分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治課件

《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》分化型甲狀腺癌的規(guī)范化1解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會

4個學(xué)會解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會4個學(xué)會2

56名專家

歷時1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀新指南傳播新規(guī)范

共同編撰中國首部56名專家歷時1年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治3指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對基于專家意見E反對循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強力反對循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠4DTC診治重點推薦條款推薦級別推薦條款C超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。A術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。CDTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。ADTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。B對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。DTC診治重點推薦條款推薦級別推薦條款C超聲檢查可協(xié)助鑒別甲5主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲6背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的7甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3.2010年度上海市惡性腫瘤報告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告890%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，88%濾泡狀癌，9%

分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，88%9隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。百分比（%）隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%6.Mazzaferr10DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL11術(shù)后131I治療DTC診治現(xiàn)狀7.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）術(shù)式選擇DTC復(fù)發(fā)的監(jiān)控TSH抑制治療術(shù)后131I治療DTC診治現(xiàn)狀7.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌12背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的1314病史1DTC的診斷臨床表現(xiàn)2輔助檢查314病史1DTC的診斷臨床表現(xiàn)2輔助檢查315DTC的診斷：病史男性甲狀腺結(jié)節(jié)者甲狀腺癌家族史放射性治療史或接觸史15DTC的診斷：病史男性甲狀腺結(jié)節(jié)者甲狀腺癌家族史放射性治16臨床表現(xiàn)診斷要點癥狀

伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連固定

頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大DTC的診斷：臨床表現(xiàn)16臨床表現(xiàn)診斷要點癥狀伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體輔助檢查項目臨床意義甲狀腺功能判斷有無甲狀腺功能異常TSH水平升高，DTC風(fēng)險增加頸部超聲協(xié)助診斷DTC，進(jìn)行DTC術(shù)前分期FNAB協(xié)助診斷DTC，幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案核素顯像可判斷病灶（結(jié)節(jié)）的攝碘功能，協(xié)助診斷DTCDTC的診斷：輔助檢查輔助檢查項目臨床意義甲狀腺功能判斷有無甲狀腺功能異常頸部超聲17指南推薦：DTC的主要診斷方法超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。推薦1-6推薦級別：C術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。推薦1-9推薦級別：A直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦1-7推薦級別：A指南推薦：DTC的主要診斷方法超聲檢查可協(xié)助鑒別18診斷依據(jù)內(nèi)容臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難體征有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)影像學(xué)檢查超聲微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化、實性低回聲結(jié)節(jié)核素顯像實性冷結(jié)節(jié)病理檢查FNAB分化型甲狀腺癌冰凍切片分化型甲狀腺癌小結(jié)：DTC的診斷依據(jù)8.衛(wèi)生部.甲狀腺癌臨床路徑（2011）診斷依據(jù)內(nèi)容臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽19背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的20DTC的治療三部曲手術(shù)治療1術(shù)后131I治療2TSH抑制治療3DTC的治療三部曲手術(shù)治療1術(shù)后131I治療2TSH抑制治療21術(shù)后治療方案術(shù)后隨訪影響局部復(fù)發(fā)影響DTC總體復(fù)發(fā)率影響DTC患者生存率手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．10.BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．22影響DTC預(yù)后影響DTC治療術(shù)后治療方案影響局部復(fù)發(fā)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)9.手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率2.0（1.1～4.8）

P=0.0364.9（1.8～13）

P=0.002危險比對1987年～2006年登記的614名DTC患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對DTC復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為全切組（n=504）和非全切組（n=104）。結(jié)果顯示，未行甲狀腺全切的高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險增加2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險增加4.9倍。11.DoiSA,etal.ClinNuclMed,2010,35（6）:396-9.手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率2.0（1.1～4.8）23手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．隨訪年數(shù)無局部復(fù)發(fā)率（%）回顧性研究，納入1958年至1985年間382名DTC患者，中位隨訪時間10.8年。分析初始治療對臨床結(jié)局的影響。P=0.0224手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率9.TsangRW,Bri手術(shù)方式影響DTC（≥1cm）復(fù)發(fā)率和生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）隨訪年數(shù)P＜0.0525隨訪年數(shù)累積生存率（%）P＜0.05對NCDB登記的1985～1998年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。全甲狀腺切除組43,227例，甲狀腺腺葉切除組8,946例。手術(shù)方式影響DTC（≥1cm）復(fù)發(fā)率和生存率10.Bi手術(shù)方式影響DTC（＜1cm）復(fù)發(fā)率和生存率甲狀腺葉切除術(shù)風(fēng)險更高全甲狀腺切術(shù)風(fēng)險更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)HR(95%CI)0.24死亡

