冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)課件

11病例分析

54歲男性患者。約40分鐘前進(jìn)餐后突然感到劍突處壓榨樣悶痛，并向左臂放射，伴嘔吐、冷汗及瀕死感。體檢：體溫37．8℃，脈率110次／分，律尚齊，血壓12．5／9．3kPa，兩肺無(wú)特殊，腹部平軟，劍下按之不適，肝濁音界正常。2病例分析54歲男性患者。約40分鐘前進(jìn)餐后突然感到劍突處壓心電圖示II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高，并有深而寬的Q波。I、aVL導(dǎo)聯(lián)的S-T段壓低，偶見室性期前收縮實(shí)驗(yàn)室檢查AST、LDH均屬正常；x線檢查心影未見增大，兩肺無(wú)陰影，膈下未見游離氣體33請(qǐng)解答：(1)您認(rèn)為該病人患何病?試述病變可能部位，還需做哪些有價(jià)值的檢查?(2)您的護(hù)理診斷是什么?可制定哪些護(hù)理措施?(3)該患者宜收入何類病房?至少需住多少時(shí)間?(4)該患者1周內(nèi)有無(wú)生命危險(xiǎn)?預(yù)后可能如何?4請(qǐng)解答：(1)您認(rèn)為該病人患何病?試述病變可能部位，還需做冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)桑文鳳5冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)5學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握1.心絞痛的定義臨床表現(xiàn)常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)、保健指導(dǎo)熟悉

1.心絞痛的診斷及治療要點(diǎn)了解1.心絞痛的病因與發(fā)病機(jī)制

2.心絞痛的的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

6學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握1.心絞痛的定義臨床表現(xiàn)常用護(hù)理診斷、措施、依定義

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大7定義因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管流行病學(xué)1999男性35-74歲死亡率中國(guó)農(nóng)村64/10萬(wàn)城市106/10萬(wàn)美國(guó)230/10萬(wàn)8流行病學(xué)1999男性35-74歲死亡率8病因主要因素年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓吸煙、糖尿病和糖耐量異常9病因主要因素9病因次要因素體重與肥胖腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素進(jìn)食過(guò)多脂肪和鹽遺傳因素A型性格10病因次要因素10臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心肌病猝死11臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。?1急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無(wú)Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機(jī)理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過(guò)程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成。12急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無(wú)Q心梗急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時(shí)間，UA持續(xù)10~20分鐘，NQMI長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，QMI超過(guò)1小時(shí)。13急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞心絞痛14心絞痛14穩(wěn)定型心絞痛定義:是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特征：陣發(fā)性前胸骨壓榨性疼痛部位：胸骨后放射至心前區(qū)、左上肢尺側(cè)持續(xù)數(shù)分鐘，休息、含化硝酸甘油可緩解15穩(wěn)定型心絞痛定義:是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)心臟負(fù)荷增加或冠脈痙攣時(shí)，冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿足心肌需血量，心肌在缺血缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。16病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化16心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)17心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣大腦心肌內(nèi)代謝左主干左旋支右冠左前降18左主干左旋支右冠左前降18臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前區(qū)，范圍大，放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。（二）性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等19臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛192020臨床表現(xiàn)（三）誘因：體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙心動(dòng)過(guò)速、休克等。（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘（3-5分鐘內(nèi)逐漸緩解）休息或含化硝酸甘油可迅速緩解21臨床表現(xiàn)（三）誘因：21臨床表現(xiàn)體征

常無(wú)特殊，可有S4，收縮期雜音，心率增快，BP增高22臨床表現(xiàn)體征22實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)靜息心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖23實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)23242425252626二、多排探測(cè)器X線計(jì)算機(jī)斷層顯像：冠脈三維重建三、放射性核素檢查心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)心腔造影實(shí)驗(yàn)室和其它檢查27二、多排探測(cè)器X線計(jì)算機(jī)斷層顯像：冠脈三維重建實(shí)驗(yàn)室和其它檢實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、冠狀動(dòng)脈造影為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。適應(yīng)癥：（1）明確診斷（2）判定病情以指導(dǎo)治療（介入、手術(shù)）28實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、冠狀動(dòng)脈造影282929目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)治療30目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療30二、緩解期的治療（一）藥物治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯單硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯D.鎮(zhèn)靜劑治療31二、緩解期的治療治療312.Β受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。注意事項(xiàng)：小劑量開始，不能突然停藥禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常322.Β受體阻滯劑323.鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治療333.鈣通道阻滯劑治療334.抗血小板聚集藥5.調(diào)整血脂藥物：他汀類、貝特類6.中醫(yī)中藥治療（二）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)（四）運(yùn)動(dòng)療法344.抗血小板聚集藥34不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，發(fā)病率高，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚或猝死。近年來(lái)，已成為國(guó)內(nèi)、外學(xué)者廣泛深入研究的熱點(diǎn)。35不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是介于慢性穩(wěn)定性發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，局部的心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面有血小板聚集和（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，勞力負(fù)荷可誘發(fā)，但終止后胸痛不能緩解。36發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，局部的心肌臨床表現(xiàn)（1）原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)間延長(zhǎng)誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用弱（2）1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所有所誘發(fā)的心絞痛（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛37臨床表現(xiàn)37危險(xiǎn)分層低危組

