最新病歷書寫規(guī)范課件

病歷書寫規(guī)范精品病歷書寫規(guī)范精品1主要依據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范《病歷書寫規(guī)范》2010年3月版《內(nèi)科學(xué)》第7版《診斷學(xué)》第7版精品主要依據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范精品2內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品31資料+4依據(jù)①病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；②病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；一、病歷的重要性精品1資料+4依據(jù)一、病歷的重要性精品4一、病歷的重要性③可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；④是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)；⑤病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)。精品一、病歷的重要性③可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)5內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)

八、知情同意書的書寫

九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品6二、病歷的概念

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。各負(fù)其責(zé)+總負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)整體性！精品二、病歷的概念是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中7內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品8三、病歷書寫基本要求（一）病歷書寫人員的資格要求（二）病歷書寫的時(shí)限要求（三）病歷書寫的一般要求精品三、病歷書寫基本要求（一）病歷書寫人員的資格要求精品9（一）病歷書寫人員的資格要求1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷（住院病歷、病程記錄、各種檢查申請(qǐng)單、醫(yī)囑等）必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名后方可有效。注意：一定要及時(shí)！絕對(duì)不許代簽字！2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員必須由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其本專業(yè)工作實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)證后才能夠書寫病歷并簽名。精品（一）病歷書寫人員的資格要求1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員10（一）病歷書寫人員的資格要求3、入院記錄、首次病程記錄及術(shù)后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫。4、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫，但應(yīng)由術(shù)者簽名。5、上級(jí)醫(yī)師有審查并修改下級(jí)醫(yī)師醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的權(quán)利和責(zé)任。

修改：規(guī)范、清晰可見！精品（一）病歷書寫人員的資格要求3、入院記錄、首次病程記錄及術(shù)后11（二）病歷書寫的時(shí)限要求1.急會(huì)診時(shí)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。2.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。3.首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求1.急會(huì)診時(shí)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)12（二）病歷書寫的時(shí)限要求24小時(shí)內(nèi)完成：

4.入院記錄、再次或多次入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

5.接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

7.死亡記錄是應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求24小時(shí)內(nèi)完成：精品13（二）病歷書寫的時(shí)限要求48小時(shí)內(nèi)完成：

8.主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（急危重患者例外）。

9.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。

72小時(shí)內(nèi)完成：

10.主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房錄：于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。（急危重患者例外）。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求48小時(shí)內(nèi)完成：精品14（二）病歷書寫的時(shí)限要求11.日常病程記錄：1→2→3天

對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天（中間空2天）記錄一次病程記錄。（入院后3天、術(shù)后3天必須有病程記錄）精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求11.日常病程記錄：1→2→3天15（二）病歷書寫的時(shí)限要求12.死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)討論、分析、記錄。13.階段小結(jié)：每月記錄1次。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求12.死亡病例討論記錄在患者死亡一周16（二）病歷書寫的時(shí)限要求10分鐘——急會(huì)診6小時(shí)——搶救記錄8小時(shí)——首次病程記錄24小時(shí)（1天）——入院/出院/接班/死亡記錄48小時(shí)（2天）——主治醫(yī)師查房記錄/常規(guī)會(huì)診記錄1→2→3（天）病危/病重/穩(wěn)定1周（7天）——死亡病例討論記錄1月（30天）——階段小結(jié)精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求10分鐘——急會(huì)診精品17（三）病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出、層次分明；2、病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式書寫，項(xiàng)目填寫齊全，最后有醫(yī)務(wù)人員簽名。

注意：簽名一定要清晰！精品（三）病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及18（三）病歷書寫的一般要求4、需復(fù)寫的病歷資料可用圓珠筆其它均:藍(lán)黑墨水、碳素墨水門急診病歷—需要復(fù)寫嗎？

—墨水？圓珠筆？

（第四條）精品（三）病歷書寫的一般要求4、需復(fù)寫的病歷資料可用精品19（三）病歷書寫的一般要求5、修改病歷應(yīng)用雙線“===”劃在修改處，并注明日期、簽名，不能刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來(lái)的字跡。

王紅2012.5.4上呼吸道感冒染6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時(shí)間，24小時(shí)制記錄，

2012-5-4，15：10

精品（三）病歷書寫的一般要求5、修改病歷應(yīng)用雙線“===”劃在修20（三）病歷書寫的一般要求7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用

中文

外文（通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用。精品（三）病歷書寫的一般要求7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用精品21（三）病歷書寫的一般要求CHDAMIAfAFVFCHFWPWBabinsk征HTCIKillip分級(jí)NYHA分級(jí)注意原則：盡量用漢字書寫，無(wú)漢字的用外文精品（三）病歷書寫的一般要求CHDAMI精品22（三）病歷書寫的一般要求

--規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

病歷是正式的醫(yī)療文件，由專職醫(yī)師填寫，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氣氛很濃，同時(shí)具有法律效力，遣詞造句都應(yīng)該很講究，要用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。簡(jiǎn)評(píng)：臨床醫(yī)師詢問病史時(shí)，宜盡量使用通俗語(yǔ)言，以方便與患者交流，但在書寫病歷時(shí)要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不可使用地方語(yǔ)言或口語(yǔ)。通俗語(yǔ)言→醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)精品（三）病歷書寫的一般要求

