乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房(同名788)課件

乳腺癌護(hù)理查房

泰州第四人民醫(yī)院腫瘤科——于慧萍乳腺癌護(hù)理查房泰州第四人民1查房目的1、了解乳腺癌的病因、病理生理2、掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn)3、了解乳腺癌的輔助檢查4、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關(guān)治療手段、治療新進(jìn)展5、掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育6、掌握乳房的自我檢查查房目的1、了解乳腺癌的病因、病理生理2概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全世界女性中最為常見的惡性腫瘤。流行病學(xué)：1.此病以女性多見，40歲較多，50歲快速增加，但是老年以后增加的速度就變得緩慢。2.直系親屬中有一人患乳癌，患病率會(huì)提高兩倍。3.月經(jīng)初潮在13歲以前比在13歲以后的發(fā)病率多出一倍。4.自然停經(jīng)—婦女越晚停經(jīng)越容易致癌，人工停經(jīng)—越年輕將雙側(cè)卵巢切除，其致癌率越低。5.母乳喂養(yǎng)降低致癌率。但是高脂飲食會(huì)增加致癌率。6.初次懷孕年齡小于19歲或介于30—34歲者致癌率較高，但小于35歲的初孕婦。7.在更年期長(zhǎng)期服用雌激素可大大增加患乳腺癌的幾率。8.長(zhǎng)期的緊張焦慮也會(huì)增加致癌率。概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全3皮膚酒窩征橘皮樣變

臨床表現(xiàn)乳暈皮膚破潰皮膚酒窩征橘皮樣變臨床表現(xiàn)乳暈皮膚破潰4乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房(同名788)課件5（一）影響學(xué)檢查1、X線：乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳房癌2、B超3、近紅外線掃描4、熱圖像（二）細(xì)胞學(xué)和活體組織病理檢查（三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查輔助檢查（一）影響學(xué)檢查輔助檢查6臨床分期乳腺癌的臨床分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)（UICC）建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。Ⅰ期：癌腫＜2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。Ⅳ期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。

臨床分期乳腺癌的臨床分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)（UICC）建議的T（7乳腺癌的臨床分期T（原發(fā)癌瘤）

T0：原發(fā)癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直徑小于等于2cmT2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cmT3：大于5cm

N（局部淋巴結(jié)）

N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動(dòng)N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的臨床分期T（原發(fā)癌瘤）8病理——轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移病理——轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)9(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國(guó)際臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身狀況能耐受手術(shù)者）、擴(kuò)大根治術(shù)（此術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病變?cè)谌榉恐醒牖騼?nèi)側(cè)者適用）、改良根治術(shù)（適用于臨床Ⅰ、Ⅱa期及腋窩無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。但對(duì)已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用）、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（對(duì)原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術(shù)（對(duì)腫瘤直徑＜4cm。周圍型腫瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移者）

(2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應(yīng)用于：①根治性放射治療；②術(shù)前、術(shù)后輔助治療；③姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化學(xué)藥物治療：乳腺癌對(duì)化療比較敏感。對(duì)有陽(yáng)性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。目前乳腺癌較常用的化療方案有ATC:阿霉素、多西他賽、紫杉醇、環(huán)磷酰胺乳腺癌的治療手段(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國(guó)際臨床分期10（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長(zhǎng)和消退有控制作用。約有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）

