產(chǎn)科重癥液體復(fù)蘇課件

產(chǎn)科重癥患者液體復(fù)蘇楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科產(chǎn)科重癥患者液體復(fù)蘇楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1重癥產(chǎn)后出血病情判斷：１.出血速度>150

ml/min;２.3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：３.24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

重癥產(chǎn)后出血病情判斷：2液體復(fù)蘇的概念應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法稱之為液體復(fù)蘇。（FluidResuscitation）液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù)液體復(fù)蘇液體治療液體復(fù)蘇的概念應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方3病例一患者XX女34歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天，診斷“G1P0孕40+5W頭位先兆臨產(chǎn)”陰道分娩，產(chǎn)后大出血，在當(dāng)?shù)匦宰訉m次全切除術(shù)后，于2015年1月7日收住我院產(chǎn)科。妊娠期間定期到產(chǎn)科檢查，無高血壓情況。既往史：身體健康，否認(rèn)血液疾病，無血小板減少病史。病例一患者XX女34歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天4在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：產(chǎn)后失血1500ml;尿量：200ml輸液：羥乙基淀粉1000mlNS1000ml5%GNS1000mlRBC2UFFP500ml其它治療：宮縮素20U；氨甲環(huán)酸1.0…………3900ml在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：產(chǎn)后失血1500ml;尿量：25轉(zhuǎn)入前（手術(shù)中及術(shù)后）術(shù)中失血：3800ml尿量：3500ml乳酸林格氏液2000ml琥珀酰明膠液1500ml羥乙基淀粉液500mlNS1000mlFFP1500mlRBC15U相當(dāng)于3000ml冷沉淀15U相當(dāng)于150ml6500ml轉(zhuǎn)入前（手術(shù)中及術(shù)后）術(shù)中失血：3806轉(zhuǎn)入我院小結(jié)產(chǎn)后2小時：3900ml手術(shù)3小時：9650ml總?cè)肓浚?3550ml總出量：失血：5300ml

尿量：3700ml液體平衡：+4550ml3天轉(zhuǎn)出ICU病房轉(zhuǎn)入我院小結(jié)液體平衡：+4550ml3天轉(zhuǎn)出ICU病房7病例二患者XX女31歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天，診斷“G2P1孕39+3W頭位先兆臨產(chǎn)”宮縮乏力，胎盤剝離后，創(chuàng)面出血，B超示宮腔積血約1500ml。妊娠期間定期到產(chǎn)檢，無高血壓情況。病例二患者XX女31歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天8處理子宮按摩，水囊壓迫，紗條填塞止血請我院產(chǎn)科、ICU會診會診、處理再觀察3小時后轉(zhuǎn)我院ICU。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察8小時因尿少，難決策處理子宮按摩，水囊壓迫，紗條填塞止血請我院產(chǎn)科、ICU會診會9在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：分娩期間失血200ml;到病房后出血：1000ml

尿量：100ml輸液：羥乙基淀粉1000mlNS500ml5%GNS500mlRBC4UFFP800ml冷沉淀10U相當(dāng)于100ml其它治療：宮縮素20U；血管活性藥物…………3700ml在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：分娩期間失血200ml;到病房后出血：10轉(zhuǎn)入前（觀察約10小時）觀察期間失血：3000ml尿量：350ml乳酸林格氏液1000ml羥乙基淀粉液1000mlNS1000mlFFP1500mlRBC12U相當(dāng)于2400ml冷沉淀12U相當(dāng)于120ml7120ml轉(zhuǎn)入前（觀察約10小時）觀察期間失血：3000ml11轉(zhuǎn)入我院小結(jié)產(chǎn)后2小時：3700ml手術(shù)室觀察8小時：7120ml總?cè)肓浚?0820ml總出量：失血：4200ml