新發(fā)生的或原有的心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)S-T段下移＜1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。中危組

就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作一次或多次，靜息及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)S-T段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。高危組

48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的心絞痛，靜息心絞痛，發(fā)作時(shí)S-T段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘38危險(xiǎn)分層低危組新發(fā)生的或原有的心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)S-五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療住院臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征防止心肌梗死吸氧治療39治療39止痛硝酸酯類Β受體阻滯劑如變異型心絞痛用鈣拮抗劑Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG40止痛40常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)與休息發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，休息，采取舒適體位，解開衣領(lǐng)。心理護(hù)理給氧疼痛的觀察心梗的出現(xiàn)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，血壓、心率、心律等的變化。41常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)41用藥的護(hù)理用藥途徑舌下含化：心絞痛急性發(fā)作時(shí)，舌下含化為緩解心絞痛的最佳給藥途徑。正確的舌下含藥法是將藥片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥時(shí)，可飲少許水，以利藥物的吸收。靜脈用藥42用藥的護(hù)理42體位注意服藥姿勢(shì)應(yīng)采取坐位含藥藥品劑量心絞痛急性發(fā)作時(shí)，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不見效，隔五分鐘再含化一片，可以連續(xù)應(yīng)用三次，一般不超過(guò)三次。注意療效若出現(xiàn)療效不佳時(shí)，要想到其他疾病的可能注意藥物不良反應(yīng)。43體位注意服藥姿勢(shì)應(yīng)采取坐位含藥43連續(xù)含化三片硝酸甘油，心絞痛若無(wú)緩解，且伴有大汗，面色蒼白，恐懼不安，四肢厥冷等癥狀時(shí)，要想到發(fā)生了急性心肌梗死，應(yīng)立即按心梗的急救常規(guī)進(jìn)行處置44連續(xù)含化三片硝酸甘油，心絞痛若無(wú)緩解，且伴有大汗，面色蒼白，隨身攜帶如能預(yù)感將要發(fā)病或可能發(fā)病，最好提前備藥做好預(yù)防，以應(yīng)急用。避光保存硝酸甘油在隨身攜帶時(shí)，由于受身體溫度的影響，且密閉情況不佳時(shí)，容易分解失效，所以最好每月更換一次。注意補(bǔ)充平時(shí)應(yīng)多查驗(yàn)，若余量不多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。減少或避免誘因45隨身攜帶如能預(yù)感將要發(fā)病或可能發(fā)病，最好提前備藥做好預(yù)防避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)，防止受涼，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，保持大便通暢，A型性格的改變等46避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)，防止受涼，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，保持大便活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估活動(dòng)受限的程度制定活動(dòng)原則最大活動(dòng)量不致發(fā)生疼痛為度避免重體力活動(dòng)，避免過(guò)長(zhǎng)或緊張的工作?；顒?dòng)中不良反應(yīng)的觀察與處理

有無(wú)呼吸困難、胸痛、脈搏過(guò)快等，一旦出現(xiàn)，立即停止活動(dòng)并積極處理47活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)47保健指導(dǎo)飲食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的飲食，保持大便暢通，戒煙酒，肥胖控制體重；適當(dāng)參加體力活動(dòng)。指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)采取的方法。藥物的使用定期檢查心電圖、血糖、血脂等，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。洗澡不宜在飽餐或饑餓下進(jìn)行；水溫不要過(guò)冷或過(guò)熱；門不要上鎖；防滑拖鞋。警惕心梗的出現(xiàn)頻繁、程度加重、不易緩解等48保健指導(dǎo)飲食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的飲食，教學(xué)情境毛女士，62歲，大學(xué)文化，中學(xué)語(yǔ)文教師，退休。發(fā)作性胸痛半年。半年來(lái)，每當(dāng)急走或騎車上坡時(shí)就感胸骨體中段之后悶痛伴胸部壓迫感，停止活動(dòng)幾分鐘緩解，繼續(xù)前述活動(dòng)則再出現(xiàn)，有時(shí)需要舌下含化硝酸甘油方緩解。曾作冠狀動(dòng)脈造影，明確診斷為“心絞痛型冠心病”。平素體健。無(wú)煙酒嗜好。喜高鹽、高脂飲食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。49教學(xué)情境49睡眠時(shí)間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)12年，與老伴一起生活，父母健在，兩個(gè)兒子均健康。被診斷為“冠心病”后，醫(yī)生建議改變生活方式，減輕體重，并給予降脂藥物治療，對(duì)以上措施均未很好地堅(jiān)持執(zhí)行。50睡眠時(shí)間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)1護(hù)理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，血脂增高。很擔(dān)心發(fā)展成為“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手術(shù)意外，拒絕作介入治療和外科手術(shù)。51護(hù)理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無(wú)異毛女士存在哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題？經(jīng)過(guò)護(hù)理應(yīng)該達(dá)到什么樣的目標(biāo)？52毛女士存在哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題？經(jīng)過(guò)護(hù)理應(yīng)該達(dá)到心肌梗死53心肌梗死53

是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定義54是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)度激動(dòng)或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理55一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持5656一、冠狀動(dòng)脈病變

LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈

LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)

右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干57一、冠狀動(dòng)脈病變病理解剖和病理生理左冠脈主干57二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕58二、心肌病變20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無(wú)Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死59大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無(wú)Q1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)：左心衰竭

Ⅲ級(jí)：急性肺水腫Ⅳ級(jí)：心源性休克心肌梗死后果601、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙心肌梗死后果60一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)61一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：臨床表現(xiàn)61三、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)62三、體征：臨床表現(xiàn)62并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等63并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜一、心電圖(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查64一、心電圖心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查64

心肌梗死的心電圖演變65心肌梗死的心電圖演變65666667676868(二)、動(dòng)態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無(wú)異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查69(二)、動(dòng)態(tài)性改變心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查69三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋70三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，ESR增快血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清肌鈣蛋白(I、T)、起病后3-4小時(shí)升高，前者于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常后者24-48小時(shí)達(dá)高峰10-14天恢復(fù)正常肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24-48小時(shí)達(dá)高峰心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查71二、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查71心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk72心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層分離診斷與鑒別診斷73一、心絞痛診斷與鑒別診斷73心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克74心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、心肌酶增高無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變75心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛治療

治療原則

保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。76治療治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救一、監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理77一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息77二、解除疼痛派替啶50-100mgIM

嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯78二、解除疼痛派替啶50-100mgIM78三、再灌注心肌

起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。

(一)溶解血栓療法79三、再灌注心肌79溶解血栓療法

常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA

A、適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV。3.發(fā)病≤6小時(shí)者。80溶解血栓療法常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA80B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓≥160/100mmHg。3.半年內(nèi)有出血性腦卒中史4.感染性心內(nèi)膜炎。5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.出血性疾病。7.嚴(yán)重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過(guò)度衰竭等。9.服用華法令者。81B、禁忌證81查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.15，長(zhǎng)期用。尿激酶或鏈激酶150萬(wàn)單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。

12小時(shí)后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天。或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100ml液體90分內(nèi)靜滴。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。

C、靜脈溶栓方法82查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。C、靜脈溶栓方法82冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降≥50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)。83冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)83(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)外科手術(shù)：CABG再灌注心肌84再灌注心肌848585四、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過(guò)速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。心室顫動(dòng)：非同步除顫緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏86四、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過(guò)速五、控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥應(yīng)用血管擴(kuò)張劑IABP支持下PTCA87五、控制休克補(bǔ)充血容量87六、治療心力衰竭急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑IABP88六、治療心力衰竭急性左心衰88

美國(guó)AMI治療指南：

AAspirin；Ticlid

ACEIBβ-阻滯劑

C調(diào)脂治療ABC用藥方案89美國(guó)AMI治療指南：護(hù)理評(píng)估1.病史本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情患病與治療經(jīng)過(guò)心理及社會(huì)狀況90護(hù)理評(píng)估1.病史902.身體評(píng)估身體評(píng)估觀察生命體征，尤其是血壓、心率、心律、肺部濕啰音等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化；抽查心肌酶；血糖、血脂等。912.身體評(píng)估91護(hù)理診斷疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常潛在并發(fā)癥心力衰竭92護(hù)理診斷疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)92護(hù)理措施及依據(jù)疼痛休息精神和體力的休息。疼痛時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。給氧間斷或持續(xù)的吸氧93護(hù)理措施及依據(jù)疼痛93心理護(hù)理胸痛劇烈時(shí)瀕死感、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、多次抽血、兩條以上的靜脈通道等增加病人的焦慮感，醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)慌張而忙亂，應(yīng)緊張但有條不紊的來(lái)工作。止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給與安定肌注；嗎啡或杜冷丁止痛。注意觀察有無(wú)呼吸抑制的反應(yīng)94心理護(hù)理胸痛劇烈時(shí)瀕死感、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、多次抽血、兩條溶栓治療的護(hù)理心梗不足6小時(shí)的病人，遵醫(yī)囑可給與溶栓治療。詢問(wèn)病人的病史（腦血管病、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥）。溶栓前檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型。準(zhǔn)確迅速配制并輸注溶栓藥物。觀察病人用藥后有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹），皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等副作用，一旦出血嚴(yán)重立即中止治療，緊急處理。95溶栓治療的護(hù)理心梗不足6小時(shí)的病人，遵醫(yī)囑可給與溶栓治判斷溶栓是否成功胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失心電圖抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降〉50%2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通96判斷溶栓是否成功96活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估能否進(jìn)行康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率低于110次/分，無(wú)嚴(yán)重的心律失常、心衰、休克。解釋合理活動(dòng)的意義病情恢復(fù)后逐漸增加活動(dòng)量，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，防止深靜脈血栓、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。97活動(dòng)無(wú)耐力97指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練第一周：前三天絕對(duì)臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助病人做好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便的護(hù)理等。第四天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)食、床上靜坐等。坐起動(dòng)作要緩慢，防止體位性低血壓。第二周：坐椅子上吃飯、洗漱，由坐床邊、床邊站立過(guò)渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步等。第三周：在幫助下洗澡、上廁所，上下一層樓梯。第四周：病情穩(wěn)定，可以出院。98指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練98訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè)應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，詢問(wèn)病人感受、觀察病人的反應(yīng)。99訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè)應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，詢問(wèn)病人感受、觀有便秘的危險(xiǎn)評(píng)估病人的排便狀況。心理護(hù)理弄臟床單；害怕床上排便等。指導(dǎo)病人通便措施進(jìn)食：清淡易消化含纖維素高的飲食；清晨喝蜂蜜水；適當(dāng)腹部按摩；遵醫(yī)囑通便藥物（番瀉葉、開塞露）。