(5)免疫治療：從理論上來(lái)看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細(xì)胞，不損害正常細(xì)胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。（6）綜合治療：現(xiàn)在對(duì)于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，理論上早診斷、早治療，早中期手術(shù)、放化療有少數(shù)的根治機(jī)會(huì)，結(jié)合中藥人參皂苷RH2可以起到減毒增效的作用。手術(shù)、放化療以后利用中藥人參皂苷RH2能起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用，在治療中，利用中藥人參皂苷RH2（護(hù)命素，16.2%）扶正固本、減少痛苦，提高生活質(zhì)量是目前姑息式臨終關(guān)懷的有效途徑。（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長(zhǎng)和消退有控制作用。11乳腺癌治療新進(jìn)展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與傳統(tǒng)化療藥物相比，其針對(duì)性更強(qiáng)，毒副反應(yīng)相對(duì)較低，但通常治療費(fèi)用較高。乳腺癌治療新進(jìn)展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與12病例——一般資料床號(hào):*******住院號(hào)：******姓名：*****性別：女職業(yè)：會(huì)計(jì)年齡：60歲婚姻：已婚出生地：江蘇省泰州市入院時(shí)間：2014.06.1514:37:00患者因“右乳癌術(shù)后三周余”入院，診斷為“右乳癌術(shù)后，T1N2M0ⅢA期”。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查。病例——一般資料床號(hào):*******住院13起始評(píng)估資料——四史現(xiàn)病史：患者2014年5月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊三月”2014-05-15于我院行“右乳腫塊穿刺活檢”，病理：右乳浸潤(rùn)性癌。2014-05-21我院行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理：（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤2×1.5×1.5cm，中度分化，乳頭及基底未見癌累及，腋窩內(nèi)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細(xì)胞ER(+++,80%)，PR（+++，80%），CerbB-2++。患者目前無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，為行全身化療?；颊呓谖讣{一般，兩便正常。起始評(píng)估資料——四史現(xiàn)病史：患者2014年5月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫14起始評(píng)估資料——四史既往史：有“肺結(jié)核”病史，已愈。有“剖腹產(chǎn)”手術(shù)史。月經(jīng)史：15，4/28，50。過(guò)敏史：破傷風(fēng)過(guò)敏家族史：無(wú)起始評(píng)估資料——四史既往史：有“肺結(jié)核”病史，已愈。有“剖腹15起始評(píng)估資料——五方面飲食：米面為主，食欲可休息與睡眠：每天六小時(shí)以上，質(zhì)量可排泄：正常自理情況：生活完全自理嗜好：無(wú)不良嗜好起始評(píng)估資料——五方面飲食：米面為主，食欲可16起始評(píng)估資料——心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神一般社交能力：希望與他人交往家庭關(guān)系：良好心理狀態(tài)：心里稍焦慮，焦慮自評(píng)60分起始評(píng)估資料——心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神一般17起始評(píng)估資料——護(hù)理體檢T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神一般，自主體位，步入病房，查體合作，應(yīng)答切題。胸廓無(wú)畸形，右乳見長(zhǎng)約20cm手術(shù)疤痕，右乳缺如，下腹部見手術(shù)疤痕。起始評(píng)估資料——護(hù)理體檢T:36.5℃P:80次/分18起始評(píng)估資料——輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果均在正常范圍心電圖示：竇性心律、ST段輕度改變心超未見明顯異常B超示：輕度脂肪肝CT示：左上肺結(jié)節(jié)影；兩肺門及縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)及腫塊，無(wú)胸水征。全身骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移征象起始評(píng)估資料——輔助檢查19護(hù)理診斷有管道效能降低的危險(xiǎn)——與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)自我形象紊亂——與患側(cè)乳房切除有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染——與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)知識(shí)缺乏——患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)舒適的改變——與化療藥引起的毒副反應(yīng)有關(guān)護(hù)理診斷有管道效能降低的危險(xiǎn)——與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)202014.06.1808:00舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)明顯心理及軀體不適感。