尿量：450ml液體平衡：+6170ml轉(zhuǎn)入我院小結(jié)液體平衡：+6170ml12轉(zhuǎn)我院后處理轉(zhuǎn)入ICU，推宮底，出血約1500ml，急送手術(shù)室行：子宮次全切除術(shù)，術(shù)中輸液：1000mlRBC4uFFP500ml術(shù)中尿液：500ml；轉(zhuǎn)我院后處理轉(zhuǎn)入ICU，推宮底，出血約1500ml，急送手術(shù)13術(shù)后再次入ICU：手術(shù)當(dāng)天術(shù)后再次入ICU：手術(shù)當(dāng)天14術(shù)后12天術(shù)后12天15術(shù)后23天術(shù)后23天16術(shù)后ICU治療尿少—腎功能不全行CRRT(CVVHD)治療一周術(shù)后肺部感染術(shù)后陰道流血（宮頸糜爛），盆腔血腫術(shù)后腹部傷口局部積血，拆開皮膚縫線清創(chuàng)處理花費(fèi)………………治療1月轉(zhuǎn)出ICU病房術(shù)后ICU治療尿少—腎功能不全行CRRT(CVVHD)治療一17兩個病例給我們啟示兩個病例給我們啟示18我們?nèi)绾芜x擇？我們?nèi)绾芜x擇？191.液體復(fù)蘇：多？or少?2.晶體？膠體液？3.肺水腫、組織水腫?4.尿量:少?5.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？1.液體復(fù)蘇：多？or少?201.液體復(fù)蘇：多？or少?容量治療的五個“WeCan’t”1.我們還不能精確評估血容量；2.我們還不能精確評估組織灌注；3.我們還不能精確證明液體不足；4.我們還不能精確證明液體過負(fù)荷；5.我們還不能精確規(guī)定液體復(fù)蘇的速度。ProughDS.ASA200051thRefresherCouiseLecturesP.1211.液體復(fù)蘇：多？or少?容量治療的五個“WeCan’t21止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇(hemostatic

resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2000

ml，膠體液不超過1500

ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組：《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇(hemostatic

res222.晶體？膠體液？有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。根據(jù)Starling方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高及COP降低有關(guān)，也和肺毛細(xì)血管基底膜的完整性有關(guān)。

2.晶體？膠體液？有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高23

經(jīng)典的Starling方程：

F=[﹙Pc-Pi﹚﹣σ﹙πp-πi﹚]

其中F為濾過率，Pc-Pi為血管腔與組織間隙間的靜水壓差，

πp-πi為血管腔與組織間隙間的膠體滲透壓差，

σ為反折系數(shù)

經(jīng)典的Starling方程

24*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：

1.晶體液使血漿蛋白稀釋→COP↓;2.肺間質(zhì)COP↓、靜水壓↑和淋巴回流↑→“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生的影響。

創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)→肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容→ARDS。*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：25*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。3.肺水腫、組織水腫?*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：3.肺水腫、組織26*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓

(COP)↓；正常約為25mmHg或3.3kPa，

*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*進(jìn)一步研究證明，水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)。

水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓(CO27影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；

影響肺水腫發(fā)生的因素284.尿量尿量:少?為什么？尿量反映情況…………4.尿量尿量:少?29產(chǎn)科重癥液體復(fù)蘇課件30評估復(fù)蘇效果傳統(tǒng)指標(biāo)CVP

意識

血壓

心率

尿量

末梢CO/CI評估復(fù)蘇效果傳統(tǒng)指標(biāo)CVP意識血壓心率31評估復(fù)蘇效果新標(biāo)指標(biāo)

氧債

乳酸

堿缺失PHI評估復(fù)蘇效果新標(biāo)指標(biāo)氧債乳酸堿缺失PHI325.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。5.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？補(bǔ)充外源33難道我們的認(rèn)識錯了嗎？難道我們的認(rèn)識錯了嗎？34創(chuàng)傷性失血性休克分期第一階段活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時第二階段強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天第三階段血管再充盈期創(chuàng)傷性失血性休克分期第一階段活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約35失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞?！安豢杀苊狻钡耐庵芙M織水腫失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：“不可避免”的外周36Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容，水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。不可避免的“血管外液體滯留期”Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期不可避免的“血管外液體滯留期”37不可避免的“血管再充盈”Ⅲ：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期

特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。不可避免的“血管再充盈”Ⅲ：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期38休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC改善微循環(huán)失血性休克治療－治療原則酸堿失衡擴(kuò)容恢復(fù)正常代謝

增進(jìn)泵功能激素營養(yǎng)免疫肝素？！休克治療去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障39產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml;

嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1

000

ml;難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組：《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道40診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。41出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量的簡易計算方法：非孕期體重(kg)x7%×(1+40%)非孕期體重(kg)x10%出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出42

