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危重患者營養(yǎng)支持危重患者營養(yǎng)支持1中華醫(yī)學(xué)會《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》(2006)ASPEN(美?國?腸?外?腸?內(nèi)?營?養(yǎng)?學(xué)?會)重癥患者營養(yǎng)治療指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》(2006)2危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補(bǔ)充原則腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持目的3危重患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)危重患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)4常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)5營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中常見6營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良造成的危害7危重患者營養(yǎng)支持課件81.真實的體重的減少(水腫)可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。2.體質(zhì)指數(shù):BMI=kg/H(M)2亞洲人N:18.5-23<18.5為偏瘦,23.1-25為超重,>25為肥胖。3.肌力和握力:可提示肌肉強(qiáng)度和功能變化4.三頭肌皮褶厚度(TSF):判斷體內(nèi)脂肪儲備量。5.上臂肌圍(AMC):判斷全身骨骼肌群量營養(yǎng)評價指標(biāo)1.真實的體重的減少(水腫)可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。營養(yǎng)評9營養(yǎng)狀況的評價營養(yǎng)狀況的評價10供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持,可減少凈蛋白的分解及增加合成,改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài),防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。11ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變12ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義13推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持(C級)推薦意見2:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始(B級)

延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力(E級)

在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)嚴(yán)重肝功能障礙,肝性腦病,嚴(yán)重氮質(zhì)血癥,嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下,營養(yǎng)支持很難有效實施危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需危重病人營養(yǎng)14腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN15推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B級)推薦意見5:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,應(yīng)考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(PN,PN+EN)(C級)。營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采16推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg?day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day)(C級)“允許性低熱卡”其目的在于:避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥,如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下,營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制,供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷,將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”17

腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)腸內(nèi)營養(yǎng)18腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用19腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性:“四屏障學(xué)說”腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性:“四屏障學(xué)說”20?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者;?營養(yǎng)的需要量增加,而攝食不足者:大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等;?胃腸道疾病:短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等;?其它:術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充,肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者;腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征21早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)指:進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi),并且血流動力學(xué)穩(wěn)定,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢LewisSJetal22腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥23?第一天:4-6小時檢測胃潴留,胃潴留液<200ml,只要無明顯腹脹,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實驗。腸鳴音:危重病人聽不到腸鳴音很常見,并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音,而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展??第一天:4-6小時檢測胃潴留,胃潴留液<200ml,只要無24進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi),血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi),重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)25目的:避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥,高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂,臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量:20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過,增加,目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的:避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥,高血糖、高血脂、高氮血癥、高26腸內(nèi)途徑選擇腸內(nèi)途徑選擇27推薦意見1:重癥病人在條件允許時盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)推薦意見2:對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位,最好達(dá)到30-45度(D級)推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃殘留量(E級)推薦意見1:重癥病人在條件允許時盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)28

腸外營養(yǎng)支持

(Parenteralnutrition,PN)腸外營養(yǎng)支持

(Par29應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時,不宜給予腸外營養(yǎng)支持:早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭,肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)支持(PN)應(yīng)用指征腸外營養(yǎng)支持(PN)30推薦意見1:一旦病人胃腸道可以安全使用時,則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。(D級)胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人,可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)(Partialparenteralnutrition,PPN)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式,目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時,則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持,聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。腸外營養(yǎng)支持(PN)推薦意見1:一旦病人胃腸道可以安全使用時,則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)31技術(shù)性:氣胸、血胸、空氣栓塞,靜脈血栓,靜脈炎代謝性:糖、血脂、蛋白氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素感染性腸外營養(yǎng)支持(PN)并發(fā)癥技術(shù)性:氣胸、血胸、空氣栓塞,靜脈血栓,靜脈炎腸外營養(yǎng)支持(32腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素33主要營養(yǎng)物質(zhì)主要營養(yǎng)物質(zhì)34推薦意見2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60%,應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整(C級)降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充,葡萄糖:脂肪保持在

60:40-50:50,以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平,已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充(overfeeding),增加CO2的產(chǎn)生,增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。

碳水化合物推薦意見2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源,一般占非35應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳:(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者:糖耐量不足重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療36重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義37推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L,并應(yīng)避免低血糖發(fā)生(A級)