護(hù)理措施：1、表阿霉素對(duì)心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰，一般劑量下心衰發(fā)生率為1~2%，隨著累計(jì)劑量增加，對(duì)心臟毒性作用增強(qiáng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3、多西他賽對(duì)骨髓有抑制作用，另外還有較輕度的胃腸道反應(yīng)，其他還會(huì)出現(xiàn)皮疹水腫等，所以在使用時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚及胃腸道反應(yīng)，并且加強(qiáng)血象觀察。4、給藥前了解病人藥物藥物過(guò)敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。5、鼓勵(lì)患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于3000ml，并觀察24小時(shí)尿量及顏色。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00患者無(wú)明顯心理及軀體不適感。2014.06.1808:00舒適的改變——與化療藥引起212014.06.1808:00有管道效能降低的危險(xiǎn)-與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):管道通暢固定，未打折脫出。護(hù)理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜兩次，貼膜固定牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理，教會(huì)患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00管道通暢固定，未打折脫出。2014.06.1808:00有管道效能降低的危險(xiǎn)-與患222014.06.1808:00潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一）護(hù)理目標(biāo):患者進(jìn)食足夠，能滿足機(jī)體需要量。護(hù)理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)地塞米松7.5mg口服bid，化療前0.5h地塞米松15mg靜推，化療前后靜脈滴注阿扎司瓊100ml。2、指導(dǎo)患者化療前2h避免進(jìn)食，治療后以少食多餐方式提供溫和無(wú)刺激的食物，避免過(guò)甜、過(guò)冷及油膩食物，進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進(jìn)食物消化。3、發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)撤離嘔吐物，協(xié)助患者漱口，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00患者進(jìn)食足夠，能滿足機(jī)體需要量。2014.06.1808:00潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——與232014.06.1616:00自我形象紊亂--與患側(cè)乳房切除有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能正視并接受形象改變護(hù)理措施：1.心理護(hù)理：尊重、關(guān)心病人，讓病人正確面對(duì)疾病，取得家屬理解支持。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)自己今后角色的影響，介紹成功的病例。3.平時(shí)穿寬松衣服，可佩帶義乳。4.告知患者今后行乳房重建的可能。評(píng)價(jià)：2014.06.1808:00患者能正視并接受形象改變2014.06.1616:00自我形象紊亂--與患側(cè)乳242014.06.1808:00潛在并發(fā)癥：感染——與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，鎖骨下靜脈置管貼膜一周更換兩次，消毒規(guī)范嚴(yán)格。加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口敷料及鎖骨下靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染征兆。3、保持病室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制人員探視。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如血白細(xì)胞<3.0×109/L,血小板<50×109/L,血紅蛋白<80g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若血白細(xì)胞<1.0×109/L，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動(dòng)；病房經(jīng)常開窗通風(fēng)，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護(hù)理；監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是Ｔ）及血小板減少引起的出血傾向，并及時(shí)處理；按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的藥物。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房(同名788)課件252014.06.1616:00知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療護(hù)理措施：1.講述乳腺癌有關(guān)危險(xiǎn)因素。2.建議患者高蛋白、高維生素、低脂食物。注意清潔口腔。3.講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)4.輔導(dǎo)病人的工作、活動(dòng)、休息，定期復(fù)查5.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，能說(shuō)出藥物的名稱、用法、作用，了解相關(guān)的不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：2014.06.2008:00