復(fù)發(fā)

P1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月1.02(0.74-1.41)0.8310.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．手術(shù)方式影響DTC（＜1cm）復(fù)發(fā)率和生存率甲狀腺葉切除2627病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無侵犯周圍組織、患者性別和年齡、家族史和既往史、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，合理制定手術(shù)方案轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃范圍DTC手術(shù)治療原則27病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無侵犯周圍組織、患術(shù)式簡介術(shù)式切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)指切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)指切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留＜1g的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)切除患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部28術(shù)式簡介術(shù)式切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)指切指南推薦：選擇術(shù)式

DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。推薦2-1推薦級別：C指南推薦：選擇術(shù)式DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲29指南推薦：手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)適應(yīng)證?童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史?原發(fā)灶最大直徑＞4cm?多癌灶?不良病理亞型?已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?伴腺外侵犯?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險度低?無童年期頭頸部放射線接觸史?無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)相對適應(yīng)證?腫瘤最大直徑介于1～4cm,伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)?微小浸潤性FTC指南推薦：手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切30甲狀腺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率更高全甲狀腺切術(shù)復(fù)發(fā)率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.03≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP臨床證據(jù)1：全甲狀腺切除術(shù)顯著降低PTC（≥1cm）患者復(fù)發(fā)率1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．31甲狀腺葉切除術(shù)全甲狀腺切術(shù)1.01.52.00.51.01甲狀腺葉切除術(shù)生存率更高全甲狀腺切術(shù)生存率更高1.02.00.03.01.02(0.74-1.41)1.31(1.07-1.60)1.49(1.02-2.17)1.31(1.01-1.69)HR(95%CI)0.830.0090.040.04≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP臨床證據(jù)2：全甲狀腺切除術(shù)顯著提高PTC（≥1cm）患者生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．321985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月甲狀腺葉切除術(shù)全甲狀腺切術(shù)1.02.00.00.51.52.臨床證據(jù)3：手術(shù)方式對乳頭狀微小癌（≤1cm）復(fù)發(fā)率無顯著影響P=0.54對1954年～2004年900名甲狀腺乳頭狀微小癌（癌灶≤1cm）患者回顧性研究，平均隨訪17.2年。

全/近全甲狀腺組（n=765）和甲狀腺腺葉切除組（n=125）

結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍對乳頭狀微小癌的復(fù)發(fā)率無顯著影響（p=0.54）12.HayID，etal．Surgery，2008,144：980-8．臨床證據(jù)3：P=0.54對1954年～2004年900名甲33臨床證據(jù)4：Meta分析顯示，手術(shù)方式對DTC患者10年生存率無顯著影響1.02.00.03.02.64(0.67-10.46)2.17(0.39-12.16)OR(95%CI)0.170.38低危組高危組

P收集13個對照臨床研究，采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。共7321例研究對象，全切組5568名，部分切除組1753名。低危組：年輕（男≤40歲，女≤45歲）：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年老（男＞40歲，女＞50歲）：腺內(nèi)乳頭狀癌；包膜微小浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑＜5cm。

高危組：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無論年齡多大）；年老（男＞40歲，女＞50歲）：甲狀腺外浸潤型乳頭狀癌；包膜廣泛浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑＞5cm。13.李鐸偉等.中國普通外科雜志，2012，21（5）：526-531．臨床證據(jù)4：1.02.00.03.02.6343514.VaismanF,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2011Feb8.doi:10.1111/j.1365-2265.臨床證據(jù)6：低危患者選擇腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率并無顯著升高所有未行131I治療的DTC患者（n=289）甲狀腺腺葉切除組（n=72）全甲狀腺切除組（n=217）甲狀腺殘留（n=4，5.5%）復(fù)發(fā)（n=3，4.1%）復(fù)發(fā)（n=5，2.3%）無復(fù)發(fā)（n=212，97.7%）

