急危重癥護理救護技術進展與管理課件

急危重癥護理救護技術進展與管理急危重癥護理救護技術進展與管理1急危重癥患者的特點危重復雜性

--患者發(fā)病急且危重，病史不詳，輔助檢查無法及時開展，診治難度大，對醫(yī)護技術水平要求高時限急迫性

--危重的傷、病情發(fā)展變化快，強調“時間窗”概念，可提高搶救存活率，減少功能傷殘急危重癥患者的特點危重復雜性2二、救護技術進展呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)轉運技術液體治療監(jiān)測技術連續(xù)腎臟替代療法新理念二、救護技術進展呼吸系統(tǒng)3呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面罩通氣，喉通氣管，喉罩口咽和鼻咽通氣道/吸引打開氣道改變頭部位置，提/拉下頜基礎技術高級技術134526?？漆t(yī)生急救和ICU醫(yī)生醫(yī)生，高年資護士急救和ICU醫(yī)生護士所有醫(yī)務工作者群眾呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面4循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是近年來開展的一項急救新技術。通過經(jīng)靜脈內導管把靜脈血引出體外，然后經(jīng)過體外氧合器進行氧合，氧合后的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內，支持呼吸和循環(huán)功能，讓心肺得到充分休息，為后續(xù)手術治療贏得寶貴時間和機會。循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是5轉運技術—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)

--配備經(jīng)過特殊培訓的ICU水平的醫(yī)務人員和必需的ICU水平的移動醫(yī)療設備的危重患者轉運平臺，如院內危重患者轉運床、救護車、救護直升機、固定翼救援飛機等。轉運技術—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)6液體復蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限制性液體復蘇未休克，不需要進行液體復蘇，如果有意識并能吞咽，口服補液如發(fā)生休克，500ml人造血漿快速靜注，如果仍處于休克狀態(tài)，30分鐘后再重復輸入一次；不能超過1000ml。液體復蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限7液體復蘇溫熱液體復蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血)加溫至37℃液體復蘇溫熱液體復蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血8液體復蘇—腹腔復蘇腹腔復蘇又稱為腹膜復蘇，由美國路易斯維爾大學Zakaria及Garrison等于2003年提出，是通過腹腔內注射液體使腹腔臟器血液循環(huán)得以恢復來治療休克，避免臟器衰竭的發(fā)生。機制：舒張腹腔臟器血管增加重要臟器血流量改善組織細胞能量代謝調節(jié)腸道血管內皮細胞及白細胞之間相互作用減少復蘇后水鈉潴留擴張微血管減少組織缺血/再灌注損傷減輕全身炎癥反應液體復蘇—腹腔復蘇腹腔復蘇又稱為腹膜復蘇，由美國路易斯維爾大9液體復蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調整流速，或者啟動自動250cc輸液功能?？蓪σ后w路徑中存在的過大阻力作出相應，即切換為待機模式并激活警報。阻止可能因皮下靜脈液體聚集或液體流動中斷而引起并發(fā)癥。借助內置于每個晶體/膠體泵芯包中的獨特薄膜，自動濾除空氣，可避免意外空氣注入。液體復蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調整流速，或者10液體治療—穿刺技術骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道

--骨髓腔輸液由于解剖位置固定，標記明確，穿刺成功率高，方法簡便和操作速度快等特點，可在非醫(yī)療機構和基層醫(yī)療站中廣泛應用液體治療—穿刺技術骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道11液體治療—輸液輔助設備輸液工作站

