全民預(yù)防保健服務(wù)課件

全民預(yù)防保健服務(wù)全民預(yù)防保健服務(wù)1為何要開展全民預(yù)防保健服務(wù)？為何要開展全民預(yù)防保健服務(wù)？201.開展全民預(yù)防保健服務(wù)02.實(shí)施健康管理服務(wù)03.助力健康中國行動01.開展全民預(yù)防保健服務(wù)02.實(shí)施健康管理服務(wù)03.助力健3何為健康管理服務(wù)？何為健康管理服務(wù)？4健康管理服務(wù)是以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論技術(shù)和方法，對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進(jìn)行全面、連續(xù)的檢測、評估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)人人健康為目標(biāo)的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)過程。健康管理服務(wù)是以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運(yùn)用5目錄01健康管理服務(wù)02健康檔案管理目錄01健康管理服務(wù)02健康檔案管理6

一、健康檔案管理一、健康檔案管理7健康檔案居民健康檔案01家庭健康檔案02體檢健康管理臺賬03健康檔案居民健康檔案01家庭健康檔案02體檢健康管理臺賬038（一）居民健康檔案1.普通居民（不含0-6周歲兒童）（1）基本內(nèi)容。按照“一人一檔”的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為常住居民（含機(jī)關(guān)企事業(yè)單位人員）建立個人紙質(zhì)檔案和電子健康檔案，并及時動態(tài)更新。居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、人群分類健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。中小學(xué)生健康檔案按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行管理。（一）居民健康檔案1.普通居民（不含0-6周歲兒童）9（2）建立和保存。（3）檔案的使用。（4）動態(tài)管理健康檔案（5）終止和保存。要求同《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》（2）建立和保存。要求同《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》10人群分類健康管理記錄指哪些？一般管理人群健康管理記錄。重點(diǎn)管理人群（慢性非傳染性疾病患者中的腦卒中高危人群、基本公共衛(wèi)生規(guī)定的重點(diǎn)人群、血壓高值人群、空腹血糖受損人群、高膽固醇血癥人群、尿酸高值人群）健康管理記錄。精準(zhǔn)管理人群（三級高血壓患者、空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者、高危妊娠孕婦、病情不穩(wěn)定的嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、貧困人口中的慢性非傳染性疾患者群）健康管理記錄。人群分類健康管理記錄指哪些？一般管理人群健康管理記錄。112.中小學(xué)生健康檔案包括個人基本信息、健康體檢手冊。（1）學(xué)生健康檔案按要求納入學(xué)生學(xué)籍管理。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向?qū)W校提供學(xué)生體檢報告單、對學(xué)校總體健康問題的分析評估報告和指導(dǎo)意見，完善學(xué)生健康檔案。（3）建立學(xué)生電子檔案，標(biāo)識學(xué)生主要健康問題，建立學(xué)生分類健康管理臺賬。2.中小學(xué)生健康檔案包括個人基本信息、健康體檢手冊。12二、家庭健康檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“一戶一冊”的要求，指導(dǎo)居民建立并保存紙質(zhì)家庭健康檔案。1.基本內(nèi)容。家庭健康檔案包括：服務(wù)聯(lián)系卡、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊、兒童預(yù)防接種證、母子健康手冊和體檢報告單、中醫(yī)藥健康指導(dǎo)提示卡、健康教育宣傳資料、診療記錄資料、貧困人口就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算單等家庭成員健康信息相關(guān)資料。二、家庭健康檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“一戶一冊”的要求，指132.建立、保存及使用。家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)指導(dǎo)居民將上述健康資料有序存放在家庭健康檔案袋內(nèi)保存，以便居民全面掌握家庭成員健康信息，促進(jìn)預(yù)防保健工作。3.家庭電子健康檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）通過瀘州市全民健康信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)家庭成員個人檔案，形成居民家庭電子健康檔案。2.建立、保存及使用。14

三、體檢、健康管理臺賬

按照“一村一本”的要求，依托瀘州市全民健康信息系統(tǒng)，建立村（社區(qū)）、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、學(xué)校健康體檢臺賬和人群分類健康管理臺賬，做到分類明確，對標(biāo)服務(wù)。三、體檢、健康管理臺賬按照“一村一本”的要求，依托15

1、建立及臺賬種類（1）建立各類臺賬（除肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙患者外）根據(jù)四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)和瀘州市全民健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動生成。、肺結(jié)核患者臺賬由結(jié)核病管理信息系統(tǒng)自動生成，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）打印分發(fā)至各村社（站）健康管理人員，紙質(zhì)臺賬信息應(yīng)包括：姓名、性別、出生日期、人群類型、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話，備注管理負(fù)責(zé)人姓名。嚴(yán)重精神障礙患者臺賬由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）根據(jù)四川省嚴(yán)重精神障礙綜合管理信息平臺上傳信息，建立紙質(zhì)臺賬，臺賬信息應(yīng)包括：姓名、性別、出生日期、人群類型、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話，備注管理負(fù)責(zé)人姓名。1、建立及臺賬種類（1）建立16臺賬種類村（社區(qū)）臺賬01企事業(yè)單位02學(xué)校03臺賬種類村（社區(qū)）臺賬01企事業(yè)單位02學(xué)校0317村（社區(qū)）本村（社區(qū)）人口花名冊（暨體檢臺賬）。11類重點(diǎn)人群（原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群、血壓高值人群、空腹血糖受損人群、高膽固醇血癥人群、尿酸高值人群、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者）管理臺賬。7類精準(zhǔn)管理人群（三級高血壓患者、空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者、高危妊娠孕產(chǎn)婦、肺結(jié)核患者、病情不穩(wěn)定的重精患者和貧困人口中的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者）管理臺賬。共19個。詳見《手冊》附件中表1-表19。村（社區(qū)）本村（社區(qū)）人口花名冊（暨體檢臺賬）。18

企事業(yè)單位員工花名冊（暨體檢臺賬）。8類重點(diǎn)人群管理臺賬（原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群、血壓高值人群臺賬、空腹血糖受損人群、高膽固醇血癥人群、尿酸高值人群、原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者）。3類精準(zhǔn)管理人群管理臺賬（三級高血壓患者、空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者、肺結(jié)核患者）。共12個。企事業(yè)單位員工花名冊（暨體檢臺賬）。19

學(xué)校學(xué)生花名冊（暨體檢臺賬）主要健康問題（肥胖、生長發(fā)育遲緩、齲齒、視力不良）分類臺賬，共5個。學(xué)校學(xué)生花名冊（暨體檢臺賬）20

3.動態(tài)更新及管理模式（1）基層衛(wèi)生人員要學(xué)會操作使用電子信息管理系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)無紙化管理。及時更新臺賬信息。（2）對暫不能操作信息系統(tǒng)的村（社區(qū)）醫(yī)生，應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提供其負(fù)責(zé)管理的人群紙質(zhì)臺賬，村（社區(qū)）醫(yī)生實(shí)時對紙質(zhì)臺賬進(jìn)行手工更新，每月1次攜帶臺賬和隨訪表等相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行信息交流，鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）核查后錄入相關(guān)信息系統(tǒng)。3.動態(tài)更新及管理模式（1）基層衛(wèi)生人員要學(xué)會操作使用電子21

各類臺賬模板具體參照《手冊》中表1-19各類臺賬模板具體參照《手冊》中表1-1922四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道檔案室

按照“一鎮(zhèn)一室”的要求，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)規(guī)范設(shè)立健康檔案室，配置專人管理維護(hù)，按要求妥善保存居民健康檔案，紙質(zhì)檔案和電子檔案信息應(yīng)同步動態(tài)更新。基本要求：1.按照“一組一柜，分類存放，動態(tài)更新”的原則，確定專人管理負(fù)責(zé)，專室專柜存放。2.檔案借閱。應(yīng)備有專門的檔案借閱本，因診療需要等借閱檔案信息時應(yīng)簽字登記，寫明借閱，歸還時間，完善借閱相關(guān)手續(xù)。3.“十防”。防盜，防水，防火，防潮，防塵，防鼠，防蟲，防高溫，防強(qiáng)光，防泄露。4.有明確的檔案管理制度，流程和人員職責(zé)。四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道檔案室按照“一鎮(zhèn)一室”的要求，每個23

