原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義

原發(fā)性醛固酮增多癥

（primaryaldosteronism，PA）.原發(fā)性醛固酮增多癥

（primaryaldosteroni

PA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA定義與臨床重要性PA是什么?

醛固酮（ALD）不適當(dāng)升高，相對的自主性，不被鈉負荷所抑制的一組綜合征。結(jié)果：鈉潴留、高血壓、鉀排泄增加可導(dǎo)致低血鉀、腎素（PR）抑制、心血管損害。病因：腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、遺傳性糖皮質(zhì)激素可治療的醛固酮增多癥（GRA）。PA定義與臨床重要性PA是什么?醛固酮激素的合成球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮激素的合成球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶PA定義與臨床重要性PA有多常見？過去認為：PA在輕中度EH中<1%，低鉀是診斷的必備條件?，F(xiàn)在認為：PA在高血壓人群中>10%

PA定義與臨床重要性PA有多常見？PrimaryAldosteronismPrevalence

inHypertensives(PAPY)studythisstudyshowedthatprimaryaldosteronismwaspresentinatleast11.2%ofthe1,125consecutivepatientswhowerenewlydiagnosedwithhypertensionandwerereferredtohypertensioncenters.Moreimportantly,thePAPYstudyshowedthat4.8%ofpatientshadasurgicallycurablesubtypeofprimaryaldosteronismPrimaryAldosteronismPrevalenPA定義與臨床重要性低鉀在PA中的概率？只有少數(shù)PA有低鉀（9%~37%）（MulateroP）醛固酮腺瘤（APA）中50%，特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）中17%患者血鉀<3.5mmol/L。低鉀對PA：低敏感性、低特異性、低陽性預(yù)測值PA定義與臨床重要性低鉀在PA中的概率？PA定義與臨床重要性PA的重要性在于？高患病率高心血管風(fēng)險有特效的治療方法改善不良結(jié)局

PA定義與臨床重要性PA的重要性在于？醛固酮受體的分布醛固酮受體的分布PA的危害靶器官損害：腦、心臟、動脈壁、腎臟。心房纖顫、中風(fēng)（缺血性或出血性）、肺水腫、心肌梗塞PA的危害靶器官損害：腦、心臟、動脈壁、腎臟。醛固酮體內(nèi)過多對心血管的損害醛固酮的損傷作用炎癥，血管纖維化和損傷血栓形成前效應(yīng)和纖溶障礙中心高血壓效應(yīng)內(nèi)皮功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙，兒茶酚胺潛能減弱，HR變異能力下降室性心律失常鈉潴留鉀和鎂離子丟失心肌纖維化和壞死醛固酮體內(nèi)過多對心血管的損害醛固酮的損傷作用炎癥PA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA篩查高血壓合并以下情況應(yīng)進行篩查：2、3級高血壓對降壓藥抵抗自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤早發(fā)高血壓或腦血管事件家族史（＜40歲）PA患者的一級親屬PA篩查高血壓合并以下情況應(yīng)進行篩查：PA篩查PA篩查GianPaoloRossi,AcomprehensivereviewoftheclinicalaspectsofprimaryaldosteronismGianPaoloRossi,Acomprehens擴大篩查范圍Giventhehighriskofprimaryaldosteronisminpatientswithhypertension,someadditionalcategoriescouldbeincludedinthislist:patientswithevidenceofdamagetotheirtargetorgansthatisdisproportionatetotheirbloodpressurelevels,thosewithobstructivesleepapneasyndromeandhypertensionandpatientswhoarehypertensiveandoverweightorobese.擴大篩查范圍Giventhehighriskof擴大篩查范圍？However,otherexpertsfavorawidescreeningstrategy,suchasscreeningforprimaryaldosteronisminpatientspresentingwithnew-onsethypertension.Useofthisstrategyissupportedbythehighprevalenceofprimaryaldosteronism,46aswellasthepossibilityofpreventingahighrateofcardiovascularcomplicationswithanearlydiagnosisfollowedbyspecifictreatment擴大篩查范圍？However,otherexpertsPA篩查篩查的方法：

plasmaaldosterone-reninratio（ARR）是目前最可靠有效的PA篩查方法

ARR明顯優(yōu)于血鉀或ALD（低敏感性）或（低特異性）當(dāng)ARR難以得出結(jié)論或者與臨床情況不符時應(yīng)重復(fù)。PA篩查篩查的方法：PA篩查：ARR的影響因素PA篩查：ARR的影響因素PA篩查：