-23（三）病歷書寫的一般要求

--規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

常見的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)有：1、表達(dá)糖尿病：吃的多，拉的多，尿的多，體重瘦了許多；多飲、多食、多尿、消瘦2、表達(dá)病愈出院：現(xiàn)在病已經(jīng)治好了，可以出院了；病愈，明日出院。3、表達(dá)劍突下上腹部疼痛：心口疼；4、表達(dá)腹部疼痛：肚子疼；

精品（三）病歷書寫的一般要求

-24（三）病歷書寫的一般要求

--規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

5、表達(dá)反酸：吐酸水；燒心；6、表達(dá)脊柱后突：駝背；羅鍋7、表達(dá)腫塊：疙瘩等。8、表達(dá)腹瀉：拉肚子9、表達(dá)心悸：心跳精品（三）病歷書寫的一般要求

-25（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確存在問題：1、全篇用的都是逗號(hào)，只在結(jié)尾時(shí)打句號(hào)；2、全篇病歷記錄都是頓點(diǎn)，沒有逗號(hào)和句號(hào)；3、每句話之間都用句號(hào)。正確標(biāo)點(diǎn)：1、使用頻率最高的是逗號(hào)，其次是句號(hào)、頓號(hào)。2、應(yīng)該是一句或一段或一個(gè)部位的內(nèi)容描述完了，才能用句號(hào)。精品（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確存在問題：精品26（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確例如：頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及異常博動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。肺部聽診：

雙肺呼吸音正常，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及干濕羅音。兩肺語(yǔ)音共振（同語(yǔ)顫）對(duì)稱一致，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及胸膜摩擦音。精品（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確例如：精品27內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品28四、門診病歷1、門診病歷記錄分為：初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

2、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。3、患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

精品四、門診病歷1、門診病歷記錄分為：初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄29四、門診病歷4、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。精品四、門診病歷4、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡30初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間：確切到分2012-5-4，15：00科別：內(nèi)科/外科等主訴：要規(guī)范、簡(jiǎn)練現(xiàn)病史既往史/個(gè)人史（藥敏史）末次月經(jīng)：重點(diǎn)（內(nèi)外婦科女性必須記錄，是否規(guī)律）陽(yáng)性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結(jié)果：可做可不做的要做診斷：要依據(jù)充分治療意見：要全面、具體醫(yī)師簽名：要清晰、全名

四、門診病歷—初診病歷精品初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：四、門診病歷—初診病歷精品31四、門診病歷—復(fù)診病歷復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：時(shí)間

科別主訴

病史

必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果（上四項(xiàng)均與前次比較減與增）診斷

治療處理意見醫(yī)師簽名等。（與初診比較：病史和體檢均簡(jiǎn)單）精品四、門診病歷—復(fù)診病歷復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：精品32四、門診病歷—復(fù)診病歷重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)！慢性病的取藥病歷是否為復(fù)診病歷？是？一定要認(rèn)真按復(fù)診病歷書寫！可簡(jiǎn)單明了、但不能缺項(xiàng)。不能缺少：癥狀、查體、輔助檢查、患者注意事項(xiàng)等等。精品四、門診病歷—復(fù)診病歷重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)！精品33特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※1、進(jìn)一步或建議上級(jí)醫(yī)院檢查項(xiàng)目；2、治療藥物名稱、總劑量及用法；3、其它治療措施；4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

5、向患者交待的注意事項(xiàng)；（如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)等）6、告知：向患者或家屬交待病情

,要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見或填寫有關(guān)知情同意書。

精品特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※1、進(jìn)一步或建議上級(jí)醫(yī)34特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※

7、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。8、患者或家屬拒絕內(nèi)容及簽字。9、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診療，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。10、復(fù)診/隨診/必要時(shí)上級(jí)醫(yī)院就診。精品特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※

7、如病情需要請(qǐng)求及35內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品36五、急診病歷1、就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間均記錄到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志情況等有關(guān)生命體征。3、危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（內(nèi)科規(guī)定：疑難、危重癥、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、收入院危重患者必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師看過并同意，并記錄）精品五、急診病歷1、就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間均記錄到分鐘。精品37五、急診病歷4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，搶救記錄的書寫同住院病歷的要求。若搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)寫明搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間及死亡原因、死亡診斷。精品五、急診病歷4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需即刻搶38內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品39

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容（一）主訴是指促使患者就診的主要原因，內(nèi)容包括：

1、主要癥狀(或體征)

2、持續(xù)時(shí)間。如：右上腹痛伴發(fā)熱2天

尿頻、尿痛3小時(shí)要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20字。

精品六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容（一）主訴是指促使患者就40書寫主訴注意1、主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱。特殊情況除外，如術(shù)后、已確診的癌癥患者。例如：發(fā)作性胸痛2天