納入研究的289名DTC患者，AJCC復(fù)發(fā)風(fēng)險均為中低危、TNM分期為Ⅰ期。

隨訪時間5年。3514.VaismanF,etal.ClinE臨床證據(jù)7：低危DTC患者，腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率與全切術(shù)后無顯著差異百分比（%）P=0.10來自UCSF/MountZionclinical的156名低危DTC患者數(shù)據(jù)

全切占69.2%，腺葉切除組30.8%。15.KebebewE,etal.WorldJ.Surg，2000,24:1295–1302.臨床證據(jù)7：百分比（%）P=0.10來自UCSF/Moun36DTC淋巴清掃指征DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-2推薦級別：B對cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-3推薦級別：B對部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-4推薦級別：CDTC淋巴清掃指征DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉37指南推薦：術(shù)后評估與再次手術(shù)對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。推薦2-5推薦級別：A按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。推薦2-6推薦級別：C指南推薦：術(shù)后評估與再次手術(shù)對所有DTC患者38DTC手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。高中危DTC患者應(yīng)優(yōu)先選用全甲狀腺切除術(shù)DTC手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響39術(shù)后131I治療是DTC治療三步曲中的重要組成部分降低復(fù)發(fā)率提高DTC患者生存率有利于DTC隨訪影響DTC預(yù)后術(shù)后131I治療是DTC治療三步曲中的重要組成部分降低復(fù)發(fā)率40131I清甲治療采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織131I清灶治療采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶術(shù)后131I治療：清甲與清灶131I清甲治療采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織141131I治療的臨床意義利于監(jiān)測疾病進(jìn)展

有助于DTC再分期為清灶治療的基礎(chǔ)

治療潛在DTC病灶清甲治療清灶治療清除病灶部分緩解病情131I治療的臨床意義利于監(jiān)測疾病進(jìn)展清甲治療清灶治療清42指南推薦：DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I治療

DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。推薦2-7推薦級別：A對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。推薦2-19推薦級別：B指南推薦：DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I治療DT43131I治療適應(yīng)證清甲治療?除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療清灶治療?無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）131I治療的適應(yīng)證131I治療適應(yīng)證清甲治療?除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤44臨床獲益證據(jù)1：131I治療是DTC全切后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨立預(yù)測因素對1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)Cox回歸模型分析顯示，131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨立預(yù)測因素P0.0100.51.00.13.00.4（0.2-0.8）131I治療后風(fēng)險更低未行131I治療風(fēng)險更高死亡風(fēng)險比0.4（0.2-0.6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險比復(fù)發(fā)風(fēng)險比0.5（0.4-0.6）0.00010.00016.MazzaferriEL,etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.臨床獲益證據(jù)1：對1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)C451987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，DTC患者2936名。單因素分析顯示，TNMⅡ～Ⅳ期患者131I治療后總體生存率顯著提高，131I治療對Ⅰ期患者的影響有限。131I治療生存率更高131I治療生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OSRR(95%CI)0.0130.0260.0006Ⅱ期Ⅰ期

Ⅲ/Ⅳ期

P016.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.臨床獲益證據(jù)2：131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性4617.LohKC,etal.JClinEndocrinolMetab,1997,82（11）:3553-62.隨訪年數(shù)無病生存例數(shù)P＜0.0001對1970-1995年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和死亡的危險因素。臨床獲益證據(jù)3：131I治療顯著提高中高危DTC患者的無病生存率17.LohKC,etal.JClinEndo47131I治療實施給藥途徑一次空腹口服給藥劑量清甲治療非高危：30～100mCi中高危：100～200mCi清灶治療經(jīng)驗劑量：100～200mCi隔離時間住院隔離3～5天131I治療實施給藥途徑一次空腹口服給藥劑量清甲治療非高危48指南推薦：131I治療后評估與L-T4治療

