危重患者的呼吸困難 課件

危重患者的急性呼吸困難岳陽(yáng)市二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黃河頌危重患者的急性呼吸困難岳陽(yáng)市二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1呼吸困難主觀：吸入的空氣或氧氣不夠客觀：主要是體征，呼吸用力、張口聳肩、發(fā)紺、動(dòng)用輔助呼吸肌、頻率與節(jié)律異常。呼吸變慢最為危險(xiǎn)！呼吸困難主觀：吸入的空氣或氧氣不夠2呼吸的重要性??！危重患者重要的死亡原因。呼吸是危重患者搶救中最容易忽視的事。呼吸停止后造成不可逆轉(zhuǎn)的后果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)具備長(zhǎng)期維持的能力。是突發(fā)死亡造成醫(yī)療糾紛的主要原因。呼吸的重要性！！危重患者重要的死亡原因。3呼吸急促是重癥患者最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)！！代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)。-------中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)5C培訓(xùn)教材危重患者的識(shí)別和評(píng)估知識(shí)要點(diǎn)呼吸急促是重癥患者最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)?。?------中華4問(wèn)題是？男性，20歲，外傷導(dǎo)致左股骨骨折由急診科儲(chǔ)氧面罩吸氧轉(zhuǎn)入ICU。體格檢查：BP100/70mmHg，呼吸急促，動(dòng)用輔助呼吸肌，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，血?dú)猓篜O260mmHg，胸片未見(jiàn)明顯異常。入院后患者迅速轉(zhuǎn)入昏迷。診斷：ARDS？脂肪栓塞？肺血栓栓塞？張力性氣胸？窒息？可能的病理生理基礎(chǔ)：肺泡通氣不足？彌散功能障礙？V/Q失調(diào)？死腔通氣？---------------重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)5C回憶題問(wèn)題是？男性，20歲，外傷導(dǎo)致左股骨骨折由急診科儲(chǔ)氧面罩吸氧5時(shí)間就是生命，強(qiáng)調(diào)診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況。明確重點(diǎn)，首先要糾正的生理指標(biāo)。生命支持，爭(zhēng)取時(shí)間。危急重癥的救治特點(diǎn)時(shí)間就是生命，強(qiáng)調(diào)診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。危急重癥的救治特點(diǎn)6永遠(yuǎn)適用的原則：A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)），三者穩(wěn)定后才考慮進(jìn)一步查找原因。降階思維，從致命到非致命。永遠(yuǎn)適用的原則：A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)），三者穩(wěn)定后才7危險(xiǎn)性呼吸困難危險(xiǎn)臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律及呼吸方式、紫紺；嚴(yán)重呼吸窘迫表現(xiàn)：使用輔助呼吸肌、言語(yǔ)不連貫、不能平臥、大汗，皮膚灰青、譫妄或其他精神異常。有這些表現(xiàn)的患者需要馬上入搶救室進(jìn)行搶救。如果不是以上情況，則還有時(shí)間來(lái)了解病史和進(jìn)行查體。危險(xiǎn)性呼吸困難危險(xiǎn)臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律8氧療心率等生命體征及心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣開(kāi)放靜脈通道、液體復(fù)蘇。。。同時(shí)？？？？？氧療9進(jìn)一步診斷？輔助檢查？進(jìn)一步處理？進(jìn)一步診斷？10常見(jiàn)呼吸困難原因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血液原性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難其他疾病所致呼吸困難常見(jiàn)呼吸困難原因肺源性呼吸困難11致命性呼吸困難氣道因素（Airwaycause）：氣道異物，血管源性水腫，過(guò)敏，喉頸部感染，氣道損傷。肺部因素（Pulmonarycause）：肺栓塞，COPD，哮喘，氣胸，肺炎，肺水腫，直接肺損傷，肺出血。心臟因素（Cardiaccause）：ACS，急性心衰，肺水腫，心肌病，心律失常，瓣膜功能不全，心包填塞。神經(jīng)（Neurologiccauses）：休克，神經(jīng)肌肉性疾病。中毒及代謝（Toxicandmetaboliccauses）：水楊酸，一氧化碳，代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,貧血。