臨床流行病學概論

關(guān)于臨床流行病學概論第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日一.基本概念

輕性精神病心理障礙

第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日一.基本概念（分類）1.國際分類：92年第10版（ICD－10）

F40-49神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙2.美國分類：94年第4版（DSM-IV)F40-43焦慮障礙3.我國分類：01年第3版（CCMD-3)4癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥

第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日性病神經(jīng)癥舊稱性病神經(jīng)官能癥，是指與性病相關(guān)、缺乏器質(zhì)性病理基礎(chǔ)的一組心理障礙。

表現(xiàn)為心理反應(yīng)的強度、形式和內(nèi)容均缺乏客觀依據(jù)，但基本上與性病的發(fā)生、發(fā)展有較為邏輯的聯(lián)系，多有自知力，人格無損害；雖語言和行為有些異常，但保持在社會所能接受的限度之內(nèi)。第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日性病神經(jīng)癥

既往學者們習用的“性病恐怖癥”，只是這組疾病的表現(xiàn)之一，不能反映性病臨床所見的多種心理障礙。

第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日性病神經(jīng)癥

近年來，Holmes等在總結(jié)有關(guān)研究報告的基礎(chǔ)上，提出了性病神經(jīng)癥的概念，并將其概括為三類：

(1)性病過度反應(yīng)和疑病癥(Venerealoverreactionandhypochondriasis)；

(2)性病恐怖癥(Venereophobias)；

(3)虛擬疾病(factitiousillness)，又稱人為疾病。

該三種臨床表現(xiàn)基本上涵蓋了與性病有關(guān)的多種心理障礙，并為學者們所接受。

第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日社會對STD感染的反應(yīng)人們對感染STD的看法，至少有以下幾種不同情況：

1．STD是不加選擇的性行為的應(yīng)有結(jié)果，是對性犯罪的懲處。

2．STD是處事失當導致任意性交的結(jié)果。

3．STD是傳統(tǒng)社會價值觀的崩潰、社會迅速改變的結(jié)果。

4．STD只是個體與某種毒性病原體親密接觸的結(jié)果。

第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

以上4種對待STD的態(tài)度，都能引起STD感染的異常心理反應(yīng)。這些反應(yīng)還可進一步分為異常疾病行為和性病神經(jīng)癥兩類。第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日STD感染的異常疾病行為

1.病人深信他自己“該有”感染。

2.不把STD看做一種病，而認為只是特定生活方式的一種不起眼的小風險。

3.在癥狀消失但尚未完全清除前又繼續(xù)從事性行為，或不再復(fù)查以證實確已治愈。因此出現(xiàn)極端疾病行為和毫無疾病行為都不正常，都會影響到STD的治療。

第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

STD感染的異常疾病行為

對有異常疾病行為的就診者，應(yīng)對其STD感染或所告感染持高度懷疑態(tài)度，以爭取在治療、性伴通知和預(yù)防教育上取得最大程度的合作，同時也不能過低估計心理因素在復(fù)發(fā)或復(fù)感上的作用。第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、流行病學1957年Mcalpine最先報告了梅毒恐怖癥1988年Ross首先報告了艾滋病恐怖癥Schwartz等報告,在一組診斷為NGU的男性病人中,20%-50%查不到病原體,而是心理障礙所致.在美國,恐艾癥病人占艾滋病咨詢門診的80%以上印度報道性病神經(jīng)癥占性病門診病人10%-20%,男女之比為5:1第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、流行病學

我國文獻報道性病神經(jīng)癥病人占性病門診病人的20-70%,男女之比為6-9:1,多見于以下三種人群:1.未婚青少年,從無非婚性接觸史

2.有過偶然的非婚性接觸史,無客觀體征和實驗室陽性發(fā)現(xiàn)

3.曾患過性病,雖經(jīng)檢查確實已經(jīng)治愈,但仍堅持未治愈或自疑為復(fù)發(fā)