二、健康管理二、健康管理24目錄一般管理01重點(diǎn)管理02精準(zhǔn)管理03目錄一般管理01重點(diǎn)管理02精準(zhǔn)管理0325一般人群基本管理要求針對全人群，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，引導(dǎo)進(jìn)行自主健康管理。（1）組織動員每年參加4次以上健康教育活動，積極應(yīng)用健康生活方式。（2）定期參加健康體檢。（3）能夠自主查詢個人健康檔案。（4）積極參加衛(wèi)生健康創(chuàng)建活動。一般人群基本管理要求針對全人群，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，引導(dǎo)進(jìn)行自主健26重點(diǎn)管理基本要求（1）基本公共衛(wèi)生規(guī)定的六類重點(diǎn)人群。按上級相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行管理。(針對老、高、糖人群進(jìn)行專題講解）（2）腦卒中高危人群。與慢性非傳染性疾病患者同步進(jìn)行隨訪管理，強(qiáng)化腦卒中先兆識別，教會患者自我識別及正確的就醫(yī)行為，管理率達(dá)50%以上。（3）血壓高值人群（收縮壓130-139mmHg/舒張壓85-89mmHg）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（血壓值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。重點(diǎn)管理基本要求27重點(diǎn)管理基本要求（4）空腹血糖受損人群（6.1≤FBG<7.0mmol/L）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（血糖值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。（5）高膽固醇血癥（TC≥5.2mmol）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（血脂值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。（6）尿酸高值人群（≥430μmol/L）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（尿酸值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。重點(diǎn)管理基本要求（4）空腹血糖受損人群（6.1≤FBG<7.28(一）重點(diǎn)管理之——腦卒中高危人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)要求04附件（腦卒中高危人群隨訪記錄補(bǔ)充表）工作指標(biāo)05服務(wù)流程0306(一）重點(diǎn)管理之——腦卒中高危人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服2901.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中，原發(fā)性高血壓或2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群。原發(fā)性高血壓及糖尿病患者健康體檢表中的體檢摘需要進(jìn)行是否屬于腦卒中高危人群的評估！錄入格式舉例：腦卒中高危人群，危險因素包括：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙史等。01.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中，原發(fā)性高血壓或2型糖尿病患者30（1）服務(wù)對象的識別腦卒中高危、中危、低危人群的分級判定：高危人群：具有高血壓、糖尿病等8項(xiàng)腦卒中高危因素中3項(xiàng)及以上者，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者。中危人群：具有3項(xiàng)以下危險因素，但患有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病三種慢性病之一者。低危人群：具有3項(xiàng)以下危險因素且無慢性病者。（1）服務(wù)對象的識別腦卒中高危、中危、低危人群的分級判定：31（1）服務(wù)對象的識別1.原發(fā)性高血壓患者+下述任意2項(xiàng)及以上危險因素者：糖尿病，高膽固醇血癥，房顫或瓣膜性心臟病，吸煙史，明顯超重或肥胖，缺乏運(yùn)動，腦卒中家族史。2.2型糖尿病患者+下述任意2項(xiàng)及以上危險因素者：高血壓病史，高膽固醇血癥，房顫或瓣膜性心臟病，吸煙史，明顯超重或肥胖，缺乏運(yùn)動，腦卒中家族史。3.同時患有原發(fā)性高血壓和2型糖尿病的患者+下述任意1項(xiàng)及以上危險因素者：高膽固醇血癥，房顫或瓣膜性心臟病，吸煙史，明顯超重或肥胖，缺乏運(yùn)動，腦卒中家族史。4.原發(fā)性高血壓或（和）2型糖尿病患者+下述任意1項(xiàng)及以上病史者：腦卒中（中風(fēng)）病史，既往短暫腦缺血發(fā)作史。（1）服務(wù)對象的識別1.原發(fā)性高血壓患者+下述任意2項(xiàng)及以上328+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)338+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)348+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)358+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)368+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)378+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)38中風(fēng)危險評分卡中風(fēng)危險評分卡39評定錯誤?。≡u定錯誤！！4002.服務(wù)內(nèi)容（1）隨訪評估：a、結(jié)合原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者中隨訪同步開展一年4次面對面隨訪。b、強(qiáng)化高危人群腦卒中先兆癥狀識別。02.服務(wù)內(nèi)容（1）隨訪評估：41腦卒中先兆癥狀識別腦卒中先兆癥狀識別42腦卒中先兆癥狀識別“FAST”識別腦卒中腦卒中先兆癥狀識別“FAST”識別腦卒中43（2）分類干預(yù)和處理Ⅰ.腦卒中高危人群a、自我識別、監(jiān)測。在隨訪中教會高血壓和糖尿病病人自我識別腦卒中先兆癥狀，樹立一旦發(fā)現(xiàn)癥狀立即就醫(yī)的觀念。b、危險因素干預(yù)：

A.強(qiáng)化血壓管理。原發(fā)性高血壓患者要堅持服用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmHg以下（≥65歲老年人原發(fā)性高血壓患者血壓控制在150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下）。（2）分類干預(yù)和處理Ⅰ.腦卒中高危人群44（2）分類干預(yù)和處理B.強(qiáng)化血糖管理。糖尿病患者要堅持服用降糖藥物，目標(biāo)是空腹血糖達(dá)到4.4~7.0mmol/L，隨機(jī)血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%，但必須遵循個體化原則。C.加強(qiáng)血脂管理。高脂血癥患者應(yīng)通過非藥物或藥物干預(yù)，使低密度脂蛋白膽固醇下降，目標(biāo)值＜2.6mmol/L（未合并冠心?。颍?.8mmol/L（合并冠心?。＃?）分類干預(yù)和處理B.強(qiáng)化血糖管理。糖尿病患者要堅持服用降45（2）分類干預(yù)和處理D.心房纖維性顫動或有其他心臟疾病者，應(yīng)控制心臟病等危險因素。E.高同型半胱氨酸血癥。通過食用蔬菜，水果，豆類，肉類，魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足每日推薦攝人葉酸(400ug／d)，維生素B6(1.7mg／d)和維生素B12(2.4ug／d)，可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。原發(fā)性高血壓患者伴有高同型半胱氨酸血癥時，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會降低首次腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。F.健康生活方式。（2）分類干預(yù)和處理D.心房纖維性顫動或有其他心臟疾病者，應(yīng)46（2）分類干預(yù)和處理Ⅱ.卒中先兆人群的正確處理：安靜休息、立即撥打120一旦發(fā)現(xiàn)腦卒中先兆，應(yīng)讓患者保持安靜、臥床休息，盡量少搬動，并立即撥打急救電話，讓了解病情的家人陪同入院醫(yī)院診治，提供詳細(xì)病史，不可延誤，腦卒中最佳治療時機(jī)為發(fā)病3小時內(nèi)，切不可等待自我好轉(zhuǎn)，以免失去了最佳治療時間。搬動最好用擔(dān)架，途中避免顛簸。（2）分類干預(yù)和處理Ⅱ.卒中先兆人群的正確處理：安靜休息、立47（3）健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查。根據(jù)年齡、患病情況按照《瀘州市全民預(yù)防保健健康體檢項(xiàng)目目錄表》進(jìn)行。就高不就低原則。例：若一名老人同時患有高血壓、2型糖尿?。ㄋ休o助檢查項(xiàng)目都做，包括血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、尿常規(guī)、血清尿酸、心電圖、腹部B超、泌尿系統(tǒng)B超、婦科B超（女性）、胸部X線、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白共14項(xiàng)）（3）健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查。4803.服務(wù)流程識別轄區(qū)內(nèi)常住在家的原發(fā)性高血壓/2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群教會原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者學(xué)會自我識別腦卒中先兆癥狀及正確處理方式1.指導(dǎo)家屬和患者出現(xiàn)腦卒中癥狀時如何正確就醫(yī)。2.相關(guān)危險因素干預(yù)控制：血壓管理、血糖管理、血脂管理、心臟病治療、體重控制、合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、控制同型半胱氨酸水平。3.針對性健康教育。4.填寫相應(yīng)健康檔案。03.服務(wù)流程識別轄區(qū)內(nèi)常住在家的原發(fā)性高血壓/2型糖尿病患4904.服務(wù)要求Ⅰ.對開展慢性非傳染性疾病隨訪管理工作的專（兼）職人員進(jìn)行腦卒中高危人群健康管理服務(wù)的相關(guān)培訓(xùn)。Ⅱ.隨訪方式：門診、電話、家庭訪視。Ⅲ.多渠道宣傳腦卒中相關(guān)知識。04.服務(wù)要求Ⅰ.對開展慢性非傳染性疾病隨訪管理工作的專（兼5005.工作指標(biāo)腦卒中高危人群管理率（50%）=已管理的腦卒中高危人群/發(fā)現(xiàn)的應(yīng)管理的腦卒中高危人群*100%05.工作指標(biāo)腦卒中高危人群管理率（50%）=已管理的腦卒中5106.附件：腦卒中高危人群隨訪記錄補(bǔ)充表存在的卒中危險因素原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史是否出現(xiàn)卒中先兆癥狀1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）出現(xiàn)癥狀之后處理方式立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)腦卒中先兆識別相關(guān)情況掌握情況1.較好2.一般3.較差1.較好2.一般3.較差1.較好2.一般3.較差1.較好2.一般3.較差06.附件：腦卒中高危人群隨訪記錄補(bǔ)充表存在的卒中危險因素原52(一）重點(diǎn)管理之——“四高”人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)要求03工作指標(biāo)04隨訪服務(wù)記錄表05(一）重點(diǎn)管理之——“四高”人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)5301.服務(wù)對象常住居民（1）正常血壓高值（收縮壓130-139/舒張壓85-89mmHg）（2）空腹血糖受損（6.1≤FBG<7.0mmol/L）（3）血脂異常和高脂血癥（TC