ARR的影響因素（續(xù)）PA篩查：ARR的影響因素（續(xù)）PA篩查：對ARR影響較小的藥物PA篩查：對ARR影響較小的藥物PA篩查：注意事項（續(xù)）PA篩查：注意事項（續(xù)）PA篩查：注意事項PA篩查：注意事項PA篩查：注意事項PA篩查：注意事項Thepatientsshouldbetestedaftertheyhavebeenkeptrestingsupine,orsittingquietly,for1h.Aconcomitant24hcollectionofurinetomeasureurinarysodiumexcretionprovidesanassessmentoftheelectrolyteintake,whichiscrucialforacorrectinterpretationofthereninandaldosteronevalues.ThepatientsshouldbetestedPA篩查糾正低鉀ARR最敏感的時間：早上起床后至少2小時以上（坐，站，走均可），在抽血前保持坐位5-15分鐘。不要限制鈉攝入，普食即可。輕度高血壓應(yīng)洗脫及停用降壓藥，中重度洗脫影響藥物，選用影響小的藥物。PA篩查糾正低鉀抗高血壓藥對ARR有影響時Whenthepatientneedsastrongertreatmentthantheseagents,somehintscanassistininterpretingtheARRandmakingthecorrectdiagnosis.Forexample,ahighPAC(>416pmol/l;15ng/dl)inapatientondrugsthatshouldloweraldosterone,and/orareducedlevelofrenindespitereceivingagentsthatareexpectedtoraisethelevelofrenin,indicatethatthepatientcouldhaveprimaryaldosteronism,whichshouldbeinvestigatedfurther.抗高血壓藥對ARR有影響時WhenthepatientPA篩查：腎素兩種測定方法比較TheDRAisbecomingpopularbecausethesamplesarehandledatroomtemperature(reviewedelsewhere48,56).However,freezingorexposingsamplestolowtemperaturesduringthisassaycanartificiallyraisethevalueowingtocryoactivation.

Bycontrast,whenusingthePRAassay,handlingplasmaatroomtemperaturecanleadtoangiotensinogenconsumption,angiotensinIgenerationandhighblankvalues,whichcanresultinunderestimationofthelevelsofrenin.

PA篩查：腎素兩種測定方法比較TheDRAisbecPA篩查：腎素最低值限定toavoidoverinflatingtheARRwhenlevelsofreninareverylow,thelowestreninvaluethatcanbeincludedintheratioisoftenfixedataminimum(whichis0.2ng/mlperhforPRAand0.36ng/mlforDRA).28,46ThisprecautioniscrucialinsubgroupsofpatientswhousuallyhavelowPRAvalues,suchastheelderlyandpeopleofAfricanorigin.PA篩查：腎素最低值限定toavoidoverinflaPA篩查：

ARR切點Inthelargeststudypublishedtodate,……theARRoptimalcut-offwas26.Thisvaluecorrespondedtoasensitivityof80.5%andaspecificityof84.5%;46asexpectedcut-offvalues<26increasedsensitivityattheexpenseofspecificityPA篩查：ARR切點InthelargeststudPA篩查篩查只需ARR或者是ARR+PAC>15ng/dl？PA篩查篩查只需ARR或者是ARR+PAC>15ng/dl？PA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA確診對于ARR陽性者，選擇下列四種試驗之一進一步明確或排除診斷：

1.鹽水負荷試驗

2.口服高鈉試驗

3.氟氫可的松試驗

4.開博通試驗四種試驗沒有哪一種更優(yōu)，在敏感性、特異性、可靠性方面各不相同。PA確診對于ARR陽性者，選擇下列四種試驗之一進一步明確或排PA確診

PA確診PA確診PA確診口服高鈉實驗的局限性theoralsodiumloadingtestgivesinconsistentresultsbecauseofpoorstandardizationandvariableadherenceofthepatientstotheprotocol,62particularlyifaurinaryaldosteronetestisused.Measurementofurinaryaldosteroneispreferredbysomecliniciansbecauseitisheldtoprovideanintegratedestimateofaldosteroneproduction.However,aldosteroneismainlymetabolizedtotetrahydroaldosteroneandonly15–20%ofthealdosteroneexcretedinurineis18-glucuronide,whichisthesubstancethatisusuallymeasuredtoassesstheexcretionofaldosteroneintheurine.口服高鈉實驗的局限性theoralsodiumload口服高鈉實驗的局限性（續(xù)）Fortheseconsiderations,andforreasonsofpracticality,themostpopulartestsinEuropeandJapan(thesalineinfusiontestandthecaptopriltest),currentlymakeuseofthemeasurementofPAC.Thesetestshavemoderatesensitivityandhighspecificityinpatientsonanadequatesodiumintake,forexample>133mmol/lperday(6.3gNaClperday).67,68口服高鈉實驗的局限性（續(xù)）Fortheseconside確診方法假陰性（漏診）Unfortunately,however,thesetestsareoftennotusable,asaldosteronesecretionisdependentonangiotensininmostpatientswithidiopathichyperaldosteronism,butalsoinmanypatientswithAPA.Hence,relyingonthesetestscanleadtomissingseveralpatientswithcurableAPAwhoshowsuppressiblealdosteroneexcessafterreductionsinthelevelsofrenin.確診方法假陰性（漏診）Unfortunately,howPA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA分型PA分型PA分型＊腎上腺CT應(yīng)為進行分型時的首要檢查以排除腎上腺皮質(zhì)癌。醛固酮癌直徑幾乎均>4cmPA分型＊腎上腺CT應(yīng)為進行分型時的首要檢查以排除腎上腺皮質(zhì)影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤庫欣，腎上腺腺瘤原醛，單側(cè)腎上腺增生影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤庫欣，原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義PA分型（二）PA的CT表現(xiàn)：