131I清甲治療后2～10天之間進(jìn)行Rx-WBS。推薦2-17推薦級別：B

DTC患者131I清甲治療后24～72小時內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。推薦2-18推薦級別：B指南推薦：131I治療后評估與L-T4治療49術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，直接影響中高危DTC患者預(yù)后。131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。131I治療能夠提高中高危DTC患者的生存率。131I治療小結(jié)術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，直接影響中高危D50術(shù)后TSH抑制治療—不可或缺的環(huán)節(jié)降低DTC復(fù)發(fā)率改善DTC患者生存率提高患者生存質(zhì)量影響DTC預(yù)后術(shù)后TSH抑制治療—不可或缺的環(huán)節(jié)降低DTC復(fù)發(fā)率影響DTC51TSH抑制治療定義TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低限或低限以下?檢測不到抑制DTC細(xì)胞生長?避免復(fù)發(fā)?降低死亡率TSH抑制治療定義TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低52臨床獲益證據(jù)1：L-T4治療使DTC（≥1.5cm）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%數(shù)據(jù)來自MazzaferriEL等的綜述，對1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪16.7年。對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得不同治療隊列的癌癥復(fù)發(fā)率。臨床獲益證據(jù)1：6.MazzaferriEL,etal5316.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.臨床獲益證據(jù)2：TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率隨訪時間（年）生存率P＜0.00011987年～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究

TSH抑制治療隊列（n=1548）和其他隊列（n=1388）16.JonklaasJ,etal.THYROID.54臨床獲益證據(jù)3：TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究結(jié)合:RR=0.73；P<0.05風(fēng)險比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01臨床轉(zhuǎn)歸疾病復(fù)發(fā)疾病復(fù)發(fā)疾病進(jìn)展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%18.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.Meta分析納入10項研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治療。臨床獲益證據(jù)3：0.01.02.05.055指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。推薦2-24推薦級別：B指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療DTC患者術(shù)后應(yīng)56復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療副作用風(fēng)險高低，TSH控制目標(biāo)始終＜0.1mU/L復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險高低，TSH控制目標(biāo)始終＜0.1mU/L雙風(fēng)險分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療副作用風(fēng)險高低，TSH控57TSH抑制治療需持續(xù)5～10年5～10年后無病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）TSH抑制治療：長期控制目標(biāo)雙風(fēng)險分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/LTSH抑制治療需持續(xù)5～10年TSH抑制治療：長期控58控制目標(biāo)：II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯著提高隨訪時間(年)生存率16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率P＜0.0001控制目標(biāo)：隨訪時間(年)生存率16.JonklaasJ,59控制目標(biāo)：III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率顯著改善隨訪時間(年)生存率1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P＜0.0001控制目標(biāo)：隨訪時間(年)生存率1987～2001年美國和加拿60控制目標(biāo)：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml時，生存獲益并未顯著增加

單中心、公開、隨機對照試驗：將DTC患者分為A組TSH＜0.01μU/ml（n=218）和B組TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。

結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml時，無病生存率并未顯著升高。19.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次術(shù)后時間（年）無病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）控制目標(biāo)：單中心、公開、隨機對照試驗：將DTC患者分為A組61控制目標(biāo)：TSH≤0.1mU/L顯著延長無復(fù)發(fā)生存時間20.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.時間（月）無復(fù)發(fā)生存率（累計%）P=0.011970年～1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6μg/kg/天控制目標(biāo)：20.PujolP,etal.JClin62控制目標(biāo)：高?；颊逿SH值測不到時，疾病進(jìn)展率顯著降低21.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.P=0.03隨訪天數(shù)無疾病進(jìn)展率（%）1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析?？刂颇繕?biāo)：21.CooperD.S.,etal.Th63TSH抑制治療6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。TSH抑制治療6.MazzaferriEL,etal.64指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。推薦2-25推薦級別：A指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4DTC術(shù)后T65L-T4劑量—根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整雙風(fēng)險分層TSH抑制目標(biāo)L-T4目標(biāo)劑量

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。推薦2-27推薦級別：AL-T4劑量—根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整雙風(fēng)險分層TSH抑制目標(biāo)66L-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者

L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。推薦2-28推薦級別：B患者L-T4起始劑量年輕患者1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者無冠心病及其傾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*L-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者L-T4的起始劑67L-T4劑量調(diào)整每4周檢測血清TSH

