胸膜活檢術(shù)簡(jiǎn)單

經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)

廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1第一頁，共四十一頁。胸水細(xì)胞學(xué)檢查大約60%的惡性胸腔積液患者可以確診不同種類的惡性腫瘤、不同病理科水平，診斷率也不一樣腺癌：大約60%可以確診，如果胸水送檢2-3次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，確診率可達(dá)到70%其他惡性腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤、肉瘤等，通過細(xì)胞學(xué)檢查確診率僅10-30%2第二頁，共四十一頁。胸膜活檢的適應(yīng)證原因不明的滲出性胸腔積液壁層胸膜局限性、實(shí)質(zhì)性腫塊原因不明的胸膜肥厚

3第三頁，共四十一頁。胸膜活檢的禁忌證胸膜腔消失病人不合作凝血功能障礙或有出血傾向者嚴(yán)重肺功能不全，伴有肺大泡或全身情況極差者膿胸4第四頁，共四十一頁。胸膜活檢的方法非引導(dǎo)閉式胸膜活檢術(shù)（盲檢）CT或者B超引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)電視輔助胸腔手術(shù)(Videoassistedthoracicsurgery，VATS)下胸膜活檢術(shù)外科開胸胸膜活檢術(shù)5第五頁，共四十一頁。閉式胸膜穿刺活檢技術(shù)操作方法

鈍頭胸膜活檢針（我院）

用Abrams針作胸膜活檢其它醫(yī)院用鈍頭鉤針作胸膜活檢閉式合經(jīng)皮胸膜刷檢法在超聲或CT引導(dǎo)下作胸膜活檢 6第六頁，共四十一頁。我院使用的鈍頭胸膜活檢針鈍頭鉤針外套管針芯7第七頁，共四十一頁。我院使用的鈍頭胸膜活檢針8第八頁，共四十一頁。9第九頁，共四十一頁。閉式胸膜活檢病人術(shù)前的準(zhǔn)備

術(shù)前解釋血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、肝功能、腎功能、心電圖及肺功能測(cè)定等。最近的胸部正側(cè)位X片，必要時(shí)需有胸部斷層片或CT掃描片最好在胸腔穿刺抽液液體未完時(shí)進(jìn)行活檢體表定位：B超10第十頁，共四十一頁。病人反騎坐位術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，回抽出胸水送常規(guī)、生化檢查先將針芯插入外套管，垂直皮面進(jìn)針，稍用力旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚落空感后拔除針芯并立即用左手的大拇指堵住套管針口，接連接管接注射器，抽出胸水提示活檢針已進(jìn)入胸膜腔11第十一頁，共四十一頁。套管針進(jìn)入胸膜腔后，快速插入鈍頭鉤針，將鉤針的切割面貼緊胸壁向外拉出約1~2厘米，擺正套管針，拔出鉤針并用左手拇指堵住針口鉤出的胸膜組織留在鉤針的凹口內(nèi)，可用注射器針頭挑出12第十二頁，共四十一頁。Abrams胸膜活檢針Abrams胸膜活檢本針包括3個(gè)部件：具有鈍頭倒針凹口的外套管，中空的內(nèi)切割套管實(shí)心的針芯內(nèi)切割套管

13第十三頁，共四十一頁。本針包括3個(gè)部件：一個(gè)具有鈍頭倒針凹口的外套管，一個(gè)為中空的內(nèi)切割套管，另一個(gè)為實(shí)心的針芯內(nèi)切割套管可以很緊密地插入外套管內(nèi)，且可通過旋鈕鎖住這二個(gè)部件。由于外套管頂端呈鈍頭，以及進(jìn)針時(shí)內(nèi)切割套管順時(shí)鐘轉(zhuǎn)向前堵塞外套管凹口使針呈密閉狀態(tài)，故不致?lián)p傷肺組織或肋間組織。