1.正常

2.單側(cè)大腺瘤（>1cm）

3.輕微的單側(cè)腎上腺某一肢增厚

4.單側(cè)小腺瘤（≦1cm）

5.雙側(cè)大腺瘤或小腺瘤（或一側(cè)大、一側(cè)小腺瘤）這些表現(xiàn)需要結(jié)合AVS結(jié)果來指導(dǎo)治療

IHA：CT可以正?；蚪Y(jié)節(jié)樣改變PA分型（二）PA的CT表現(xiàn)：PA分型：CT的局限性

1、小的APA可能誤判為IHA（CT表現(xiàn)為雙側(cè)正?；螂p側(cè)結(jié)節(jié)）

2、明顯的小腺瘤樣外觀，行單側(cè)腎上腺切除，而實際上是增生

3、無功能的單側(cè)腺瘤并不少見，尤其大于40歲者，CT上無法與APA鑒別

4、UAH在CT上表現(xiàn)為“正常”PA分型：CT的局限性1、小的APA可能誤判為IHA（CPA分型：CT的局限性研究表明：

1、111例手術(shù)證實的APA只有59例CT正確診斷。

2、<1cm的APA，CT檢出率<25%3、經(jīng)CT+AVS確診的203例PA患者中CT準確率只有53%4、以CT作為依據(jù)有22%應(yīng)做手術(shù)而沒做，25%不應(yīng)做手術(shù)卻做了手術(shù)。

5、41例PA患者行AVS與CT之間的一致性只有54%PA分型：CT的局限性研究表明：PA分型：CT的局限性源于PA的多樣性

腺瘤與增生結(jié)節(jié)增粗與正常結(jié)節(jié)狀與正常增生可以單側(cè)或雙側(cè)雙側(cè)增生兩側(cè)表現(xiàn)不一無功能瘤與APAPA分型：CT的局限性源于PA的多樣性腺瘤與增生結(jié)節(jié)PA分型：CT與MRI比較敏感性、空間分辨率、偽影方面MRI的反相位技術(shù)CT與MRI總體上在PA分型上無特殊優(yōu)勢，但價格昂貴PA分型：CT與MRI比較敏感性、空間分辨率、偽影方面PA分型＊當(dāng)病人能耐受并有手術(shù)意向時，應(yīng)進行腎上腺靜脈插管采血（AVS）鑒別單側(cè)或雙側(cè)病變。AVS應(yīng)由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行操作（敏感性95%，特異性100%）

采血部位PA分型＊當(dāng)病人能耐受并有手術(shù)意向時，應(yīng)進行腎上腺靜脈插管采PA分型判斷過多的ALD有無優(yōu)勢側(cè)分泌至關(guān)重要：有些中心所有PA患者均行AVS檢查；另一些中心主張有選擇性地應(yīng)用（如年齡<40歲，CT掃描表現(xiàn)為單側(cè)很明顯孤立性的腺瘤樣病變，一般無需AVS）PA分型判斷過多的ALD有無優(yōu)勢側(cè)分泌至關(guān)重要：PA分型：AVS的判斷標(biāo)準

“cortisol-correctedaldosteroneratio”（CCAR）

CCAR=高CCA/低CCA

用a1-24促腎上腺皮質(zhì)激素刺激：

CCAR>4:1，有優(yōu)勢側(cè)分泌

CCAR<3:1，無優(yōu)勢側(cè)分泌

PA分型：AVS的判斷標(biāo)準PA分型：AVS的判斷標(biāo)準不用a1-24促腎上腺皮質(zhì)激素刺激：

CCAR>2:1，有優(yōu)勢側(cè)分泌一側(cè)腎上腺CCA/外周血CCA≧2.5，且另一側(cè)腎上腺CCA不高于外周血CCA時，提示有優(yōu)勢側(cè)分泌，單側(cè)腎上腺切除術(shù)可治愈或改善高血壓。PA分型：AVS的判斷標(biāo)準不用a1-24促腎上腺皮質(zhì)激素刺AVS注意事項First,tominimizethechanceoffalseresultsAVSshouldbeundertakenafterthewithdrawal,iffeasible,ofallconfoundingdrugsortaperingtreatmentthatreducesthelevelsofaldosteroneasindicatedforthescreeningtest(Table