患者了解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療2014.06.1616:00知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)疾26出院指導(dǎo)1、注意休息，堅(jiān)持鍛煉，如散步、打太極拳等。注意患肢的旋轉(zhuǎn)、后伸、輕度擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，避免疲勞，循序漸進(jìn)。2、定期復(fù)查，遵醫(yī)囑化療或放療，一般術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，每個(gè)月1次，6個(gè)月一5年內(nèi)每3—6個(gè)月1次；5年后復(fù)查每年1次。如有不適隨時(shí)就診。3、對(duì)有生育要求的患者，術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，因妊娠會(huì)使乳腺癌復(fù)發(fā)或?qū)?cè)乳房發(fā)生癌腫的幾率增高。4、教會(huì)患者自我檢查乳房方法，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。5、不宜用患側(cè)上肢測(cè)血壓、靜脈穿刺，防止肢體腫脹，避免患側(cè)上肢搬動(dòng)、提拉過(guò)重物體。6、改善體形，可選擇較滿意的乳房假體，佩戴一些飾物等。出院指導(dǎo)1、注意休息，堅(jiān)持鍛煉，如散步、打太極拳等。注意患肢27乳房自我檢查面對(duì)鏡子，雙手叉腰，

觀察雙乳房外形、輪廓有無(wú)異常舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無(wú)異常乳房自我檢查面對(duì)鏡子，雙手叉腰，

觀察雙乳房外形、輪廓有無(wú)異28自我檢查（捫診）乳腺分為四個(gè)象限右手觸摸左乳房上方有無(wú)腫塊圖3圖4自我檢查（捫診）乳腺分為四個(gè)象限右手觸摸左乳房上方有無(wú)腫塊圖29自我檢查（捫診）右手觸摸左乳房?jī)?nèi)側(cè)有無(wú)腫塊仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，

左手觸摸右側(cè)腋下、乳房尾葉有無(wú)腫塊

圖8圖7自我檢查（捫診）右手觸摸左乳房?jī)?nèi)側(cè)有無(wú)腫塊仰臥平躺，肩部稍墊30自我檢查（捫診）右手觸摸左乳房下方有無(wú)腫塊

右手觸摸左乳房外側(cè)有無(wú)腫塊圖6圖5自我檢查（捫診）右手觸摸左乳房下方有無(wú)腫塊右手觸摸31日常生活預(yù)防乳腺癌1、采用低脂高纖維飲食2、經(jīng)常按摩乳房3、不吃高鹽食物4、防止肥胖5、慎用激素類藥物6、不用或少用口服避孕藥7、順其自然做母親8、自查乳腺,早期發(fā)現(xiàn),及早就醫(yī)9、保持良好心境日常生活預(yù)防乳腺癌1、采用低脂高纖維飲食32謝謝！謝謝！33乳腺癌護(hù)理查房

泰州第四人民醫(yī)院腫瘤科——于慧萍乳腺癌護(hù)理查房泰州第四人民34查房目的1、了解乳腺癌的病因、病理生理2、掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn)3、了解乳腺癌的輔助檢查4、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關(guān)治療手段、治療新進(jìn)展5、掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育6、掌握乳房的自我檢查查房目的1、了解乳腺癌的病因、病理生理35概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全世界女性中最為常見的惡性腫瘤。流行病學(xué)：1.此病以女性多見，40歲較多，50歲快速增加，但是老年以后增加的速度就變得緩慢。2.直系親屬中有一人患乳癌，患病率會(huì)提高兩倍。3.月經(jīng)初潮在13歲以前比在13歲以后的發(fā)病率多出一倍。4.自然停經(jīng)—婦女越晚停經(jīng)越容易致癌，人工停經(jīng)—越年輕將雙側(cè)卵巢切除，其致癌率越低。5.母乳喂養(yǎng)降低致癌率。但是高脂飲食會(huì)增加致癌率。6.初次懷孕年齡小于19歲或介于30—34歲者致癌率較高，但小于35歲的初孕婦。7.在更年期長(zhǎng)期服用雌激素可大大增加患乳腺癌的幾率。8.長(zhǎng)期的緊張焦慮也會(huì)增加致癌率。概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全36皮膚酒窩征橘皮樣變

臨床表現(xiàn)乳暈皮膚破潰皮膚酒窩征橘皮樣變臨床表現(xiàn)乳暈皮膚破潰37乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房(同名788)課件38（一）影響學(xué)檢查1、X線：乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳房癌2、B超3、近紅外線掃描4、熱圖像（二）細(xì)胞學(xué)和活體組織病理檢查（三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查輔助檢查（一）影響學(xué)檢查輔助檢查39臨床分期乳腺癌的臨床分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)（UICC）建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。Ⅰ期：癌腫＜2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。Ⅳ期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。

臨床分期乳腺癌的臨床分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)（UICC）建議的T（40乳腺癌的臨床分期T（原發(fā)癌瘤）

T0：原發(fā)癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直徑小于等于2cmT2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cmT3：大于5cm

