子宮肌瘤、子宮內膜癌課件

第三十一章子宮腫瘤Myomaofuterus演講者：張秀果主任醫(yī)師第三十一章子宮腫瘤演講者：張秀果主任醫(yī)師1第一節(jié)子宮肌瘤第三十一章子宮腫瘤Myomaofuterus第一節(jié)子宮肌瘤第三十一章子宮腫瘤Myomao2第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。由于宮平滑肌組織增生而成．其問有少量纖維結締組織。多見于30～50歲婦女，以40—50歲最多見，20歲以下少見。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌3發(fā)病相關因素尚未明確①雌激素水平過高有關②中樞神經活動有關③遺傳學異常有關第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）發(fā)病相關因素尚未明確第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyo4按發(fā)生生部位宮體：約占90%宮頸：約占10%按肌瘤與子宮肌壁間關系肌壁間漿膜下黏膜下第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）按發(fā)生生部位宮體：約占90%宮頸：約占10%按肌瘤與子宮肌肌5肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)肌瘤位于子宮肌壁內，周圍均被肌層包圍。占60％一70％。漿膜下肌瘤(subserousmyoma)肌瘤向子宮漿膜面生長，由于宮漿膜層覆蓋，約占20％。粘膜下肌瘤(subserousmyoma)肌瘤向宮腔突出腫物表面僅由粘膜層覆蓋，占10％一15％。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)6第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤常為多個性．各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。

病理1、巨檢多呈白色，質硬，呈球形或結節(jié)狀，外有假包膜，切面呈旋渦狀

第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤常7第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）2、鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。細胞大小均勻．肌細胞之間有不等量的纖維結締組織。核染色較深。

第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）2、鏡檢8第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）肌瘤變性1、玻璃樣變(hyalinedegeneration)

最多見，切面呈蒼白色，旋渦狀結構消失，組織變軟，為良性改變2、囊性變(cystiqdegeneration)

繼發(fā)于玻璃樣變，切面呈小囊腔，個別可融合成一個大囊腔旋渦狀結構消失，3、紅色變(reddegeneration)

多見于妊娠期或產褥期，切面呈紅色，似生牛肉狀，旋渦狀結構消失，患者主訴急性腹痛、發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大等。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）肌瘤變性1、玻94、肉瘤變(sarcomatouschange)

肌癌惡變即為肉瘤變。發(fā)病率為0.4%-0.8%，多見于年齡較大婦女。切面呈灰黃色，生魚肉狀，組織軟、脆，可短期內迅速增大，下腹部不適。

5、鈣化(degenerationwithcaleificabon)

多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘸及絕經后婦女的肌瘤。鏡下見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，蘇木索染色有探藍色微細顆粒浸潤。（囊性樣變）（紅色樣變）4、肉瘤變(sarcomatouschange)（囊性樣10臨床表現(xiàn)1、癥狀①月經改變②盆腔包快③壓迫癥狀④腹痛⑤陰道分泌物增多⑥不孕⑦貧血2、體征子宮增大、質硬，輪廓異常，或有明顯結節(jié)突出于表面，或在宮頸外口看到突出的肌瘤，合并感染時可有惡臭陰道排液

第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）臨床表現(xiàn)第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）11診斷、鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔檢（可采用B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等）1、妊娠子宮2、卵巢腫瘤3、炎性包塊4、子宮畸形5、子宮腺肌病第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）診斷、鑒別診斷第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）12治療根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀全面考慮1、隨訪觀察：肌瘤小，無癥狀，尤其是圍絕經期患者，每3～6個月隨訪一次第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）治療第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）132、藥物：肌瘤小于2個月的妊娠子宮，癥狀較輕，近絕經年齡，全身狀態(tài)較差不能耐受手術（1）GnRH-a（促性腺激素釋放激素類藥物）：抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經水平，借以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。應用指針：縮小肌瘤以利于妊娠術前治療控制癥狀，縮小貧血術前應用縮小肌瘤，降低手術難度或使陰式手術成為可能對近絕經婦女，提前過渡到自然絕經，避免手術。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）2、藥物：肌瘤小于2個月的妊娠子宮，癥狀較輕，近絕經年齡，全142、藥物：（2）其他藥物：米非司酮3、手術治療：

