昏迷患者風(fēng)險評估及護(hù)理課件

昏迷患者風(fēng)險評估及護(hù)理

昏迷患者風(fēng)險評估及護(hù)理定義

昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識喪失、運(yùn)動感覺障礙和反射消失為主的一系列臨床表現(xiàn)，是大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)病情特點(diǎn)重而復(fù)雜，變化快，隨時有危及生命的可能，因此必須予以嚴(yán)密全面觀察和護(hù)理。定義昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識喪失、運(yùn)臨床表現(xiàn)淺昏迷：隨意運(yùn)動消失，對外界的語言、聲音或強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激尚有防御性運(yùn)動和痛苦表情，吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)存在。深昏迷：對外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的疼痛刺激均無反應(yīng)，對光反射、角膜反射、眶上壓痛消失，瞳孔散大，全身肌肉松弛，血壓偏低，大小便失禁。診斷標(biāo)準(zhǔn):意識喪失，對各種刺激反應(yīng)減弱或消失，生命體征存在。臨床表現(xiàn)淺昏迷：隨意運(yùn)動消失，對外界的語言、聲音或強(qiáng)光刺激無格拉斯昏迷評分量表

格拉斯昏迷評分（GCS）是意識障礙的評分：第一級昏迷小于30min,分?jǐn)?shù)13-15；第二級昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12；第三級昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分從睜眼、語言、運(yùn)動三方面來評價:睜眼：能自行睜眼3分呼之睜眼2分刺痛睜眼1分

格拉斯昏迷評分量表格拉斯昏迷評分（GCS）是意識障礙的評分格拉斯昏迷評分量表語言：能對答，定位準(zhǔn)確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動：能完成吩咐的任務(wù)6分

手能指向刺痛部位5分刺痛時，四肢回縮4分刺痛時，雙上肢過度屈曲3分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應(yīng)1分格拉斯昏迷評分量表語言：能對答，定位準(zhǔn)確5分存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜，變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜，變化快風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估

神經(jīng)系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估心血管系統(tǒng)的評估營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估實驗室檢查導(dǎo)管滑脫危險的評估等風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估患者入院時、顱腦損傷、心肺復(fù)蘇前后、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估患者入院時、顱腦損傷、心肺復(fù)蘇前后、術(shù)后、呼吸系統(tǒng)評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況，保持呼吸道通暢。兩肺呼吸音聽診時注意有無喘鳴音。呼吸系統(tǒng)評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭心血管系統(tǒng)評估觀察患者心率、心律的變化監(jiān)測心功能心電監(jiān)護(hù)連接情況，設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)心血管系統(tǒng)評估觀察患者心率、心律的變化營養(yǎng)和代謝系統(tǒng)評估使用NRS-2002營養(yǎng)評估量表評估體重指數(shù)、皮下脂肪厚度鼻飼飲食，靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)和代謝系統(tǒng)評估使用NRS-2002營養(yǎng)評估量表排泄系統(tǒng)評估導(dǎo)尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況異常排尿觀察排泄系統(tǒng)評估導(dǎo)尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱管道滑脫危險因素評估

使用管道滑脫危險因素評分表管道滑脫危險因素評估實驗室檢查評估動脈血?dú)怆娊赓|(zhì)肝腎功能血常規(guī)凝血功能實驗室檢查評估動脈血?dú)庾o(hù)理措施體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)慎搬動，松解衣領(lǐng)腰帶，取出義齒。安全防護(hù):躁動者用護(hù)欄及約束帶，防止墜床及意外損傷保持呼吸道暢通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床邊備吸痰器、吸痰盤、氣切包、氣管插管，及時吸凈分泌物。

護(hù)理措施體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)護(hù)理措施實施監(jiān)護(hù):密切觀察生命體征變化、動脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、CVP。備齊搶救用物:呼吸機(jī)、電除顫儀、搶救車等。建立靜脈通道:準(zhǔn)確輸入液體和藥物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，抗炎、降溫、鎮(zhèn)靜、解毒、促醒。護(hù)理措施實施監(jiān)護(hù):密切觀察生命體征變化、動脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)理措施營養(yǎng)供給:給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。導(dǎo)管護(hù)理：輸液管、導(dǎo)尿管、腦室、胸、腹、盆腔引流管、鼻飼管、心電導(dǎo)聯(lián)線等保持通暢，防止扭曲、折疊、受壓等。護(hù)理措施營養(yǎng)供給:給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。預(yù)防壓瘡：按時翻身，叩背、按摩，墊海綿墊、水墊、氣墊等。標(biāo)本采集：按時正確采集檢驗標(biāo)本，提供診斷治療及療效的依據(jù)。預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染護(hù)理措施功能康復(fù)訓(xùn)練：防止廢用綜合征，如呼喚促醒、肢體運(yùn)動語言康復(fù)等。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：如眼睛、皮膚、鼻腔、口腔、外陰處的清潔護(hù)理，訓(xùn)練膀胱功能，做好大小便護(hù)理根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)實施專科護(hù)理護(hù)理措施功能康復(fù)訓(xùn)練：防止廢用綜合征，如呼喚促醒、肢體運(yùn)動語加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理人員風(fēng)險防范意識提高對風(fēng)險的認(rèn)識加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心、加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理人員風(fēng)險防范意識提高對風(fēng)險的認(rèn)識ThankYou!ThankYou!昏迷患者風(fēng)險評估及護(hù)理