≥5.2mmol）（4）尿酸高值（尿酸≥430μmol/L

）01.服務(wù)對象常住居民5402.服務(wù)內(nèi)容Ⅰ、篩查：體檢、隨訪、診療等各種途徑發(fā)現(xiàn)的服務(wù)對象建立健康檔案，納入重點(diǎn)管理。Ⅱ、隨訪評估：至少每6個月提供一次隨訪管理。02.服務(wù)內(nèi)容Ⅰ、篩查：體檢、隨訪、診療等各種途徑發(fā)現(xiàn)的服務(wù)5502.服務(wù)內(nèi)容Ⅲ、干預(yù)內(nèi)容：（1）指標(biāo)監(jiān)測：血壓、血糖、血脂、尿酸、體重、腰圍、心率等（2）隨訪干預(yù)：引導(dǎo)該類人群主動到院內(nèi)接受隨訪（3）相關(guān)知識的宣教：宣講血壓、血糖、血脂、尿酸相關(guān)健康知識，增強(qiáng)居民健康意識，養(yǎng)成健康生活方式。02.服務(wù)內(nèi)容Ⅲ、干預(yù)內(nèi)容：5602.服務(wù)內(nèi)容Ⅲ、干預(yù)內(nèi)容：（4）健康生活方式指導(dǎo)：合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡。（5）藥物治療：高膽固醇和高尿酸達(dá)到臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，按照專科醫(yī)生要求指導(dǎo)用藥。（6）退出標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)恢復(fù)正常范圍。02.服務(wù)內(nèi)容Ⅲ、干預(yù)內(nèi)容：5702.服務(wù)內(nèi)容Ⅳ.健康檢查人群類別健康檢查項(xiàng)目1)正常血壓高值人群一般體格檢查、血壓、空腹血糖2)空腹血糖受損人群一般體格檢查、血壓、空腹血糖、血脂3)高膽固醇血癥人群一般體格檢查、血壓、空腹血糖、血脂（總膽固醇和低密度脂蛋白）4)尿酸高值人群一般體格檢查、血壓、尿酸、腎功、尿PH值02.服務(wù)內(nèi)容Ⅳ.健康檢查人群類別健康檢查項(xiàng)目1)正常血壓高5803.服務(wù)要求（1）隨訪方式：主要為引導(dǎo)“四高”人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受隨訪。（2）綜合管理：血壓、血糖、血脂、吸煙、肥胖等。（3）加強(qiáng)宣傳：提高健康意識，愿意接受服務(wù)。（4）“四高”人群管理率應(yīng)該50%以上。03.服務(wù)要求（1）隨訪方式：主要為引導(dǎo)“四高”人群主動到基5904.工作指標(biāo)例：血壓高值人群管理率（50%）=已管理的血壓高值人群/發(fā)現(xiàn)的應(yīng)管理的血壓高值人群*100%04.工作指標(biāo)例：血壓高值人群管理率（50%）=已管理的血壓6005.隨訪服務(wù)記錄表——正常血壓高值人群隨訪日期年月日年月日隨訪方式1.門診2.電話1.門診2.電話體征及癥狀血壓(mmHg)//空腹血糖(mmol/L)//體重(kg)//體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）//腰圍(cm)//心率（次/分鐘）

其它

生活方式回顧飲食回顧攝鹽咸淡情況（含鹽，豆油，豆瓣等）輕/中/重輕/中/重是否常食腌制，煙熏類食品是/否是/否日吸煙量（支）

日飲酒量（兩）

運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次生活方式綜合評價1良好2一般3差1良好2一般3差生活方式指導(dǎo)膳食1開展2未開展1開展2未開展運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次戒煙（支）

限酒（兩）

心理調(diào)整1開展2未開展1開展2未開展

遵醫(yī)行為評價1良好2一般3差1良好2一般3差下次隨訪日期

失訪原因

隨訪醫(yī)生簽名

05.隨訪服務(wù)記錄表——正常血壓高值人群隨訪日期年月6105.隨訪服務(wù)記錄表——正常血壓高值人群生活方式回顧：詢問患者過去半年主要的生活方式，為后續(xù)評估指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)。膳食情況：根據(jù)受訪者自述，判斷其膳食咸淡程度，在列出的“輕，中，重”之一劃“v”。是否常食腌制，煙熏類食品，在列出的“是，否”之一劃“v”。日吸煙量：填寫目前平均每天的吸煙量，不吸煙填0。日飲酒量：填寫目前平均每天的飲酒量相當(dāng)于白酒的“XX兩”，不飲酒填0。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。生活方式綜合評價：醫(yī)生根據(jù)患者自述生活方式進(jìn)行綜合評估，在列出的“良好、一般、差”之一劃“v”。填表說明：05.隨訪服務(wù)記錄表——正常血壓高值人群生活方式回顧：詢問患6205.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群人群隨訪日期年月日年月日隨訪方式1.門診2.電話1.門診2.電話體征及癥狀空腹血糖(mmol/L)//血壓(mmHg)//血脂（mmol/L）//體重(kg)//體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）//腰圍(cm)//其它

生活方式回顧飲食回顧每天幾餐及主食情況餐/天主食兩/餐餐/天主食兩/餐是否常食甜食，飲料制品等是/否是/否日吸煙量（支）

日飲酒量（兩）

運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次生活方式綜合評價1良好2一般3差1良好2一般3差生活方式指導(dǎo)膳食1開展2未開展1開展2未開展運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次戒煙（支）