第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日三.病因

1.生物因素

2.心理因素

3.社會因素

4.醫(yī)源因素第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日1.生物因素

1.遺傳背景:神經(jīng)質(zhì)特征突出的人常有遺傳背景,易于患各種神經(jīng)癥.疑病癥病人與遺傳易感性素質(zhì)有關(guān)

2.神經(jīng)生化的平衡失調(diào):某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)的功能,對情緒和行為具有重要影響,如去甲腎上腺素、下丘腦肽、乙酰膽堿、多巴胺、神經(jīng)肽等的釋放持續(xù)失衡

3.其它:內(nèi)分泌功能失調(diào)、免疫功能紊亂等第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.心理因素

1.病人既往患過性病或遭受過其它重大不幸和挫折

2.長期處于精神緊張狀態(tài)

3.過多關(guān)注別人患性病、艾滋病的經(jīng)驗和結(jié)局

第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.社會因素

1.對性病及性病患者的盲目恐懼、歧視、和排斥

2.性病防治知識匱乏

第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日4.醫(yī)源因素

1.醫(yī)務(wù)人員對性病就診者的人格和隱私不尊重2.誤診、誤治、漏診3.缺少心理學知識第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日四.臨床表現(xiàn)

1.疑病癥

2.恐怖癥

3.焦慮癥

4.虛擬疾病第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日1.疑病癥又稱性病過度反應(yīng),即對性病過于敏感,臨床上最常見.高度懷疑自己染上性病或愈后復(fù)發(fā),心神不定,顧慮重重,心煩意亂.

患者尤其淋病、NGU、尖銳濕疣治愈者特別關(guān)注自己的生殖器及其分泌物，甚至對原本存在的色素痣、珍珠狀丘疹、皮脂腺囊腫等認為是復(fù)發(fā)。第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日1.疑病癥

艾滋病疑病癥者特別關(guān)注與HIV感染有關(guān)的一些非特異癥狀，如把輕微皮膚色素沉著疑為Kaposi內(nèi)瘤，呼吸道輕微癥狀則疑為肺部條件性感染，經(jīng)常觸摸頸部和腋窩淋巴結(jié)以致導致局部刺激，認為是HIV引起的淋巴結(jié)腫大。一個門診病例：第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日1.疑病癥

第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.恐怖癥人們普遍對性病尤其艾滋病有恐懼感，但恐懼程度、持續(xù)時間均在正常范圍內(nèi)（一般在10天以內(nèi)），不能診斷為恐怖癥。如果患者對性病強烈而持久地恐懼，明知不必如此，但不能自制，極力回避與性病有關(guān)的事物和環(huán)境。如未能回避則極度恐慌，其恐懼和回避行為使之苦惱不堪，以致影響了正常社交和工作、生活，則構(gòu)成了性病恐怖癥。第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.恐怖癥恐怖癥常伴有疑病、焦慮、抑郁和植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

對性病患者的居室、器物避而遠之，不敢使用賓館衛(wèi)生間，甚至不敢游泳，偶然地與患者一次握手，則洗手數(shù)遍，后悔不已。案例2第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.恐怖癥案例2

男性患者，不潔性交后83天就診，要求查HIV抗體，此前已查過7次。第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.焦慮癥

常見的是慢性焦慮癥，是指持續(xù)性的顯著緊張不安，伴有植物神經(jīng)功能興奮和過分警覺，病程在6個月以上。病人為自己或家人未來有可能感染性病或為自己的性病難以治愈（實則已治愈）而焦慮和煩惱，注意力難以集中，對日常生活中的事物失去興趣，以致嚴重影響工作和學習。

第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.焦慮癥

常出現(xiàn)運動性不安，如來回走動、搓手頓足、眼瞼或手指震顫。易疲乏，易受驚嚇，易激動，入睡困難。植物神經(jīng)功能紊亂和癥狀明顯，如心悸、頭暈、多汗、惡心、厭食等。焦慮癥常同時合并抑郁癥和疑病癥等。案例3第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.焦慮癥