致命性呼吸困難氣道因素（Airwaycause）：氣道異物12呼吸困難鑒別診斷表(1)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷呼吸音減弱/消失氣體流動(dòng)減弱慢性阻塞性肺病，重度哮喘，氣胸，張力性氣胸，血胸使用輔助呼吸肌肌無(wú)力，疲勞呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重度哮喘，窒息呼氣性／混合性喉鳴聲帶下氣流受阻喉頭炎，細(xì)菌性支氣管炎，異物吸氣性喉鳴聲帶上氣流受阻會(huì)厭炎，血管神經(jīng)性水腫，異物換氣過(guò)度酸中毒，敗血癥，水楊酸中毒，焦慮濕啰音肺泡內(nèi)有液體急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，肺炎喘息氣管下受阻支氣管哮喘，呼吸道異物，急性失代償性心力衰竭，慢性阻塞性肺病呼吸困難鑒別診斷表(1)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷呼吸音減13呼吸困難鑒別診斷表(2)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷頸靜脈擴(kuò)張伴隨呼吸音清晰正常右心衰竭心臟壓塞，肺栓塞頸靜脈擴(kuò)張伴隨啰音左右心衰竭急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥心臟雜音瓣膜病變瓣膜功能障礙肝頸靜脈回流右心衰竭急性失代償性心力衰竭奇脈右心充盈不足右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心包填塞，支氣管哮喘急性加重呼吸困難鑒別診斷表(2)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷頸靜脈擴(kuò)14創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性呼吸困難嘔吐物、出血及喉、頸部直接損傷的窒息氣胸、血胸、連枷胸、脂肪栓塞、嚴(yán)重的肺挫傷、出血?jiǎng)?chuàng)傷性心肌損傷、心臟壓塞休克、疼痛、緊張、酸中毒、寒冷。。。創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性呼吸困難嘔吐物、出血及喉、頸部直接損傷的窒息15內(nèi)科基礎(chǔ)疾病與外科創(chuàng)傷交互COPD：外傷時(shí)的氣胸、血胸吸入所致的喘息：支氣管哮喘心功能不全：外傷誘因的加重、心包填塞肺炎：肺出血等等。。。。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病與外科創(chuàng)傷交互COPD：外傷時(shí)的氣胸、血胸16急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷氣道梗阻張力性氣胸肺栓塞重癥哮喘嚴(yán)重肺水腫（心源性、非心源性）急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷17仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智！基礎(chǔ)病史起病情況外傷情況，尤其是頸、胸、腹部清醒病人的呼吸困難主觀感受生命體征，心率與血壓及血氧飽和度心肺體征心肺外體征綜合判斷仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智！基礎(chǔ)病史18首要的鑒別心肺損傷還是全身綜合因素導(dǎo)致的呼吸困難?。。?！首要的鑒別心肺損傷還是全身綜合因素導(dǎo)致的呼吸困難?。。?！19其次要鑒別心肺損傷是原有基礎(chǔ)疾病的惡化還是新發(fā)的急性病變（創(chuàng)傷、氣胸、肺栓塞、ACS）?。?！其次要鑒別心肺損傷是原有基礎(chǔ)疾病的惡化還是新發(fā)的急性病變（創(chuàng)20輔助檢查輔助檢查21血氧飽和度血氧飽和度下降＜90%，常提示存在原發(fā)的呼吸系統(tǒng)損傷（氣道、胸腔、肺）。血氧飽和度接近正常，常提示非呼吸系統(tǒng)原發(fā)損傷，如存在明顯的心率、血壓異常，更多注意循環(huán)問(wèn)題-心源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克）。但存在明顯的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也強(qiáng)烈提示呼吸系統(tǒng)損傷代償期，尤其應(yīng)重視氣道問(wèn)題。注意吸氧的濃度等條件?。?！最大的問(wèn)題：不能反映通氣功能障礙吸氧狀態(tài)下CO2的潴留。血氧飽和度血氧飽和度下降＜90%，常提示存在原發(fā)的呼吸系統(tǒng)損22血?dú)夥治鰠^(qū)分有無(wú)呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原發(fā)性肺損傷（外呼吸功能受損）。有無(wú)CO2潴留，區(qū)分通氣/換氣功能障礙。酸中毒、電解質(zhì)紊亂等全身綜合情況。注意時(shí)間變化性（代償、疲勞）。無(wú)條件時(shí)替代的判斷（血氧飽和度隨吸氧的變化）。血?dú)夥治鰠^(qū)分有無(wú)呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原發(fā)性肺損傷（外呼吸23Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭24心電圖提示心源性呼吸困難（低電壓、高電壓、電交替、缺血、梗死、心律失常、S1Q3T3