100有便秘的危險(xiǎn)100潛在并發(fā)癥：心律失常1.心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)．而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)（5次/分）、多源性、成對(duì)或RonT現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動(dòng)前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯101潛在并發(fā)癥：心律失常1012.遵醫(yī)囑用抗心律失常藥物3.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡4.備好急救藥品和器械1022.遵醫(yī)囑用抗心律失常藥物102潛在并發(fā)癥：心力衰竭1.監(jiān)測(cè)左心衰竭表現(xiàn)2.避免加重心臟負(fù)荷的因素3.若出現(xiàn)心力衰竭及時(shí)處理103潛在并發(fā)癥：心力衰竭103評(píng)價(jià)1.病人主訴疼痛減輕或消失2.病人能描述限制最大活動(dòng)量指癥，能遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加3.未發(fā)生便秘4.心律失常能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制5.能避免誘發(fā)因素，無(wú)心力衰竭發(fā)生104評(píng)價(jià)104其他護(hù)理診斷1.性生活型態(tài)改變：與活動(dòng)耐力下降、缺乏性知識(shí)教育有關(guān)2.生活自理缺陷：與醫(yī)源性限制，需要絕對(duì)臥床休息有關(guān)3.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感、處于監(jiān)護(hù)室陌生環(huán)境有關(guān)4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及疾病造成的種種限制有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：心源性休克105其他護(hù)理診斷105保健指導(dǎo)1.調(diào)整生活方式，保持良好心態(tài)2.取得家屬支持，創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境定期門診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療4.指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥106保健指導(dǎo)106預(yù)后與梗塞面積大小、側(cè)支循環(huán)的建立及治療是否及時(shí)有關(guān)。急性期病死率＜10%，多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其是數(shù)小時(shí)內(nèi)107預(yù)后107詹先生，68歲，今晚8時(shí)看電視時(shí)，突感左胸緊束樣疼痛，呈持續(xù)性，放射到兩肩部及上肢。立即吸入亞硝酸異戊酯、舌下含化硝酸甘油不能緩解。10時(shí)急診入院，初步診斷為“急性心肌梗死”。護(hù)士首先應(yīng)該做什么？如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？108詹先生，68歲，今晚8時(shí)看電視時(shí)，突感左胸緊束樣疼痛，呈持續(xù)情境二護(hù)士立即將詹先生邊送入冠心病監(jiān)護(hù)室，邊告知醫(yī)生，安置病人絕對(duì)臥床休息，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)觀察心電圖（ECG）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp），建立靜脈通道。遵醫(yī)囑鼻導(dǎo)管吸氧3L/分、給予嗎啡5mg皮下注射等，胸痛稍緩解。109情境二109病情穩(wěn)定后進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，詹先生胸痛時(shí)伴惡心、嘔吐一次，吐出晚餐食物，腹脹痛，大便一次。10年前被診斷為“無(wú)癥狀性冠心病”，1年前偶有登樓時(shí)胸部不適，休息后緩解，半年前查有“高脂血癥”，未經(jīng)常服藥。無(wú)高血壓及糖尿病史。吸煙史30年，至今未戒。喜高脂、高鹽飲食。工作忙，很少鍛煉。性格外向、急躁。其妻2周前死于車禍，甚為悲痛。有一兒一女，現(xiàn)住女兒家，兒子在國(guó)外工作。110病情穩(wěn)定后進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，詹先生胸痛時(shí)伴惡心、嘔吐一次，吐出T36.5℃、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、體重70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇輕度紫紺。左下肺散在濕啰音。心界不大，第1心音減弱。詹先生看見醫(yī)生、護(hù)士為了他一個(gè)人忙碌，表現(xiàn)出恐懼且不時(shí)打聽自己患的是什么病。請(qǐng)問(wèn)還需要對(duì)詹先生進(jìn)行哪些評(píng)估？能初步提出哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題？能為病人提供哪些幫助？111T36.5℃、P88次/分、R20次/分、Bp170/110情境三監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)詹先生觀察到：脈搏90～100次/分、呼吸22～26次/分、血壓140～150/90～100mmHg，ECG示偶有室性早搏，V3～4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波及ST段抬高。血清酶學(xué)無(wú)異常。及時(shí)告知了醫(yī)生。請(qǐng)問(wèn)該護(hù)士觀察的完整嗎？還需要進(jìn)一步觀察哪些方面？112情境三112情境四詹先生經(jīng)及時(shí)搶救、綜合治療和精心護(hù)理，住院4周后，胸部疼痛消失，上下樓梯不感心悸、氣急等，情緒穩(wěn)定，生活能自理，飲食結(jié)構(gòu)適當(dāng)，生命體征正常，準(zhǔn)備出院。詹先生出院時(shí)你要對(duì)他做哪些評(píng)估，應(yīng)向他及親屬如何進(jìn)行健康教育。113情境四113練習(xí)題1。給急性肺水腫患者吸氧，氧流量最好為：A.1-2L/minB.2-3L/minC.3-4L/minD.4-6L/minE.6-8L/min2.急性心肌梗死早期最重要的治療是：A絕對(duì)臥床休息，吸氧，避免過(guò)度緊張和焦慮B.低分子右旋糖配C.極化液治療D.能量合劑E.洋地黃114練習(xí)題1。給急性肺水腫患者吸氧，氧流量最好為：1143.急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理，下列哪組不正確：A.室性早搏——利多卡因B.室顫——非同步直流電除顫C.陣發(fā)室速——洋地黃D.竇性心動(dòng)過(guò)緩——阿托品E.三度房室傳導(dǎo)阻滯——安裝心臟起搏器4. 急性心肌梗死患者應(yīng)避免排便用力，其目的主要是防止：A.