14第十四頁，共四十一頁。用一個(gè)很細(xì)的扁刀片在穿刺處開個(gè)口將Abrams針外套管、內(nèi)切割套管及針芯依次套好，內(nèi)切割套管順時(shí)鐘轉(zhuǎn)動(dòng)呈關(guān)閉位置將穿刺針插入胸膜腔后，拔去針芯，內(nèi)切割套管與注射器連接，將內(nèi)切割套管逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，使外套管凹口打開，可吸取胸腔積液進(jìn)行檢查接著內(nèi)切割套管順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)閉外套管凹口，用30ml注射器更換已抽胸液的注射器15第十五頁，共四十一頁。連接好注射器后，逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)切割套管，使外套管凹口打開，并使倒針方向向下或向一側(cè),在持續(xù)抽吸注射器保持負(fù)壓狀態(tài)下，緩和均勻地拉，直至倒針鉤住壁層胸膜順鐘向旋轉(zhuǎn)推入內(nèi)切割套管以切下鉤住的胸膜組織，最后一并拔出外套管和內(nèi)切割套管，即可獲得活檢標(biāo)本胸壁上針孔應(yīng)立即加壓堵住片刻。16第十六頁，共四十一頁。其它類型鈍頭鉤針包括3個(gè)部分，即套管、中空的鈍頭鉤針及穿刺針。17第十七頁，共四十一頁。在穿刺點(diǎn)皮膚作小切口將套管與穿刺針連在一起刺入胸膜腔撥出穿刺針，用拇指堵住套管的外口，接上50ml注射器抽出胸液后，迅速插入鈍頭鉤針，將套管退出至距壁層胸膜約0.5cm將鉤針轉(zhuǎn)向下方或一側(cè)，輕輕向外拉，遇阻力時(shí)即表示已鉤住壁層胸膜組織，保持均勻的外拉力，同時(shí)將套管向內(nèi)推入約1cm，使壁層胸膜切入在套管內(nèi)，最后將套管和鈍頭鉤針一同拉出，即獲得活檢標(biāo)本。18第十八頁，共四十一頁。

活檢針應(yīng)首先在3點(diǎn)及9點(diǎn)作活檢，然后向下轉(zhuǎn)，避免肋間叢的部位，肋間叢主要在肋骨的下緣。至少需要4-6塊組織，即在9點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、11點(diǎn)、2點(diǎn)和8點(diǎn)鉤取組織送檢所有的活檢需要來自不同的部位。理想的活檢只來自一側(cè)胸膜腔

19第十九頁，共四十一頁。注意要點(diǎn)第一次活檢通常提供了最好的樣本3點(diǎn)及9點(diǎn)最易獲得標(biāo)本組織學(xué)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即置入福爾馬林中固定一塊置入無菌生理鹽水中作細(xì)菌和分支桿菌培養(yǎng)局部傷口加壓用敷料覆蓋20第二十頁，共四十一頁。術(shù)后立即拍片以了解有無氣胸。一個(gè)穿刺點(diǎn)至少要取4次活檢，最好為6次活檢的標(biāo)本要與胸水一樣送去作結(jié)核菌培養(yǎng)如果懷疑惡性間皮瘤，應(yīng)用墨水局部作記號(hào)注意要點(diǎn)21第二十一頁，共四十一頁。陽性率在惡性腫瘤，Abrams活檢術(shù)的陽性率不夠滿意僅僅比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)病理的診斷惡性腫瘤陽性率高7-27%22第二十二頁，共四十一頁。超聲或CT引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)

23第二十三頁，共四十一頁。Image-guidedpleuralbiopsy?背景開胸或外科胸腔鏡下胸膜活檢閉式胸膜活檢反復(fù)多次局部活檢引起局部腫瘤種植超聲或CT引導(dǎo)下胸膜活檢?

總的診斷率70％～83％惡性間皮瘤敏感性83％，特異性100％全麻BLIND24第二十四頁，共四十一頁。超聲或CT介導(dǎo)的胸膜活檢能清晰地顯示胸膜病變部位超聲下可鑒別出在與胸壁鄰近區(qū)域有實(shí)性區(qū)域超聲比CT更容易獲得,更加靈活CT用于活檢定位更為精確25第二十五頁，共四十一頁。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，來自牛津的50名連續(xù)病人由有經(jīng)驗(yàn)的肺部放射科醫(yī)生用18G切割針（活檢TM，RadiplastAb,瑞典）進(jìn)行CT引導(dǎo)的胸膜活檢術(shù)，對(duì)胸膜增厚處采用正切通道，不超過2個(gè)通道，87%的惡性胸腔積液被準(zhǔn)確診斷，而僅47%用Abrams’活檢針診斷。26第二十六頁，共四十一頁。對(duì)于惡性間皮瘤的診斷，CT引導(dǎo)的胸膜活檢比Abrams’針活檢的優(yōu)越性與上述相似，敏感性88%比55%，特異性100%。陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為94%（Abrams’

活檢為72%），陽性預(yù)測(cè)率為100%，而且用這一技術(shù)通常只需用一次活檢通道，或最多兩次活檢通道。甚至當(dāng)CT下胸膜厚度很薄，（少于5mm），這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于惡性腫瘤的預(yù)測(cè)率也可達(dá)到約75%，超過5mm可以達(dá)到100%，在良性疾病，CT引導(dǎo)的活檢診斷的準(zhǔn)確率稍高一點(diǎn)。27第二十七頁，共四十一頁。CT引導(dǎo)的活檢可避免至少一次Abrams活檢，在大約40%的病人，1：2.5個(gè)CT下引導(dǎo)活檢，然而該研究樣本量少，間皮瘤比例較小，意味著需要更大試驗(yàn)