）心電圖提示心源性呼吸困難（低電壓、高電壓、電交替、缺血、梗死25床旁胸片有無(wú)肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等部分肺部病變不一定能顯示：窒息、肺出血、肺栓塞等床旁胸片有無(wú)肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫26其他輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等生化檢查其他輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等生化檢查27特殊檢查根據(jù)診斷考慮，進(jìn)一步完善胸部CT或增強(qiáng)、心臟等超聲檢查。評(píng)估權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和治療決策的迫切性，綜合考慮?。。。ń?jīng)驗(yàn)與把握、膽量）特殊檢查根據(jù)診斷考慮，進(jìn)一步完善胸部CT或增強(qiáng)、心臟等超聲檢28持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)-氣道的安全！氣管插管指針及時(shí)機(jī)的把握？？？危險(xiǎn)！！-警示的紅旗持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)-氣道的安全！氣管插管指針及時(shí)機(jī)的把握？？？危29嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，或其他原因需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)。不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)。下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且清除能力較差。存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸。突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。----中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣應(yīng)用指南（2006）嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，或其他原因需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不30呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全將導(dǎo)致患者缺氧，必須建立人工氣道。一般指針：氣道梗阻、通氣、氧合障礙。預(yù)期神經(jīng)功能惡化。預(yù)期心臟功能惡化。顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱高壓導(dǎo)致患者昏迷，GCS≤8分，一般應(yīng)建立人工氣道。--------中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）預(yù)見(jiàn)氣道風(fēng)險(xiǎn)！呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全將導(dǎo)致患者缺氧，必須31意識(shí)障礙后一旦出現(xiàn)氣道梗阻即應(yīng)考慮建立人工氣道。存在誤吸可能時(shí)，也應(yīng)盡早建立人工氣道。當(dāng)預(yù)期意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)該盡早建立人工氣道。當(dāng)患者出現(xiàn)休克或預(yù)期出現(xiàn)休克時(shí)，要建立人工氣道。--------中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）意識(shí)障礙后一旦出現(xiàn)氣道梗阻即應(yīng)考慮建立人工氣道。------32其他風(fēng)險(xiǎn)！其他風(fēng)險(xiǎn)！33感覺(jué)得到卻摸不著！！68歲女性，因急性呼吸困難憋醒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室就診，雙肺喘鳴音及干羅音，但既往無(wú)哮喘史及過(guò)敏史。經(jīng)氧療，腎上腺素及激素治療，突然死亡。70歲男性，慢性淋巴細(xì)胞白血病，雙側(cè)肺炎，呼吸困難，痰培養(yǎng)：沙雷菌，多種敏感抗生素治療，持續(xù)進(jìn)展，最終死亡。70歲女性，反復(fù)心衰，逐漸加重，心臟增大，雙側(cè)胸腔積液，下肢重度水腫。綜合抗心衰治療，病情仍逐漸加重，心導(dǎo)管檢查提示冠脈病變輕微。術(shù)后幾小時(shí)死在病床上感覺(jué)得到卻摸不著??！