肺部感染性疾病處理原則演示文稿

肺部感染性疾病處理原則演示文稿第一頁，共三十七頁。優(yōu)選肺部感染性疾病處理原則第二頁，共三十七頁?？咕幬锓诸惪咕幬?抗生素？=消炎藥？分類β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂類其他第三頁，共三十七頁。濃度依賴性抗菌藥物喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑評價本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)：

AUC/MIC（AUIC）125或

Peak/MIC10-12.5 Cmax/MIC第四頁，共三十七頁。時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為time>MIC即：超過MIC90濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

time>MIC若40%-50%可達滿意殺菌效果

time>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意第五頁，共三十七頁。β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥藥時曲線Ug/mlMIC3g,q24h1g,q8hT＞MIC%PK/PD靶值Cef：＞60%Pen：＞50%Car：＞40%T＞MIC×100%=%T＞MIC給藥時間第六頁，共三十七頁。臨床遇到的肺部感染性疾病：肺炎肺膿腫支氣管擴張伴感染慢支、AECOPD真菌感染結(jié)核。。。。。。第七頁，共三十七頁。8概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情嚴重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長期護理機構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口感染護理在醫(yī)院或門診進行血液透析治療ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第八頁，共三十七頁。重要性社區(qū)獲得性肺炎（美國為例）：

年發(fā)病560萬需住院110萬總死亡率1-5%住院者死亡率12%醫(yī)院獲得性肺炎：

發(fā)病率0.5-5%國內(nèi)每年250萬例死亡率30-50%為醫(yī)院感染死因首位肺炎居死因：

國內(nèi)居第五位美國居第六位（感染中首位）第九頁，共三十七頁。診療基本思路臨床判斷：

有否肺炎，獲得場所，嚴重程度，基礎(chǔ)疾病流行病學(近期、本地資料）：

可能病原體，藥物敏感性藥代動力學：肺組織濃度，半衰期，藥動/藥效模式安全性：不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟學和社會因素：

費用，報銷制度，方便性，文化背景，價值取向第十頁，共三十七頁。首先應(yīng)明確感染場所?。?！社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎）

community-acquiredpneumonia,CAP醫(yī)院獲得性肺炎

hospital-acquiredpneumonia,HAP(nosocomialpneumonia)

入院>48h發(fā)生排除入院時處潛伏期感染第十一頁，共三十七頁。關(guān)于病原學

痰標本：

WBC>25/L上皮<10/L痰培養(yǎng)意義：除結(jié)核分枝桿菌、軍團菌外受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考，PSB與BAL（半定量）：

更為可靠，但為侵入檢查從癥狀、體征、X線推測病原不可靠：

除肺結(jié)核外第十二頁，共三十七頁。確定病原體

痰（鱗：白＜10：25）涂片+培養(yǎng)定量培養(yǎng)≥107cfu/ml為致病菌定量培養(yǎng)≤104cfu/ml為污染菌介于兩者之間，重復(fù)培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（≥105cfu/ml致病菌）防污染樣本毛刷或支氣管肺泡灌洗（≥103cfu/ml致病菌）經(jīng)皮細針抽吸和開胸肺活檢（敏感性/特異性/創(chuàng)傷性）血、骨髓、漿膜液培養(yǎng)(與痰同菌或排除其他感染時意義大)尿抗原試驗軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原第十三頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎病原體細菌：

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

金葡菌腸道G-桿菌銅綠假單胞菌厭氧菌不典型病原體(atypicalpathogen)：

嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：

細菌與病毒細菌與不典型病原體其他：真菌結(jié)核桿菌立克次體

“病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多第十四頁，共三十七頁。社區(qū)肺炎：危險因素與病原體呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細菌混合，細菌<2歲鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌，組織胞漿菌與鳥接觸伯氏考克斯體，多殺巴斯德菌與貓接觸組織胞漿菌與蝙蝠接觸嗜肺軍團菌軍團菌病流行厭氧菌口腔衛(wèi)生差肺炎鏈球菌，腸道G-菌，流感嗜血桿菌，金葡菌，厭氧菌，肺炎衣原體，結(jié)核分支桿菌護理機構(gòu)肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，嗜肺軍團菌COPD/吸煙肺炎鏈球菌（含耐藥株），厭氧菌，腸道G-菌，結(jié)核分支桿菌酗酒病原體人群第十五頁，共三十七頁。社區(qū)肺炎：危險因素與病原體（續(xù)）厭氧菌阻塞性肺炎結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲，真菌，CMVAIDS/HIV耐藥肺炎鏈球菌，銅綠假單胞菌近期應(yīng)用抗生素金葡菌，厭氧菌，結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲靜脈注射吸毒銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，金葡菌肺結(jié)構(gòu)病（支擴）厭氧菌，化學或阻塞因素吸入流感病毒，肺炎鏈球菌，金葡菌，流感嗜血桿菌流感流行地區(qū)相應(yīng)特殊病原體旅行鉤端螺旋體與鼠接觸病原體人群第十六頁，共三十七頁。我國肺炎鏈球菌耐藥情況對青霉素耐藥