2).AVS注意事項First,tominimizetheAVS注意事項（續(xù)）Second,AVSshouldonlybeperformedaftercorrectionofhypokalemia,ifpresent,ashypokalemiareducesaldosteronesecretionand,therefore,canminimizelateralization,thusincreasingthechancesoffalseresults.AVS注意事項（續(xù)）Second,AVSshouldoAVS注意事項（續(xù)）Third,useofbilaterallysimultaneouscatheterizationduringAVS88avoidsgeneratingartificialdifferencesbetweentheadrenalglandsowingtothedifferenttimingofthebloodsamplingduringAVS,whichisastressfulsituation.BilaterallysimultaneouscatheterizationisessentialwhenAVSisperformedwithoutadrenocorticotropichormone(ACTH)stimulation(seebelow)AVS注意事項（續(xù)）Third,useofbilAVS注意事項（續(xù)）Fourth,amajorsourceofvariationintheinterpretationofAVSresultsisthedifficultyofcatheterizingtherightadrenalvein,whichisshortandsometimessharesanegresswithinferioraccessoryhepaticveins.Superselectivecatheterizationoftherightadrenalveinafteridentificationofthehepaticvein(byCT),89orafterrapidmeasurementofcortisollevelsintheadrenalveinduringAVS,90,91cancircumventthisproblem.AVS注意事項（續(xù)）Fourth,amajorsourPA分型當(dāng)AVS不成功時：

1.重復(fù)AVS2.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療

3.基于其他檢查結(jié)果考慮手術(shù)（如腎上腺CT）

4.進一步做體位刺激試驗（PST）或碘化膽固醇顯像（IS）PA分型當(dāng)AVS不成功時：PA分型:PST原理研究表明，246個手術(shù)證實APA患者PST準確率為85%誤診的原因：一些APA對AngⅡ敏感；一些IHA的ALD分泌具有晝夜節(jié)律PST常用于AVS不成功且CT示腎上腺單側(cè)占位PA分型:PST原理PA分型18-羥皮質(zhì)酮（18-OHB）：皮質(zhì)酮羥化產(chǎn)物

APA：8:00臥位18-OHB≧100ng/dl，

IHA：通常<100ng/dl。該方法準確性差。PA分型18-羥皮質(zhì)酮（18-OHB）：皮質(zhì)酮羥化產(chǎn)物PA分型＊對于20歲以前確診PA或有PA家族史的，有早發(fā)中風(fēng)的家族史者，應(yīng)進行GRA基因遺傳學(xué)檢測。PA分型＊對于20歲以前確診PA或有PA家族史的，有早發(fā)中風(fēng)PA分型

家族性高醛固酮血癥-Ⅰ型（FH-Ⅰ）常染色體顯性遺傳，占PA<1%

臨床表現(xiàn)差異很大：有些患者無高血壓，有些則有ALD過多，PRA抑制，早發(fā)高血壓且嚴重，對傳統(tǒng)抗高血壓的治療無效。PA分型家族性高醛固酮血癥-Ⅰ型（FH-Ⅰ）PA分型FH-Ⅱ也是常染色體顯性遺傳，但具有遺傳異質(zhì)性。FH-Ⅱ比FH-Ⅰ常見，一項研究表明它至少占PA7%與FH-Ⅰ不同的是高ALD不被地塞米松抑制，GRA突變檢測陰性。FH-Ⅱ家族病人可表現(xiàn)為APA、IHA或兩者皆有，臨床上很難與非家族性的PA鑒別，其分子學(xué)基礎(chǔ)尚不明確。一些研究表明病變在染色體7P22區(qū)域。PA分型FH-Ⅱ也是常染色體顯性遺傳，但具有遺傳異質(zhì)性。FPA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA治療＊單側(cè)病變的PA（APA、UAH）行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺手術(shù)。如果患者不能或不愿意手術(shù)，建議用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRa

）治療。PA治療＊單側(cè)病變的PA（APA、UAH）行腹腔鏡下單側(cè)腎上PA治療術(shù)后血壓改善相關(guān)的因素：一級親屬高血壓人數(shù)（≦1人），術(shù)前降壓藥數(shù)量（≦2種），高血壓病程（<5年），ARR比值高，尿ALD水平高，術(shù)前對螺內(nèi)酯有反應(yīng)術(shù)后血壓持續(xù)升高最常見原因：并存其他未知原因的高血壓如EH（20–30%ofpatientswithprimaryaldosteronismwouldbeexpectedtohaveconcurrentessentialhypertension.109)，高齡和/或長病程高血壓（長期的雙側(cè)APA）。PA治療術(shù)后血壓改善相關(guān)的因素：一級親屬高血壓人數(shù)（≦1人）PA治療術(shù)前：控制血壓，糾正低鉀術(shù)后：術(shù)后盡快檢測血ALD和PRA，判斷早期手術(shù)療效。術(shù)后第一天停止補鉀，停止螺內(nèi)酯。必要時其他降壓藥減量。PA治療術(shù)前：控制血壓，糾正低鉀PA治療如果血鉀沒有<3.0mmol/L，補液只用生理鹽水不加kcl。術(shù)后最初幾周應(yīng)鼓勵患者高鈉飲食以避免高鉀血癥（對側(cè)腎上腺長期抑制導(dǎo)致術(shù)后低ALD血癥）。少數(shù)情況下需短期補充氟氫可的松。PA治療如果血鉀沒有<3.0mmol/L，補液只用生理鹽水不PA治療（三）血壓：APA術(shù)后1-6個月血壓得到最大程度改善，一些患者術(shù)后血壓仍然升高可達1年。有些專家：術(shù)后3個月行氟氫可的松抑制試驗從生化水平評估PA是否治愈。PA治療（三）血壓：APA術(shù)后1-6個月血壓得到最大程度改善PA治療（四）＊對于雙側(cè)病變的PA，建議MRa治療，螺內(nèi)酯首選，依普列酮備選。雙側(cè)PA包括：IAH、雙側(cè)APA、GRAMR藥物能有效控制血壓，并且有獨立降血壓之外的靶器官保護作用。有研究表明PA患者螺內(nèi)酯所需劑量并不大（25-50mg/d）。12.5~25mgqd開始，滴定法摸索最低有效劑量，最大量可用到100mg/日。PA治療（四）＊對于雙側(cè)病變的PA，建議MRa治療，螺內(nèi)酯首PA治療：螺內(nèi)酯副作用男性乳腺發(fā)育：