68歲女性，因急性呼吸困難憋醒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3450歲男性心衰患者，肺水腫、竇心心動(dòng)過(guò)速，利尿劑治療無(wú)效，洋地黃中毒（惡心、頭痛、室性早搏），電解質(zhì)Na+118mmol/L，K+及腎功能正常。60歲男性，國(guó)外旅行回來(lái)，出現(xiàn)頻繁干咳、呼吸困難和持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，BP110/80mmHg，R28次/分，四心音奔馬律和P2亢進(jìn)，其余（-）50歲男性心衰患者，肺水腫、竇心心動(dòng)過(guò)速，利尿劑治療無(wú)效，洋35肺栓塞?。?！肺栓塞?。?！36根本沒(méi)有預(yù)計(jì)到的風(fēng)險(xiǎn)?。?！女性，50歲，自覺(jué)呼吸困難1天下午入院，緊張焦慮，活動(dòng)耐力良好，血壓及血氧飽和度正常，體查僅有呼吸、心率偏快，心肺未見(jiàn)異常。心電圖、胸片檢查均正常。診斷考慮：歇斯底里。當(dāng)日晚間發(fā)現(xiàn)驚恐現(xiàn)象突出，確診，隨后發(fā)熱，次日中午死亡?？袢。?！根本沒(méi)有預(yù)計(jì)到的風(fēng)險(xiǎn)！?。∨?，50歲，自覺(jué)呼吸困難1天下午37過(guò)程：驚心動(dòng)魄，如履薄冰！??！考驗(yàn)：理論與經(jīng)驗(yàn)，還有膽識(shí)?。?！需要：內(nèi)外兼修！??！過(guò)程：驚心動(dòng)魄，如履薄冰?。?！38純屬個(gè)人理解，謬誤之處，望不吝指正！??！謝謝大家?。。〖儗賯€(gè)人理解，謬誤之處，望不吝指正?。?！39危重患者的急性呼吸困難岳陽(yáng)市二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黃河頌危重患者的急性呼吸困難岳陽(yáng)市二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科40呼吸困難主觀：吸入的空氣或氧氣不夠客觀：主要是體征，呼吸用力、張口聳肩、發(fā)紺、動(dòng)用輔助呼吸肌、頻率與節(jié)律異常。呼吸變慢最為危險(xiǎn)！呼吸困難主觀：吸入的空氣或氧氣不夠41呼吸的重要性?。∥Ｖ鼗颊咧匾乃劳鲈?。呼吸是危重患者搶救中最容易忽視的事。呼吸停止后造成不可逆轉(zhuǎn)的后果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)具備長(zhǎng)期維持的能力。是突發(fā)死亡造成醫(yī)療糾紛的主要原因。呼吸的重要性??！危重患者重要的死亡原因。42呼吸急促是重癥患者最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)??！代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)。-------中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)5C培訓(xùn)教材危重患者的識(shí)別和評(píng)估知識(shí)要點(diǎn)呼吸急促是重癥患者最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)??！-------中華43問(wèn)題是？男性，20歲，外傷導(dǎo)致左股骨骨折由急診科儲(chǔ)氧面罩吸氧轉(zhuǎn)入ICU。體格檢查：BP100/70mmHg，呼吸急促，動(dòng)用輔助呼吸肌，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，血?dú)猓篜O260mmHg，胸片未見(jiàn)明顯異常。入院后患者迅速轉(zhuǎn)入昏迷。診斷：ARDS？脂肪栓塞？肺血栓栓塞？張力性氣胸？窒息？可能的病理生理基礎(chǔ)：肺泡通氣不足？彌散功能障礙？V/Q失調(diào)？死腔通氣？---------------重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)5C回憶題問(wèn)題是？男性，20歲，外傷導(dǎo)致左股骨骨折由急診科儲(chǔ)氧面罩吸氧44時(shí)間就是生命，強(qiáng)調(diào)診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況。明確重點(diǎn)，首先要糾正的生理指標(biāo)。生命支持，爭(zhēng)取時(shí)間。危急重癥的救治特點(diǎn)時(shí)間就是生命，強(qiáng)調(diào)診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。危急重癥的救治特點(diǎn)45永遠(yuǎn)適用的原則：A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)），三者穩(wěn)定后才考慮進(jìn)一步查找原因。降階思維，從致命到非致命。永遠(yuǎn)適用的原則：A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)），三者穩(wěn)定后才46危險(xiǎn)性呼吸困難危險(xiǎn)臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律及呼吸方式、紫紺；嚴(yán)重呼吸窘迫表現(xiàn)：使用輔助呼吸肌、言語(yǔ)不連貫、不能平臥、大汗，皮膚灰青、譫妄或其他精神異常。