案例3：女性患者，曾有支原體感染史，在一次婦科檢查中，懷疑又被感染上性病，且擔心傳染給女兒。第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日4.虛擬疾病虛擬疾病又稱人為疾病，相對少見。是患者自己虛構(gòu)的莫須有的性病?；颊呱酚薪槭碌財⑹鲎约罕荒翅t(yī)院確診為性病或艾滋病，其描述的癥狀、體征及檢查結(jié)果常使經(jīng)驗不足的醫(yī)生信以為真。

第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日4.虛擬疾病但如果核查某醫(yī)院的病歷及診斷結(jié)果，則與患者所述大相徑庭，重做檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。近年來西方報道艾滋病/HIV感染虛擬癥有增多趨勢。第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日五.實驗室檢查對無非婚性接觸史又無任何體征者，不主張進行實驗檢查，過多的檢查會增加病人的經(jīng)濟和心理負擔。

對強烈懷疑患了性病或懷疑性病尚未治愈者（實則已經(jīng)治愈），可有針對性的進行實驗檢查，而且對陰性結(jié)果的意義，詳細向病人解釋，以釋所疑。第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日五.實驗室檢查不可輕信病人口述的在其他醫(yī)院的檢查結(jié)果。一些神經(jīng)遞質(zhì)的檢查，如5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺等，除非開展研究工作，一般不作為常規(guī)檢查，以及內(nèi)分泌和免疫功能檢查，也不作為性病神經(jīng)癥的實驗室常規(guī)檢查。第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日六.診斷

1.病史

2.查體和化驗

3.臨床心理測試第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日1.病史詳細詢問有無非婚性接觸史，性病史及家庭史，既往檢查及診斷和治療史，特別認真分析和判斷病史的可靠性和邏輯性。耐心傾聽病人訴述，充分尊重病人的人格和隱私，以取得他們的信任與合作。第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

2.查體和化驗注意患者有無焦慮、緊張、疑病、恐懼及抑郁等表現(xiàn)。查體要認真仔細，表現(xiàn)得一絲不茍，以強化患者對醫(yī)生的信任感?；炓嗅槍π裕豢蛇^多過全，對結(jié)果作出正確、詳細解釋。

第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

2.查體和化驗如查體和化驗結(jié)果與主訴不符，即無陽性發(fā)現(xiàn)，即可確診為神經(jīng)癥。如病程少于3個月，癥狀輕微，只能診斷為神經(jīng)癥性反應(yīng)（neuroticreaction），休息數(shù)日可自動消失。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試臨床心理測試工具包括了若干用于不同目的的量表，其中常用的是診斷性評定量表和精神癥狀評定量表。量表舉例：復(fù)合性國際診斷檢查表(CIDI)

焦慮自評量表（SAS）第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試-量表(CIDI)(節(jié)選)D節(jié):驚恐發(fā)作

D4.驚恐發(fā)作時

1)氣短2)心悸3)頭暈4)腹部不適5)手腳麻木6)噎食7)昏倒8)出汗9)發(fā)抖10)冷熱感11)不真實感12)怕死13)擔心發(fā)瘋14)惡心15)腹痛16)窒息感17)口干

D6.首次/最近發(fā)作

D7.每周發(fā)作4次>1個月

D8.4周發(fā)作4次

D9.擔心發(fā)作>1個月第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試-量表(CIDI)(節(jié)選)

D10.突然發(fā)作伴抑郁、廣泛性焦慮

D11.焦慮>1個月

D12.焦慮數(shù)月

D13.過分擔心

D14.擔心瑣事

D15.多種擔心

D16.為別人擔心

D17.擔心類別

第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試-量表(CIDI)(節(jié)選)