<50mg/日，服6個月發(fā)生率69%>150mg/日，服6個月發(fā)生率52%對于絕經(jīng)前婦女月經(jīng)紊亂的發(fā)生率尚不清楚為減少副作用：可考慮螺內(nèi)酯活性代謝產(chǎn)物（canrenone

或potassium

canrenoate）。另外可加用小劑量的噻嗪類利尿劑，氨苯蝶啶或阿米洛利以減少螺內(nèi)酯劑量，減少副作用。還可加用其他降壓藥如長效CCB，ACEI，ARBPA治療：螺內(nèi)酯副作用男性乳腺發(fā)育：PA治療（六）依普列酮：一種新型選擇性MR拮抗劑。無抗雄激素及類孕酮作用。在美國、日本批準治療EH。在美國及其他許多國家批準治療心梗后心衰。相當(dāng)于螺內(nèi)酯鹽皮質(zhì)激素受體拮抗效應(yīng)的60%，半衰期短，最好每日給藥2次。25mgqd~bid開始，在CKDⅢ期要謹慎高鉀，Ⅳ期一般不用。PA治療（六）依普列酮：PA治療其他藥物：阿米洛列，氨苯蝶啶，CCB，ACEI，ARB，醛固酮合酶抑制劑PA治療其他藥物：阿米洛列，氨苯蝶啶，CCB，ACEI，ARPA治療（九）＊GRA建議用最低有效劑量（根據(jù)血壓、血鉀）的糖皮質(zhì)激素，MRa不作為一線治療。PA治療（九）＊GRA建議用最低有效劑量（根據(jù)血壓、血鉀）的PA治療制劑選擇（長效優(yōu)于短效），服藥時間治療效果與劑量評價（測定PRA、ALD）副作用：過量引起Cushing綜合征，兒童生長受抑制。當(dāng)糖皮質(zhì)激素不能使血壓正常時，可加用MRa兒童患者：考慮到糖皮質(zhì)激素對生長的影響及螺內(nèi)酯的抗雄激素作用，依普列酮或許是首選。PA治療制劑選擇（長效優(yōu)于短效），服藥時間PA治療地塞米松：成人起始劑量0.125~0.25mg/日強的松：成人起始劑量2.5~5mg/日，睡前服用。PA治療地塞米松：成人起始劑量0.125~0.25mg/日ThankYou!.ThankYou!.原發(fā)性醛固酮增多癥

（primaryaldosteronism，PA）.原發(fā)性醛固酮增多癥

（primaryaldosteroni

PA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA定義與臨床重要性PA是什么?

醛固酮（ALD）不適當(dāng)升高，相對的自主性，不被鈉負荷所抑制的一組綜合征。結(jié)果：鈉潴留、高血壓、鉀排泄增加可導(dǎo)致低血鉀、腎素（PR）抑制、心血管損害。病因：腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、遺傳性糖皮質(zhì)激素可治療的醛固酮增多癥（GRA）。PA定義與臨床重要性PA是什么?醛固酮激素的合成球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮激素的合成球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶PA定義與臨床重要性PA有多常見？過去認為：PA在輕中度EH中<1%，低鉀是診斷的必備條件。現(xiàn)在認為：PA在高血壓人群中>10%

PA定義與臨床重要性PA有多常見？PrimaryAldosteronismPrevalence

inHypertensives(PAPY)studythisstudyshowedthatprimaryaldosteronismwaspresentinatleast11.2%ofthe1,125consecutivepatientswhowerenewlydiagnosedwithhypertensionandwerereferredtohypertensioncenters.Moreimportantly,thePAPYstudyshowedthat4.8%ofpatientshadasurgicallycurablesubtypeofprimaryaldosteronismPrimaryAldosteronismPrevalenPA定義與臨床重要性低鉀在PA中的概率？只有少數(shù)PA有低鉀（9%~37%）（MulateroP）醛固酮腺瘤（APA）中50%，特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）中17%患者血鉀<3.5mmol/L。低鉀對PA：低敏感性、低特異性、低陽性預(yù)測值PA定義與臨床重要性低鉀在PA中的概率？PA定義與臨床重要性PA的重要性在于？高患病率高心血管風(fēng)險有特效的治療方法改善不良結(jié)局