L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。推薦2-29推薦級別：A起始劑量4周8周未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個月1次/3-6個月1次/6-12個月L-T4劑量調(diào)整每4周檢測血清TSHL-T4劑量調(diào)68TSH抑制治療小結(jié)DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，TSH應(yīng)長期控制在＜0.1mU/L水平。術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年。TSH抑制治療小結(jié)DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。69治療方案適用人群手術(shù)治療?可能通過手術(shù)治愈者131I治療?病灶可以攝碘者外放射治療?位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療TSH抑制治療下觀察?腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域受累者化學(xué)治療/靶向藥物治療?疾病迅速進(jìn)展的難治性DTCDTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移后治療方案選擇治療方案適用人群手術(shù)治療?可能通過手術(shù)治愈者131I治療?70DTC治療小結(jié)手術(shù)、術(shù)后131I治療、TSH抑制治療是理想的DTC治療方案。手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，可提高中高危患者的無病生存率。DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療，并持續(xù)5～10年。DTC治療小結(jié)手術(shù)、術(shù)后131I治療、TSH抑制治療是理想的71背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的72DTC的隨訪意義監(jiān)控復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況動態(tài)觀察病情進(jìn)展和治療效果監(jiān)控TSH抑制治療的效果動態(tài)觀察DTC患者的伴發(fā)疾病病情DTC的隨訪意義監(jiān)控復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況動態(tài)觀察病情進(jìn)展和治療效果73指南推薦：長期隨訪對DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期隨訪。推薦2-36推薦級別：A頸部超聲TSH抑制治療療效Dx-WBS血清Tg（全甲清除者）其他隨訪內(nèi)容Dx-WBS：碘131診斷性全身顯像指南推薦：長期隨訪對DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期隨74指南推薦：頸部超聲隨訪

DTC隨訪期間應(yīng)定期（間隔3～12個月）進(jìn)行頸部超聲檢查。推薦2-42推薦級別：B1年2年手術(shù)/131I治療1次/3～6個月1次/6～12個月無病生存可疑病灶酌情縮短檢查間隔指南推薦：頸部超聲隨訪DTC隨訪期間應(yīng)定期（間75TSH抑制治療療效隨訪TSH達(dá)標(biāo)情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)TSH治療階段血清TSH隨訪頻率達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)1次/2～3個月達(dá)標(biāo)后2年內(nèi)1次/3～6個月達(dá)標(biāo)后5年內(nèi)1次/6～12個月血清鈣/磷

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

24小時尿鈣/磷BMD測定血壓、血糖、血脂動態(tài)心電圖、超聲心動圖TSH抑制治療療效隨訪TSH達(dá)標(biāo)情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)TSH76Dx-WBS隨訪對已清除全部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。推薦2-44推薦級別：CDx-WBS隨訪對已清除全部甲狀腺的DTC患者，可77血清Tg可判別腫瘤殘留或復(fù)發(fā)對于已清除全部甲狀腺的DTC患者，隨訪血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。推薦2-37推薦級別：ATSH刺激后Tg*（中、高危患者）*復(fù)發(fā)危險度中、高?；颊呖稍谇寮字委?年內(nèi)復(fù)查TSH刺激后Tg1年2年131I治療6個月基礎(chǔ)Tg或TSH刺激后TgTSH刺激后Tg3年基礎(chǔ)Tg：1次/6～12個月血清Tg可判別腫瘤殘留或復(fù)發(fā)對于已清除全部甲狀腺78其他隨訪131I治療的長期安全性繼發(fā)性腫瘤篩查生殖系統(tǒng)功能DTC患者伴發(fā)疾病動態(tài)觀察伴發(fā)疾病其他隨訪131I治療的長期安全性繼發(fā)性腫瘤篩查生殖系統(tǒng)功能D79DTC隨訪小結(jié)對DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期隨訪。DTC隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查。DTC隨訪期間定期復(fù)查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。對于已清除全部甲狀腺的DTC患者，隨訪血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。DTC隨訪小結(jié)對DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期隨訪。80疑診或確診DTC其他非常規(guī)治療（外放療、化療/靶向藥物）否DTC的臨床處理流程圖能否手術(shù)的評估手術(shù)TSH抑制治療隨訪

動態(tài)風(fēng)險評估能DTC術(shù)后分期和復(fù)發(fā)風(fēng)險分層是否行131I治療評估131I治療前準(zhǔn)備131I治療TSH抑制治療、隨訪和動態(tài)風(fēng)險評估TSH抑制治療隨訪

動態(tài)風(fēng)險評估否是根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果處于進(jìn)展期的晚期DTC處于進(jìn)展期的晚期DTC疑診或確診DTC其他非常規(guī)治療否DTC的臨床處理流程圖能否手81總結(jié)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查結(jié)果做出DTC診斷。DTC患者初始治療方案：手術(shù)、術(shù)后131I治療（全甲清除者）、TSH抑制治療。DTC轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)后可根據(jù)病灶情況選擇手術(shù)切除或放射治療、靶向藥物治療。對DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期隨訪?？偨Y(jié)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查結(jié)果做出DTC診斷。82謝謝！謝謝！83《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》分化型甲狀腺癌的規(guī)范化84解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會