用力過(guò)度引起虛脫B.腹壓加劇導(dǎo)致嘔吐C.血壓陡升致腦溢血D.誘發(fā)心律失常致猝死E.血流加速引起腦栓塞的.1153.急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理，下列哪組不正確：15.控制心絞痛發(fā)作的首選藥物是：A.地西泮B.雙嘧達(dá)莫C.硝酸甘油D.復(fù)方丹參E.阿司匹林39.心絞痛發(fā)作時(shí)不正確的處理是：A.立即去醫(yī)院B.立即休息C.可考慮用鎮(zhèn)靜劑D.吸氧E.舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯6心絞痛發(fā)作時(shí)首要的護(hù)理措施是：A.心電監(jiān)護(hù)B.指導(dǎo)病人放松技術(shù)C.迅速建立靜脈通路D.監(jiān)測(cè)生命征變化E.讓病人立即停止活動(dòng)、休息1165.控制心絞痛發(fā)作的首選藥物是：1167.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是：A.胸前區(qū)疼痛B.心源性休克C.室性心律失常D.急性左心衰竭E.胃腸道癥狀8.急性心肌梗死病人，發(fā)病后24h內(nèi)死亡的主要原因是：A.急性左心衰竭B.肺部感染C.室性心律失常D.心源性休克E.心臟破裂9.急性心肌梗死時(shí)最常見的心律失常為：A.房性期前收縮B.室性期前收縮C.心房顫動(dòng)D.心室顫動(dòng)E.房室傳導(dǎo)阻滯10.最能提示心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是：A.P—R間期延長(zhǎng)B.異常深而寬的Q波C.S—T段弓背向上抬高D.T波倒置E.Q—T間期延長(zhǎng)1177.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是：11711.急性心肌梗死急性期護(hù)理措施中，不正確的一項(xiàng)是：A.嚴(yán)格控制輸液量和滴速，維持靜脈通道的暢通B.飲食應(yīng)低鈉、低脂、少量多餐C.限制探視D.便秘時(shí)給予開塞露、硫酸鎂導(dǎo)瀉或高壓灌腸E.備好急救藥品和儀器12急性心肌梗死病人護(hù)理措施中，不正確的一項(xiàng)是：A.勤翻身，以防壓瘡B.給予半量清淡流質(zhì)飲食C.限制探視D.持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，每分鐘2-4LE.防止情緒激動(dòng)11811.急性心肌梗死急性期護(hù)理措施中，不正確的一項(xiàng)是：13.某急性心肌梗死患者，起病第2天體溫升高(38.4℃)持續(xù)2天后自行退熱，您考慮發(fā)熱的原因主要為：A.心肌梗死后綜合征B.壞死組織吸收C.肺部繼發(fā)感染D.感染性心內(nèi)膜炎E.病室內(nèi)交叉感染14.52歲男性患者，被診斷為急性下壁心肌梗死，其絕對(duì)臥床3天來(lái)未解大便。在下列促進(jìn)排糞的護(hù)理措施中，您擬選擇：A.加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)B.作腹部加壓按摩促進(jìn)排糞C.投給硫酸鎂120g口服導(dǎo)瀉D.開塞露肛內(nèi)注入E.溫鹽水高位灌腸11913.某急性心肌梗死患者，起病第2天體溫升高(38.4℃)持15.46歲女性患者因昏厥一次而入院檢查，心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型)，診斷為冠心病。某日在院中又突然昏倒并抽搐，拍喊無(wú)反應(yīng)，觸診頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈均無(wú)搏動(dòng)。此時(shí)您應(yīng)首先：A.給高流量氧氣吸入B.呼就近醫(yī)生來(lái)?yè)尵菴.盡快抬其進(jìn)搶救室D.通暢氣道后口對(duì)口呼吸及心臟按壓E.心臟聽診確定有無(wú)停搏16.急診室來(lái)一心前區(qū)悶痛6h的男性50歲患者，表現(xiàn)為煩躁、出冷汗，口含硝酸甘油片后不見緩解，醫(yī)生擬診急性心肌梗死，為準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)師診斷，您認(rèn)為應(yīng)選擇最有價(jià)值的血液學(xué)檢查項(xiàng)目是：A.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)B.紅細(xì)胞沉降率C.血肌紅蛋白D.肌酸磷酸激酶(CPK)E.乳酸脫氫酶(LDH)12015.46歲女性患者因昏厥一次而入院檢查，心電圖示Ⅱ度房室傳17.翁先生，62歲，飽餐后不久突然感到胸骨后持續(xù)性壓榨樣悶痛2h，向頸部放射，伴大汗、心悸、恐懼。血壓80／50mmHg，面色蒼白，煩躁不安。為明確診斷應(yīng)首選的檢查是A.超聲心動(dòng)圖B.胸部x線透視C.心電圖D.胸部CTE.心臟磁共振成像(MRI)18.男50歲.突感胸骨后壓榨性疼痛，伴出汗、惡心，含硝酸甘油休息后仍不緩解，臨床診斷最大可能是：A.高血壓性心臟病B.心絞痛C.心肌炎D.急性心肌梗死E.充血性心衰竭12117.翁先生，62歲，飽餐后不久突然感到胸骨后持續(xù)性壓榨樣悶多選題1. 心肌梗死病人的護(hù)理診斷包括：A.疼痛B.心輸出量減少C.組織灌流量改變D.便秘E.自理能力缺陷122多選題1. 心肌梗死病人的護(hù)理診斷包括：122簡(jiǎn)答題1.急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)有哪些？急性心肌梗死病人的心電圖改變?yōu)椋海?）特征性改變：①寬而深的異常Q波（＞0.04s＞l/4R），在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；②S-T段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。(2)動(dòng)態(tài)性改變：①起病后數(shù)小時(shí)，S－T段明顯抬高，弓背向上，與T波形成單向曲線；②1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波；③數(shù)日至2周左右S-T段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置；④數(shù)周至數(shù)月或更久后,T波可逐漸恢復(fù),病理性Q波永久遺留。123簡(jiǎn)答題1.急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)有哪些？2.急性心肌梗死病人的護(hù)理診斷為：①疼痛：與心肌血供急劇減少或中斷，發(fā)生缺血性壞死有關(guān)；②心輸出量減少：與梗塞后收縮力顯著減弱及嚴(yán)重心律失常使心臟舒縮不協(xié)調(diào)，心搏量減少有關(guān)；③組織灌注量改變：與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等有關(guān)；④恐懼：與持久而難以忍受的劇烈疼痛，使病人懷疑自己有生存危機(jī)有關(guān)；⑤自理能力缺陷：與醫(yī)療性限制有關(guān)；⑥便秘：與劇烈疼痛引起精神過(guò)度緊張、恐懼，抑制正常規(guī)律的排便；不能適應(yīng)臥床排便、進(jìn)食少、腸腔內(nèi)容物不足、體虛無(wú)力及飲食不合理等有關(guān)。1242.急性心肌梗死病人的護(hù)理診斷為：①疼痛：與心肌血供急劇減少1251251261病例分析