查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天

糖尿病3年×

白血病入院定期化療

精品書寫主訴注意1、主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱41書寫主訴注意2、盡量不用檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴,特殊情況除外，無(wú)癥狀、體征者。例如：多飲、多食、多尿、消瘦1年發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月3、主訴多項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。例如：間歇性上腹部隱痛3年，黑便2天心悸、胸悶20年，下肢水腫2天精品書寫主訴注意2、盡量不用檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴,特殊情況除外，無(wú)癥42書寫主訴注意4、主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)病史相呼應(yīng)，根據(jù)主訴能導(dǎo)出第一診斷。主訴第一診斷（1）頭暈、心悸1天上消化道出血×

（2）嘔血、黑便1天上消化道出血√（3）發(fā)熱伴咳嗽、喘憋加重3天慢性阻塞性肺疾病急性加重×反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短5年，加重伴發(fā)熱3天√（4）頭暈、心悸2周冠心病×

精品書寫主訴注意4、主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)病史相呼應(yīng)43主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)1.鼻塞、流涕2天2.咽痛、惡心、乏力3天3.咽痛、發(fā)熱3天4.咳嗽、胸痛、發(fā)熱3天5.活動(dòng)后心悸、氣短5個(gè)月6.上腹痛10年，便血1年，嘔血4小時(shí)7.發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年,明顯增大3個(gè)月8.漸進(jìn)性吞咽困難3月精品主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)1.鼻塞、流涕2天精品44主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)9.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天10.發(fā)熱、腹瀉已2天11.頭暈、頭痛2天，伴惡心、嘔吐12.乏力、納差、腹脹5天（既往肝硬化史）13.乏力、納差6年，加重伴腹脹5天14.反復(fù)心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴下肢水腫2天15.咳嗽、咳痰伴反酸、噯氣5天精品主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)9.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天精品45

主訴存在的問題主訴不應(yīng)該使用診斷名稱；糖尿病3年主訴不應(yīng)該使用化驗(yàn)檢查；主訴與現(xiàn)病史、診斷不吻合：頭暈、心悸1天上消化道出血主訴反映不出重點(diǎn)；主訴起病時(shí)間錯(cuò)誤：乏力、納差、腹脹5天（既往肝硬化史）主訴不精煉：反復(fù)心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴下肢水腫2天精品主訴存在的問題主訴不應(yīng)該使用診斷名稱；糖尿病3年精品46六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容

（二）現(xiàn)病史

是指本次發(fā)病到入院前疾病的

起始、

演變、

診療

等全過程的詳細(xì)記錄，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。精品六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容

（二）現(xiàn)病史精品47現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)48現(xiàn)病史主要內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其演變情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。精品現(xiàn)病史主要內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、49現(xiàn)病史主要內(nèi)容4.有鑒別意義的陰性癥狀5.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。6.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。精品現(xiàn)病史主要內(nèi)容4.有鑒別意義的陰性癥狀精品50（三）既往史

是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（三）既往史是指患者本次發(fā)病以前的健51既往史其內(nèi)容主要包括：（1）既往健康狀況。（2）既往疾病史、傳染病、地方病、職業(yè)病和其他疾病史。（時(shí)間順序書寫）（3）預(yù)防接種、外傷、手術(shù)、中毒及輸血史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品既往史其內(nèi)容主要包括：六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品52（四）系統(tǒng)回顧按照身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（四）系統(tǒng)回顧按照身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病六、住院53系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)肌肉與骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品54（五）個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地生活習(xí)慣及煙、酒、藥物等不良嗜好職業(yè)環(huán)境冶游史※吸煙史：吸煙40年，每天20支、已戒3年。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（五）個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地六、住院病歷的書寫要求及具55（六）月經(jīng)史女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡、月經(jīng)量、痛經(jīng)等。

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（六）月經(jīng)史女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次56（七）婚育史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女；女性生育史紀(jì)錄孕次（G）、產(chǎn)次（P），有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。

孕次產(chǎn)次紀(jì)錄：G2P1六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（七）婚育史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女；女性57（八）家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)患類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（八）家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)患類似疾病，有無(wú)58生命體征一般情況皮膚和粘膜淋巴結(jié)頭部及其器官頸部胸部（肺和心臟）血管檢查腹部外生殖器肛門及直腸肌肉骨骼神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r（外科）輔助檢查病歷摘要（內(nèi)科）

（九）體格檢查六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品生命體征一般情況（九）體格檢查六、住院59（十）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。按檢查的時(shí)間順序記錄檢查的結(jié)果。如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)書寫該機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（十）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢60（十一）病歷摘要

將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（十一）病歷摘要將病史、體格檢查、實(shí)61（十二）專科檢查

重點(diǎn)對(duì)本科室?？魄闆r詳細(xì)查體情況記錄。六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（十二）專科檢查重點(diǎn)對(duì)本科室?？魄闆r詳細(xì)62（十三）初步診斷

按照疾病的主次列出，與主訴關(guān)系緊密相連的或嚴(yán)重威脅生命的疾病排列在前。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（至少3個(gè)），按可能性大小排列，反映診斷的傾向性。

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品（十三）初步診斷按照疾病的主次列出，63初步診斷初步診斷

1.××××

1.(本科主要疾病)

2.××××

2.(本科次要疾病)

3.××××

3.(他科疾病)