PA定義與臨床重要性PA的重要性在于？醛固酮受體的分布醛固酮受體的分布PA的危害靶器官損害：腦、心臟、動脈壁、腎臟。心房纖顫、中風(fēng)（缺血性或出血性）、肺水腫、心肌梗塞PA的危害靶器官損害：腦、心臟、動脈壁、腎臟。醛固酮體內(nèi)過多對心血管的損害醛固酮的損傷作用炎癥，血管纖維化和損傷血栓形成前效應(yīng)和纖溶障礙中心高血壓效應(yīng)內(nèi)皮功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙，兒茶酚胺潛能減弱，HR變異能力下降室性心律失常鈉潴留鉀和鎂離子丟失心肌纖維化和壞死醛固酮體內(nèi)過多對心血管的損害醛固酮的損傷作用炎癥PA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA篩查高血壓合并以下情況應(yīng)進行篩查：2、3級高血壓對降壓藥抵抗自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤早發(fā)高血壓或腦血管事件家族史（＜40歲）PA患者的一級親屬PA篩查高血壓合并以下情況應(yīng)進行篩查：PA篩查PA篩查GianPaoloRossi,AcomprehensivereviewoftheclinicalaspectsofprimaryaldosteronismGianPaoloRossi,Acomprehens擴大篩查范圍Giventhehighriskofprimaryaldosteronisminpatientswithhypertension,someadditionalcategoriescouldbeincludedinthislist:patientswithevidenceofdamagetotheirtargetorgansthatisdisproportionatetotheirbloodpressurelevels,thosewithobstructivesleepapneasyndromeandhypertensionandpatientswhoarehypertensiveandoverweightorobese.擴大篩查范圍Giventhehighriskof擴大篩查范圍？However,otherexpertsfavorawidescreeningstrategy,suchasscreeningforprimaryaldosteronisminpatientspresentingwithnew-onsethypertension.Useofthisstrategyissupportedbythehighprevalenceofprimaryaldosteronism,46aswellasthepossibilityofpreventingahighrateofcardiovascularcomplicationswithanearlydiagnosisfollowedbyspecifictreatment擴大篩查范圍？However,otherexpertsPA篩查篩查的方法：

plasmaaldosterone-reninratio（ARR）是目前最可靠有效的PA篩查方法

ARR明顯優(yōu)于血鉀或ALD（低敏感性）或（低特異性）當(dāng)ARR難以得出結(jié)論或者與臨床情況不符時應(yīng)重復(fù)。PA篩查篩查的方法：PA篩查：ARR的影響因素PA篩查：ARR的影響因素PA篩查：

ARR的影響因素（續(xù)）PA篩查：ARR的影響因素（續(xù)）PA篩查：對ARR影響較小的藥物PA篩查：對ARR影響較小的藥物PA篩查：注意事項（續(xù)）PA篩查：注意事項（續(xù)）PA篩查：注意事項PA篩查：注意事項PA篩查：注意事項PA篩查：注意事項Thepatientsshouldbetestedaftertheyhavebeenkeptrestingsupine,orsittingquietly,for1h.Aconcomitant24hcollectionofurinetomeasureurinarysodiumexcretionprovidesanassessmentoftheelectrolyteintake,whichiscrucialforacorrectinterpretationofthereninandaldosteronevalues.ThepatientsshouldbetestedPA篩查糾正低鉀ARR最敏感的時間：早上起床后至少2小時以上（坐，站，走均可），在抽血前保持坐位5-15分鐘。不要限制鈉攝入，普食即可。輕度高血壓應(yīng)洗脫及停用降壓藥，中重度洗脫影響藥物，選用影響小的藥物。PA篩查糾正低鉀抗高血壓藥對ARR有影響時Whenthepatientneedsastrongertreatmentthantheseagents,somehintscanassistininterpretingtheARRandmakingthecorrectdiagnosis.Forexample,ahighPAC(>416pmol/l;15ng/dl)inapatientondrugsthatshouldloweraldosterone,and/orareducedlevelofrenindespitereceivingagentsthatareexpectedtoraisethelevelofrenin,indicatethatthepatientcouldhaveprimaryaldosteronism,whichshouldbeinvestigatedfurther.抗高血壓藥對ARR有影響時WhenthepatientPA篩查：腎素兩種測定方法比較TheDRAisbecomingpopularbecausethesamplesarehandledatroomtemperature(reviewedelsewhere48,56).However,freezingorexposingsamplestolowtemperaturesduringthisassaycanartificiallyraisethevalueowingtocryoactivation.