適應癥：第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）月經過多繼發(fā)性貧血，藥物治療無效嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急腹痛有壓迫癥狀致不孕及反復流產的原因肌瘤生長較快2、藥物：第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）15

方式：①子宮切除術：肌瘤較大、癥狀明顯、繼發(fā)貧血、保守治療無效、不需保留生育功能②肌瘤剔除術：肌瘤數(shù)目少、要保留生育功能③陰道肌瘤切除術：蒂細長黏膜下肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）方式：第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）164、介入第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）4、介入第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）17子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0．5％～1％，占妊娠的0．3％一O．5％。肌瘤合并妊娠的實際發(fā)病宰遠較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0．5％18子宮肌瘤合并妊娠妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁問肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。子宮肌瘤合并妊娠19子宮肌瘤合并妊娠較大肌壁問肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術。漿膜下肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉．導致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎盤低置或前置等。子宮肌瘤合并妊娠較大肌壁問肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔20邊緣性completepartial前置胎盤邊緣性completepartial前置胎盤21子宮肌瘤合并妊娠在分娩過程中可發(fā)生產道阻塞、胎先露部下降困難造成難產。又可引起子宮收縮乏力而致產程延長、產后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預．但耍預防產后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產。剖宮產時是否同時切除肌瘤或切除子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定。產褥期肌瘤易發(fā)生紅色變，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能白行緩解。子宮肌瘤合并妊娠在分娩過程中可發(fā)生產道阻塞、胎先露部下降困難22第二節(jié)子宮內膜癌第三十一章子宮腫瘤Myomaofuterus第二節(jié)子宮內膜癌第三十一章子宮腫瘤Myoma23第二節(jié)子宮內膜癌子宮內膜癌是指發(fā)生在子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最為常見。為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。第二節(jié)子宮內膜癌子宮內膜癌是指發(fā)生在子宮內膜的一組24病因不十分清楚。目前認為可能有兩種發(fā)病類型。雌激素依賴型：在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內膜增生癥（單純型或是復雜型，伴或不伴不典型增生），甚至癌變。臨床上常見于無排卵性疾?。o排卵性功血、多囊卵巢綜合征），分泌雌激素的惡性腫瘤（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤），長期服用雌激素的絕經后婦女以及長期服用他莫昔芬的婦女第二節(jié)子宮內膜癌發(fā)病相關因素：病因不十分清楚。目前認為可能有兩種發(fā)病類型。第二節(jié)子宮內膜25雌激素依賴型：這種類型占子宮內膜癌的大多數(shù)，均為子宮內膜樣腺癌，腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預后好?；颊咻^年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經延遲。約20%內膜癌患者有家族史。第二節(jié)子宮內膜癌雌激素依賴型：第二節(jié)子宮內膜癌26第二節(jié)子宮內膜癌病理巨檢彌漫型：子宮內膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向宮腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及肌層或宮頸，若堵塞宮頸管可引起宮腔積膿。局限型：多見于宮腔底部或宮角部，癌灶小，呈息肉狀或菜花狀，易浸潤肌層。第二節(jié)子宮內膜癌病理巨檢272.鏡檢及病理類型⑴內膜樣腺癌：占80%-90%。癌細胞異形性明顯，核大、不規(guī)則、深然，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結構消失，成實行癌塊。

分化程度：I級（高分化）II級（中分化）III級（低分化）第二節(jié)子宮內膜癌2.鏡檢及病理類型第二節(jié)子宮內膜癌28第二節(jié)子宮內膜癌第二節(jié)子宮內膜癌29⑵腺癌伴鱗狀上皮分化：腺角化癌鱗腺癌腺癌伴鱗狀上皮不典型增生⑶漿液性腺癌：⑷透明細胞癌：惡性程度高，易早期轉移。第二節(jié)子宮內膜癌⑵腺癌伴鱗狀上皮分化：第二節(jié)子宮內膜癌30轉移途徑：生長緩慢，轉移較晚