住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名

精品初步診斷初步診斷精品64多個(gè)疾病診斷順序原則A.本科疾病在前，他科疾病在后B.主要疾病在前，次要疾病在后C.原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后D.急性疾病在前，慢性疾病在后E.危及生命疾病在前，其它在后F.花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少在后G.后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后精品多個(gè)疾病診斷順序原則A.本科疾病在前，他科疾病在后精品65

診斷內(nèi)容、順序

1.病因診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病、冠狀動(dòng)脈性心臟病2.病理解剖診斷：二尖瓣狹窄、左心擴(kuò)大3.病理生理診斷：心功能不全、心房纖顫4.疾病的分型與分期：肝功能失代償期5.并發(fā)癥的診斷：風(fēng)心病同時(shí)患感染性心內(nèi)膜炎6.伴發(fā)疾病的診斷：風(fēng)心病同時(shí)患有糖尿病精品

診斷內(nèi)容、順序

1.病因診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病、冠狀動(dòng)脈性心66診斷例1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全（中度）左心擴(kuò)大心房纖顫心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）亞急性感染性心內(nèi)膜炎2型糖尿病糖尿病腎病

慢性鼻竇炎精品診斷例1.風(fēng)濕性心臟病精品67診斷例2.

急性支氣管炎冠狀動(dòng)脈性心臟病穩(wěn)定型勞力性心絞痛2型糖尿病慢性腎炎腦梗死后遺癥慢性鼻竇炎闌尾炎術(shù)后精品診斷例2.

急性支氣管炎精品68六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容（十四）確定診斷

由主治醫(yī)師依據(jù)患者入院后檢查的情況，綜合分析，作出的全部疾病的診斷。寫在病歷的左半側(cè)。一般在入院后72小時(shí)內(nèi)作出。要注明確定日期并簽名。

“及時(shí)！”

精品六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容（十四）確定診斷69住院病歷強(qiáng)調(diào)問題及注意事項(xiàng)1、強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性；2、強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性；3、強(qiáng)調(diào)癥狀描述而非檢查結(jié)果的羅列；

精品住院病歷強(qiáng)調(diào)問題及注意事項(xiàng)1、強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一701、強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述，主訴、現(xiàn)病史、第一診斷一定要保持高度一致性，包括內(nèi)容、時(shí)間和順序上的一致性。精品1、強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的癥狀711、強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性常見的問題包括：（1）主訴與第一診斷不符合；例如：頭暈、心悸2周診斷：冠心?。?）主訴中提及的癥狀并非患者的主要癥狀（3）主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間不符合；例如：主訴發(fā)熱伴咳嗽3天，現(xiàn)病史10年前開始反復(fù)咳嗽...,診斷慢支急性發(fā)作期（4）第一診斷依據(jù)不充分。例如：頭暈、心悸2天，第一診斷“上消化道出血”。精品1、強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性常見的問題包括：精品722、強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性應(yīng)先理清思路、思考擬診，再書寫病歷。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)緊扣主訴，臨床思路清晰，切忌敘述混亂、顛倒。精品2、強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性應(yīng)先理清思路、思考擬診，再書寫病歷。733、強(qiáng)調(diào)癥狀描述而非檢查結(jié)果的羅列現(xiàn)病史的重點(diǎn)在于癥狀描述，對(duì)陽(yáng)性癥狀應(yīng)詳盡描述，具有鑒別意義的陰性癥狀也應(yīng)記錄。應(yīng)突出疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，切忌將大段檢查結(jié)果毫無(wú)重點(diǎn)的堆砌。精品3、強(qiáng)調(diào)癥狀描述而非檢查結(jié)果的羅列現(xiàn)病史的重點(diǎn)在于癥狀描述，74內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品75

概念：病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

七、病程記錄的書寫精品概念：病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療76（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷、診療計(jì)劃。注意：必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

七、病程記錄的書寫精品（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的77七、病程記錄的書寫

病例特點(diǎn)：1、患者一般情況2、病史：陽(yáng)性與陰性有鑒別意義的癥狀3、體格檢查：陽(yáng)性與陰性有鑒別意義的體征4、輔助檢查診斷依據(jù)：1、陽(yáng)性病史與癥狀2、陽(yáng)性體征3、有診斷意義的輔助檢查

精品七、病程記錄的書寫

病例特點(diǎn)：1、患者一般情況精品78七、病程記錄的書寫

診療計(jì)劃：具體的檢查及治療安排、具體意見。不能僅籠統(tǒng)書寫“完善相關(guān)檢查明確診斷”、“根據(jù)病情進(jìn)一步治療”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)一步治療”。精品七、病程記錄的書寫

診療計(jì)劃：具體的檢查及治療安排、具體意見79（二）日常病程記錄：首先標(biāo)注記錄時(shí)間，另起一行記錄；患者主觀感受；查體；輔助檢查及臨床意義；會(huì)診醫(yī)師意見；上級(jí)醫(yī)師查房意見；分析患者病情變化的原因及處理意見；診斷的修訂及補(bǔ)充；所采取的重要的診療措施及效果；重要醫(yī)囑更改及理由；重要事項(xiàng)向患者及家屬的告知及其意愿，必要時(shí)簽名；輸血當(dāng)天及輸血后要有記錄（記錄輸血的理由、輸血有無(wú)反應(yīng)、輸血后效果）等。七、病程記錄的書寫精品（二）日常病程記錄：首先標(biāo)注記錄時(shí)間，另起一行記錄；患者主80七、病程記錄的書寫