昏迷患者風(fēng)險評估及護(hù)理定義

昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識喪失、運(yùn)動感覺障礙和反射消失為主的一系列臨床表現(xiàn)，是大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)病情特點(diǎn)重而復(fù)雜，變化快，隨時有危及生命的可能，因此必須予以嚴(yán)密全面觀察和護(hù)理。定義昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識喪失、運(yùn)臨床表現(xiàn)淺昏迷：隨意運(yùn)動消失，對外界的語言、聲音或強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激尚有防御性運(yùn)動和痛苦表情，吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)存在。深昏迷：對外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的疼痛刺激均無反應(yīng)，對光反射、角膜反射、眶上壓痛消失，瞳孔散大，全身肌肉松弛，血壓偏低，大小便失禁。診斷標(biāo)準(zhǔn):意識喪失，對各種刺激反應(yīng)減弱或消失，生命體征存在。臨床表現(xiàn)淺昏迷：隨意運(yùn)動消失，對外界的語言、聲音或強(qiáng)光刺激無格拉斯昏迷評分量表

格拉斯昏迷評分（GCS）是意識障礙的評分：第一級昏迷小于30min,分?jǐn)?shù)13-15；第二級昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12；第三級昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分從睜眼、語言、運(yùn)動三方面來評價:睜眼：能自行睜眼3分呼之睜眼2分刺痛睜眼1分

格拉斯昏迷評分量表格拉斯昏迷評分（GCS）是意識障礙的評分格拉斯昏迷評分量表語言：能對答，定位準(zhǔn)確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動：能完成吩咐的任務(wù)6分

手能指向刺痛部位5分刺痛時，四肢回縮4分刺痛時，雙上肢過度屈曲3分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應(yīng)1分格拉斯昏迷評分量表語言：能對答，定位準(zhǔn)確5分存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜，變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜，變化快風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估

神經(jīng)系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估心血管系統(tǒng)的評估營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估實驗室檢查導(dǎo)管滑脫危險的評估等風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估患者入院時、顱腦損傷、心肺復(fù)蘇前后、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估患者入院時、顱腦損傷、心肺復(fù)蘇前后、術(shù)后、呼吸系統(tǒng)評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況，保持呼吸道通暢。兩肺呼吸音聽診時注意有無喘鳴音。呼吸系統(tǒng)評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭心血管系統(tǒng)評估觀察患者心率、心律的變化監(jiān)測心功能心電監(jiān)護(hù)連接情況，設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)心血管系統(tǒng)評估觀察患者心率、心律的變化營養(yǎng)和代謝系統(tǒng)評估使用NRS-2002營養(yǎng)評估量表評估體重指數(shù)、皮下脂肪厚度鼻飼飲食，靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)和代謝系統(tǒng)評估使用NRS-2002營養(yǎng)評估量表排泄系統(tǒng)評估導(dǎo)尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況異常排尿觀察排泄系統(tǒng)評估導(dǎo)尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱管道滑脫危險因素評估

使用管道滑脫危險因素評分表管道滑脫危險因素評估實驗室檢查評估動脈血?dú)怆娊赓|(zhì)肝腎功能血常規(guī)凝血功能實驗室檢查評估動脈血?dú)庾o(hù)理措施體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)慎搬動，松解衣領(lǐng)腰帶，取出義齒。安全防護(hù):躁動者用護(hù)欄及約束帶，防止墜床及意外損傷保持呼吸道暢通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床邊備吸痰器、吸痰盤、氣切包、氣管插管，及時吸凈分泌物。

護(hù)理措施體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)護(hù)理措施實施監(jiān)護(hù):密切觀察生命體征變化、動脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、CVP。備齊搶救用物:呼吸機(jī)、電除顫儀、搶救車等。建立靜脈通道:準(zhǔn)確輸入液體和藥物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，抗炎、降溫、鎮(zhèn)靜、解毒、促醒。護(hù)理措施實施監(jiān)護(hù):密切觀察生命體征變化、動脈血?dú)夥治觥⑿碾姳O(jiān)護(hù)理措施營養(yǎng)供給:給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。導(dǎo)管護(hù)理：輸液管、導(dǎo)尿管、腦室、胸、腹、盆腔引流管、鼻飼管、心電導(dǎo)聯(lián)線等保持通暢，防止扭曲、折疊、受壓等。護(hù)理措施營養(yǎng)供給:給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。預(yù)防壓瘡：按時翻身，叩背、按摩，墊海綿墊、水墊、氣墊等。標(biāo)本采集：按時正確采集檢驗標(biāo)本，提供診斷治療及療效的依據(jù)。預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，防止口腔、呼吸道及泌