直接蔓延淋巴轉移血行轉移第二節(jié)子宮內膜癌轉移途徑：生長緩慢，轉移較晚

直接蔓延第二節(jié)子宮內膜癌31分期分期腫瘤范圍

Ⅰ期癌局限于宮體

ⅠA癌局限在子宮內膜

ⅠB侵犯肌層≤1/2

ⅠC侵犯肌層＞1/2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮

ⅡA僅累及宮頸管腺體

ⅡB浸潤宮頸間質

子宮內膜癌手術—病理分期（FIGO，2000）分期分期腫瘤范圍Ⅰ期癌局限于宮體ⅠA癌局限在子宮內32分期腫瘤范圍

Ⅲ期癌局部或（和）區(qū)域轉移

ⅢA癌浸潤至漿膜或（和）附件，或腹水含癌細胞，或腹腔沖洗液陽性

ⅢB癌擴散至陰道

ⅢC癌轉移至盆腔或（和）腹主動脈旁淋巴結

ⅣA癌浸犯膀胱粘膜或（和）直腸粘膜

ⅣB遠處轉移，包括腹腔內其他淋巴結轉移

子宮內膜癌手術—病理分期（FIGO，2000）分期腫瘤范圍Ⅲ期癌局部或（和）區(qū)域轉移ⅢA癌33手術病理分期（FIGO1988)ⅢaⅢbⅢc第二節(jié)子宮內膜癌手術病理分期（FIGO1988)ⅢaⅢbⅢc第二節(jié)34第二節(jié)子宮內膜癌ⅠcⅠaⅠbⅡaⅡb第二節(jié)子宮內膜癌ⅠcⅠaⅠbⅡaⅡb35臨床表現(xiàn)：癥狀：陰道流血：絕經后陰道流血陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物疼痛：僅發(fā)生晚期（侵犯盆底N）全身癥狀：惡病質，貧血，消瘦第二節(jié)子宮內膜癌臨床表現(xiàn)：癥狀：第二節(jié)子宮內膜癌362、體征：早期可無異常發(fā)現(xiàn)晚期可有子宮明顯增大合并宮腔積膿時可有觸痛宮頸管內偶有癌組織物脫出，觸之易出血病灶向周圍浸潤，子宮固定捫及不規(guī)則結節(jié)狀腫塊第二節(jié)子宮內膜癌2、體征：第二節(jié)子宮內膜癌37診斷1、根據(jù)病史及體征：有子宮內膜癌發(fā)病高危因素者，如肥胖、不育、絕經延遲等有長期應用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者有乳癌、子宮內膜癌家族史者2、B型超聲：形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內不規(guī)則的回聲紊亂區(qū)，邊界不清。第二節(jié)子宮內膜癌診斷1、根據(jù)病史及體征：第二節(jié)子宮內膜癌383、分段診刮：宮體癌的重要輔助診斷方法第二節(jié)子宮內膜癌1、刮宮頸管2、探宮腔3、擴宮口4、刮宮腔3、分段診刮：宮體癌的重要輔助診斷方法第二節(jié)子宮內膜癌1、394、宮腔鏡：直接看見子宮內膜的變化。

5、其他輔助檢查方法：細胞學檢查，CA125、CT、MRI、淋巴造影。第二節(jié)子宮內膜癌4、宮腔鏡：直接看見子宮內膜的變化。第二節(jié)子宮內膜癌40鑒別診斷絕經過渡期陰道流血萎縮性陰道炎子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌第二節(jié)子宮內膜癌鑒別診斷絕經過渡期陰道流血第二節(jié)子宮內膜癌41治療