限酒（兩）

遵醫(yī)行為評價1良好2一般3差1良好2一般3差下次隨訪日期

失訪原因

隨訪醫(yī)生簽名

05.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群人群隨訪日期年6305.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群填表說明：生活方式回顧：詢問患者過去半年主要的生活方式，為后續(xù)評估指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)。膳食情況：根據(jù)受訪者自述，填寫其每天進(jìn)餐次數(shù)，每餐主食進(jìn)食量，是否常食甜食及飲料制品，在列出的“是，否”之一劃“v”。日吸煙量：略。日飲酒量：略。運(yùn)動：略。生活方式綜合評價:略。05.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群填表說明：生活方式回6405.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群生活方式指導(dǎo)：醫(yī)生根據(jù)受訪者體征及生活方式回顧情況進(jìn)行指導(dǎo)（告知目標(biāo)血糖，BMI等）。膳食指導(dǎo)：根據(jù)是否對受訪者開展膳食指導(dǎo)，在列出的“開展，未開展”之一劃“v”。重點(diǎn)在三個方面，一是正確的進(jìn)餐順序和時間，清淡，低鹽烹調(diào)，控制主食的攝入量；二是鼓勵患者適當(dāng)添加粗糧的攝入，延緩餐后血糖的升高；三是肉食攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。運(yùn)動：略。戒煙：略。限酒：略。遵醫(yī)行為評價：略。05.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群生活方式指導(dǎo)：醫(yī)生根6505.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群人群空腹血糖受損人群健康生活方式指導(dǎo)：

糾正代謝紊亂，減輕胰島負(fù)荷，改善整體的健康水平，總體目標(biāo)為主食減少2-3兩/天，運(yùn)動增加150分鐘/周，體重減少（超重或肥胖者）5-7%。

05.隨訪服務(wù)記錄表——空腹血糖受損人群人群空腹血糖受損人群6605.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群隨訪日期年月日年月日隨訪方式1.門診2.電話1.門診2.電話體征及癥狀總膽固醇(mmol/L）//低密度脂蛋白

血壓(mmHg)//空腹血糖(mmol/L)//體重(kg)//體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）//腰圍(cm)//有無相關(guān)癥狀1.無癥狀2.有癥狀（頭暈/黃斑，黃疹/視力模糊/小腿麻木，發(fā)涼/肌肉刺痛/飯后短暫腹痛/耳鳴，重聽/其他）1.無癥狀2.有癥狀（頭暈/黃斑，黃疹/視力模糊/小腿麻木，發(fā)涼/肌肉刺痛/飯后短暫腹痛/耳鳴，重聽/其他）其他

生活方式回顧飲食回顧每天幾餐及肉食情況餐/天肉食兩/餐餐/天肉食兩/餐是否經(jīng)常在就餐或暴飲暴食是/否是/否日吸煙量（支）

日飲酒量（兩）

運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次生活方式綜合評價1良好2一般3差1良好2一般3差生活方式指導(dǎo)（目標(biāo)量）膳食1開展2未開展1開展2未開展運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次戒煙（支）

限酒（兩）

藥物干預(yù)

下次隨訪日期

失訪原因

隨訪醫(yī)生簽名

05.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群隨訪日期年月67生活方式回顧：詢問患者過去半年主要的生活方式，為后續(xù)評估指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)。膳食情況：根據(jù)受訪者自述，填寫其每天進(jìn)餐次數(shù)，每餐主食進(jìn)食量，是否常食甜食及飲料制品，在列出的“是，否”之一劃“v”。日吸煙量：略。日飲酒量：略。運(yùn)動：略。生活方式綜合評價：略。填表說明：05.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群生活方式回顧：詢問患者過去半年主要的生活方式，為后續(xù)評估指導(dǎo)68生活方式指導(dǎo)：根據(jù)受訪者體征及生活方式回顧情況進(jìn)行指導(dǎo)（告知目標(biāo)體重，腰圍，血糖，血脂等）。膳食指導(dǎo)：根據(jù)是否對受訪者開展膳食指導(dǎo)，在列出的“開展，未開展”之一劃“v”。重點(diǎn)在三個方面，一是膳食治療的主要內(nèi)容是降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動來達(dá)到熱量平衡；二是每日飽和脂肪酸攝入<總能量7%，反式脂肪酸攝入量<總能量1%。每日攝入碳水化合物（以谷類，薯類，全谷物為主）占總能量的50%~65%，糖攝入量<總能量10%，膳食纖維25~40g，膽固醇攝入<300mg；三是低鹽清淡飲食，防治原發(fā)性高血壓，貫穿降脂治療的全過程。運(yùn)動：略。戒煙：略。05.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群填表說明：生活方式指導(dǎo)：根據(jù)受訪者體征及生活方式回顧情況進(jìn)行指導(dǎo)（告知69填表說明：限酒：填寫下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，中等量飲酒（男性每天20~30g乙醇，女性每天10~20g乙醇）能升高HDL-C水平，但高TG血癥患者TG水平會進(jìn)一步升高。藥物干預(yù)：填寫藥物名稱。05.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群填表說明：限酒：填寫下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，7005.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群高膽固醇血癥人群健康生活方式指導(dǎo)：采取治療式生活方式改變（TLC）：減少飽和脂肪酸，膽固醇的攝入，選擇能夠降低低密度脂蛋白的食物（可溶性纖維）、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動、戒煙、限鹽以降低血壓，減少心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險，規(guī)律作息時間等。05.隨訪服務(wù)記錄表——高膽固醇血癥人群高膽固醇血癥人群健康7105.隨訪服務(wù)記錄表——尿酸高值人群隨訪日期年月日年月日隨訪方式1.門診2.電話1.門診2.電話體征及癥狀尿酸（μmol/L）//血壓(mmHg)//體重(kg)//體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）//尿ph值//腎功正常/異常正常/異常有無相關(guān)癥狀1.無癥狀2.有癥狀（關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)紅，腫/關(guān)節(jié)活動受限/血尿/腎絞痛/其他）1.無癥狀2.有癥狀（關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)紅，腫/關(guān)節(jié)活動受限/血尿/腎絞痛/其他）其他

生活方式回顧飲食回顧每天幾餐及肉食情況餐/天肉食兩/餐餐/天肉食兩/餐是否經(jīng)常食用油湯或動物內(nèi)臟，海鮮等是/否是/否日吸煙量（支）

日飲酒量（兩）

運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次生活方式綜合評價1良好2一般3差1良好2一般3差生活方式指導(dǎo)膳食1開展2未開展1開展2未開展運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次戒煙（支）

限酒（兩）

藥物干預(yù)