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：

1、核實(shí)住院醫(yī)師書寫的入院記錄內(nèi)容、2、病史補(bǔ)充、3、查體新發(fā)現(xiàn)、4、對(duì)入院診斷的認(rèn)同或修正、5、診斷依據(jù)、6、鑒別診斷、7、下一步的診治和具體醫(yī)囑、8、執(zhí)行情況。精品七、病程記錄的書寫

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：精品81（四）疑難病例討論記錄：由科主任或副高職稱以上資質(zhì)的醫(yī)師主持；記錄包括日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。

住院醫(yī)師準(zhǔn)確記錄，主治醫(yī)師應(yīng)予以審核。七、病程記錄的書寫精品（四）疑難病例討論記錄：由科主任或副高職稱以上資質(zhì)的醫(yī)師主持82（五）有創(chuàng)診療操作記錄：操作名稱、時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作是否順利、患者的感受及有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及向患者家屬說明。由操作醫(yī)師即刻完成并簽名。七、病程記錄的書寫精品（五）有創(chuàng)診療操作記錄：操作名稱、時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者83（六）搶救記錄：時(shí)間一定要具體、按時(shí)間順序具體記錄所采取的措施、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見及會(huì)診科室的意見；與家屬關(guān)于病情、診療及預(yù)后溝通的情況，以及患者家屬對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員；死亡后尸檢的態(tài)度。由搶救醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并簽名。七、病程記錄的書寫精品（六）搶救記錄：時(shí)間一定要具體、按時(shí)間順序具體記錄所采取的84（七）階段小結(jié)：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃并簽名。七、病程記錄的書寫精品（七）階段小結(jié)：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、85（八）交接班記錄：入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃并簽名。七、病程記錄的書寫精品（八）交接班記錄：入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡86（九）轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）：入院日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃并簽名。七、病程記錄的書寫精品（九）轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）：入院日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)87（十）申請(qǐng)會(huì)診記錄：會(huì)診科室；本科診治簡(jiǎn)要的經(jīng)過；所出現(xiàn)的其他科室的癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步的意見；會(huì)診目的；簽名。切忌一律“協(xié)助診治”。七、病程記錄的書寫精品（十）申請(qǐng)會(huì)診記錄：會(huì)診科室；本科診治簡(jiǎn)要的經(jīng)過；所出現(xiàn)的其88（十一）會(huì)診記錄：會(huì)診時(shí)間；會(huì)診意見；會(huì)診科別；簽名。會(huì)診時(shí)間：普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)。七、病程記錄的書寫精品（十一）會(huì)診記錄：會(huì)診時(shí)間；會(huì)診意見；會(huì)診科別；簽名。七、病89七、病程記錄的書寫（十二）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院后注意事項(xiàng)：具體、詳細(xì)。精品七、病程記錄的書寫（十二）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院90七、病程記錄的書寫（十三）死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。精品七、病程記錄的書寫（十三）死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期91七、病程記錄的書寫死亡記錄注意：

1.死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn)。

2.死亡記錄要強(qiáng)調(diào)時(shí)間的一致性！避免醫(yī)療糾紛！精品七、病程記錄的書寫死亡記錄注意：精品92七、病程記錄的書寫（十四）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。精品七、病程記錄的書寫（十四）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周93內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品94八、知情同意書書寫要求知情同意權(quán)即知情指患者對(duì)

病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等的真實(shí)情況的了解和被告知的權(quán)利。

同意是指患者獲得告知并了解情況后

同意或拒絕治療的權(quán)利。告知貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程中，具體體現(xiàn)在：精品八、知情同意書書寫要求知情同意權(quán)即精品95告知的內(nèi)容—患者入院時(shí)告知

1、患者入院后，由值班護(hù)士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況。2、責(zé)任護(hù)士及時(shí)向新入院患者作自我介紹，說明自己的職責(zé)。3、經(jīng)管醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問病情，記錄在案。精品告知的內(nèi)容—患者入院時(shí)告知

1、患者入院后，由值班護(hù)士接待患96告知的內(nèi)容—治療過程中的告知1、治療過程中常規(guī)告知2、使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前告知3、病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知4、輸血或使用血制品前告知5、化療、放療前告知6、病情預(yù)后及發(fā)展趨勢(shì)告知精品告知的內(nèi)容—治療過程中的告知1、治療過程中常規(guī)告知精品97創(chuàng)傷性操作前后告知

1、手術(shù)前談話，手術(shù)后交待。由相關(guān)醫(yī)療組的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)務(wù)人員向家屬作詳細(xì)的術(shù)前談話。同意手術(shù)治療，則在手術(shù)同意書中簽字為證。2、麻醉前談話，麻醉后交待3、其他創(chuàng)傷性操作前、后告知4、改變治療方案之前告知5、對(duì)無(wú)行為能力人住院時(shí)特別告知6、其他環(huán)節(jié)告知