CT引導(dǎo)下胸膜活檢是個(gè)較好的診斷工具，對(duì)惡性腫瘤的診斷成功率達(dá)87%，結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)，結(jié)核等非惡性疾病的診斷率亦增高28第二十八頁，共四十一頁。CT引導(dǎo)下胸膜活檢的診斷優(yōu)勢(shì)，主要在于熟練胸膜分布特點(diǎn)、快速，多層CT掃描對(duì)于定位特異的胸膜增厚很容易，胸膜惡性腫瘤是成斑片樣分布，用Abrams’閉式活檢技術(shù)很難檢測(cè)到。CT引導(dǎo)的胸膜活檢由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的肺部放射科醫(yī)師操作，診斷更有效29第二十九頁，共四十一頁。CT引導(dǎo)下胸膜活檢懷疑是惡性腫瘤的病人虛弱的病人當(dāng)?shù)匦厍荤R技術(shù)服務(wù)有困難CT引導(dǎo)的活檢比Abrams活檢安全30第三十頁，共四十一頁。結(jié)核性胸膜炎常規(guī)方法：胸水找抗酸桿菌：10,000/mL，低于10％胸水抗酸桿菌培養(yǎng):12%~70%,大多數(shù)低于30％內(nèi)科胸腔鏡有利于進(jìn)一步確診和處理局部粘連。CHEST2007第三十一頁，共四十一頁。結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜活檢術(shù)：始于1955年，最敏感的診斷方法病理表現(xiàn)：肉芽腫樣炎癥（50％～97％），干酪樣壞死，抗酸染色陽性組織培養(yǎng)30％～80％兩種方法診斷率60％～90％胸腔鏡：黃白結(jié)節(jié)，充血，大量粘連帶，組織學(xué)陽性率可達(dá)100％，培養(yǎng)76％CHEST2007，EurRespirJ2003第三十二頁，共四十一頁。惡性胸膜間皮瘤閉式胸膜活檢術(shù)：如果超聲引導(dǎo)陽性率50％細(xì)針吸引（FNA）敏感性4%~69%Openpleuralbiopsy:簡(jiǎn)單、易耐受、全麻下胸腔鏡下操作、直視下多點(diǎn)取材、術(shù)中冰凍組織病檢第三十三頁，共四十一頁。惡性胸膜間皮瘤背景：上皮型的胸膜間皮瘤經(jīng)過全肺切除術(shù)加化放療的生存期與混合型或者肉瘤型相比已經(jīng)明顯延長(zhǎng)但是MPM的亞型鑒別較困難，胸膜活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，需要免疫組織化學(xué)檢查入選病例：胸膜外肺切除術(shù)的患者，比較術(shù)前胸膜活檢診斷和術(shù)后診斷的一致性AnnThoracSurg2004第三十四頁，共四十一頁。Whetherimage-guideorthoracoscopicbiopsy?缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作比較，二者敏感性均較高87％VS>90％二者適應(yīng)癥不同，應(yīng)被視為診斷路徑中的不同部分。麻醉、臟層胸膜與壁層胸膜分離、治療價(jià)值第三十五頁，共四十一頁。胸膜活檢術(shù)的并發(fā)癥

36第三十六頁，共四十一頁。氣胸氣胸發(fā)生率為2%-10%，彌漫性病變則達(dá)30%-40%。合并氣胸一般可自行愈合，僅1%需作胸腔閉式引流出血 多因在12點(diǎn)針方向活檢而損傷肋間動(dòng)靜脈?？杉纯淘谛乇谏闲纬裳[，一般無需特殊處理。當(dāng)損傷肺血管時(shí)可造成血胸，按常規(guī)處理37第三十七頁，共四十一頁。內(nèi)臟損傷 穿速位置過低可造成穿刺針誤刺肝、脾、腎等器官建議在X線透視或超聲定位下穿刺，可避免發(fā)生事故針孔腫瘤細(xì)胞種植為一遠(yuǎn)期并發(fā)癥局部單純放射治療可抑制腫瘤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)

40%的胸膜間皮瘤會(huì)在活檢通道內(nèi)種植其它有關(guān)并發(fā)癥包括：局部疼痛，血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，一過性發(fā)熱，胸膜反應(yīng)等等38第三十八頁，共四十一頁。Abrams’

閉式胸膜活檢的并發(fā)癥并發(fā)癥病例數(shù)%血管迷走神經(jīng)反應(yīng)局部疼痛穿刺部位出血?dú)庑匾贿^性發(fā)熱胸腔感染穿刺通道腫瘤種植1-51-5<12-10<1<140(未做局部放療的胸膜惡性間皮瘤）參考文獻(xiàn)1Seminrespirmed1987,9:30-362Thorax;1982;35:600-6023Chest1987;92:1050-105239第三十九頁，