4個學(xué)會解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會4個學(xué)會85

56名專家

歷時1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀新指南傳播新規(guī)范

共同編撰中國首部56名專家歷時1年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治86指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對基于專家意見E反對循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強力反對循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠87DTC診治重點推薦條款推薦級別推薦條款C超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。A術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。CDTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。ADTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。B對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。DTC診治重點推薦條款推薦級別推薦條款C超聲檢查可協(xié)助鑒別甲88主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲89背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的90甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3.2010年度上海市惡性腫瘤報告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告9190%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，88%濾泡狀癌，9%

分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，88%92隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。百分比（%）隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%6.Mazzaferr93DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL94術(shù)后131I治療DTC診治現(xiàn)狀7.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）術(shù)式選擇DTC復(fù)發(fā)的監(jiān)控TSH抑制治療術(shù)后131I治療DTC診治現(xiàn)狀7.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌95背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的9697病史1DTC的診斷臨床表現(xiàn)2輔助檢查314病史1DTC的診斷臨床表現(xiàn)2輔助檢查398DTC的診斷：病史男性甲狀腺結(jié)節(jié)者甲狀腺癌家族史放射性治療史或接觸史15DTC的診斷：病史男性甲狀腺結(jié)節(jié)者甲狀腺癌家族史放射性治99臨床表現(xiàn)診斷要點癥狀

伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連固定

頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大DTC的診斷：臨床表現(xiàn)16臨床表現(xiàn)診斷要點癥狀伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體輔助檢查項目臨床意義甲狀腺功能判斷有無甲狀腺功能異常TSH水平升高，DTC風(fēng)險增加頸部超聲協(xié)助診斷DTC，進(jìn)行DTC術(shù)前分期FNAB協(xié)助診斷DTC，幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案核素顯像可判斷病灶（結(jié)節(jié)）的攝碘功能，協(xié)助診斷DTCDTC的診斷：輔助檢查輔助檢查項目臨床意義甲狀腺功能判斷有無甲狀腺功能異常頸部超聲100指南推薦：DTC的主要診斷方法超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。推薦1-6推薦級別：C術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。推薦1-9推薦級別：A直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦1-7推薦級別：A指南推薦：DTC的主要診斷方法超聲檢查可協(xié)助鑒別101診斷依據(jù)內(nèi)容臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難體征有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)影像學(xué)檢查超聲微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化、實性低回聲結(jié)節(jié)核素顯像實性冷結(jié)節(jié)病理檢查FNAB分化型甲狀腺癌冰凍切片分化型甲狀腺癌小結(jié)：DTC的診斷依據(jù)8.衛(wèi)生部.甲狀腺癌臨床路徑（2011）診斷依據(jù)內(nèi)容臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽102背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的103DTC的治療三部曲手術(shù)治療1術(shù)后131I治療2TSH抑制治療3DTC的治療三部曲手術(shù)治療1術(shù)后131I治療2TSH抑制治療104術(shù)后治療方案術(shù)后隨訪影響局部復(fù)發(fā)影響DTC總體復(fù)發(fā)率影響DTC患者生存率手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．10.BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．105影響DTC預(yù)后影響DTC治療術(shù)后治療方案影響局部復(fù)發(fā)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)9.手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率2.0（1.1～4.8）

P=0.0364.9（1.8～13）

P=0.002危險比對1987年～2006年登記的614名DTC患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對DTC復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為全切組（n=504）和非全切組（n=104）。結(jié)果顯示，未行甲狀腺全切的高危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險增加4.9倍。11.DoiSA,etal.ClinNuclMed,2010,35（6）:396-9.手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率2.0（1.1～4.8）106手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．隨訪年數(shù)無局部復(fù)發(fā)率（%）回顧性研究，納入1958年至1985年間382名DTC患者，中位隨訪時間10.8年。分析初始治療對臨床結(jié)局的影響。P=0.02107手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率9.TsangRW,Bri手術(shù)方式影響DTC（≥1cm）復(fù)發(fā)率和生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）隨訪年數(shù)P＜0.05108隨訪年數(shù)累積生存率（%）P＜0.05對NCDB登記的1985～1998年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。全甲狀腺切除組43,227例，甲狀腺腺葉切除組8,946例。手術(shù)方式影響DTC（≥1cm）復(fù)發(fā)率和生存率10.Bi手術(shù)方式影響DTC（＜1cm）復(fù)發(fā)率和生存率甲狀腺葉切除術(shù)風(fēng)險更高全甲狀腺切術(shù)風(fēng)險更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)HR(95%CI)0.24死亡