第二節(jié)子宮內膜癌早期：手術為主，按手術-病理分期的結果及存在的復發(fā)高危因素選擇輔助化療晚期：手術+放射+藥物等綜合治療手術治療：I期：腹式筋膜外子宮切除+雙側附件切除。II期：改良根治子宮切除+雙側附件切+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。III、IV：腫瘤細胞減滅手術治療第二節(jié)子宮內膜癌早期：手術為主，按手術-病422.放療化療：適用于晚期不能手術或治療后復發(fā)。孕激素治療第二節(jié)子宮內膜癌腔內放療2.放療第二節(jié)子宮內膜癌腔內放療43預后癌瘤生物學惡性程度及病變范圍病理類型組織性分級肌層浸潤深度淋巴轉移自宮外病灶患者全身狀況治療方案的選擇第二節(jié)子宮內膜癌預后癌瘤生物學惡性程度及病變范圍第二節(jié)子宮內膜癌44隨訪1、隨訪時間：術后2-3年內，每3個月一次；3年后6個月一次，5年后每年一次。2、隨訪內容：詳細詢問病史、盆腔檢查、陰道細胞學圖片檢查、胸片、CA125。必要時可選用CT、MRI等。第二節(jié)子宮內膜癌隨訪1、隨訪時間：術后2-3年內，每3個月一次；3年后6個月45預防普及防癌知識，定期體檢重視絕經后婦女陰道流血和絕經過渡期婦女月經紊亂的診治正確掌握雌激素應用指針及方法對有高危因素的人群，應密切隨訪或監(jiān)測第二節(jié)子宮內膜癌預防普及防癌知識，定期體檢第二節(jié)子宮內膜癌46THANKSFORYOURATTENTIONTHANKSFORYOURATTENTION47第三十一章子宮腫瘤Myomaofuterus演講者：張秀果主任醫(yī)師第三十一章子宮腫瘤演講者：張秀果主任醫(yī)師48第一節(jié)子宮肌瘤第三十一章子宮腫瘤Myomaofuterus第一節(jié)子宮肌瘤第三十一章子宮腫瘤Myomao49第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。由于宮平滑肌組織增生而成．其問有少量纖維結締組織。多見于30～50歲婦女，以40—50歲最多見，20歲以下少見。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌50發(fā)病相關因素尚未明確①雌激素水平過高有關②中樞神經活動有關③遺傳學異常有關第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）發(fā)病相關因素尚未明確第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyo51按發(fā)生生部位宮體：約占90%宮頸：約占10%按肌瘤與子宮肌壁間關系肌壁間漿膜下黏膜下第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）按發(fā)生生部位宮體：約占90%宮頸：約占10%按肌瘤與子宮肌肌52肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)肌瘤位于子宮肌壁內，周圍均被肌層包圍。占60％一70％。漿膜下肌瘤(subserousmyoma)肌瘤向子宮漿膜面生長，由于宮漿膜層覆蓋，約占20％。粘膜下肌瘤(subserousmyoma)肌瘤向宮腔突出腫物表面僅由粘膜層覆蓋，占10％一15％。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)53第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤常為多個性．各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。

病理1、巨檢多呈白色，質硬，呈球形或結節(jié)狀，外有假包膜，切面呈旋渦狀

第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤常54第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）2、鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。細胞大小均勻．肌細胞之間有不等量的纖維結締組織。核染色較深。

第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）2、鏡檢55第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）肌瘤變性1、玻璃樣變(hyalinedegeneration)

最多見，切面呈蒼白色，旋渦狀結構消失，組織變軟，為良性改變2、囊性變(cystiqdegeneration)

繼發(fā)于玻璃樣變，切面呈小囊腔，個別可融合成一個大囊腔旋渦狀結構消失，3、紅色變(reddegeneration)

多見于妊娠期或產褥期，切面呈紅色，似生牛肉狀，旋渦狀結構消失，患者主訴急性腹痛、發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大等。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）肌瘤變性1、玻564、肉瘤變(sarcomatouschange)