密切檢測血糖,及時調(diào)整胰島素用量,防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控38碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他:乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal碳水化合物39推薦意見:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%~50%;攝入量可達(dá)1~1.5g/kg.d,應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整,脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。(B級)關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求,美國CDC推薦指南指出:含脂肪的全營養(yǎng)混合液(totalnutrientsadmixture,TNA)應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注,如脂肪乳劑單瓶輸注時,輸注時間應(yīng)>12小時脂肪乳劑推薦意見:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%~50%;攝入40脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明,脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時,將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素(PGF2а,TXA2)水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用脂肪乳劑41脂肪乳劑分類脂肪乳劑分類42LCT與MCT的特點(diǎn)

LCT與MCT的特點(diǎn)

43中長鏈(C8-24)脂肪乳250ml:50g(20%)脂肪乳注射液(C14-24)250ml中長鏈(C8-24)脂肪乳250ml:50g(20%)44推薦意見:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。(B級)ω-3魚油脂肪乳作用:1.促進(jìn)脂肪代謝2.降低炎癥反應(yīng)3.改善組織器官功能ω-3魚油脂肪乳

推薦意見:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可45氮平衡:攝入氮等于排出氮叫做總氮平衡,正常人正氮平衡:攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡,生長發(fā)育期,疾病恢復(fù)期負(fù)氮平衡:攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡,營養(yǎng)不足,消耗性疾病,應(yīng)激期氨基酸---氮平衡

氮平衡:攝入氮等于排出氮叫做總氮平衡,正常人氨基酸---氮平46推薦意見4:重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day,約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day;熱氮比100-150kcal:1gN(B級)必需氨基酸:蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法:氨基酸總量÷6.25氨基酸推薦意見4:重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.47氨基酸氨基酸48危重患者營養(yǎng)支持課件49危重患者營養(yǎng)支持課件50單一氨基酸制劑單一氨基酸制劑51谷胺酰胺谷胺酰胺52根據(jù)病人情況,添加水溶性維生素脂溶性維生素

多種微量元素

鉀、鈉、磷、鎂等根據(jù)病人情況,添加531.評估營養(yǎng)狀態(tài)2.

決定營養(yǎng)需求或時機(jī)3.實施營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持實施步驟1.評估營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)支持實施步驟5460Kg(理想體重)

男性=50+0.91*(身高cm-152.4)

女性=45.5+0.91*(身高cm-152.4)每日需要熱量:60Kg×25Kcal=1500Kcal(

應(yīng)激期20-25kcal/kg?day穩(wěn)定期30-35kcal/kg?day)60Kg(理想體重)55葡萄糖:脂肪乳=60-50%:40-50%(強(qiáng)化胰島素治療,血糖控制在6.1-8.3mmol/L)葡萄糖200g供能:200g×4Kcal=800Kcal

其中:10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g脂肪乳:20%脂肪乳400ml供能80g×9Kcal=720Kcal(監(jiān)測血脂)葡萄糖:脂肪乳=60-50%:40-50%(強(qiáng)化胰島素治療,56氮:0.2g/kg×60kg=12g(氮0.2-0.25g/(kg?d)熱氮比100-150kcal:1gN)8.5%樂凡命250ml含氮量:

8.5%×250ml÷6.25=3.4g(1g氮=6.25g氨基酸)12g÷3.4=3.5瓶3.5瓶×250ml=875ml

熱氮比12g:1500Kcal=1:125氮:0.2g/kg×60kg=12g(氮0.2-0.25g/57

謝謝!謝謝!58危重患者營養(yǎng)支持危重患者營養(yǎng)支持59中華醫(yī)學(xué)會《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》(2006)ASPEN(美?國?腸?外?腸?內(nèi)?營?養(yǎng)?學(xué)?會)重癥患者營養(yǎng)治療指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》(2006)60危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補(bǔ)充原則腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持目的61危重患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)危重患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)62常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)63營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中常見64營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良造成的危害65危重患者營養(yǎng)支持課件661.真實的體重的減少(水腫)可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。2.體質(zhì)指數(shù):BMI=kg/H(M)2亞洲人N:18.5-23<18.5為偏瘦,23.1-25為超重,>25為肥胖。3.肌力和握力:可提示肌肉強(qiáng)度和功能變化4.三頭肌皮褶厚度(TSF):判斷體內(nèi)脂肪儲備量。5.上臂肌圍(AMC):判斷全身骨骼肌群量營養(yǎng)評價指標(biāo)1.真實的體重的減少(水腫)可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。營養(yǎng)評67營養(yǎng)狀況的評價營養(yǎng)狀況的評價68供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持,可減少凈蛋白的分解及增加合成,改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài),防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。69ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變70ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義71推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持(C級)推薦意見2:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始(B級)

