兒科腎臟 風濕專業(yè) 小兒遺尿癥診療課件

小兒遺尿癥診治進展小兒夜遺尿概述據統(tǒng)計大約有16%的5歲兒童、10%的7歲兒童和5%的11~12歲兒童患有夜遺尿.。兒童夜遺尿雖不會對患兒造成急性傷害，但長期夜間遺尿常常給患兒及其家庭帶來較大的疾病負擔和心理壓力，對其生活質量及身心成長造成嚴重不利影響。此外，兒童夜遺尿雖然每年有15%的患兒可以自然痊愈，但約0.5%~2%的患兒遺尿癥狀可持續(xù)至成年期。鑒于此種情況，兒童夜遺尿一經確診需盡進行治療，臨床醫(yī)師和家長切勿采取“觀望”態(tài)度。發(fā)病原因其發(fā)病機制十分復雜，涉及中樞神經系統(tǒng)(若干神經遞質和受體)、生理節(jié)律(睡眠和排尿)、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素。目前認為，中樞睡眠覺醒功能與膀胱聯(lián)系的障礙是單癥狀性夜遺尿的基礎病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導致的夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小是促發(fā)夜遺尿的重要病因。小兒遺尿癥的診斷兒童夜遺尿是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上。診斷要點包括：①患兒年齡≥5歲(5歲作為判斷兒童夜遺尿的年齡標準雖帶有一定主觀性，但其卻反應了兒童排尿控制能力的發(fā)育程度)；②患兒睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持續(xù)3個月以上(疲勞或臨睡前飲水過多而偶發(fā)遺尿的兒童不作病態(tài))；③對于大年齡兒童診斷標準可適當放寬夜遺尿的次數。夜遺尿的相關術語和定義夜遺尿：≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上單癥狀性夜遺尿(monosymptomaticenuresis，MNE)：患兒僅有夜間遺尿，不伴有日間下尿路癥狀非單癥狀性夜遺尿(non-monosymptomaticenuresis，NMNE)：患兒不僅有夜間遺尿，還伴有日間下尿路癥狀(如尿急、尿失禁、排尿延遲等)原發(fā)性遺尿癥(primarynocturnalenuresis，PNE):自幼遺尿，沒有6個月以上的不尿床期，并除外器質性疾病繼發(fā)性遺尿癥(secondarynocturnalenuresis，SNE):之前已經有長達6個月或更長不尿床期后又再次出現尿床夜間多尿(nocturnalpolyuria，NP):夜間尿量超過同年齡段兒童預期膀胱容量130%膀胱過度活動癥(overactivebladder，OAB):一種以尿急癥狀為特征的癥候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁預期膀胱容量(expectedbladdercapacity，EBC):計算公式為[30+(年齡×30)]，單位ml最大排尿量(maximumbladdervolume，MVV):24h內出現的單次最大排尿量(早晨第1次排尿除外)，該排尿量需在膀胱日記中保持記錄超過3~4d漏尿:多指白天不知不覺將尿液排出體外小兒夜遺尿的治療主要針對兒童單癥狀性夜遺尿，治療方法主要包括基礎治療、一線治療和其他治療等。在不同治療方法選擇時，需結合患兒的年齡、癥狀的嚴重程度、患兒及家長的意愿以及排尿日記等信息綜合考慮。小兒夜遺尿的基礎治療臨床醫(yī)師應加強對夜遺尿患兒家長的教育，向其講解關于兒童夜遺尿的基本信息。夜遺尿并不是兒童的過錯，家長不應就此對其進行責罰。