Bycontrast,whenusingthePRAassay,handlingplasmaatroomtemperaturecanleadtoangiotensinogenconsumption,angiotensinIgenerationandhighblankvalues,whichcanresultinunderestimationofthelevelsofrenin.

PA篩查：腎素兩種測定方法比較TheDRAisbecPA篩查：腎素最低值限定toavoidoverinflatingtheARRwhenlevelsofreninareverylow,thelowestreninvaluethatcanbeincludedintheratioisoftenfixedataminimum(whichis0.2ng/mlperhforPRAand0.36ng/mlforDRA).28,46ThisprecautioniscrucialinsubgroupsofpatientswhousuallyhavelowPRAvalues,suchastheelderlyandpeopleofAfricanorigin.PA篩查：腎素最低值限定toavoidoverinflaPA篩查：

ARR切點Inthelargeststudypublishedtodate,……theARRoptimalcut-offwas26.Thisvaluecorrespondedtoasensitivityof80.5%andaspecificityof84.5%;46asexpectedcut-offvalues<26increasedsensitivityattheexpenseofspecificityPA篩查：ARR切點InthelargeststudPA篩查篩查只需ARR或者是ARR+PAC>15ng/dl？PA篩查篩查只需ARR或者是ARR+PAC>15ng/dl？PA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA確診對于ARR陽性者，選擇下列四種試驗之一進一步明確或排除診斷：

1.鹽水負荷試驗

2.口服高鈉試驗

3.氟氫可的松試驗

4.開博通試驗四種試驗沒有哪一種更優(yōu)，在敏感性、特異性、可靠性方面各不相同。PA確診對于ARR陽性者，選擇下列四種試驗之一進一步明確或排PA確診

PA確診PA確診PA確診口服高鈉實驗的局限性theoralsodiumloadingtestgivesinconsistentresultsbecauseofpoorstandardizationandvariableadherenceofthepatientstotheprotocol,62particularlyifaurinaryaldosteronetestisused.Measurementofurinaryaldosteroneispreferredbysomecliniciansbecauseitisheldtoprovideanintegratedestimateofaldosteroneproduction.However,aldosteroneismainlymetabolizedtotetrahydroaldosteroneandonly15–20%ofthealdosteroneexcretedinurineis18-glucuronide,whichisthesubstancethatisusuallymeasuredtoassesstheexcretionofaldosteroneintheurine.口服高鈉實驗的局限性theoralsodiumload口服高鈉實驗的局限性（續(xù)）Fortheseconsiderations,andforreasonsofpracticality,themostpopulartestsinEuropeandJapan(thesalineinfusiontestandthecaptopriltest),currentlymakeuseofthemeasurementofPAC.Thesetestshavemoderatesensitivityandhighspecificityinpatientsonanadequatesodiumintake,forexample>133mmol/lperday(6.3gNaClperday).67,68口服高鈉實驗的局限性（續(xù)）Fortheseconside確診方法假陰性（漏診）Unfortunately,however,thesetestsareoftennotusable,asaldosteronesecretionisdependentonangiotensininmostpatientswithidiopathichyperaldosteronism,butalsoinmanypatientswithAPA.Hence,relyingonthesetestscanleadtomissingseveralpatientswithcurableAPAwhoshowsuppressiblealdosteroneexcessafterreductionsinthelevelsofrenin.確診方法假陰性（漏診）Unfortunately,howPA定義與臨床重要性PA篩查PA診斷PA分型PA治療PA定義與臨床重要性PA分型PA分型PA分型＊腎上腺CT應(yīng)為進行分型時的首要檢查以排除腎上腺皮質(zhì)癌。醛固酮癌直徑幾乎均>4cmPA分型＊腎上腺CT應(yīng)為進行分型時的首要檢查以排除腎上腺皮質(zhì)影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤庫欣，腎上腺腺瘤原醛，單側(cè)腎上腺增生影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤庫欣，原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義原發(fā)性醛固酮增多癥課件講義PA分型（二）PA的CT表現(xiàn)：

1.正常

2.單側(cè)大腺瘤（>1cm）

3.輕微的單側(cè)腎上腺某一肢增厚

4.單側(cè)小腺瘤（≦1cm）

5.雙側(cè)大腺瘤或小腺瘤（或一側(cè)大、一側(cè)小腺瘤）這些表現(xiàn)需要結(jié)合AVS結(jié)果來指導(dǎo)治療

IHA：CT可以正常或結(jié)節(jié)樣改變PA分型（二）PA的CT表現(xiàn)：PA分型：CT的局限性

1、小的APA可能誤判為IHA（CT表現(xiàn)為雙側(cè)正?；螂p側(cè)結(jié)節(jié)）

2、明顯的小腺瘤樣外觀，行單側(cè)腎上腺切除，而實際上是增生

3、無功能的單側(cè)腺瘤并不少見，尤其大于40歲者，CT上無法與APA鑒別

4、UAH在CT上表現(xiàn)為“正常”PA分型：CT的局限性1、小的APA可能誤判為IHA（CPA分型：CT的局限性研究表明：

1、111例手術(shù)證實的APA只有59例CT正確診斷。

2、<1cm的APA，CT檢出率<25%3、經(jīng)CT+AVS確診的203例PA患者中CT準確率只有53%4、以CT作為依據(jù)有22%應(yīng)做手術(shù)而沒做，25%不應(yīng)做手術(shù)卻做了手術(shù)。