下次隨訪日期

失訪原因

隨訪醫(yī)生簽名

05.隨訪服務(wù)記錄表——尿酸高值人群隨訪日期年月7205.隨訪服務(wù)記錄表——尿酸高值人群生活方式回顧：詢問患者過去半年主要的生活方式，為后續(xù)評估指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)。（更多關(guān)注豆制品，海鮮，海產(chǎn)品，啤酒，紅肉攝入情況）膳食情況：根據(jù)受訪者自述，填寫其每天進(jìn)餐次數(shù)，每餐肉食進(jìn)食量，是否常食海鮮，內(nèi)臟等食物，在列出的“是，否”之一劃“v”。填表說明：05.隨訪服務(wù)記錄表——尿酸高值人群生活方式回顧：詢問患者過73生活方式指導(dǎo)：根據(jù)受訪者體征及生活方式回顧情況進(jìn)行指導(dǎo)。膳食指導(dǎo)：根據(jù)是否對受訪者開展膳食指導(dǎo)，在列出的“開展，未開展”之一劃“v”。重點(diǎn)在兩個方面，一是要少吃嘌呤含量高的物質(zhì)，如：動物內(nèi)臟，海鮮海產(chǎn)品，肉湯，各種肉類及豆類制品；二是多吃堿性食物，蔬菜水果，多喝水促進(jìn)尿酸的排泄（告知目標(biāo)尿酸）。運(yùn)動：向受訪者建議適宜的運(yùn)動種類，運(yùn)動時間，頻次，避免劇烈運(yùn)動。并填寫每周幾次，每次多少分鐘，同時要讓其掌握運(yùn)動禁忌。痛風(fēng)發(fā)作時忌運(yùn)動。填表說明：05.隨訪服務(wù)記錄表——尿酸高值人群生活方式指導(dǎo)：根據(jù)受訪者體征及生活方式回顧情況進(jìn)行指導(dǎo)。填表74精準(zhǔn)管理三級高血壓患者01空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者02貧困人口中的慢性非傳染性疾患者群。03精準(zhǔn)管理三級高血壓患者01空腹血糖≥16.7mmol/L的糖75三級高血壓患者精準(zhǔn)管理基本要求（1）三級高血壓患者（收縮壓≥180mmHg/舒張壓≥110mmHg）。不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的患者，按要求為患者口服降壓藥物（嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓）后，緊急轉(zhuǎn)診；伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的患者，立即轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（是否住院治療，血壓控制情況，治療方案等）。轉(zhuǎn)診治療血壓控制滿意后，每月隨訪一次，連續(xù)3次血壓控制滿意退出精準(zhǔn)管理。血壓尚未控制滿意者，每2周隨訪（是否轉(zhuǎn)診治療，是否規(guī)范服藥，血壓水平等）一次。三級高血壓患者精準(zhǔn)管理基本要求（1）三級高血壓患者（收縮壓≥76空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者精準(zhǔn)管理基本要求發(fā)現(xiàn)該類患者后，立即轉(zhuǎn)診，注意檢查患者是否出現(xiàn)高血糖危象（不明原因的惡心嘔吐，腹痛，神志改變，昏迷或呼吸有酮味，血壓低尿量多等），疑似高血糖危象患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（是否住院治療，血糖控制情況，治療方案等）。經(jīng)轉(zhuǎn)診治療空腹血糖控制滿意后，每月隨訪一次，連續(xù)3次空腹血糖控制滿意退出精準(zhǔn)管理?？崭寡巧形纯刂茲M意者，每2周隨訪（是否轉(zhuǎn)診治療，是否規(guī)范服藥，血糖水平等）一次?？崭寡恰?6.7mmol/L的糖尿病患者精準(zhǔn)管理基本要求77貧困人口中的慢性非傳染性疾患者精準(zhǔn)管理基本要求貧困人口中的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者按照上級相關(guān)規(guī)范要求管理，每月隨訪一次。同時滿足基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的每季度至少面訪一次；控制不滿意2周內(nèi)隨訪一次，連續(xù)兩次控制不滿意轉(zhuǎn)診。貧困人口中的慢性非傳染性疾患者精準(zhǔn)管理基本要求貧困人口中的原78貧困人口中的慢性非傳染性疾患者精準(zhǔn)管理基本要求貧困人口中的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者舉例：例1：9.30日隨訪控制不滿意10.13日隨訪控制不滿意（轉(zhuǎn)診）10.25日隨訪控制不滿意（至此，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求就應(yīng)該在次年1月25前隨訪）11.25日隨訪12.25日隨訪次年1月25日隨訪例2：9.30日隨訪控制滿意10.27日隨訪控制滿意11.25日隨訪控制滿意（依次類推每月一次）例3：9.30日隨訪血壓達(dá)危急轉(zhuǎn)診情況，控制不滿意10.13日隨訪控制滿意11.12日隨訪控制滿意（依次類推每月一次）貧困人口中的慢性非傳染性疾患者精準(zhǔn)管理基本要求貧困人口中的原79三級高血壓患者三級高血壓患者80(一）精準(zhǔn)管理之——三級高血壓患者服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)流程03服務(wù)要求04工作指標(biāo)05(一）精準(zhǔn)管理之——三級高血壓患者服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服81服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)18周歲以上常住居民中的三級高血壓患者，即收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)對象82服務(wù)內(nèi)容（一）服務(wù)對象的識別。1.識別。若收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀，排除其他可能的誘因，安靜休息后復(fù)測，仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)即可確診。服務(wù)內(nèi)容83服務(wù)內(nèi)容（二）轉(zhuǎn)診。1.初診轉(zhuǎn)診：村/站醫(yī)生發(fā)現(xiàn)三級高血壓患者應(yīng)立即將危險告知患者，伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；若不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀者，將患者轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)接診后立即給予藥物規(guī)范治療和處理。（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；（2）仍≥180/110mmHg或出現(xiàn)明顯癥狀，建議轉(zhuǎn)診；（3）24~48h降至160/100mmHg后，調(diào)整長期治療方案；（4）注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。服務(wù)內(nèi)容（二）轉(zhuǎn)診。84服務(wù)內(nèi)容2.隨訪轉(zhuǎn)診：（1）至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；（2）血壓明顯波動并難以控制；（3）懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。服務(wù)內(nèi)容2.隨訪轉(zhuǎn)診：85服務(wù)內(nèi)容3.藥物配備。層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥：（1）ACEI和ARB。ACEI與ARB降壓作用機(jī)制相似，應(yīng)至少具備一種；（2）β受體阻滯劑；（3）CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常用于降壓；（4）利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。服務(wù)內(nèi)容3.藥物配備。層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥：86服務(wù)內(nèi)容（三）隨訪評估。由家庭醫(yī)生進(jìn)行隨訪評估。1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）2周內(nèi)主動隨訪三級高血壓患者轉(zhuǎn)診情況。2.不需要轉(zhuǎn)診患者，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.有無再住院的新發(fā)合并癥，體格檢查（血壓、心率、心律、超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。4.輔助檢查：建議做血常規(guī)、生化檢查、心電圖尿常規(guī)等。有條件還可選做動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸部X線檢查、眼底檢查等。服務(wù)內(nèi)容（三）隨訪評估。87服務(wù)內(nèi)容（四）分類干預(yù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)患者緊急危險解除后的健康管理。1.轉(zhuǎn)診治療血壓控制滿意或門診規(guī)范口服藥物后血壓控制達(dá)標(biāo)，無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的三級高血壓患者：（1）指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓，服藥監(jiān)督（督促患者按時服藥，消除患者對高血壓用藥的一些認(rèn)識誤區(qū)）；（2）健康生活方式指導(dǎo)（合理膳食、控制體重、戒煙限酒、適度運(yùn)動、心理平衡）（3）預(yù)約下一次隨訪時間。（4）退出標(biāo)準(zhǔn)：每月隨訪一次，連續(xù)三次血壓控制滿意，退出精準(zhǔn)管理。服務(wù)內(nèi)容（四）分類干預(yù)。88服務(wù)內(nèi)容（四）分類干預(yù)。2.轉(zhuǎn)診治療后血壓尚未控制滿意的三級高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每2周隨訪血壓控制情況。3.應(yīng)轉(zhuǎn)診又未轉(zhuǎn)診三級高血壓患者，建議其立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每2周主動隨訪患者轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容（四）分類干預(yù)。89服務(wù)內(nèi)容（五）健康體檢。對三級高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查。（根據(jù)年齡段、體檢頻次、基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，就高不就低原則，體檢項(xiàng)目略）服務(wù)內(nèi)容（五）健康體檢。90服務(wù)流程服務(wù)流程91服務(wù)要求（一）三級高血壓患者的健康管理工作由家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)主動與患者聯(lián)系，規(guī)范管理。（二）隨訪應(yīng)采取面對面的方式，包括預(yù)約患者到門診就診、家庭訪視等。（三）應(yīng)將各種途徑發(fā)現(xiàn)的三級高血壓患者納入精準(zhǔn)管理。（四）完成《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中對原發(fā)性高血壓患者的基本服務(wù)要求，發(fā)揮中醫(yī)藥特色開展三級高血壓患者的健康管理，動態(tài)管理患者健康檔案。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者享受到健康管理服務(wù)。服務(wù)要求（一）三級高血壓患者的健康管理工作由家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)92工作指標(biāo)三級高血壓患者規(guī)范管理率（100%）=按照方案要求規(guī)范管理的三級高血壓患者人數(shù)/應(yīng)管理的三級高血壓患者人數(shù)*100%。工作指標(biāo)93空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者94(一）精準(zhǔn)管理之——空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)流程03服務(wù)要求04工作指標(biāo)05(一）精準(zhǔn)管理之——空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者9501.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)18周歲以上常住居民中空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者。01.服務(wù)對象9602.服務(wù)內(nèi)容（1）服務(wù)對象的識別。已確診的2型糖尿病患者中，空腹血糖≥16.7mmol/L，排除其它疾病因素，即可確診。02.服務(wù)內(nèi)容9702.服務(wù)內(nèi)容（2)轉(zhuǎn)診。1.村/站醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者。村/站醫(yī)生發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者，立即告知患者危險性，并轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)現(xiàn)患者。建議患者轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，若同時伴有血壓、低尿量多，不明原因的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、呼吸有酮味（蘋果味）等癥狀者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。02.服務(wù)內(nèi)容（2)轉(zhuǎn)診。9802.服務(wù)內(nèi)容3.藥物配備。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類、胰島素五類降糖基本藥物。二甲雙胍是單藥治療的首選。在單藥治療療效欠佳時，可開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射（詳見《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》）。02.服務(wù)內(nèi)容3.藥物配備。9902.服務(wù)內(nèi)容(3)隨訪評估。由家庭醫(yī)生進(jìn)行隨訪評估。1.了解患者有無糖尿病急性并發(fā)癥：根據(jù)詢問病史，查體，對存在急性并發(fā)癥可能患者，立即檢查病員小便常規(guī)、血酮、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、生命體征、有無脫水等。若血?dú)夥治鏊嶂卸尽⒂兄卸纫陨厦撍?，血酮體>3mmol/l，尿KET(3+)，生命體征異常，其中有任何一項(xiàng)，建議立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，若患者有神志、生命體征異常者，建議聯(lián)系120急診轉(zhuǎn)院。2.了解患者有無糖尿病慢性并發(fā)癥：如嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病變、胃腸神經(jīng)病變、糖尿病心肌病糖尿病眼底病變、糖尿病腎病，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。02.服務(wù)內(nèi)容(3)隨訪評估。10002.服務(wù)內(nèi)容(3)隨訪評估。3.了解糖尿病合并癥情況合：合并肝腎功能、心功能異常、嚴(yán)重感染、應(yīng)激、心腦血管意外等，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。4.血糖控制穩(wěn)定者，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。5.體格檢查（血壓、心率、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、足背動脈搏動等），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。6.輔助檢查：建議做血常規(guī)、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、心電圖、肝腎功、尿常規(guī)等。有條件可選做糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底檢查等。02.服務(wù)內(nèi)容(3)隨訪評估。10102.服務(wù)內(nèi)容（4）分類干預(yù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)患者緊急危險解除后的健康管理。1.轉(zhuǎn)診治療后血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者：1）指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測自身血糖，服藥監(jiān)督（詳細(xì)詢問患者降糖藥物服用方法，劑量）；（2）健康生活方式指導(dǎo)（合理膳食、控制體重、戒煙限酒、適量運(yùn)動）；（3）預(yù)約下一次隨訪時間；（4）退出標(biāo)準(zhǔn)：每月隨訪一次，連續(xù)三次血糖值控制滿意，退出精準(zhǔn)管理。02.服務(wù)內(nèi)容（4）分類干預(yù)。10202.服務(wù)內(nèi)容（4）分類干預(yù)。2）轉(zhuǎn)診后血糖值尚未控制滿意的空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者，每2周隨訪血糖控制情況。3）若患者一般身體狀況較好，不愿意轉(zhuǎn)診，要求留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)具體情況選用藥物治療，每2周隨訪血糖控制情況。4）應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者，建議其立即轉(zhuǎn)診二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每2周隨訪轉(zhuǎn)診情況。02.服務(wù)內(nèi)容（4）分類干預(yù)。10302.服務(wù)內(nèi)容（5）健康體檢。對空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查。（根據(jù)年齡段、體檢頻次、基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，就高不就低原則，體檢項(xiàng)目略）02.服務(wù)內(nèi)容（5）健康體檢。10403.服務(wù)流程03.服務(wù)流程10504.服務(wù)要求（一）空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者的健康管理工作由家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)主動與患者聯(lián)系，規(guī)范管理。（二）隨訪應(yīng)采取面對面的方式，包括預(yù)約患者到門診就診、家庭訪視等。（三）應(yīng)將各種途徑發(fā)現(xiàn)的空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者納入精準(zhǔn)管理。（四）完成《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中對糖尿病患者的基本服務(wù)要求，發(fā)揮中醫(yī)藥特色開展對空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者的健康管理，動態(tài)管理患者健康檔案。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者享受到健康管理服務(wù)。04.服務(wù)要求10605.工作指標(biāo)空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者規(guī)范管理率（100%）=按照規(guī)范要求進(jìn)行空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的空腹血糖≥16.7mmol/L的糖尿病患者人數(shù)*100%。05.工作指標(biāo)107謝謝聆聽謝謝聆聽108全民預(yù)防保健服務(wù)全民預(yù)防保健服務(wù)109為何要開展全民預(yù)防保健服務(wù)？為何要開展全民預(yù)防保健服務(wù)？11001.開展全民預(yù)防保健服務(wù)02.實(shí)施健康管理服務(wù)03.助力健康中國行動01.開展全民預(yù)防保健服務(wù)02.實(shí)施健康管理服務(wù)03.助力健111何為健康管理服務(wù)？何為健康管理服務(wù)？112健康管理服務(wù)是以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論技術(shù)和方法，對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進(jìn)行全面、連續(xù)的檢測、評估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)人人健康為目標(biāo)的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)過程。健康管理服務(wù)是以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運(yùn)用113目錄01健康管理服務(wù)02健康檔案管理目錄01健康管理服務(wù)02健康檔案管理114