休克復(fù)蘇的三個條件：

氧負(fù)債糾正酸中毒消除有氧代謝恢復(fù)

休克復(fù)蘇的三個條件：

氧負(fù)債糾正43

對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmhg,以保證重要臟器的灌注，并及時止血，出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級）

2007年中華醫(yī)學(xué)會《低血容量休克復(fù)蘇指南》

44液體復(fù)蘇是把雙刃劍液體復(fù)蘇糾正組織缺氧肺水腫MODS液體復(fù)蘇是把雙刃劍液體復(fù)蘇糾正組織缺氧肺水腫45愿中國婦女都如此強(qiáng)壯！謝謝聆聽愿中國婦女都如此強(qiáng)壯！謝謝聆聽46產(chǎn)科重癥患者液體復(fù)蘇楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科產(chǎn)科重癥患者液體復(fù)蘇楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科47重癥產(chǎn)后出血病情判斷：１.出血速度>150

ml/min;２.3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：３.24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

重癥產(chǎn)后出血病情判斷：48液體復(fù)蘇的概念應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法稱之為液體復(fù)蘇。（FluidResuscitation）液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù)液體復(fù)蘇液體治療液體復(fù)蘇的概念應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方49病例一患者XX女34歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天，診斷“G1P0孕40+5W頭位先兆臨產(chǎn)”陰道分娩，產(chǎn)后大出血，在當(dāng)?shù)匦宰訉m次全切除術(shù)后，于2015年1月7日收住我院產(chǎn)科。妊娠期間定期到產(chǎn)科檢查，無高血壓情況。既往史：身體健康，否認(rèn)血液疾病，無血小板減少病史。病例一患者XX女34歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天50在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：產(chǎn)后失血1500ml;尿量：200ml輸液：羥乙基淀粉1000mlNS1000ml5%GNS1000mlRBC2UFFP500ml其它治療：宮縮素20U；氨甲環(huán)酸1.0…………3900ml在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：產(chǎn)后失血1500ml;尿量：251轉(zhuǎn)入前（手術(shù)中及術(shù)后）術(shù)中失血：3800ml尿量：3500ml乳酸林格氏液2000ml琥珀酰明膠液1500ml羥乙基淀粉液500mlNS1000mlFFP1500mlRBC15U相當(dāng)于3000ml冷沉淀15U相當(dāng)于150ml6500ml轉(zhuǎn)入前（手術(shù)中及術(shù)后）術(shù)中失血：38052轉(zhuǎn)入我院小結(jié)產(chǎn)后2小時：3900ml手術(shù)3小時：9650ml總?cè)肓浚?3550ml總出量：失血：5300ml

尿量：3700ml液體平衡：+4550ml3天轉(zhuǎn)出ICU病房轉(zhuǎn)入我院小結(jié)液體平衡：+4550ml3天轉(zhuǎn)出ICU病房53病例二患者XX女31歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天，診斷“G2P1孕39+3W頭位先兆臨產(chǎn)”宮縮乏力，胎盤剝離后，創(chuàng)面出血，B超示宮腔積血約1500ml。妊娠期間定期到產(chǎn)檢，無高血壓情況。病例二患者XX女31歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天54處理子宮按摩，水囊壓迫，紗條填塞止血請我院產(chǎn)科、ICU會診會診、處理再觀察3小時后轉(zhuǎn)我院ICU。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察8小時因尿少，難決策處理子宮按摩，水囊壓迫，紗條填塞止血請我院產(chǎn)科、ICU會診會55在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：分娩期間失血200ml;到病房后出血：1000ml

尿量：100ml輸液：羥乙基淀粉1000mlNS500ml5%GNS500mlRBC4UFFP800ml冷沉淀10U相當(dāng)于100ml其它治療：宮縮素20U；血管活性藥物…………3700ml在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：分娩期間失血200ml;到病房后出血：56轉(zhuǎn)入前（觀察約10小時）觀察期間失血：3000ml尿量：350ml乳酸林格氏液1000ml羥乙基淀粉液1000mlNS1000mlFFP1500mlRBC12U相當(dāng)于2400ml冷沉淀12U相當(dāng)于120ml7120ml轉(zhuǎn)入前（觀察約10小時）觀察期間失血：3000ml57轉(zhuǎn)入我院小結(jié)產(chǎn)后2小時：3700ml手術(shù)室觀察8小時：7120ml總?cè)肓浚?0820ml總出量：失血：4200ml

