溶栓Ⅴ天,PTA27CASE-4（6M后隨訪）CASE-4（6M后隨訪）28髂總靜脈PTA－STENT治療溶栓后PTA前PTA+Stent后髂總靜脈PTA－STENT治療溶栓后PTA前PTA29Porter和Moneta靜脈通暢度評分：

下腔、髂總、髂外、股總、股淺上、股淺下、腘靜脈完全通暢0分，部分阻塞1分，完全阻塞2分

靜脈通暢率%=（Σ前—Σ后

）/

Σ前×100%檢查手段：順行靜脈造影、深靜脈Duplex治療結果評價Porter和Moneta靜脈通暢度評分：治療結果評價30治療結果靜脈通暢度評分:

治療前：9.42±2.73分治療后：4.74±2.28分（p＜0.01）靜脈通暢度率：中央型DVT：61.23±12.67% 混合型DVT：47.30±13.41%治療結果靜脈通暢度評分:31CDT治療DVT的體會合適的溶栓導管選擇：

裂隙噴射型、合理的口徑、正確的噴射段長度。正確的置管入路：順血流方向、不損傷瓣膜、肢體體位耐受性、方便調整導管位子合理的藥物應用：

尿激酶、rtPA，劑量控制。嚴格的監(jiān)測與復查：溶栓期間，定期嚴格的FIB監(jiān)測、臨床癥狀關注、影像學復查。溶栓后保證靜脈流出道的通暢。發(fā)現髂靜脈流出道狹窄，及時處理：PTA、STENT。CDT治療DVT的體會合適的溶栓導管選擇：32ThankYou!ThankYou!331預防、減少肺栓塞的發(fā)生、死亡。2促進管腔通暢恢復，降低肢體靜脈壓；防止血栓再發(fā)。

3保存瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率。一、溶栓治療的意義1.DVT治療目的1預防、減少肺2促進管腔通暢恢復，降低肢體34新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板

凝血酶（結合狀態(tài)的IIa）新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板凝血酶35抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內源性纖溶活性改變小。僅小部分激活溶解血栓。2.患者內源性纖溶產生緩慢，經常不完全且高度不確定。血栓極少溶解,收縮機化,管腔復通差，瓣膜破壞完全。

1.輸入外源性纖溶激活物。快速激活內源性纖溶活性促進溶栓。2.輸入外源性纖維蛋白結合物，并促使與纖溶酶原結合活化，促發(fā)溶栓。

血栓不斷溶解，血管復通、瓣膜保存可能。

抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內源性纖溶活性363.溶栓藥物鏈激酶(SK)尿激酶（UK）:作用機制：直接將纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，無復合物過程特點：無抗原性，重復使用性好，主要用于新鮮血栓溶栓組織纖溶酶原激活物（tPA）:作用機制：tPA與纖維蛋白結合，復合物將纖溶酶原

轉變?yōu)槔w溶酶特點：在無纖維蛋白的情況下（循環(huán)中），不激活血漿中的纖維蛋白原

3.溶栓藥物37二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemicthrombolysis）方法：外周淺靜脈輸入溶栓藥物，激活全身纖溶系統(tǒng)特性：溶栓藥全身平均分布評價：與血栓接觸起溶栓作用的藥物很少，如要有效則要大劑量，易引起全身高溶血酶癥，出血風險高，溶栓療效差二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemic38（二）順血流方向的局部溶栓治療（flow-directedregionalthrombolytictherapy）方法：止血帶阻斷,穿刺平面（踝)淺V，注入溶栓藥特性：迫使溶栓藥液從足背靜脈網通過跖骨間穿支，由掌深弓導入深靜脈

評價：●對小腿遠段DVT有一定的溶栓作用

●當藥物到達小腿上部以上平面，則由通暢的低阻力淺V進入體循環(huán)，與血栓直接接觸少

●腫脹患肢長時間耐受差（二）順血流方向的局部溶栓治療39（三）導管直接溶栓（catheterdirectedthrombolysisCDT）方法：經皮穿刺采用選擇性插管技術，將溶栓導管導入血栓內，由溶栓導管向血栓內注入溶栓藥物，使之與血栓充分接觸特性：需在X線或超聲引導下；應用介入操作技術；用藥期間需影像學的反復復查、全身出凝血纖溶狀態(tài)的監(jiān)測評價：長處：溶栓藥物充分與血栓結合，溶栓效率高；藥物用量少；出血風險小