肌癌惡變即為肉瘤變。發(fā)病率為0.4%-0.8%，多見于年齡較大婦女。切面呈灰黃色，生魚肉狀，組織軟、脆，可短期內迅速增大，下腹部不適。

5、鈣化(degenerationwithcaleificabon)

多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘸及絕經后婦女的肌瘤。鏡下見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，蘇木索染色有探藍色微細顆粒浸潤。（囊性樣變）（紅色樣變）4、肉瘤變(sarcomatouschange)（囊性樣57臨床表現(xiàn)1、癥狀①月經改變②盆腔包快③壓迫癥狀④腹痛⑤陰道分泌物增多⑥不孕⑦貧血2、體征子宮增大、質硬，輪廓異常，或有明顯結節(jié)突出于表面，或在宮頸外口看到突出的肌瘤，合并感染時可有惡臭陰道排液

第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）臨床表現(xiàn)第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）58診斷、鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔檢（可采用B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等）1、妊娠子宮2、卵巢腫瘤3、炎性包塊4、子宮畸形5、子宮腺肌病第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）診斷、鑒別診斷第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）59治療根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀全面考慮1、隨訪觀察：肌瘤小，無癥狀，尤其是圍絕經期患者，每3～6個月隨訪一次第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）治療第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）602、藥物：肌瘤小于2個月的妊娠子宮，癥狀較輕，近絕經年齡，全身狀態(tài)較差不能耐受手術（1）GnRH-a（促性腺激素釋放激素類藥物）：抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經水平，借以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。應用指針：縮小肌瘤以利于妊娠術前治療控制癥狀，縮小貧血術前應用縮小肌瘤，降低手術難度或使陰式手術成為可能對近絕經婦女，提前過渡到自然絕經，避免手術。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）2、藥物：肌瘤小于2個月的妊娠子宮，癥狀較輕，近絕經年齡，全612、藥物：（2）其他藥物：米非司酮3、手術治療：

適應癥：第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）月經過多繼發(fā)性貧血，藥物治療無效嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急腹痛有壓迫癥狀致不孕及反復流產的原因肌瘤生長較快2、藥物：第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）62

方式：①子宮切除術：肌瘤較大、癥狀明顯、繼發(fā)貧血、保守治療無效、不需保留生育功能②肌瘤剔除術：肌瘤數(shù)目少、要保留生育功能③陰道肌瘤切除術：蒂細長黏膜下肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）方式：第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）634、介入第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）4、介入第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）64子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0．5％～1％，占妊娠的0．3％一O．5％。肌瘤合并妊娠的實際發(fā)病宰遠較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略。第一節(jié)子宮肌瘤（Uterinemyoma）子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0．5％65子宮肌瘤合并妊娠妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁問肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。子宮肌瘤合并妊娠66子宮肌瘤合并妊娠較大肌壁問肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術。漿膜下肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉．導致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎盤低置或前置等。子宮肌瘤合并妊娠較大肌壁問肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔67邊緣性completepartial前置胎盤邊緣性completepartial前置胎盤68子宮肌瘤合并妊娠在分娩過程中可發(fā)生產道阻塞、胎先露部下降困難造成難產。又可引起子宮收縮乏力而致產程延長、產后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預．但耍預防產后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產。剖宮產時是否同時切除肌瘤或切除子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定。產褥期肌瘤易發(fā)生紅色變，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能白行緩解。子宮肌瘤合并妊娠在分娩過程中可發(fā)生產道阻塞、胎先露部下降困難69第二節(jié)子宮內膜癌第三十一章子宮腫瘤Myomaofuterus第二節(jié)子宮內膜癌第三十一章子宮腫瘤Myoma70第二節(jié)子宮內膜癌子宮內膜癌是指發(fā)生在子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最為常見。為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。第二節(jié)子宮內膜癌子宮內膜癌是指發(fā)生在子宮內膜的一組71病因不十分清楚。目前認為可能有兩種發(fā)病類型。雌激素依賴型：在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內膜增生癥（單純型或是復雜型，伴或不伴不典型增生），甚至癌變。臨床上常見于無排卵性疾?。o排卵性功血、多囊卵巢綜合征），分泌雌激素的惡性腫瘤（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤），長期服用雌激素的絕經后婦女以及長期服用他莫昔芬的婦女第二節(jié)子宮內膜癌發(fā)病相關因素：病因不十分清楚。目前認為可能有兩種發(fā)病類型。第二節(jié)子宮內膜72雌激素依賴型：這種類型占子宮內膜癌的大多數(shù)，均為子宮內膜樣腺癌，腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預后好?；颊咻^年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經延遲。約20%內膜癌患者有家族史。第二節(jié)子宮內膜癌雌激素依賴型：第二節(jié)子宮內膜癌73第二節(jié)子宮內膜癌病理巨檢彌漫型：子宮內膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向宮腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及肌層或宮頸，若堵塞宮頸管可引起宮腔積膿。局限型：多見于宮腔底部或宮角部，癌灶小，呈息肉狀或菜花狀，易浸潤肌層。第二節(jié)子宮內膜癌病理巨檢742.鏡檢及病理類型⑴內膜樣腺癌：占80%-90%。癌細胞異形性明顯，核大、不規(guī)則、深然，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結構消失，成實行癌塊。