一、健康檔案管理一、健康檔案管理115健康檔案居民健康檔案01家庭健康檔案02體檢健康管理臺賬03健康檔案居民健康檔案01家庭健康檔案02體檢健康管理臺賬03116（一）居民健康檔案1.普通居民（不含0-6周歲兒童）（1）基本內(nèi)容。按照“一人一檔”的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為常住居民（含機(jī)關(guān)企事業(yè)單位人員）建立個人紙質(zhì)檔案和電子健康檔案，并及時動態(tài)更新。居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、人群分類健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。中小學(xué)生健康檔案按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行管理。（一）居民健康檔案1.普通居民（不含0-6周歲兒童）117（2）建立和保存。（3）檔案的使用。（4）動態(tài)管理健康檔案（5）終止和保存。要求同《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》（2）建立和保存。要求同《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》118人群分類健康管理記錄指哪些？一般管理人群健康管理記錄。重點(diǎn)管理人群（慢性非傳染性疾病患者中的腦卒中高危人群、基本公共衛(wèi)生規(guī)定的重點(diǎn)人群、血壓高值人群、空腹血糖受損人群、高膽固醇血癥人群、尿酸高值人群）健康管理記錄。精準(zhǔn)管理人群（三級高血壓患者、空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者、高危妊娠孕婦、病情不穩(wěn)定的嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、貧困人口中的慢性非傳染性疾患者群）健康管理記錄。人群分類健康管理記錄指哪些？一般管理人群健康管理記錄。1192.中小學(xué)生健康檔案包括個人基本信息、健康體檢手冊。（1）學(xué)生健康檔案按要求納入學(xué)生學(xué)籍管理。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向?qū)W校提供學(xué)生體檢報告單、對學(xué)?？傮w健康問題的分析評估報告和指導(dǎo)意見，完善學(xué)生健康檔案。（3）建立學(xué)生電子檔案，標(biāo)識學(xué)生主要健康問題，建立學(xué)生分類健康管理臺賬。2.中小學(xué)生健康檔案包括個人基本信息、健康體檢手冊。120二、家庭健康檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“一戶一冊”的要求，指導(dǎo)居民建立并保存紙質(zhì)家庭健康檔案。1.基本內(nèi)容。家庭健康檔案包括：服務(wù)聯(lián)系卡、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊、兒童預(yù)防接種證、母子健康手冊和體檢報告單、中醫(yī)藥健康指導(dǎo)提示卡、健康教育宣傳資料、診療記錄資料、貧困人口就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算單等家庭成員健康信息相關(guān)資料。二、家庭健康檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“一戶一冊”的要求，指1212.建立、保存及使用。家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)指導(dǎo)居民將上述健康資料有序存放在家庭健康檔案袋內(nèi)保存，以便居民全面掌握家庭成員健康信息，促進(jìn)預(yù)防保健工作。3.家庭電子健康檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）通過瀘州市全民健康信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)家庭成員個人檔案，形成居民家庭電子健康檔案。2.建立、保存及使用。122