D18.焦慮伴隨癥狀

1)易疲勞2)易受驚3)發(fā)抖4)坐立不安

5)肌緊張6)注意渙散7)易怒8)易激惹

9)大汗10)心悸11)雙手發(fā)涼12)頭暈

13)口干14)惡心15)尿頻16)發(fā)冷、發(fā)熱

17)氣短18)噎食19)入睡難20)胃難受

21)暈倒感22)不能自控23)煩惱、注意渙散

D19.首次/最近焦慮恐怖癥

第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試-焦慮自評量表（SAS）

沒有或很少時間小部分時間相當多時間絕大部分或全部時間1。有我覺得比平常容易緊張和著急2。我會無緣無故地感到害怕3。我容易心里煩亂或覺得驚恐4。我覺得我可能將要發(fā)瘋5。我覺得一切都好，也不發(fā)生什么不幸6。我手腳發(fā)抖打顫7。我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱8。我感覺容易衰弱和疲乏9。我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試-焦慮自評量表（SAS）10。我覺得心跳得很快11。我因為一陣陣頭暈而苦惱12。我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的13。我吸氣呼氣都感到很容易14。我的手腳麻木和刺痛15。我因為胃痛和消化不良而苦惱16。我常常小便17。我的手常常是干燥溫暖的18。我臉紅發(fā)熱19。我容易入睡并且一夜睡得很好20。我做惡夢第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.臨床心理測試我國目前對于性病神經(jīng)癥的診斷，多數(shù)是依靠臨床癥狀來確定，造成診斷的不一致性頗高，彼此之間的可比性差，不利于科研工作和學術(shù)交流。因此，對于性病神經(jīng)癥病人的診斷、病情估測、治療反應(yīng)等，采用心理測試法是非常必要的，也是性病臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本知識。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日七.鑒別診斷

1.與尚未治愈的性病患者的精神癥狀相鑒別，因為此類患者的精神癥狀主要與其器質(zhì)損傷相關(guān)。

2.與性病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷相鑒別，如梅毒引起的麻痹性癡呆，艾滋病病人由HIV直接引起的腦病。

3.與器質(zhì)性疾病如急性傳染病、中毒、腦血管疾病、高血壓、腫瘤等所致的精神障礙鑒別第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日七.鑒別診斷

4.與發(fā)病無關(guān)的精神障礙及軀體癥狀相鑒別，如性變態(tài)、性欲減退、陽萎、失眠等。

5.虛擬疾病應(yīng)與詐病(malingering)相鑒別：前者的目的是為了引起醫(yī)生的高度注意，不要漏診他自認為存在的某種性病，其目的公開而明確。后者是故意模擬精神和軀體癥狀，常見于監(jiān)獄犯人，目的是逃脫不利的困境或推卸責任，常隱其真實目的。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日八.治療關(guān)鍵是要讓病人相信他有心理障礙，需要接受治療第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

1.治療原則首先是強調(diào)心理治療其次是心理治療與藥物治療相結(jié)合，切忌濫用抗菌藥物第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

2.治療方案-心理治療

1.在取得患者充分信任和合作的前提下，針對其恐懼或疑慮的問題，進行科學的、合理的、易被病人接受的解釋。

2.支持性心理治療

3.暗示療法：包括語言暗示和藥物暗示，多在正面解釋、心理疏導未奏效時采用。

4.行為治療：適用于嚴重恐怖癥，如逐步暴露法。第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

2.治療方案-藥物治療

1.藥物或其他治療，僅適于心理治療無效或癥狀較重者。

2.對疑病、恐懼、失眠、焦慮者，可酌情服用舒樂安定

3.焦慮、抑郁較重者服用丙咪嗪

4.癥狀特別嚴重者可內(nèi)服苯乙肼第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

2.治療方案-藥物治療

5.對自主神經(jīng)功能亢進者如心悸、多汗、頭暈者，除應(yīng)用上述某些藥物外可配合服用心得安

6.對失眠者，可服多慮平

7.中藥安神湯、歸脾湯、逍遙散可配合服用。

第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.隨訪在接受治療癥狀消失或基本消失后，每月隨訪一次，連續(xù)隨訪