精品創(chuàng)傷性操作前后告知

1、手術(shù)前談話，手術(shù)后交待。由相關(guān)醫(yī)療組98常用知情同意書形式例如：1、輸血治療知情同意書

2、手術(shù)同意書

3、麻醉同意書

4、特殊檢查、特殊治療同意書精品常用知情同意書形式例如：1、輸血治療知情同意書精品99常用知情同意書的形式5、其他（1）患者或親屬要求出院、轉(zhuǎn)院，應(yīng)簽署書面申請(qǐng)書。?（2）拒絕尸解的由患方簽名；拒絕簽字者由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況記錄在病歷上。!（3）在病人病情危重處于搶救狀態(tài)下，病人或其家屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。!精品常用知情同意書的形式5、其他精品100

知情同意書簽署人※對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。簽署人：

1.患者本人（首選）

2.授權(quán)的人員（患者因病無(wú)法簽字時(shí)）

3.法定代理人（患者不具備完全民事行為能力時(shí)）

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人（為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下）（第十條）精品知情同意書簽署人※對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)101知情同意書簽署人※

1.患者本人（首選）

2.授權(quán)的人員/法定代理人

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

精品知情同意書簽署人※1.患者本人（首選）精品102不具備完全民事行為能力的人未滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人精品不具備完全民事行為能力的人未滿18周歲的未成年人精品103法定代理人順序未成年人法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定代理人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬精品法定代理人順序未成年人法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)104內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品105九、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。精品九、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。精品106九、醫(yī)囑

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

精品九、醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取107病歷中一定要嚴(yán)格避免的問題記錄不及時(shí)或時(shí)間有誤各記錄的時(shí)間不一致資料不真實(shí)書寫不規(guī)范內(nèi)容不完整或有誤未簽署知情同意書或填寫不全由缺乏資質(zhì)者獨(dú)立書寫病例精品病歷中一定要嚴(yán)格避免的問題記錄不及時(shí)或時(shí)間有誤精品108總結(jié)1.內(nèi)容要真實(shí)2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng)4.填寫要全面,字跡要清晰精品總結(jié)精品109

謝謝！精品謝謝！精品110病歷書寫規(guī)范精品病歷書寫規(guī)范精品111主要依據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范《病歷書寫規(guī)范》2010年3月版《內(nèi)科學(xué)》第7版《診斷學(xué)》第7版精品主要依據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范精品112內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品1131資料+4依據(jù)①病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；②病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；一、病歷的重要性精品1資料+4依據(jù)一、病歷的重要性精品114一、病歷的重要性③可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；④是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)；⑤病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)。精品一、病歷的重要性③可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)115內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)

八、知情同意書的書寫

九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品116二、病歷的概念

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。各負(fù)其責(zé)+總負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)整體性！精品二、病歷的概念是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中117內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品118三、病歷書寫基本要求（一）病歷書寫人員的資格要求（二）病歷書寫的時(shí)限要求（三）病歷書寫的一般要求精品三、病歷書寫基本要求（一）病歷書寫人員的資格要求精品119（一）病歷書寫人員的資格要求1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷（住院病歷、病程記錄、各種檢查申請(qǐng)單、醫(yī)囑等）必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名后方可有效。注意：一定要及時(shí)！絕對(duì)不許代簽字！2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員必須由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其本專業(yè)工作實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)證后才能夠書寫病歷并簽名。精品（一）病歷書寫人員的資格要求1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員120（一）病歷書寫人員的資格要求3、入院記錄、首次病程記錄及術(shù)后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫。4、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫，但應(yīng)由術(shù)者簽名。5、上級(jí)醫(yī)師有審查并修改下級(jí)醫(yī)師醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的權(quán)利和責(zé)任。

修改：規(guī)范、清晰可見！精品（一）病歷書寫人員的資格要求3、入院記錄、首次病程記錄及術(shù)后121（二）病歷書寫的時(shí)限要求1.急會(huì)診時(shí)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。2.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。3.首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求1.急會(huì)診時(shí)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)122（二）病歷書寫的時(shí)限要求24小時(shí)內(nèi)完成：

4.入院記錄、再次或多次入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

5.接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

7.死亡記錄是應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求24小時(shí)內(nèi)完成：精品123（二）病歷書寫的時(shí)限要求48小時(shí)內(nèi)完成：

8.主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（急危重患者例外）。

9.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。

72小時(shí)內(nèi)完成：

10.主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房錄：于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。（急危重患者例外）。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求48小時(shí)內(nèi)完成：精品124（二）病歷書寫的時(shí)限要求11.日常病程記錄：1→2→3天