復(fù)發(fā)

P1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月1.02(0.74-1.41)0.8310.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．手術(shù)方式影響DTC（＜1cm）復(fù)發(fā)率和生存率甲狀腺葉切除109110病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無侵犯周圍組織、患者性別和年齡、家族史和既往史、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，合理制定手術(shù)方案轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃范圍DTC手術(shù)治療原則27病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無侵犯周圍組織、患術(shù)式簡介術(shù)式切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)指切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)指切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留＜1g的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)切除患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部111術(shù)式簡介術(shù)式切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)指切指南推薦：選擇術(shù)式

DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。推薦2-1推薦級別：C指南推薦：選擇術(shù)式DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲112指南推薦：手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)適應(yīng)證?童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史?原發(fā)灶最大直徑＞4cm?多癌灶?不良病理亞型?已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?伴腺外侵犯?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險度低?無童年期頭頸部放射線接觸史?無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)相對適應(yīng)證?腫瘤最大直徑介于1～4cm,伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)?微小浸潤性FTC指南推薦：手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切113甲狀腺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率更高全甲狀腺切術(shù)復(fù)發(fā)率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.03≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP臨床證據(jù)1：全甲狀腺切除術(shù)顯著降低PTC（≥1cm）患者復(fù)發(fā)率1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．114甲狀腺葉切除術(shù)全甲狀腺切術(shù)1.01.52.00.51.01甲狀腺葉切除術(shù)生存率更高全甲狀腺切術(shù)生存率更高1.02.00.03.01.02(0.74-1.41)1.31(1.07-1.60)1.49(1.02-2.17)1.31(1.01-1.69)HR(95%CI)0.830.0090.040.04≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP臨床證據(jù)2：全甲狀腺切除術(shù)顯著提高PTC（≥1cm）患者生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．1151985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月甲狀腺葉切除術(shù)全甲狀腺切術(shù)1.02.00.00.51.52.臨床證據(jù)3：手術(shù)方式對乳頭狀微小癌（≤1cm）復(fù)發(fā)率無顯著影響P=0.54對1954年～2004年900名甲狀腺乳頭狀微小癌（癌灶≤1cm）患者回顧性研究，平均隨訪17.2年。

全/近全甲狀腺組（n=765）和甲狀腺腺葉切除組（n=125）

結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍對乳頭狀微小癌的復(fù)發(fā)率無顯著影響（p=0.54）12.HayID，etal．Surgery，2008,144：980-8．臨床證據(jù)3：P=0.54對1954年～2004年900名甲116臨床證據(jù)4：Meta分析顯示，手術(shù)方式對DTC患者10年生存率無顯著影響1.02.00.03.02.64(0.67-10.46)2.17(0.39-12.16)OR(95%CI)0.170.38低危組高危組

P收集13個對照臨床研究，采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。共7321例研究對象，全切組5568名，部分切除組1753名。低危組：年輕（男≤40歲，女≤45歲）：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年老（男＞40歲，女＞50歲）：腺內(nèi)乳頭狀癌；包膜微小浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑＜5cm。

高危組：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無論年齡多大）；年老（男＞40歲，女＞50歲）：甲狀腺外浸潤型乳頭狀癌；包膜廣泛浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑＞5cm。13.李鐸偉等.中國普通外科雜志，2012，21（5）：526-531．臨床證據(jù)4：1.02.00.03.02.611711814.VaismanF,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2011Feb8.doi:10.1111/j.1365-2265.臨床證據(jù)6：低?；颊哌x擇腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率并無顯著升高所有未行131I治療的DTC患者（n=289）甲狀腺腺葉切除組（n=72）全甲狀腺切除組（n=217）甲狀腺殘留（n=4，5.5%）復(fù)發(fā)（n=3，4.1%）復(fù)發(fā)（n=5，2.3%）無復(fù)發(fā)（n=212，97.7%）