54歲男性患者。約40分鐘前進(jìn)餐后突然感到劍突處壓榨樣悶痛，并向左臂放射，伴嘔吐、冷汗及瀕死感。體檢：體溫37．8℃，脈率110次／分，律尚齊，血壓12．5／9．3kPa，兩肺無(wú)特殊，腹部平軟，劍下按之不適，肝濁音界正常。127病例分析54歲男性患者。約40分鐘前進(jìn)餐后突然感到劍突處壓心電圖示II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高，并有深而寬的Q波。I、aVL導(dǎo)聯(lián)的S-T段壓低，偶見室性期前收縮實(shí)驗(yàn)室檢查AST、LDH均屬正常；x線檢查心影未見增大，兩肺無(wú)陰影，膈下未見游離氣體1283請(qǐng)解答：(1)您認(rèn)為該病人患何病?試述病變可能部位，還需做哪些有價(jià)值的檢查?(2)您的護(hù)理診斷是什么?可制定哪些護(hù)理措施?(3)該患者宜收入何類病房?至少需住多少時(shí)間?(4)該患者1周內(nèi)有無(wú)生命危險(xiǎn)?預(yù)后可能如何?129請(qǐng)解答：(1)您認(rèn)為該病人患何病?試述病變可能部位，還需做冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)桑文鳳130冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)5學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握1.心絞痛的定義臨床表現(xiàn)常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)、保健指導(dǎo)熟悉