對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天（中間空2天）記錄一次病程記錄。（入院后3天、術(shù)后3天必須有病程記錄）精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求11.日常病程記錄：1→2→3天125（二）病歷書寫的時(shí)限要求12.死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)討論、分析、記錄。13.階段小結(jié)：每月記錄1次。精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求12.死亡病例討論記錄在患者死亡一周126（二）病歷書寫的時(shí)限要求10分鐘——急會(huì)診6小時(shí)——搶救記錄8小時(shí)——首次病程記錄24小時(shí)（1天）——入院/出院/接班/死亡記錄48小時(shí)（2天）——主治醫(yī)師查房記錄/常規(guī)會(huì)診記錄1→2→3（天）病危/病重/穩(wěn)定1周（7天）——死亡病例討論記錄1月（30天）——階段小結(jié)精品（二）病歷書寫的時(shí)限要求10分鐘——急會(huì)診精品127（三）病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出、層次分明；2、病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式書寫，項(xiàng)目填寫齊全，最后有醫(yī)務(wù)人員簽名。

注意：簽名一定要清晰！精品（三）病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及128（三）病歷書寫的一般要求4、需復(fù)寫的病歷資料可用圓珠筆其它均:藍(lán)黑墨水、碳素墨水門急診病歷—需要復(fù)寫嗎？

—墨水？圓珠筆？

（第四條）精品（三）病歷書寫的一般要求4、需復(fù)寫的病歷資料可用精品129（三）病歷書寫的一般要求5、修改病歷應(yīng)用雙線“===”劃在修改處，并注明日期、簽名，不能刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來(lái)的字跡。

王紅2012.5.4上呼吸道感冒染6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時(shí)間，24小時(shí)制記錄，

2012-5-4，15：10

精品（三）病歷書寫的一般要求5、修改病歷應(yīng)用雙線“===”劃在修130（三）病歷書寫的一般要求7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用

中文

外文（通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用。精品（三）病歷書寫的一般要求7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用精品131（三）病歷書寫的一般要求CHDAMIAfAFVFCHFWPWBabinsk征HTCIKillip分級(jí)NYHA分級(jí)注意原則：盡量用漢字書寫，無(wú)漢字的用外文精品（三）病歷書寫的一般要求CHDAMI精品132（三）病歷書寫的一般要求

--規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

病歷是正式的醫(yī)療文件，由專職醫(yī)師填寫，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氣氛很濃，同時(shí)具有法律效力，遣詞造句都應(yīng)該很講究，要用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。簡(jiǎn)評(píng)：臨床醫(yī)師詢問病史時(shí)，宜盡量使用通俗語(yǔ)言，以方便與患者交流，但在書寫病歷時(shí)要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不可使用地方語(yǔ)言或口語(yǔ)。通俗語(yǔ)言→醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)精品（三）病歷書寫的一般要求

-133（三）病歷書寫的一般要求

--規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

常見的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)有：1、表達(dá)糖尿病：吃的多，拉的多，尿的多，體重瘦了許多；多飲、多食、多尿、消瘦2、表達(dá)病愈出院：現(xiàn)在病已經(jīng)治好了，可以出院了；病愈，明日出院。3、表達(dá)劍突下上腹部疼痛：心口疼；4、表達(dá)腹部疼痛：肚子疼；

精品（三）病歷書寫的一般要求

-134（三）病歷書寫的一般要求

--規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

5、表達(dá)反酸：吐酸水；燒心；6、表達(dá)脊柱后突：駝背；羅鍋7、表達(dá)腫塊：疙瘩等。8、表達(dá)腹瀉：拉肚子9、表達(dá)心悸：心跳精品（三）病歷書寫的一般要求

-135（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確存在問題：1、全篇用的都是逗號(hào)，只在結(jié)尾時(shí)打句號(hào)；2、全篇病歷記錄都是頓點(diǎn)，沒有逗號(hào)和句號(hào)；3、每句話之間都用句號(hào)。正確標(biāo)點(diǎn)：1、使用頻率最高的是逗號(hào)，其次是句號(hào)、頓號(hào)。2、應(yīng)該是一句或一段或一個(gè)部位的內(nèi)容描述完了，才能用句號(hào)。精品（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確存在問題：精品136（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確例如：頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及異常博動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。肺部聽診：

雙肺呼吸音正常，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及干濕羅音。兩肺語(yǔ)音共振（同語(yǔ)顫）對(duì)稱一致，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及胸膜摩擦音。精品（三）病歷書寫的一般要求----標(biāo)點(diǎn)正確例如：精品137內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品138四、門診病歷1、門診病歷記錄分為：初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

2、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。3、患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

精品四、門診病歷1、門診病歷記錄分為：初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄139四、門診病歷4、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。精品四、門診病歷4、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡140初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間：確切到分2012-5-4，15：00科別：內(nèi)科/外科等主訴：要規(guī)范、簡(jiǎn)練現(xiàn)病史既往史/個(gè)人史（藥敏史）末次月經(jīng)：重點(diǎn)（內(nèi)外婦科女性必須記錄，是否規(guī)律）陽(yáng)性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結(jié)果：可做可不做的要做診斷：要依據(jù)充分治療意見：要全面、具體醫(yī)師簽名：要清晰、全名

四、門診病歷—初診病歷精品初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：四、門診病歷—初診病歷精品141四、門診病歷—復(fù)診病歷復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：時(shí)間