耐藥率尚低約10%

耐藥程度也較低，PISP為主但在兒童耐藥率高，已發(fā)現(xiàn)MIC>32mg/L菌株對大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素耐藥率為近50%

且耐藥程度高大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥）單用大環(huán)內(nèi)酯類治療社區(qū)肺炎不妥當林可酰胺類亦不適用

第十七頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎病原體核心病原體（coreorganism)：腸桿菌科：克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌第十八頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）其它：厭氧菌糖不發(fā)酵菌：

銅綠假單胞菌等，不動桿菌屬，黃桿菌屬嗜肺軍團菌

MRSA真菌第十九頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）入院<5天，且不合并基礎(chǔ)疾病或危險因素：

核心病原體入院>5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險因素：核心病原體+其它病原體第二十頁，共三十七頁。醫(yī)院肺炎：危險因素與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后，應(yīng)用多種抗生素金葡菌（MRSA)激素，COPD，抗生素應(yīng)用史曲菌激素，細胞毒藥物，意識障礙，應(yīng)用抗生素嗜肺軍團菌抗生素應(yīng)用史，氣管切開，呼吸機，激素，支擴，營養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICU銅綠假單胞菌危險因素病原體第二十一頁，共三十七頁。抗菌藥物特點時間依賴新品長高大環(huán)類酯類濃度依賴4-5h高林可酰胺類濃度依賴3-7h高氟喹諾酮類濃度依賴2-3h低氨基糖苷類時間依賴

短低，可大劑量Β內(nèi)酰胺類藥代/藥效模式半衰期組織濃度藥物第二十二頁，共三十七頁。新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、肺組織濃度高一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

第二十三頁，共三十七頁。第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素++頭孢匹羅++頭孢吡肟-+頭孢他啶-+頭孢哌酮+-頭孢噻肟+-頭孢曲松肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌藥物第二十四頁，共三十七頁。氨基糖苷類不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥第二十五頁，共三十七頁。肺炎的病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸厭氧菌氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或一、二代頭孢卡他莫拉菌替考拉寧萬古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代頭孢、氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌PISP:大劑量青霉素，三代頭孢PRSP:萬古霉素青霉素，氨芐西林，阿莫西林，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可選選用藥物病原體第二十六頁，共三十七頁。肺炎的病原治療（續(xù)）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、氨基糖苷類、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦不動桿菌屬多西環(huán)素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、嗜麥芽窄食單胞菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、亞胺培南、酶抑制劑合劑二、三代頭孢菌素±氨基糖苷類、氟喹諾酮類腸桿菌科細菌可選選用藥物病原體第二十七頁，共三十七頁。肺炎的病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素SMZ-TMP奴卡菌兩性霉素B脂質(zhì)體氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌噴他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子蟲阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環(huán)素、紅霉素肺炎支原體肺炎衣原體多西環(huán)素±利福平阿奇霉素、克拉霉素紅霉素±利福平、環(huán)丙沙星嗜肺軍團菌可選選用藥物病原體第二十八頁，共三十七頁。肺炎的病原治療（續(xù)）抗綠膿聯(lián)合治療方案：β-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：

協(xié)同，不良反應(yīng)β-內(nèi)酰胺藥物+β-內(nèi)酰胺藥物

可誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：

無協(xié)同，后者組織第二十九頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療輕、中度，無基礎(chǔ)疾患的門診患者：

ATS：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素中國：青霉素，阿莫西林，一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者：

ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松頭孢泊肟，

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性）中國：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類第三十頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療（續(xù)）無基礎(chǔ)疾患的住院患者：

ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素+β內(nèi)酰胺藥物或單用新氟喹諾酮類中國：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者：

ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐西林

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或單用新氟喹諾酮類中國：二代頭孢亦可用第三十一頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療（續(xù)）無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類中國：可借鑒有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+環(huán)丙沙星或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類中國：可借鑒第三十二頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗治療