納入研究的289名DTC患者，AJCC復(fù)發(fā)風(fēng)險均為中低危、TNM分期為Ⅰ期。

隨訪時間5年。3514.VaismanF,etal.ClinE臨床證據(jù)7：低危DTC患者，腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率與全切術(shù)后無顯著差異百分比（%）P=0.10來自UCSF/MountZionclinical的156名低危DTC患者數(shù)據(jù)

全切占69.2%，腺葉切除組30.8%。15.KebebewE,etal.WorldJ.Surg，2000,24:1295–1302.臨床證據(jù)7：百分比（%）P=0.10來自UCSF/Moun119DTC淋巴清掃指征DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-2推薦級別：B對cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-3推薦級別：B對部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-4推薦級別：CDTC淋巴清掃指征DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉120指南推薦：術(shù)后評估與再次手術(shù)對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。推薦2-5推薦級別：A按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。推薦2-6推薦級別：C指南推薦：術(shù)后評估與再次手術(shù)對所有DTC患者121DTC手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。高中危DTC患者應(yīng)優(yōu)先選用全甲狀腺切除術(shù)DTC手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響122術(shù)后131I治療是DTC治療三步曲中的重要組成部分降低復(fù)發(fā)率提高DTC患者生存率有利于DTC隨訪影響DTC預(yù)后術(shù)后131I治療是DTC治療三步曲中的重要組成部分降低復(fù)發(fā)率123131I清甲治療采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織131I清灶治療采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶術(shù)后131I治療：清甲與清灶131I清甲治療采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織1124131I治療的臨床意義利于監(jiān)測疾病進(jìn)展

有助于DTC再分期為清灶治療的基礎(chǔ)

治療潛在DTC病灶清甲治療清灶治療清除病灶部分緩解病情131I治療的臨床意義利于監(jiān)測疾病進(jìn)展清甲治療清灶治療清125指南推薦：DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I治療

DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。推薦2-7推薦級別：A對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。推薦2-19推薦級別：B指南推薦：DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I治療DT126131I治療適應(yīng)證清甲治療?除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療清灶治療?無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）131I治療的適應(yīng)證131I治療適應(yīng)證清甲治療?除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤127臨床獲益證據(jù)1：131I治療是DTC全切后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨立預(yù)測因素對1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)Cox回歸模型分析顯示，131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨立預(yù)測因素P0.0100.51.00.13.00.4（0.2-0.8）131I治療后風(fēng)險更低未行131I治療風(fēng)險更高死亡風(fēng)險比0.4（0.2-0.6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險比復(fù)發(fā)風(fēng)險比0.5（0.4-0.6）0.00010.00016.MazzaferriEL,etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.臨床獲益證據(jù)1：對1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)C1281987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，DTC患者2936名。單因素分析顯示，TNMⅡ～Ⅳ期患者131I治療后總體生存率顯著提高，131I治療對Ⅰ期患者的影響有限。131I治療生存率更高131I治療生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OSRR(95%CI)0.0130.0260.0006Ⅱ期Ⅰ期

Ⅲ/Ⅳ期

P016.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.臨床獲益證據(jù)2：131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性12917.LohKC,etal.JClinEndocrinolMetab,1997,82（11）:3553-62.隨訪年數(shù)無病生存例數(shù)P＜0.0001對1970-1995年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和死亡的危險因素。臨床獲益證據(jù)3：131I治療顯著提高中高危DTC患者的無病生存率17.LohKC,etal.JClinEndo130131I治療實施給藥途徑一次空腹口服給藥劑量清甲治療非高危：30～100mCi中高危：100～200mCi清灶治療經(jīng)驗劑量：100～200mCi隔離時間住院隔離3～5天131I治療實施給藥途徑一次空腹口服給藥劑量清甲治療非高危131指南推薦：131I治療后評估與L-T4治療

131I清甲治療后2～10天之間進(jìn)行Rx-WBS。推薦2-17推薦級別：B

DTC患者131I清甲治療后24～72小時內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。推薦2-18推薦級別：B指南推薦：131I治療后評估與L-T4治療132術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，直接影響中高危DTC患者預(yù)后。131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。131I治療能夠提高中高危DTC患者的生存率。131I治療小結(jié)術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，直接影響中高危D133術(shù)后TSH抑制治療—不可或缺的環(huán)節(jié)降低DTC復(fù)發(fā)率改善DTC患者生存率提高患者生存質(zhì)量影響DTC