--一般由輸液泵、注射泵和監(jiān)護工作站組成。通過網(wǎng)絡技術、計算機控制和數(shù)據(jù)庫信息管理等手段實現(xiàn)對患者輸液過程進行動態(tài)監(jiān)護和集中管理，大大減輕了醫(yī)務人員的工作壓力，提高了醫(yī)療信息化水平，同時通過計算機對輸液過程的精確控制提高了輸液的安全性。液體治療—輸液輔助設備輸液工作站12Piccoplus連接示意圖Piccoplus連接示意圖13什么是piccolo技術？Picco技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏波形輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力學監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管什么是piccolo技術？Picco技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈14Picco=兩種技術+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)心輸出量CO全心舒張末期容積GEDV胸腔內血容積ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù)PVPI*心功能指數(shù)CFI全心射血分數(shù)GEF動脈輪廓分析法連續(xù)性參數(shù)脈搏輪廓心輸出量PCCO動脈壓AP心率HR每搏量SV每搏量變異SVV脈壓變異PPV系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmax*Picco=兩種技術+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)動脈15監(jiān)測技術—腸鳴音監(jiān)測的意義及進展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且不影響受試者生理狀況，是反應危重病人胃腸動力障礙常用的監(jiān)測方法。目前，腸鳴音已成為評價危重病人胃腸運動功能的重要指標。主觀聽診來判斷腸鳴音性質，其準確性不確定。近年來，國內外研究人員通過對腸鳴音進行自動提取和特征分析，努力實現(xiàn)對腸鳴音監(jiān)測、識別和診斷自動化，以克服腸鳴音聽診的主觀性，實現(xiàn)量化、快捷的腸鳴音聽診。三醫(yī)大和解放軍總醫(yī)院等單位在此基礎上研制了應用于危重患者的自動化腸鳴音監(jiān)測儀監(jiān)測技術—腸鳴音監(jiān)測的意義及進展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且16連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy)在急危重癥搶救中的應用得到了飛速發(fā)展，不僅顯著提高了患者搶救成功率，而且在理論上也有了很大發(fā)展。應用于：嚴重創(chuàng)傷后多器官功能障礙、嚴重中毒、膿毒血癥與多器官功能衰竭、急性腎損傷、重大手術圍手術期、重大臟器移植的圍手術期和支持連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(con17新理念—綠色通道綠色通道急性心肌梗死患者急救綠色通道患者從進入醫(yī)院到首次球囊擴張的時間≤90min，從而使急性心肌梗死患者得到及時救治

---婦科、消化道、創(chuàng)傷大出血、急性心肌梗死、腦卒中新理念—綠色通道綠色通道18新理念—快速反應系統(tǒng)快速反應系統(tǒng)(RRS)自1994年起，歐美開始建立快速反應系統(tǒng)、重癥醫(yī)學延伸項目包括設置呼叫快速反應小組的標準、評價呼叫方式、啟動系統(tǒng)及運行機制；人員和設備；患者安全和質量改進；行政管理促使病房護士識別住院患者中的高危人群，減輕護士壓力，縮短危重患者住院時間，改善結局新理念—快速反應系統(tǒng)快速反應系統(tǒng)(RRS)19新理念—搶救時效性搶救時效性控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等應該在“白金10min”內完成指傷后即時至傷后10min左右。它是以醫(yī)療專業(yè)以外，甚至是不可能得到專業(yè)救護，而需要戰(zhàn)傷傷員在戰(zhàn)場、平時民眾在傷害現(xiàn)場自救互救為目標提出的時效性概念新理念—搶救時效性搶救時效性20新理念—搶救時效性搶救時效性控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等應該在“白金10min”內完成休克應該在30min內有效地干預并控制；創(chuàng)傷性休克發(fā)生后，組織液回輸?shù)摹白泽w輸液”約持續(xù)30min、回輸250ml左右組織間液，這是機體的代償機制?！包S金30min”強調及時、正確的液體復蘇，以維持基本的灌注，延長或維持為確定性救命手術創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減少并發(fā)癥。新理念—搶救時效性搶救時效性21救護技術管理建立技術準入標準制定標準操作程序(SOP,StandardOperationProcedure)建立人員資質準入標準技術培訓制定考核標準應用中的質量管理救護技術管理建立技術準入標準22急危重癥護理救護技術進展與管理急危重癥護理救護技術進展與管理23急危重癥患者的特點危重復雜性

--患者發(fā)病急且危重，病史不詳，輔助檢查無法及時開展，診治難度大，對醫(yī)護技術水平要求高時限急迫性

--危重的傷、病情發(fā)展變化快，強調“時間窗”概念，可提高搶救存活率，減少功能傷殘急危重癥患者的特點危重復雜性24二、救護技術進展呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)轉運技術液體治療監(jiān)測技術連續(xù)腎臟替代療法新理念二、救護技術進展呼吸系統(tǒng)25呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面罩通氣，喉通氣管，喉罩口咽和鼻咽通氣道/吸引打開氣道改變頭部位置，提/拉下頜基礎技術高級技術134526?？漆t(yī)生急救和ICU醫(yī)生醫(yī)生，高年資護士急救和ICU醫(yī)生護士所有醫(yī)務工作者群眾呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面26循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是近年來開展的一項急救新技術。通過經(jīng)靜脈內導管把靜脈血引出體外，然后經(jīng)過體外氧合器進行氧合，氧合后的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內，支持呼吸和循環(huán)功能，讓心肺得到充分休息，為后續(xù)手術治療贏得寶貴時間和機會。循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是27轉運技術—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)