有這些表現(xiàn)的患者需要馬上入搶救室進(jìn)行搶救。如果不是以上情況，則還有時(shí)間來(lái)了解病史和進(jìn)行查體。危險(xiǎn)性呼吸困難危險(xiǎn)臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律47氧療心率等生命體征及心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣開(kāi)放靜脈通道、液體復(fù)蘇。。。同時(shí)？？？？？氧療48進(jìn)一步診斷？輔助檢查？進(jìn)一步處理？進(jìn)一步診斷？49常見(jiàn)呼吸困難原因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血液原性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難其他疾病所致呼吸困難常見(jiàn)呼吸困難原因肺源性呼吸困難50致命性呼吸困難氣道因素（Airwaycause）：氣道異物，血管源性水腫，過(guò)敏，喉頸部感染，氣道損傷。肺部因素（Pulmonarycause）：肺栓塞，COPD，哮喘，氣胸，肺炎，肺水腫，直接肺損傷，肺出血。心臟因素（Cardiaccause）：ACS，急性心衰，肺水腫，心肌病，心律失常，瓣膜功能不全，心包填塞。神經(jīng)（Neurologiccauses）：休克，神經(jīng)肌肉性疾病。中毒及代謝（Toxicandmetaboliccauses）：水楊酸，一氧化碳，代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,貧血。致命性呼吸困難氣道因素（Airwaycause）：氣道異物51呼吸困難鑒別診斷表(1)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷呼吸音減弱/消失氣體流動(dòng)減弱慢性阻塞性肺病，重度哮喘，氣胸，張力性氣胸，血胸使用輔助呼吸肌肌無(wú)力，疲勞呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重度哮喘，窒息呼氣性／混合性喉鳴聲帶下氣流受阻喉頭炎，細(xì)菌性支氣管炎，異物吸氣性喉鳴聲帶上氣流受阻會(huì)厭炎，血管神經(jīng)性水腫，異物換氣過(guò)度酸中毒，敗血癥，水楊酸中毒，焦慮濕啰音肺泡內(nèi)有液體急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，肺炎喘息氣管下受阻支氣管哮喘，呼吸道異物，急性失代償性心力衰竭，慢性阻塞性肺病呼吸困難鑒別診斷表(1)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷呼吸音減52呼吸困難鑒別診斷表(2)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷頸靜脈擴(kuò)張伴隨呼吸音清晰正常右心衰竭心臟壓塞，肺栓塞頸靜脈擴(kuò)張伴隨啰音左右心衰竭急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥心臟雜音瓣膜病變瓣膜功能障礙肝頸靜脈回流右心衰竭急性失代償性心力衰竭奇脈右心充盈不足右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心包填塞，支氣管哮喘急性加重呼吸困難鑒別診斷表(2)體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷頸靜脈擴(kuò)53創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性呼吸困難嘔吐物、出血及喉、頸部直接損傷的窒息氣胸、血胸、連枷胸、脂肪栓塞、嚴(yán)重的肺挫傷、出血?jiǎng)?chuàng)傷性心肌損傷、心臟壓塞休克、疼痛、緊張、酸中毒、寒冷。。。創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性呼吸困難嘔吐物、出血及喉、頸部直接損傷的窒息54內(nèi)科基礎(chǔ)疾病與外科創(chuàng)傷交互COPD：外傷時(shí)的氣胸、血胸吸入所致的喘息：支氣管哮喘心功能不全：外傷誘因的加重、心包填塞肺炎：肺出血等等。。。。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病與外科創(chuàng)傷交互COPD：外傷時(shí)的氣胸、血胸55急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷氣道梗阻張力性氣胸肺栓塞重癥哮喘嚴(yán)重肺水腫（心源性、非心源性）急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷56仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智！基礎(chǔ)病史起病情況外傷情況，尤其是頸、胸、腹部清醒病人的呼吸困難主觀感受生命體征，心率與血壓及血氧飽和度心肺體征心肺外體征綜合判斷仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智！基礎(chǔ)病史57首要的鑒別心肺損傷還是全身綜合因素導(dǎo)致的呼吸困難?。。?！首要的鑒別心肺損傷還是全身綜合因素導(dǎo)致的呼吸困難?。。?！