同時，積極的生活方式指導是兒童夜遺尿治療的基礎，某些夜遺尿兒童僅經生活方式、生活習慣的調整，夜遺尿癥狀便可消失。對于小年齡兒、遺尿對生活影響小的兒童可首先進行基礎治療，且基礎治療貫穿夜遺尿治療的全過程。小兒夜遺尿的基礎治療調整作息習慣幫助家庭規(guī)律作息時間，鼓勵患兒白天正常飲水，保證每日飲水量。避免食用含茶堿、咖啡因的食物或飲料。晚餐宜早，且宜清淡，少鹽少油，飯后不宜劇烈活動或過度興奮。盡早睡眠，睡前2~3h應不再進食，睡前2h禁止飲水及食用包括粥湯、牛奶、水果、果汁等含水分較多的食品。（1）小兒夜遺尿的基礎治療獎勵機制家長應在醫(yī)師的幫助下樹立家庭戰(zhàn)勝遺尿的信心，不斷強化正性行為和治療動機。家長不應責備患兒，應該多一些鼓勵，減輕孩子對疾病的心理負擔，讓孩子自己積極的參與到治療過程中。（2）小兒夜遺尿的基礎治療（3）養(yǎng)成良好的排尿、排便習慣養(yǎng)成日間規(guī)律排尿(每日4~7次)、睡前排尿的好習慣，部分家長嘗試鬧鐘喚醒。同時，建議多食用纖維素豐富的食物，每日定時排便，對伴有便秘的患兒應同時積極治療便秘。記錄排尿日記指導家長認真記錄“排尿日記”，以幫助評估兒童夜遺尿的個體化病情并指導治療。小兒夜遺尿的一線治療去氨加壓素(desmopressin)和遺尿報警器是目前多個國際兒童夜遺尿指南中的一線治療方法，可有效治愈大部分的兒童單癥狀性夜遺尿。臨床醫(yī)師可根據兒童夜遺尿的具體類型選擇適合患兒的治療方案，并在選擇時充分考慮家長和患兒的意愿。小兒夜遺尿的一線治療去氨加壓素和遺尿報警器的選用原則：①夜間尿量增多但膀胱容量正常的患兒宜使用去氨加壓素治療；②膀胱容量偏小的患兒可能出現去氨加壓素抵抗，宜使用遺尿報警器治療；③夜間尿量增多且膀胱容量偏小的患兒，宜聯(lián)合去氨加壓素和遺尿報警器治療；④夜間尿量正常且膀胱容量正常的患兒可給予遺尿警報器或去氨加壓素治療。若患兒及家長對選擇遺尿報警器有抵觸，無論患兒為哪一亞型單癥狀性夜遺尿，均可首先考慮使用去氨加壓素治療。小兒夜遺尿的一線治療的選擇類型夜間排尿量膀胱容量治療方案正常型NN報警器或去氨加壓素膀胱型N↓報警器多尿型↑N去氨加壓素混合型↑↓報警器+去氨加壓素

小兒夜遺尿一線治療去氨加壓素作用機制

去氨加壓素(DDAVP)，商品名：彌凝DDAVP作用于腎集合管和遠曲小管V2受體，使G蛋白與腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)，細胞內cAMP增加，激活蛋白激酶A。蛋白激酶A活化水通道蛋白2，形成水通道，增加水的重吸收減少尿量。小兒夜遺尿的一線治療去氨加壓素去氨加壓素推薦劑量為0.2mg/d，從小劑量起開始使用，并根據患兒情況及療效調整劑量，最大劑量0.6mg/d。建議初始治療時每2周評價1次藥物的治療效果。，無改善者應重新評估仍有夜間多尿，可以增加去氨加壓素劑量。若治療6~8周后對療程不滿意，可聯(lián)合遺尿報警器治療或轉診至遺尿?？圃\治。去氨加壓素療程一般為3個月，治療3個月后評估療效，以治療第3個月與開始治療前1個月尿床夜數進行比較，療效包括完全應答(尿床夜數減少≥90%)、部分應答(尿床夜數減少50%~90%)及無應答(尿床夜數減少<50%)。患兒達到完全應答后停藥并觀察，如果停藥后夜遺尿復發(fā)，則可以再次使用去氨加壓素治療(圖1)。有專家嘗試逐漸減停藥物可減少夜遺尿復發(fā)的可能。去氨加壓素注意事項①夜間睡前1h服藥，予以少量水送服；②服藥前1h和服藥后8h限制飲水，以達到治療效果并避免藥物不良反應；③若患兒出現發(fā)熱需要大量補充液體，應暫停使用去氨加壓素，以免引起水中毒。如果已經服用，仍需限制飲水；④必要時監(jiān)測血壓及血鈉。