--配備經(jīng)過特殊培訓的ICU水平的醫(yī)務人員和必需的ICU水平的移動醫(yī)療設備的危重患者轉運平臺，如院內危重患者轉運床、救護車、救護直升機、固定翼救援飛機等。轉運技術—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)28液體復蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限制性液體復蘇未休克，不需要進行液體復蘇，如果有意識并能吞咽，口服補液如發(fā)生休克，500ml人造血漿快速靜注，如果仍處于休克狀態(tài)，30分鐘后再重復輸入一次；不能超過1000ml。液體復蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限29液體復蘇溫熱液體復蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血)加溫至37℃液體復蘇溫熱液體復蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血30液體復蘇—腹腔復蘇腹腔復蘇又稱為腹膜復蘇，由美國路易斯維爾大學Zakaria及Garrison等于2003年提出，是通過腹腔內注射液體使腹腔臟器血液循環(huán)得以恢復來治療休克，避免臟器衰竭的發(fā)生。機制：舒張腹腔臟器血管增加重要臟器血流量改善組織細胞能量代謝調節(jié)腸道血管內皮細胞及白細胞之間相互作用減少復蘇后水鈉潴留擴張微血管減少組織缺血/再灌注損傷減輕全身炎癥反應液體復蘇—腹腔復蘇腹腔復蘇又稱為腹膜復蘇，由美國路易斯維爾大31液體復蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調整流速，或者啟動自動250cc輸液功能。可對液體路徑中存在的過大阻力作出相應，即切換為待機模式并激活警報。阻止可能因皮下靜脈液體聚集或液體流動中斷而引起并發(fā)癥。借助內置于每個晶體/膠體泵芯包中的獨特薄膜，自動濾除空氣，可避免意外空氣注入。液體復蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調整流速，或者32液體治療—穿刺技術骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道

--骨髓腔輸液由于解剖位置固定，標記明確，穿刺成功率高，方法簡便和操作速度快等特點，可在非醫(yī)療機構和基層醫(yī)療站中廣泛應用液體治療—穿刺技術骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道33液體治療—輸液輔助設備輸液工作站

--一般由輸液泵、注射泵和監(jiān)護工作站組成。通過網(wǎng)絡技術、計算機控制和數(shù)據(jù)庫信息管理等手段實現(xiàn)對患者輸液過程進行動態(tài)監(jiān)護和集中管理，大大減輕了醫(yī)務人員的工作壓力，提高了醫(yī)療信息化水平，同時通過計算機對輸液過程的精確控制提高了輸液的安全性。液體治療—輸液輔助設備輸液工作站34Piccoplus連接示意圖Piccoplus連接示意圖35什么是piccolo技術？Picco技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏波形輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力學監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管什么是piccolo技術？Picco技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈36Picco=兩種技術+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)心輸出量CO全心舒張末期容積GEDV胸腔內血容積ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù)PVPI*心功能指數(shù)CFI全心射血分數(shù)GEF動脈輪廓分析法連續(xù)性參數(shù)脈搏輪廓心輸出量PCCO動脈壓AP心率HR每搏量SV每搏量變異SVV脈壓變異PPV系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmax*Picco=兩種技術+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)動脈37監(jiān)測技術—腸鳴音監(jiān)測的意義及進展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且不影響受試者生理狀況，是反應危重病人胃腸動力障礙常用的監(jiān)測方法。目前，腸鳴音已成為評價危重病人胃腸運動功能的重要指標。主觀聽診來判斷腸鳴音性質，其準確性不確定。近年來，國內外研究人員通過對腸鳴音進行自動提取和特征分析，努力實現(xiàn)對腸鳴音監(jiān)測、識別和診斷自動化，以克服腸鳴音聽診的主觀性，實現(xiàn)量化、快捷的腸鳴音聽診。三醫(yī)大和解放軍總醫(yī)院等單位在此基礎上研制了應用于危重患者的自動化腸鳴音監(jiān)測儀監(jiān)測技術—腸鳴音監(jiān)測的意義及進展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且38連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy)在急危重癥搶救中的應用得到了飛速發(fā)展，不僅顯著提高了患者搶救成功率，而且在理論上也有了很大發(fā)展。應用于：嚴重創(chuàng)傷后多器官功能障礙、嚴重中毒、膿毒血癥與多器官功能衰竭、急性腎損傷、重大手術圍手術期、重大臟器移植的圍手術期和支持連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(con39新理念—綠色通道綠色通道急性心肌梗死患者急救綠色通道患者從進入醫(yī)院到首次球囊擴張的時間≤90min，從而使急性心肌梗死患者得到及時救治

---婦科、消化道、創(chuàng)傷大出血、急