三、體檢、健康管理臺賬

按照“一村一本”的要求，依托瀘州市全民健康信息系統(tǒng)，建立村（社區(qū)）、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、學(xué)校健康體檢臺賬和人群分類健康管理臺賬，做到分類明確，對標(biāo)服務(wù)。三、體檢、健康管理臺賬按照“一村一本”的要求，依托123

1、建立及臺賬種類（1）建立各類臺賬（除肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙患者外）根據(jù)四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)和瀘州市全民健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動生成。、肺結(jié)核患者臺賬由結(jié)核病管理信息系統(tǒng)自動生成，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）打印分發(fā)至各村社（站）健康管理人員，紙質(zhì)臺賬信息應(yīng)包括：姓名、性別、出生日期、人群類型、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話，備注管理負(fù)責(zé)人姓名。嚴(yán)重精神障礙患者臺賬由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）根據(jù)四川省嚴(yán)重精神障礙綜合管理信息平臺上傳信息，建立紙質(zhì)臺賬，臺賬信息應(yīng)包括：姓名、性別、出生日期、人群類型、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話，備注管理負(fù)責(zé)人姓名。1、建立及臺賬種類（1）建立124臺賬種類村（社區(qū)）臺賬01企事業(yè)單位02學(xué)校03臺賬種類村（社區(qū)）臺賬01企事業(yè)單位02學(xué)校03125村（社區(qū)）本村（社區(qū)）人口花名冊（暨體檢臺賬）。11類重點(diǎn)人群（原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群、血壓高值人群、空腹血糖受損人群、高膽固醇血癥人群、尿酸高值人群、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者）管理臺賬。7類精準(zhǔn)管理人群（三級高血壓患者、空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者、高危妊娠孕產(chǎn)婦、肺結(jié)核患者、病情不穩(wěn)定的重精患者和貧困人口中的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者）管理臺賬。共19個。詳見《手冊》附件中表1-表19。村（社區(qū)）本村（社區(qū)）人口花名冊（暨體檢臺賬）。126

企事業(yè)單位員工花名冊（暨體檢臺賬）。8類重點(diǎn)人群管理臺賬（原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群、血壓高值人群臺賬、空腹血糖受損人群、高膽固醇血癥人群、尿酸高值人群、原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者）。3類精準(zhǔn)管理人群管理臺賬（三級高血壓患者、空腹血糖≥16.7mmol/L糖尿病患者、肺結(jié)核患者）。共12個。企事業(yè)單位員工花名冊（暨體檢臺賬）。127

學(xué)校學(xué)生花名冊（暨體檢臺賬）主要健康問題（肥胖、生長發(fā)育遲緩、齲齒、視力不良）分類臺賬，共5個。學(xué)校學(xué)生花名冊（暨體檢臺賬）128

3.動態(tài)更新及管理模式（1）基層衛(wèi)生人員要學(xué)會操作使用電子信息管理系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)無紙化管理。及時更新臺賬信息。（2）對暫不能操作信息系統(tǒng)的村（社區(qū)）醫(yī)生，應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提供其負(fù)責(zé)管理的人群紙質(zhì)臺賬，村（社區(qū)）醫(yī)生實(shí)時對紙質(zhì)臺賬進(jìn)行手工更新，每月1次攜帶臺賬和隨訪表等相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行信息交流，鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）核查后錄入相關(guān)信息系統(tǒng)。3.動態(tài)更新及管理模式（1）基層衛(wèi)生人員要學(xué)會操作使用電子129

各類臺賬模板具體參照《手冊》中表1-19各類臺賬模板具體參照《手冊》中表1-19130四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道檔案室

按照“一鎮(zhèn)一室”的要求，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)規(guī)范設(shè)立健康檔案室，配置專人管理維護(hù)，按要求妥善保存居民健康檔案，紙質(zhì)檔案和電子檔案信息應(yīng)同步動態(tài)更新?；疽螅?.按照“一組一柜，分類存放，動態(tài)更新”的原則，確定專人管理負(fù)責(zé)，專室專柜存放。2.檔案借閱。應(yīng)備有專門的檔案借閱本，因診療需要等借閱檔案信息時應(yīng)簽字登記，寫明借閱，歸還時間，完善借閱相關(guān)手續(xù)。3.“十防”。防盜，防水，防火，防潮，防塵，防鼠，防蟲，防高溫，防強(qiáng)光，防泄露。4.有明確的檔案管理制度，流程和人員職責(zé)。四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道檔案室按照“一鎮(zhèn)一室”的要求，每個131

二、健康管理二、健康管理132目錄一般管理01重點(diǎn)管理02精準(zhǔn)管理03目錄一般管理01重點(diǎn)管理02精準(zhǔn)管理03133一般人群基本管理要求針對全人群，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，引導(dǎo)進(jìn)行自主健康管理。（1）組織動員每年參加4次以上健康教育活動，積極應(yīng)用健康生活方式。（2）定期參加健康體檢。（3）能夠自主查詢個人健康檔案。（4）積極參加衛(wèi)生健康創(chuàng)建活動。一般人群基本管理要求針對全人群，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，引導(dǎo)進(jìn)行自主健134重點(diǎn)管理基本要求（1）基本公共衛(wèi)生規(guī)定的六類重點(diǎn)人群。按上級相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行管理。(針對老、高、糖人群進(jìn)行專題講解）（2）腦卒中高危人群。與慢性非傳染性疾病患者同步進(jìn)行隨訪管理，強(qiáng)化腦卒中先兆識別，教會患者自我識別及正確的就醫(yī)行為，管理率達(dá)50%以上。（3）血壓高值人群（收縮壓130-139mmHg/舒張壓85-89mmHg）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（血壓值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。重點(diǎn)管理基本要求135重點(diǎn)管理基本要求（4）空腹血糖受損人群（6.1≤FBG<7.0mmol/L）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（血糖值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。（5）高膽固醇血癥（TC≥5.2mmol）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（血脂值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。（6）尿酸高值人群（≥430μmol/L）。至少每6個月進(jìn)行一次隨訪（尿酸值，生活方式改變等），主要以引導(dǎo)該類人群主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，管理率達(dá)50%以上。重點(diǎn)管理基本要求（4）空腹血糖受損人群（6.1≤FBG<7.136(一）重點(diǎn)管理之——腦卒中高危人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)要求04附件（腦卒中高危人群隨訪記錄補(bǔ)充表）工作指標(biāo)05服務(wù)流程0306(一）重點(diǎn)管理之——腦卒中高危人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服13701.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中，原發(fā)性高血壓或2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群。原發(fā)性高血壓及糖尿病患者健康體檢表中的體檢摘需要進(jìn)行是否屬于腦卒中高危人群的評估！錄入格式舉例：腦卒中高危人群，危險因素包括：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙史等。01.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中，原發(fā)性高血壓或2型糖尿病患者138（1）服務(wù)對象的識別腦卒中高危、中危、低危人群的分級判定：高危人群：具有高血壓、糖尿病等8項(xiàng)腦卒中高危因素中3項(xiàng)及以上者，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者。中危人群：具有3項(xiàng)以下危險因素，但患有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病三種慢性病之一者。低危人群：具有3項(xiàng)以下危險因素且無慢性病者。（1）服務(wù)對象的識別腦卒中高危、中危、低危人群的分級判定：139（1）服務(wù)對象的識別1.原發(fā)性高血壓患者+下述任意2項(xiàng)及以上危險因素者：糖尿病，高膽固醇血癥，房顫或瓣膜性心臟病，吸煙史，明顯超重或肥胖，缺乏運(yùn)動，腦卒中家族史。2.2型糖尿病患者+下述任意2項(xiàng)及以上危險因素者：高血壓病史，高膽固醇血癥，房顫或瓣膜性心臟病，吸煙史，明顯超重或肥胖，缺乏運(yùn)動，腦卒中家族史。3.同時患有原發(fā)性高血壓和2型糖尿病的患者+下述任意1項(xiàng)及以上危險因素者：高膽固醇血癥，房顫或瓣膜性心臟病，吸煙史，明顯超重或肥胖，缺乏運(yùn)動，腦卒中家族史。4.原發(fā)性高血壓或（和）2型糖尿病患者+下述任意1項(xiàng)及以上病史者：腦卒中（中風(fēng)）病史，既往短暫腦缺血發(fā)作史。（1）服務(wù)對象的識別1.原發(fā)性高血壓患者+下述任意2項(xiàng)及以上1408+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)1418+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)1428+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)1438+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)1448+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)1458+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)8+2項(xiàng)腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)146中風(fēng)危險評分卡中風(fēng)危險評分卡147評定錯誤??！評定錯誤??！14802.服務(wù)內(nèi)容（1）隨訪評估：a、結(jié)合原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者中隨訪同步開展一年4次面對面隨訪。b、強(qiáng)化高危人群腦卒中先兆癥狀識別。02.服務(wù)內(nèi)容（1）隨訪評估：149腦卒中先兆癥狀識別腦卒中先兆癥狀識別150腦卒中先兆癥狀識別“FAST”識別腦卒中腦卒中先兆癥狀識別“FAST”識別腦卒中151（2）分類干預(yù)和處理Ⅰ.腦卒中高危人群a、自我識別、監(jiān)測。在隨訪中教會高血壓和糖尿病病人自我識別腦卒中先兆癥狀，樹立一旦發(fā)現(xiàn)癥狀立即就醫(yī)的觀念。b、危險因素干預(yù)：