去氨加壓素4去氨加壓素療法去氨加壓素注意事項①夜間睡前1h服藥，予以少量水送服；②服藥前1h和服藥后8h限制飲水，以達到治療效果并避免藥物不良反應；③若患兒出現發(fā)熱需要大量補充液體，應暫停使用去氨加壓素，以免引起水中毒。如果已經服用，仍需限制飲水；④必要時監(jiān)測血壓及血鈉。小兒遺尿癥的基礎治療-遺尿報警器遺尿報警器是利用尿濕感應器裝置，當患兒尿濕時，警鈴報警喚醒患兒起床排盡余尿并清潔床單，通過反復訓練建立膀胱脹滿-覺醒之間的條件反射，使患兒最終能感受到尿意而自覺醒來排尿。遺尿報警器治療有效率65%~70%以上，且復發(fā)率較低。其療效與醫(yī)師實施的經驗和水平直接相關，在西方國家使用較為普遍。遺尿報警器注意事項①遺尿報警器不適用于每晚遺尿頻率>2次的患兒；②內褲或床單浸濕時觸發(fā)警報器，若患兒無反應，此時家長應積極配合協(xié)助患兒起床排尿；③患兒應每晚使用遺尿報警器，持續(xù)治療2~3個月或至患兒連續(xù)14晚無尿床(無論先達到哪個標準)；④遺尿報警器還適用于去氨加壓素藥物減量階段，以促進患兒自行覺醒及減少復發(fā)的概率。小兒遺尿癥的聯(lián)合治療夜間尿量增多且膀胱容量偏小的患兒可考慮去氨加壓素和遺尿報警器的聯(lián)合治療。若患兒使用去氨加壓素或遺尿報警器癥狀無改善時需重新估患兒病情，并可考慮去氨加壓素和遺尿報警器的聯(lián)合治療。若聯(lián)合治療仍無好轉，需記錄患兒發(fā)生遺尿的當天情況(附表5)，再次記錄排尿日記重新評估患兒病情，并轉診至遺尿?？七M行診治。。小兒遺尿癥的其他治療（1）抗膽堿藥物可以有效抑制膀胱逼尿肌過度活動癥狀，有效減少患兒夜間遺尿頻率。當患兒有夜間排尿次數過多、疑似膀胱過度活動者，排除了神經源性膀胱等器質性疾病時可考慮聯(lián)合使用抗膽堿藥物和去氨加壓素。臨床常用的抗膽堿藥物為奧昔布寧(oxybutynin)，起始推薦劑量為2~5mg，年齡較大者可增加至10mg，睡前服用。主要不良反應包括口干、皮膚潮紅、便秘、視力模糊、瞌睡等。需嚴格在?？漆t(yī)生指導下使用，并注意監(jiān)測殘余尿量。小兒遺尿癥的其他治療（2）三環(huán)類抗抑郁藥物治療兒童夜遺尿的三環(huán)類抗抑郁藥物為阿米替林(amitriptyline)、去甲替林(nortriptyline)、丙咪嗪等。因其抗膽堿作用可增加功能性膀胱容量、減少膀胱無抑制性收縮，故對尿流動力學紊亂的夜遺尿有效。但此類藥物可能具有心臟毒性等副作用，現臨床已不推薦常規(guī)使用，需在專科醫(yī)師指導下使用并隨訪。。小兒遺尿癥的其他治療（3）中醫(yī)藥療法中醫(yī)中藥以及針灸、推拿、敷貼等外治法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)學治療兒童夜遺尿的特色。中醫(yī)認為遺尿屬腎虛，治則補之，多以溫補固腎醒腦為主。對腎氣不足、下元虛寒者宜溫腎固澀；對脾肺氣虛者則益氣固澀；肝經濕熱者用瀉火清熱法。具體治則可參照中華中醫(yī)藥學會2012年發(fā)布的《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(ZYYXH/T269-2012)中的遺尿癥的診療規(guī)范進行。小兒遺尿癥的其他治療（3）不適合遺尿小兒的食品涼性及利尿的食物：白蘿卜、冬瓜、西洋菜、涼瓜、蓮藕湯、木瓜等，或其它涼茶?利尿作用食品：玉米、赤豆、綠豆、鯉魚等?多糖的零食：巧克力、桔子、西瓜、葡萄等?辛辣有刺激性食物：辣椒、大蒜、咖啡等小兒遺尿癥的其他治療（3）適合遺尿小兒的食品優(yōu)質蛋白類食物：雞、鴨、魚、肉;豆制品、奶制品溫補脾腎的食品:糯米、山藥、韭菜、黑芝麻、桂圓、銀耳、扁豆小兒遺尿癥的其他治療（4）膀胱功能訓練膀胱功能訓練有利于加強排尿控制和增大膀胱容量?？啥酱倩純喊滋毂M量多飲水,