1.心絞痛的診斷及治療要點(diǎn)了解1.心絞痛的病因與發(fā)病機(jī)制

2.心絞痛的的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

131學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握1.心絞痛的定義臨床表現(xiàn)常用護(hù)理診斷、措施、依定義

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大132定義因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管流行病學(xué)1999男性35-74歲死亡率中國(guó)農(nóng)村64/10萬(wàn)城市106/10萬(wàn)美國(guó)230/10萬(wàn)133流行病學(xué)1999男性35-74歲死亡率8病因主要因素年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓吸煙、糖尿病和糖耐量異常134病因主要因素9病因次要因素體重與肥胖腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素進(jìn)食過(guò)多脂肪和鹽遺傳因素A型性格135病因次要因素10臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心肌病猝死136臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心病）11急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無(wú)Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機(jī)理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過(guò)程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成。137急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無(wú)Q心梗急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時(shí)間，UA持續(xù)10~20分鐘，NQMI長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，QMI超過(guò)1小時(shí)。138急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞心絞痛139心絞痛14穩(wěn)定型心絞痛定義:是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特征：陣發(fā)性前胸骨壓榨性疼痛部位：胸骨后放射至心前區(qū)、左上肢尺側(cè)持續(xù)數(shù)分鐘，休息、含化硝酸甘油可緩解140穩(wěn)定型心絞痛定義:是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)心臟負(fù)荷增加或冠脈痙攣時(shí)，冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿足心肌需血量，心肌在缺血缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。141病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化16心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)142心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣大腦心肌內(nèi)代謝左主干左旋支右冠左前降143左主干左旋支右冠左前降18臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前區(qū)，范圍大，放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。（二）性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等144臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛1914520臨床表現(xiàn)（三）誘因：體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙心動(dòng)過(guò)速、休克等。（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘（3-5分鐘內(nèi)逐漸緩解）休息或含化硝酸甘油可迅速緩解146臨床表現(xiàn)（三）誘因：21臨床表現(xiàn)體征

常無(wú)特殊，可有S4，收縮期雜音，心率增快，BP增高147臨床表現(xiàn)體征22實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)靜息心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖148實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)23149241502515126二、多排探測(cè)器X線計(jì)算機(jī)斷層顯像：冠脈三維重建三、放射性核素檢查心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)心腔造影實(shí)驗(yàn)室和其它檢查152二、多排探測(cè)器X線計(jì)算機(jī)斷層顯像：冠脈三維重建實(shí)驗(yàn)室和其它檢實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、冠狀動(dòng)脈造影為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。適應(yīng)癥：（1）明確診斷（2）判定病情以指導(dǎo)治療（介入、手術(shù)）153實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、冠狀動(dòng)脈造影2815429目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)治療155目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療30二、緩解期的治療（一）藥物治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯單硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯D.鎮(zhèn)靜劑治療156二、緩解期的治療治療312.Β受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。注意事項(xiàng)：小劑量開始，不能突然停藥禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常1572.Β受體阻滯劑323.鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治療1583.鈣通道阻滯劑治療334.抗血小板聚集藥5.調(diào)整血脂藥物：他汀類、貝特類6.中醫(yī)中藥治療（二）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)（四）運(yùn)動(dòng)療法1594.抗血小板聚集藥34不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，發(fā)病率高，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚或猝死。近年來(lái)，已成為國(guó)內(nèi)、外學(xué)者廣泛深入研究的熱點(diǎn)。160不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是介于慢性穩(wěn)定性發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，局部的心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面有血小板聚集和（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，勞力負(fù)荷可誘發(fā)，但終止后胸痛不能緩解。161發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，局部的心肌臨床表現(xiàn)（1）原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)間延長(zhǎng)誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用弱（2）1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所有所誘發(fā)的心絞痛（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛162臨床表現(xiàn)37危險(xiǎn)分層低危組

新發(fā)生的或原有的心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)S-T段下移＜1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。中危組

就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作一次或多次，靜息及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)S-T段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。高危組

48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的心絞痛，靜息心絞痛，發(fā)作時(shí)S-T段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘163危險(xiǎn)分層低危組新發(fā)生的或原有的心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)S-五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療住院臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征防止心肌梗死吸氧治療164治療39止痛硝酸酯類Β受體阻滯劑如變異型心絞痛用鈣拮抗劑Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG165止痛40常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)與休息發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，休息，采取舒適體位，解開衣領(lǐng)。心理護(hù)理給氧疼痛的觀察心梗的出現(xiàn)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，血壓、心率、心律等的變化。166常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)41用藥的護(hù)理用藥途徑舌下含化：心絞痛急性發(fā)作時(shí)，舌下含化為緩解心絞痛的最佳給藥途徑。正確的舌下含藥法是將藥片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥時(shí)，可飲少許水，以利藥物的吸收。靜脈用藥167用藥的護(hù)理42體位注意服藥姿勢(shì)應(yīng)采取坐位含藥藥品劑量心絞痛急性發(fā)作時(shí)，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不見效，隔五分鐘再含化一片，可以連續(xù)應(yīng)用三次，一般不超過(guò)三次。注意療效若出現(xiàn)療效不佳時(shí)，要想到其他疾病的可能注意藥物不良反應(yīng)。168體位注意服藥姿勢(shì)應(yīng)采取坐位含藥43連續(xù)含化三片硝酸甘油，心絞痛若無(wú)緩解，且伴有大汗，面色蒼白，恐懼不安，四肢厥冷等癥狀時(shí)，要想到發(fā)生了急性心肌梗死，應(yīng)立即按心梗的急救常規(guī)進(jìn)行處置169連續(xù)含化三片硝酸甘油，心絞痛若無(wú)緩解，且伴有大汗，面色蒼白，隨身攜帶如能預(yù)感將要發(fā)病或可能發(fā)病，最好提前備藥做好預(yù)防，以應(yīng)急用。避光保存硝酸甘油在隨身攜帶時(shí)，由于受身體溫度的影響，且密閉情況不佳時(shí)，容易分解失效，所以最好每月更換一次。注意補(bǔ)充平時(shí)應(yīng)多查驗(yàn)，若余量不多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。減少或避免誘因170隨身攜帶如能預(yù)感將要發(fā)病或可能發(fā)病，最好提前備藥做好預(yù)防避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)，防止受涼，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，保持大便通暢，A型性格的改變等171避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)，防止受涼，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，保持大便活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估活動(dòng)受限的程度制定活動(dòng)原則最大活動(dòng)量不致發(fā)生疼痛為度避免重體力活動(dòng)，避免過(guò)長(zhǎng)或緊張的工作。活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察與處理