A.強(qiáng)化血壓管理。原發(fā)性高血壓患者要堅持服用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmHg以下（≥65歲老年人原發(fā)性高血壓患者血壓控制在150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下）。（2）分類干預(yù)和處理Ⅰ.腦卒中高危人群152（2）分類干預(yù)和處理B.強(qiáng)化血糖管理。糖尿病患者要堅持服用降糖藥物，目標(biāo)是空腹血糖達(dá)到4.4~7.0mmol/L，隨機(jī)血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%，但必須遵循個體化原則。C.加強(qiáng)血脂管理。高脂血癥患者應(yīng)通過非藥物或藥物干預(yù)，使低密度脂蛋白膽固醇下降，目標(biāo)值＜2.6mmol/L（未合并冠心?。?，或＜1.8mmol/L（合并冠心病）。（2）分類干預(yù)和處理B.強(qiáng)化血糖管理。糖尿病患者要堅持服用降153（2）分類干預(yù)和處理D.心房纖維性顫動或有其他心臟疾病者，應(yīng)控制心臟病等危險因素。E.高同型半胱氨酸血癥。通過食用蔬菜，水果，豆類，肉類，魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足每日推薦攝人葉酸(400ug／d)，維生素B6(1.7mg／d)和維生素B12(2.4ug／d)，可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。原發(fā)性高血壓患者伴有高同型半胱氨酸血癥時，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會降低首次腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。F.健康生活方式。（2）分類干預(yù)和處理D.心房纖維性顫動或有其他心臟疾病者，應(yīng)154（2）分類干預(yù)和處理Ⅱ.卒中先兆人群的正確處理：安靜休息、立即撥打120一旦發(fā)現(xiàn)腦卒中先兆，應(yīng)讓患者保持安靜、臥床休息，盡量少搬動，并立即撥打急救電話，讓了解病情的家人陪同入院醫(yī)院診治，提供詳細(xì)病史，不可延誤，腦卒中最佳治療時機(jī)為發(fā)病3小時內(nèi)，切不可等待自我好轉(zhuǎn)，以免失去了最佳治療時間。搬動最好用擔(dān)架，途中避免顛簸。（2）分類干預(yù)和處理Ⅱ.卒中先兆人群的正確處理：安靜休息、立155（3）健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查。根據(jù)年齡、患病情況按照《瀘州市全民預(yù)防保健健康體檢項(xiàng)目目錄表》進(jìn)行。就高不就低原則。例：若一名老人同時患有高血壓、2型糖尿病（所有輔助檢查項(xiàng)目都做，包括血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、尿常規(guī)、血清尿酸、心電圖、腹部B超、泌尿系統(tǒng)B超、婦科B超（女性）、胸部X線、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白共14項(xiàng)）（3）健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查。15603.服務(wù)流程識別轄區(qū)內(nèi)常住在家的原發(fā)性高血壓/2型糖尿病患者中的腦卒中高危人群教會原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者學(xué)會自我識別腦卒中先兆癥狀及正確處理方式1.指導(dǎo)家屬和患者出現(xiàn)腦卒中癥狀時如何正確就醫(yī)。2.相關(guān)危險因素干預(yù)控制：血壓管理、血糖管理、血脂管理、心臟病治療、體重控制、合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、控制同型半胱氨酸水平。3.針對性健康教育。4.填寫相應(yīng)健康檔案。03.服務(wù)流程識別轄區(qū)內(nèi)常住在家的原發(fā)性高血壓/2型糖尿病患15704.服務(wù)要求Ⅰ.對開展慢性非傳染性疾病隨訪管理工作的專（兼）職人員進(jìn)行腦卒中高危人群健康管理服務(wù)的相關(guān)培訓(xùn)。Ⅱ.隨訪方式：門診、電話、家庭訪視。Ⅲ.多渠道宣傳腦卒中相關(guān)知識。04.服務(wù)要求Ⅰ.對開展慢性非傳染性疾病隨訪管理工作的專（兼15805.工作指標(biāo)腦卒中高危人群管理率（50%）=已管理的腦卒中高危人群/發(fā)現(xiàn)的應(yīng)管理的腦卒中高危人群*100%05.工作指標(biāo)腦卒中高危人群管理率（50%）=已管理的腦卒中15906.附件：腦卒中高危人群隨訪記錄補(bǔ)充表存在的卒中危險因素原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史原發(fā)性高血壓/高膽固醇血癥/糖尿病/房顫或瓣膜性心臟病/吸煙史/明顯超重或肥胖/缺乏運(yùn)動/腦卒中家族史是否出現(xiàn)卒中先兆癥狀1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）1.否2.是（身體一側(cè)，四肢或面部突發(fā)無力、麻木、癱瘓/眼睛突發(fā)視力模糊，視力下降，重影/突發(fā)語言表達(dá)困難，理解力下降/突發(fā)劇烈頭痛，頭暈，嘔吐/突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，無意外摔倒）出現(xiàn)癥狀之后處理方式立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)立即就醫(yī)/自我好轉(zhuǎn)腦卒中先兆識別相關(guān)情況掌握情況1.較好2.一般3.較差1.較好2.一般3.較差1.較好2.一般3.較差1.較好2.一般3.較差06.附件：腦卒中高危人群隨訪記錄補(bǔ)充表存在的卒中危險因素原160(一）重點(diǎn)管理之——“四高”人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)要求03工作指標(biāo)04隨訪服務(wù)記錄表05(一）重點(diǎn)管理之——“四高”人群服務(wù)對象01服務(wù)內(nèi)容02服務(wù)16101.服務(wù)對象常住居民（1）正常血壓高值（收縮壓130-139/舒張壓85-89mmHg）（2）空腹血糖受損（6.1≤FBG<7.0mmol/L）（3）血脂異常和高脂血癥（TC

≥5.2mmol）（4）尿