N（局部淋巴結(jié)）

N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動(dòng)N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的臨床分期T（原發(fā)癌瘤）41病理——轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移病理——轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)42(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國(guó)際臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身狀況能耐受手術(shù)者）、擴(kuò)大根治術(shù)（此術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病變?cè)谌榉恐醒牖騼?nèi)側(cè)者適用）、改良根治術(shù)（適用于臨床Ⅰ、Ⅱa期及腋窩無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。但對(duì)已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用）、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（對(duì)原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術(shù)（對(duì)腫瘤直徑＜4cm。周圍型腫瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移者）

(2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應(yīng)用于：①根治性放射治療；②術(shù)前、術(shù)后輔助治療；③姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化學(xué)藥物治療：乳腺癌對(duì)化療比較敏感。對(duì)有陽(yáng)性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。目前乳腺癌較常用的化療方案有ATC:阿霉素、多西他賽、紫杉醇、環(huán)磷酰胺乳腺癌的治療手段(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國(guó)際臨床分期43（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長(zhǎng)和消退有控制作用。約有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）

(5)免疫治療：從理論上來(lái)看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細(xì)胞，不損害正常細(xì)胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。（6）綜合治療：現(xiàn)在對(duì)于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，理論上早診斷、早治療，早中期手術(shù)、放化療有少數(shù)的根治機(jī)會(huì)，結(jié)合中藥人參皂苷RH2可以起到減毒增效的作用。手術(shù)、放化療以后利用中藥人參皂苷RH2能起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用，在治療中，利用中藥人參皂苷RH2（護(hù)命素，16.2%）扶正固本、減少痛苦，提高生活質(zhì)量是目前姑息式臨終關(guān)懷的有效途徑。（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長(zhǎng)和消退有控制作用。44乳腺癌治療新進(jìn)展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與傳統(tǒng)化療藥物相比，其針對(duì)性更強(qiáng)，毒副反應(yīng)相對(duì)較低，但通常治療費(fèi)用較高。乳腺癌治療新進(jìn)展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與45病例——一般資料床號(hào):*******住院號(hào)：******姓名：*****性別：女職業(yè)：會(huì)計(jì)年齡：60歲婚姻：已婚出生地：江蘇省泰州市入院時(shí)間：2014.06.1514:37:00患者因“右乳癌術(shù)后三周余”入院，診斷為“右乳癌術(shù)后，T1N2M0ⅢA期”。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查。病例——一般資料床號(hào):*******住院46起始評(píng)估資料——四史現(xiàn)病史：患者2014年5月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊三月”2014-05-15于我院行“右乳腫塊穿刺活檢”，病理：右乳浸潤(rùn)性癌。2014-05-21我院行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理：（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤2×1.5×1.5cm，中度分化，乳頭及基底未見癌累及，腋窩內(nèi)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細(xì)胞ER(+++,80%)，PR（+++，80%），CerbB-2++?；颊吣壳盁o(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，為行全身化療?；颊呓谖讣{一般，兩便正常。起始評(píng)估資料——四史現(xiàn)病史：患者2014年5月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫47起始評(píng)估資料——四史既往史：有“肺結(jié)核”病史，已愈。有“剖腹產(chǎn)”手術(shù)史。月經(jīng)史：15，4/28，50。過(guò)敏史：破傷風(fēng)過(guò)敏家族史：無(wú)起始評(píng)估資料——四史既往史：有“肺結(jié)核”病史，已愈。有“剖腹48起始評(píng)估資料——五方面飲食：米面為主，食欲可休息與睡眠：每天六小時(shí)以上，質(zhì)量可排泄：正常自理情況：生活完全自理嗜好：無(wú)不良嗜好起始評(píng)估資料——五方面飲食：米面為主，食欲可49起始評(píng)估資料——心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神一般社交能力：希望與他人交往家庭關(guān)系：良好心理狀態(tài)：心里稍焦慮，焦慮自評(píng)60分起始評(píng)估資料——心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神一般50起始評(píng)估資料——護(hù)理體檢T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神一般，自主體位，步入病房，查體合作，應(yīng)答切題。