58其次要鑒別心肺損傷是原有基礎(chǔ)疾病的惡化還是新發(fā)的急性病變（創(chuàng)傷、氣胸、肺栓塞、ACS）！??！其次要鑒別心肺損傷是原有基礎(chǔ)疾病的惡化還是新發(fā)的急性病變（創(chuàng)59輔助檢查輔助檢查60血氧飽和度血氧飽和度下降＜90%，常提示存在原發(fā)的呼吸系統(tǒng)損傷（氣道、胸腔、肺）。血氧飽和度接近正常，常提示非呼吸系統(tǒng)原發(fā)損傷，如存在明顯的心率、血壓異常，更多注意循環(huán)問(wèn)題-心源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克）。但存在明顯的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也強(qiáng)烈提示呼吸系統(tǒng)損傷代償期，尤其應(yīng)重視氣道問(wèn)題。注意吸氧的濃度等條件！??！最大的問(wèn)題：不能反映通氣功能障礙吸氧狀態(tài)下CO2的潴留。血氧飽和度血氧飽和度下降＜90%，常提示存在原發(fā)的呼吸系統(tǒng)損61血?dú)夥治鰠^(qū)分有無(wú)呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原發(fā)性肺損傷（外呼吸功能受損）。有無(wú)CO2潴留，區(qū)分通氣/換氣功能障礙。酸中毒、電解質(zhì)紊亂等全身綜合情況。注意時(shí)間變化性（代償、疲勞）。無(wú)條件時(shí)替代的判斷（血氧飽和度隨吸氧的變化）。血?dú)夥治鰠^(qū)分有無(wú)呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原發(fā)性肺損傷（外呼吸62Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭63心電圖提示心源性呼吸困難（低電壓、高電壓、電交替、缺血、梗死、心律失常、S1Q3T3

）心電圖提示心源性呼吸困難（低電壓、高電壓、電交替、缺血、梗死64床旁胸片有無(wú)肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等部分肺部病變不一定能顯示：窒息、肺出血、肺栓塞等床旁胸片有無(wú)肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫65其他輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等生化檢查其他輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等生化檢查66特殊檢查根據(jù)診斷考慮，進(jìn)一步完善胸部CT或增強(qiáng)、心臟等超聲檢查。評(píng)估權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和治療決策的迫切性，綜合考慮?。。。ń?jīng)驗(yàn)與把握、膽量）特殊檢查根據(jù)診斷考慮，進(jìn)一步完善胸部CT或增強(qiáng)、心臟等超聲檢67持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)-氣道的安全！氣管插管指針及時(shí)機(jī)的把握？？？危險(xiǎn)！！-警示的紅旗持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)-氣道的安全！氣管插管指針及時(shí)機(jī)的把握？？？危68嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，或其他原因需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)。不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)。下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且清除能力較差。存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸。突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。----中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣應(yīng)用指南（2006）嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，或其他原因需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不69呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全將導(dǎo)致患者缺氧，必須建立人工氣道。一般指針：氣道梗阻、通氣、氧合障礙。預(yù)期神經(jīng)功能惡化。預(yù)期心臟功能惡化。顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱高壓導(dǎo)致患者昏迷，GCS≤8分，一般應(yīng)建立人工氣道。--------中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）預(yù)見(jiàn)氣道風(fēng)險(xiǎn)！呼吸中樞功能不全、氣道不暢