5、41例PA患者行AVS與CT之間的一致性只有54%PA分型：CT的局限性研究表明：PA分型：CT的局限性源于PA的多樣性

腺瘤與增生結(jié)節(jié)增粗與正常結(jié)節(jié)狀與正常增生可以單側(cè)或雙側(cè)雙側(cè)增生兩側(cè)表現(xiàn)不一無功能瘤與APAPA分型：CT的局限性源于PA的多樣性腺瘤與增生結(jié)節(jié)PA分型：CT與MRI比較敏感性、空間分辨率、偽影方面MRI的反相位技術(shù)CT與MRI總體上在PA分型上無特殊優(yōu)勢，但價格昂貴PA分型：CT與MRI比較敏感性、空間分辨率、偽影方面PA分型＊當(dāng)病人能耐受并有手術(shù)意向時，應(yīng)進行腎上腺靜脈插管采血（AVS）鑒別單側(cè)或雙側(cè)病變。AVS應(yīng)由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行操作（敏感性95%，特異性100%）

采血部位PA分型＊當(dāng)病人能耐受并有手術(shù)意向時，應(yīng)進行腎上腺靜脈插管采PA分型判斷過多的ALD有無優(yōu)勢側(cè)分泌至關(guān)重要：有些中心所有PA患者均行AVS檢查；另一些中心主張有選擇性地應(yīng)用（如年齡<40歲，CT掃描表現(xiàn)為單側(cè)很明顯孤立性的腺瘤樣病變，一般無需AVS）PA分型判斷過多的ALD有無優(yōu)勢側(cè)分泌至關(guān)重要：PA分型：AVS的判斷標(biāo)準

“cortisol-correctedaldosteroneratio”（CCAR）

CCAR=高CCA/低CCA

用a1-24促腎上腺皮質(zhì)激素刺激：

CCAR>4:1，有優(yōu)勢側(cè)分泌

CCAR<3:1，無優(yōu)勢側(cè)分泌

PA分型：AVS的判斷標(biāo)準PA分型：AVS的判斷標(biāo)準不用a1-24促腎上腺皮質(zhì)激素刺激：

CCAR>2:1，有優(yōu)勢側(cè)分泌一側(cè)腎上腺CCA/外周血CCA≧2.5，且另一側(cè)腎上腺CCA不高于外周血CCA時，提示有優(yōu)勢側(cè)分泌，單側(cè)腎上腺切除術(shù)可治愈或改善高血壓。PA分型：AVS的判斷標(biāo)準不用a1-24促腎上腺皮質(zhì)激素刺AVS注意事項First,tominimizethechanceoffalseresultsAVSshouldbeundertakenafterthewithdrawal,iffeasible,ofallconfoundingdrugsortaperingtreatmentthatreducesthelevelsofaldosteroneasindicatedforthescreeningtest(Table

2).AVS注意事項First,tominimizetheAVS注意事項（續(xù)）Second,AVSshouldonlybeperformedaftercorrectionofhypokalemia,ifpresent,ashypokalemiareducesaldosteronesecretionand,therefore,canminimizelateralization,thusincreasingthechancesoffalseresults.AVS注意事項（續(xù)）Second,AVSshouldoAVS注意事項（續(xù)）Third,useofbilaterallysimultaneouscatheterizationduringAVS88avoidsgeneratingartificialdifferencesbetweentheadrenalglandsowingtothedifferenttimingofthebloodsamplingduringAVS,whichisastressfulsituation.BilaterallysimultaneouscatheterizationisessentialwhenAVSisperformedwithoutadrenocorticotropichormone(ACTH)stimulation(seebelow)AVS注意事項（續(xù)）Third,useofbilAVS注意事項（續(xù)）Fourth,amajorsourceofvariationintheinterpretationofAVSresultsisthedifficultyofcatheterizingtherightadrenalvein,whichisshortandsometimessharesanegresswithinferioraccessoryhepaticveins.Superselectivecatheterizationoftherightadrenalveinafteridentificationofthehepaticvein(byCT),89orafterrapidmeasurementofcortisollevelsintheadrenalveinduringAVS,90,91cancircumventthisproblem.AVS注意事項（續(xù)）Fourth,amajorsourPA分型當(dāng)AVS不成功時：

1.重復(fù)AVS2.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療

3.基于其他檢查結(jié)果考慮手術(shù)（如腎上腺CT）

4.進一步做體位刺激試驗（PST）或碘化膽固醇顯像（IS）PA分型當(dāng)AVS不成功時：PA分型:PST原理研究表明，246個手術(shù)證實APA患者PST準確率為85%誤診的原因：一些APA對An