胸廓無(wú)畸形，右乳見長(zhǎng)約20cm手術(shù)疤痕，右乳缺如，下腹部見手術(shù)疤痕。起始評(píng)估資料——護(hù)理體檢T:36.5℃P:80次/分51起始評(píng)估資料——輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果均在正常范圍心電圖示：竇性心律、ST段輕度改變心超未見明顯異常B超示：輕度脂肪肝CT示：左上肺結(jié)節(jié)影；兩肺門及縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)及腫塊，無(wú)胸水征。全身骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移征象起始評(píng)估資料——輔助檢查52護(hù)理診斷有管道效能降低的危險(xiǎn)——與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)自我形象紊亂——與患側(cè)乳房切除有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染——與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)知識(shí)缺乏——患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)舒適的改變——與化療藥引起的毒副反應(yīng)有關(guān)護(hù)理診斷有管道效能降低的危險(xiǎn)——與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)532014.06.1808:00舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)明顯心理及軀體不適感。護(hù)理措施：1、表阿霉素對(duì)心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰，一般劑量下心衰發(fā)生率為1~2%，隨著累計(jì)劑量增加，對(duì)心臟毒性作用增強(qiáng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3、多西他賽對(duì)骨髓有抑制作用，另外還有較輕度的胃腸道反應(yīng)，其他還會(huì)出現(xiàn)皮疹水腫等，所以在使用時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚及胃腸道反應(yīng)，并且加強(qiáng)血象觀察。4、給藥前了解病人藥物藥物過(guò)敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。5、鼓勵(lì)患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于3000ml，并觀察24小時(shí)尿量及顏色。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00患者無(wú)明顯心理及軀體不適感。2014.06.1808:00舒適的改變——與化療藥引起542014.06.1808:00有管道效能降低的危險(xiǎn)-與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):管道通暢固定，未打折脫出。護(hù)理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜兩次，貼膜固定牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理，教會(huì)患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00管道通暢固定，未打折脫出。2014.06.1808:00有管道效能降低的危險(xiǎn)-與患552014.06.1808:00潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一）護(hù)理目標(biāo):患者進(jìn)食足夠，能滿足機(jī)體需要量。護(hù)理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)地塞米松7.5mg口服bid，化療前0.5h地塞米松15mg靜推，化療前后靜脈滴注阿扎司瓊100ml。2、指導(dǎo)患者化療前2h避免進(jìn)食，治療后以少食多餐方式提供溫和無(wú)刺激的食物，避免過(guò)甜、過(guò)冷及油膩食物，進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進(jìn)食物消化。3、發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)撤離嘔吐物，協(xié)助患者漱口，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。評(píng)價(jià)：2014.06.2716:00患者進(jìn)食足夠，能滿足機(jī)體需要量。2014.06.1808:00潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——與562014.06.1616:00自我形象紊亂--與患側(cè)乳房切除有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能正視并接受形象改變護(hù)理措施：1.心理護(hù)理：尊重、關(guān)心病人，讓病人正確面對(duì)疾病，取得家屬理解支持。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)自己今后角色的影響，介紹成功的病例。3.平時(shí)穿寬松衣服，可佩帶義乳。4.告知患者今后行乳房重建的可能。評(píng)價(jià)：2014.06.1808:00患者能正視并接受形象改變2014.06.1616:00自我形象紊亂--與患側(cè)乳572014.06.1808:00潛在并發(fā)癥：感染——與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，鎖骨下靜脈置管貼膜一周更換兩次，消毒規(guī)范嚴(yán)格。加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口敷料及鎖骨下靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染征兆。3、保持病室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制人員探視。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如血白細(xì)胞<3.0×109/L,血小板<50×109/L,血紅蛋白<80g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若血白細(xì)胞<1.0×109/L，