延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力(E級)

在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)嚴(yán)重肝功能障礙,肝性腦病,嚴(yán)重氮質(zhì)血癥,嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下,營養(yǎng)支持很難有效實施危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需危重病人營養(yǎng)72腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN73推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B級)推薦意見5:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,應(yīng)考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(PN,PN+EN)(C級)。營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采74推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg?day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day)(C級)“允許性低熱卡”其目的在于:避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥,如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下,營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制,供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷,將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”75

腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)腸內(nèi)營養(yǎng)76腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用77腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性:“四屏障學(xué)說”腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性:“四屏障學(xué)說”78?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者;?營養(yǎng)的需要量增加,而攝食不足者:大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等;?胃腸道疾病:短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等;?其它:術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充,肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者;腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征79早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)指:進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi),并且血流動力學(xué)穩(wěn)定,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢LewisSJetal80腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥81?第一天:4-6小時檢測胃潴留,胃潴留液<200ml,只要無明顯腹脹,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實驗。腸鳴音:危重病人聽不到腸鳴音很常見,并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音,而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展??第一天:4-6小時檢測胃潴留,胃潴留液<200ml,只要無82進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi),血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi),重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)83目的:避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥,高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂,臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量:20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過,增加,目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的:避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥,高血糖、高血脂、高氮血癥、高84腸內(nèi)途徑選擇腸內(nèi)途徑選擇85推薦意見1:重癥病人在條件允許時盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)推薦意見2:對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位,最好達(dá)到30-45度(D級)推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃殘留量(E級)推薦意見1:重癥病人在條件允許時盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)86

腸外營養(yǎng)支持

(Parenteralnutrition,PN)腸外營養(yǎng)支持

(Par87應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時,不宜給予腸外營養(yǎng)支持:早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭,肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)支持(PN)應(yīng)用指征腸外營養(yǎng)支持(PN)88推薦意見1:一旦病人胃腸道可以安全使用時,則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。(D級)胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人,可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)(Partialparenteralnutrition,PPN)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式,目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時,則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持,聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。腸外營養(yǎng)支持(PN)推薦意見1:一旦病人胃腸道可以安全使用時,則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)89技術(shù)性:氣胸、血胸、空氣栓塞,靜脈血栓,靜脈炎代謝性:糖、血脂、蛋白氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素感染性腸外營養(yǎng)支持(PN)并發(fā)癥技術(shù)性:氣胸、血胸、空氣栓塞,靜脈血栓,靜脈炎腸外營養(yǎng)支持(90腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素91主要營養(yǎng)物質(zhì)主要營養(yǎng)物質(zhì)92推薦意見2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60%,應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整(C級)降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充,葡萄糖:脂肪保持在

60:40-50:50,以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平,已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充(overfeeding),增加CO2的產(chǎn)生,增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。

碳水化合物推薦意見2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源,一般占非93應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳:(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者:糖耐量不足重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療94重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義95推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L,并應(yīng)避免低血糖發(fā)生(A級)

密切檢測血糖,及時調(diào)整胰島素用量,防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控96碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他:乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal碳水化合物97推薦意見:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%~50%;攝入量可達(dá)1~1.5g/kg.d,應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整,脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。(B級)關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求,美國CDC推薦指南指出:含脂肪的全營養(yǎng)混合液(totalnutrientsadmixture,TNA)應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注,如脂肪乳劑單瓶輸注時,輸注時間應(yīng)>12小時脂肪乳劑推薦意見:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%~50%;攝入98脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明,脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時,將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素(PGF2а,TXA2)水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用脂肪乳劑99脂肪乳劑分類脂肪乳劑分類100LCT與MCT的特點(diǎn)

LCT與MCT的特點(diǎn)

101中長鏈(C8-24)脂肪乳250ml:50g(20%)脂肪乳注射液(C14-24)250ml中長鏈(C8-24)脂肪乳250ml:50g(20%)102推薦意見:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。(B級)ω-3魚油脂肪乳作用:1.促進(jìn)脂肪代謝2.降低炎癥反應(yīng)3.改善組織器官功能ω-3魚油脂肪乳

推薦意見:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可103氮平衡:攝入氮等于排出氮叫做總氮

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