分化程度：I級（高分化）II級（中分化）III級（低分化）第二節(jié)子宮內膜癌2.鏡檢及病理類型第二節(jié)子宮內膜癌75第二節(jié)子宮內膜癌第二節(jié)子宮內膜癌76⑵腺癌伴鱗狀上皮分化：腺角化癌鱗腺癌腺癌伴鱗狀上皮不典型增生⑶漿液性腺癌：⑷透明細胞癌：惡性程度高，易早期轉移。第二節(jié)子宮內膜癌⑵腺癌伴鱗狀上皮分化：第二節(jié)子宮內膜癌77轉移途徑：生長緩慢，轉移較晚

直接蔓延淋巴轉移血行轉移第二節(jié)子宮內膜癌轉移途徑：生長緩慢，轉移較晚

直接蔓延第二節(jié)子宮內膜癌78分期分期腫瘤范圍

Ⅰ期癌局限于宮體

ⅠA癌局限在子宮內膜

ⅠB侵犯肌層≤1/2

ⅠC侵犯肌層＞1/2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮

ⅡA僅累及宮頸管腺體

ⅡB浸潤宮頸間質

子宮內膜癌手術—病理分期（FIGO，2000）分期分期腫瘤范圍Ⅰ期癌局限于宮體ⅠA癌局限在子宮內79分期腫瘤范圍

Ⅲ期癌局部或（和）區(qū)域轉移

ⅢA癌浸潤至漿膜或（和）附件，或腹水含癌細胞，或腹腔沖洗液陽性

ⅢB癌擴散至陰道

ⅢC癌轉移至盆腔或（和）腹主動脈旁淋巴結

ⅣA癌浸犯膀胱粘膜或（和）直腸粘膜

ⅣB遠處轉移，包括腹腔內其他淋巴結轉移

子宮內膜癌手術—病理分期（FIGO，2000）分期腫瘤范圍Ⅲ期癌局部或（和）區(qū)域轉移ⅢA癌80手術病理分期（FIGO1988)ⅢaⅢbⅢc第二節(jié)子宮內膜癌手術病理分期（FIGO1988)ⅢaⅢbⅢc第二節(jié)81第二節(jié)子宮內膜癌ⅠcⅠaⅠbⅡaⅡb第二節(jié)子宮內膜癌ⅠcⅠaⅠbⅡaⅡb82臨床表現(xiàn)：癥狀：陰道流血：絕經后陰道流血陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物疼痛：僅發(fā)生晚期（侵犯盆底N）全身癥狀：惡病質，貧血，消瘦第二節(jié)子宮內