尿量：450ml液體平衡：+6170ml轉(zhuǎn)入我院小結(jié)液體平衡：+6170ml58轉(zhuǎn)我院后處理轉(zhuǎn)入ICU，推宮底，出血約1500ml，急送手術(shù)室行：子宮次全切除術(shù)，術(shù)中輸液：1000mlRBC4uFFP500ml術(shù)中尿液：500ml；轉(zhuǎn)我院后處理轉(zhuǎn)入ICU，推宮底，出血約1500ml，急送手術(shù)59術(shù)后再次入ICU：手術(shù)當(dāng)天術(shù)后再次入ICU：手術(shù)當(dāng)天60術(shù)后12天術(shù)后12天61術(shù)后23天術(shù)后23天62術(shù)后ICU治療尿少—腎功能不全行CRRT(CVVHD)治療一周術(shù)后肺部感染術(shù)后陰道流血（宮頸糜爛），盆腔血腫術(shù)后腹部傷口局部積血，拆開皮膚縫線清創(chuàng)處理花費(fèi)………………治療1月轉(zhuǎn)出ICU病房術(shù)后ICU治療尿少—腎功能不全行CRRT(CVVHD)治療一63兩個病例給我們啟示兩個病例給我們啟示64我們?nèi)绾芜x擇？我們?nèi)绾芜x擇？651.液體復(fù)蘇：多？or少?2.晶體？膠體液？3.肺水腫、組織水腫?4.尿量:少?5.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？1.液體復(fù)蘇：多？or少?661.液體復(fù)蘇：多？or少?容量治療的五個“WeCan’t”1.我們還不能精確評估血容量；2.我們還不能精確評估組織灌注；3.我們還不能精確證明液體不足；4.我們還不能精確證明液體過負(fù)荷；5.我們還不能精確規(guī)定液體復(fù)蘇的速度。ProughDS.ASA200051thRefresherCouiseLecturesP.1211.液體復(fù)蘇：多？or少?容量治療的五個“WeCan’t67止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇(hemostatic

resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2000

ml，膠體液不超過1500

ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組：《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇(hemostatic

res682.晶體？膠體液？有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。根據(jù)Starling方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高及COP降低有關(guān)，也和肺毛細(xì)血管基底膜的完整性有關(guān)。

2.晶體？膠體液？有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高69

經(jīng)典的Starling方程：

F=[﹙Pc-Pi﹚﹣σ﹙πp-πi﹚]

其中F為濾過率，Pc-Pi為血管腔與組織間隙間的靜水壓差，

πp-πi為血管腔與組織間隙間的膠體滲透壓差，

σ為反折系數(shù)

經(jīng)典的Starling方程

70*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：

1.晶體液使血漿蛋白稀釋→COP↓;2.肺間質(zhì)COP↓、靜水壓↑和淋巴回流↑→“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生的影響。

創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)→肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容→ARDS。*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：71*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。3.肺水腫、組織水腫?*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：3.肺水腫、組織72*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓

(COP)↓；正常約為25mmHg或3.3kPa，

*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*進(jìn)一步研究證明，水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)。

水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓(CO73影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；

影響肺水腫發(fā)生的因素744.尿量尿量:少?為什么？尿量反映情況…………4.尿量尿量:少?75產(chǎn)科重癥液體復(fù)蘇課件76評估復(fù)蘇效果傳統(tǒng)指標(biāo)CVP

意識

血壓

心率

尿量

末梢CO/CI評估復(fù)蘇效果傳統(tǒng)指標(biāo)CVP意識血壓心率77評估復(fù)蘇效果新標(biāo)指標(biāo)

氧債

乳酸

堿缺失PHI評估復(fù)蘇效果新標(biāo)指標(biāo)氧債乳酸堿缺失PHI785.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。5.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？補(bǔ)充外源79難道我們的認(rèn)識錯了嗎？難道我們的認(rèn)識錯了嗎？80創(chuàng)傷性失血性休克分期第一階段活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時第二階段強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天第三階段血管再充盈期創(chuàng)傷性失血性休克分期第一階段活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約81失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞?！安豢杀苊狻钡耐庵芙M織水腫失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：“不可避免”的外周82Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織