科別主訴

病史

必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果（上四項(xiàng)均與前次比較減與增）診斷

治療處理意見醫(yī)師簽名等。（與初診比較：病史和體檢均簡(jiǎn)單）精品四、門診病歷—復(fù)診病歷復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：精品142四、門診病歷—復(fù)診病歷重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)！慢性病的取藥病歷是否為復(fù)診病歷？是？一定要認(rèn)真按復(fù)診病歷書寫！可簡(jiǎn)單明了、但不能缺項(xiàng)。不能缺少：癥狀、查體、輔助檢查、患者注意事項(xiàng)等等。精品四、門診病歷—復(fù)診病歷重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)！精品143特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※1、進(jìn)一步或建議上級(jí)醫(yī)院檢查項(xiàng)目；2、治療藥物名稱、總劑量及用法；3、其它治療措施；4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

5、向患者交待的注意事項(xiàng)；（如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)等）6、告知：向患者或家屬交待病情

,要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見或填寫有關(guān)知情同意書。

精品特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※1、進(jìn)一步或建議上級(jí)醫(yī)144特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※

7、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。8、患者或家屬拒絕內(nèi)容及簽字。9、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診療，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。10、復(fù)診/隨診/必要時(shí)上級(jí)醫(yī)院就診。精品特別注意：處理意見記錄內(nèi)容※

7、如病情需要請(qǐng)求及145內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品146五、急診病歷1、就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間均記錄到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志情況等有關(guān)生命體征。3、危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（內(nèi)科規(guī)定：疑難、危重癥、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、收入院危重患者必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師看過并同意，并記錄）精品五、急診病歷1、就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間均記錄到分鐘。精品147五、急診病歷4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，搶救記錄的書寫同住院病歷的要求。若搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)寫明搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間及死亡原因、死亡診斷。精品五、急診病歷4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需即刻搶148內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑精品內(nèi)容一、病歷書寫的重要性精品149

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容（一）主訴是指促使患者就診的主要原因，內(nèi)容包括：

1、主要癥狀(或體征)

2、持續(xù)時(shí)間。如：右上腹痛伴發(fā)熱2天

尿頻、尿痛3小時(shí)要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20字。

精品六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容（一）主訴是指促使患者就150書寫主訴注意1、主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱。特殊情況除外，如術(shù)后、已確診的癌癥患者。例如：發(fā)作性胸痛2天

查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天

糖尿病3年×

白血病入院定期化療

精品書寫主訴注意1、主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱151書寫主訴注意2、盡量不用檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴,特殊情況除外，無(wú)癥狀、體征者。例如：多飲、多食、多尿、消瘦1年發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月3、主訴多項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。例如：間歇性上腹部隱痛3年，黑便2天心悸、胸悶20年，下肢水腫2天精品書寫主訴注意2、盡量不用檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴,特殊情況除外，無(wú)癥152書寫主訴注意4、主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)病史相呼應(yīng)，根據(jù)主訴能導(dǎo)出第一診斷。主訴第一診斷（1）頭暈、心悸1天上消化道出血×

（2）嘔血、黑便1天上消化道出血√（3）發(fā)熱伴咳嗽、喘憋加重3天慢性阻塞性肺疾病急性加重×反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短5年，加重伴發(fā)熱3天√（4）頭暈、心悸2周冠心病×

精品書寫主訴注意4、主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)病史相呼應(yīng)153主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)1.鼻塞、流涕2天2.咽痛、惡心、乏力3天3.咽痛、發(fā)熱3天4.咳嗽、胸痛、發(fā)熱3天5.活動(dòng)后心悸、氣短5個(gè)月6.上腹痛10年，便血1年，嘔血4小時(shí)7.發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年,明顯增大3個(gè)月8.漸進(jìn)性吞咽困難3月精品主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)1.鼻塞、流涕2天精品154主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)9.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天10.發(fā)熱、腹瀉已2天11.頭暈、頭痛2天，伴惡心、嘔吐12.乏力、納差、腹脹5天（既往肝硬化史）13.乏力、納差6年，加重伴腹脹5天14.反復(fù)心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴下肢水腫2天15.咳嗽、咳痰伴反酸、噯氣5天精品主訴書寫判斷對(duì)錯(cuò)9.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天精品155

主訴存在的問題主訴不應(yīng)該使用診斷名稱；糖尿病3年主訴不應(yīng)該使用化驗(yàn)檢查；主訴與現(xiàn)病史、診斷不吻合：頭暈、心悸1天上消化道出血主訴反映不出重點(diǎn)；主訴起病時(shí)間錯(cuò)誤：乏力、納差、腹脹5天（既往肝硬化史）主訴不精煉：反復(fù)心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴下肢水腫2天精品主訴存在的問題主訴不應(yīng)該使用診斷名稱；糖尿病3年精品156六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容

（二）現(xiàn)病史

是指本次發(fā)病到入院前疾病的

起始、

演變、

診療

等全過程的詳細(xì)記錄，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。精品六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容

（二）現(xiàn)病史精品157現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容精品現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)158現(xiàn)病史主要內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其演變情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。精品現(xiàn)病史主要內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、159現(xiàn)病史主要內(nèi)容4.有鑒別意義的陰性癥狀5.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。6.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。精品現(xiàn)病史主要內(nèi)容4.有鑒別意義的陰性癥狀精品160（三）既往史

是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

六、住