有無(wú)呼吸困難、胸痛、脈搏過(guò)快等，一旦出現(xiàn)，立即停止活動(dòng)并積極處理172活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)47保健指導(dǎo)飲食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的飲食，保持大便暢通，戒煙酒，肥胖控制體重；適當(dāng)參加體力活動(dòng)。指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)采取的方法。藥物的使用定期檢查心電圖、血糖、血脂等，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。洗澡不宜在飽餐或饑餓下進(jìn)行；水溫不要過(guò)冷或過(guò)熱；門不要上鎖；防滑拖鞋。警惕心梗的出現(xiàn)頻繁、程度加重、不易緩解等173保健指導(dǎo)飲食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的飲食，教學(xué)情境毛女士，62歲，大學(xué)文化，中學(xué)語(yǔ)文教師，退休。發(fā)作性胸痛半年。半年來(lái)，每當(dāng)急走或騎車上坡時(shí)就感胸骨體中段之后悶痛伴胸部壓迫感，停止活動(dòng)幾分鐘緩解，繼續(xù)前述活動(dòng)則再出現(xiàn)，有時(shí)需要舌下含化硝酸甘油方緩解。曾作冠狀動(dòng)脈造影，明確診斷為“心絞痛型冠心病”。平素體健。無(wú)煙酒嗜好。喜高鹽、高脂飲食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。174教學(xué)情境49睡眠時(shí)間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)12年，與老伴一起生活，父母健在，兩個(gè)兒子均健康。被診斷為“冠心病”后，醫(yī)生建議改變生活方式，減輕體重，并給予降脂藥物治療，對(duì)以上措施均未很好地堅(jiān)持執(zhí)行。175睡眠時(shí)間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)1護(hù)理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，血脂增高。很擔(dān)心發(fā)展成為“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手術(shù)意外，拒絕作介入治療和外科手術(shù)。176護(hù)理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無(wú)異毛女士存在哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題？經(jīng)過(guò)護(hù)理應(yīng)該達(dá)到什么樣的目標(biāo)？177毛女士存在哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題？經(jīng)過(guò)護(hù)理應(yīng)該達(dá)到心肌梗死178心肌梗死53

是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定義179是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)度激動(dòng)或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理180一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持18156一、冠狀動(dòng)脈病變

LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈

LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)

右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干182一、冠狀動(dòng)脈病變病理解剖和病理生理左冠脈主干57二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕183二、心肌病變20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無(wú)Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死184大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無(wú)Q1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)：左心衰竭

Ⅲ級(jí)：急性肺水腫Ⅳ級(jí)：心源性休克心肌梗死后果1851、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙心肌梗死后果60一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)186一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：臨床表現(xiàn)61三、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)187三、體征：臨床表現(xiàn)62并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等188并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜一、心電圖(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查189一、心電圖心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查64

心肌梗死的心電圖演變190心肌梗死的心電圖演變65191661926719368(二)、動(dòng)態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無(wú)異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查194(二)、動(dòng)態(tài)性改變心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查69三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋195三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，ESR增快血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清肌鈣蛋白(I、T)、起病后3-4小時(shí)升高，前者于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常后者24-48小時(shí)達(dá)高峰10-14天恢復(fù)正常肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24-48小時(shí)達(dá)高峰心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查196二、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查71心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk197心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層分離診斷與鑒別診斷198一、心絞痛診斷與鑒別診斷73心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克199心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、心肌酶增高無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變200心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛治療

治療原則

保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。201治療治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救一、監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理202一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息77二、解除疼痛派替啶50-100mgIM

嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯203二、解除疼痛派替啶50-100mgIM78三、再灌注心肌

起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。

(一)溶解血栓療法204三、再灌注心肌79溶解血栓療法

常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA

A、適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV。3.發(fā)病≤6小時(shí)者。205溶解血栓療法常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA80B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓≥160/100mmHg。3.半年內(nèi)有出血性腦卒中史4.感染性心內(nèi)膜炎。5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.出血性疾病。7.嚴(yán)重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過(guò)度衰竭等。9.服用華法令者。206B、禁忌證81查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.15，長(zhǎng)期用。尿激酶或鏈激酶150萬(wàn)單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。

12小時(shí)后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天?；騬t-PA10mg靜脈推注。90mg加入100ml液體90分內(nèi)靜滴。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。

C、靜脈溶栓方法207查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。C、靜脈溶栓方法82冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降≥50%。2、胸痛2小時(shí)