不足：有一定損傷；需要介入設施與醫(yī)生介入技術；費用偏高。主要用于中央型DVT治療（三）導管直接溶栓40三、CDT與UNIFUSE溶栓導管·適應癥：急性期的中央型、混合型DVT·禁忌癥:

大出血:腦,胃腸道,肺,腹膜后出血大面積腦中風（≤12W）顱腦創(chuàng)傷惡性腫瘤–特別懷疑有轉移血小板減少癥(<20,000)治療中出現危脅生命的出血·禁忌癥也許是暫時的三、CDT與UNIFUSE溶栓導管·適應癥：41選擇合適的溶栓導管——

改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注

——溶栓藥物與血栓充分接觸；減少溶栓藥物總量；減少大劑量溶栓藥造成全身纖容溶血癥；縮短溶栓時間；減少全治療費用。選擇合適的溶栓導管——改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注42UNIFUSE導管藥物灌注部—專利切縫設計激光切縫——壓力反應出藥口保證溶栓藥間隙性均勻噴射灌注一般溶栓導管出藥口頭尾部藥物灌注不均勻——尾多頭少UNIFUSE導管藥物灌注部—專利切縫設計激光切縫——43給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThrombolysis)——用注射器脈沖式推注尿激酶25萬U/30SEC藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供“通道”，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時間！給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThro44術后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—

利用微量泵持續(xù)注入尿激酶(5萬U/H)連續(xù)灌注能有效防止導管周圍及導管腔內血栓形成選用合適口徑與合適長度的噴射段的導管，能提高溶栓療效術后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—452005年6月~2008年6月，CDT治療急性（DVT）

153例（中央型67例，混合型86例）CDT+PTA：39例（Stent23例）CDT+下腔靜脈濾器：76例

腘靜脈入路：97例小隱靜脈入路：48例股靜脈入路：6例大隱靜脈入路：2例2005年6月~2008年6月，CDT治療46明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜脈明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜47明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈→明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈48明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CTA明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CT49正確的穿刺引導——引導溶栓導管進入血栓Seldinger技術穿刺，DSA（或Duplex）引導下采用選擇性插管技術，將溶栓導管噴射段完全插入血栓內，推注溶栓藥物

溶栓導管位置顯示下腔Ｖ分叉顯示髂Ｖ血栓正確的穿刺引導——引導溶栓導管進入血栓Seldinger技術50選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內無血栓形成；盡可能順血流方向，不損瓣膜、藥物充分與血栓接觸；改善治療過程中病人體位耐受性，利于溶栓持續(xù)進行；便于溶栓過程中導管噴射段的外拔調節(jié)；

注：▲為常用進路?！锓逝帧c瘓等行動不便,改變體位困難者優(yōu)選。血栓部位穿刺部位髂總-髂外靜脈患側股、大隱靜脈髂-股靜脈患側腘靜脈（▲）髂-股-腘靜脈患側小隱靜脈外踝部(★)血栓累及下腔靜脈右頸內靜脈選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內51

常用入路的評價：

腘靜脈途徑：常用入路。導管距離短，直接到達股、髂靜脈，順血流方向，較少受到瓣膜阻擋，適用于髂、股中央型（股淺V以上）血栓溶栓。

股靜脈途徑：同側僅用于髂靜脈溶栓，易行溶栓后進一步處理，對側距離長，逆血流方向，受瓣膜阻擋，少用。

小隱靜脈途徑：經小腿擴張交通枝進入小腿深靜脈、或由小隱靜脈進入腘靜脈，并上行，可用于累及腘靜脈及以上靜脈的混合型DVT的溶栓。

置管與治療期間患者體位要求低，適用于肥胖、癱瘓、骨折以及行動不便患者，溶栓期間患肢行動不受限，容易復查。常用入路的評價：52溶栓藥物使用及監(jiān)測導管直接溶栓用藥（尿激酶）：總劑量:≤100萬IU/天（建議）首次劑量：20~25萬IU/30min單位時間劑量:5~10萬IU/小時溶栓監(jiān)測：

測定血漿纖維蛋白原濃度（每6-12小時）復查靜脈造影（每12-24小時），調整導管灌注段停止溶栓指征：

動態(tài)血漿纖維蛋白原＜1.00g/l前后兩次靜脈造影提示溶栓無進展

溶栓藥物使用及監(jiān)測導管直接溶栓用藥（尿激酶）：53CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后54CASE-22天4天6天9天CASE-22天4天6