體外循環(huán)基礎(chǔ)

關(guān)于體外循環(huán)基礎(chǔ)第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)學(xué)習(xí)目標(biāo)決定和組裝體外循環(huán)管路2體外循環(huán)的基本監(jiān)測及意義1體外循環(huán)病理生理學(xué)及對機(jī)體的影響3第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)定義：是指用一種特殊的裝置暫時替代人的心臟和

肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)。這一裝

置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺、人

工心肺裝置或體外循環(huán)裝置

第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)裝置示意圖第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日膜肺鼓泡肺第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

超濾動脈微栓過濾器第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日

儲血器管道第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

灌注管A灌注管B第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日各種動、靜脈插管左房管、右心吸引第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日管路連接預(yù)充排氣調(diào)節(jié)泵頭降溫開始轉(zhuǎn)流與臺上插管連接

主動脈阻斷灌注停搏液手術(shù)操作

主動脈開放倒吸排氣升溫

復(fù)跳并行循環(huán)停機(jī)轉(zhuǎn)流基本流程第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日1、抗凝2、氣栓3、管道4、無菌體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)四大原則第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)

抗凝體外循環(huán)中以大劑量肝素抗凝，稱為肝素化，應(yīng)用劑量為2~3mg/kg。

激活全血凝固時間(ACT)：480~600秒。

魚精蛋白︰肝素為0.6~1:1。

平均動脈壓5.33～9.33kpa(60～90mmHg)。

中心靜脈壓0.59～1.18kpa(6～12cmH2o)

第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)

體溫一般手術(shù)28℃左右；復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃.心肌溫度保持在15℃～20℃。流量50～60ml/kg為中流量；70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人。血?dú)夥治鯬aO213.3～26.6kpa(100～200mmhg)。Ph7.35～7.45PaCO24.6～6.0kpa(35～45mmhg)。尿量2～10ml/kg/小時。血鉀在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中k+保持在4～6mmol/l，每小時應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)停機(jī)指標(biāo)1、體溫達(dá)36℃2、平均動脈壓8～10.66kpa(60～80mmhg)

3、手術(shù)野無重要出血

5、血離子正常

6、無嚴(yán)重心律紊亂

4、血?dú)夥治鰣蟾嬲?/p>

第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日ACTACT(ActivatedClottingTimeofwholeblood即激活全血凝固時間)是目前國內(nèi)外在臨床血液體外循環(huán)手術(shù)時，監(jiān)測血凝時間的一種客觀、有效的方法。該儀器可用于心臟手術(shù)血液體外循環(huán)時，“ACT”值的測定以及在搭橋手術(shù)，PTCA、ICU/CCU、ECMO、血濾、血管造型術(shù)患者的溶栓以及肝素治療時的“ACT”值的測定。通過ACT值的測定，以此可以確定血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗的計(jì)量，是確保心臟等手術(shù)安全和成功的有效手段之一。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

系自豬或牛的腸黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，屬黏多糖類物質(zhì)具有延長血凝時間的作用。按干燥品計(jì)算，每1mg的效價不得少于150單位劑量：125mg/2ml或12500u/2ml肝素第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日為從鮭魚新鮮成熟精子

中提取的一種低分子量

堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。

魚精蛋白第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日肝素化人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；360秒插管，480秒轉(zhuǎn)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中act應(yīng)保持在600秒左右。中和肝素：根據(jù)act測定值計(jì)算魚精蛋白用量；或按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。

肝素魚精蛋白僅供靜注，應(yīng)緩慢給藥。給藥后即需作凝血功能檢查。對魚過敏者慎用。靜注速度過快可致心動過緩、低血壓、胸悶、呼吸困難、顏面潮紅等

第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)灌注技術(shù)深低溫停體外循環(huán)深低溫體外循環(huán)中低溫體外循環(huán)

常溫體外循環(huán)淺低溫體外循環(huán)第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日常溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于心內(nèi)操作簡單，手術(shù)時間短者。2.方法：體外循環(huán)中保持體溫正常（因預(yù)充液的溫度較低，要求體外循環(huán)中應(yīng)用復(fù)溫裝置保持正常體溫）。輕度血液稀釋，HCT維持在30%左右。體外循環(huán)灌注技術(shù)第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)灌注技術(shù)

淺低溫體外循環(huán)

：

1.適應(yīng)證：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好手術(shù)可在短時間內(nèi)完成者。如房、室缺修補(bǔ)、單瓣置換等。

2.方法：

體外循環(huán)中鼻咽溫降至28～30℃左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。

中度血液稀釋HCT維持在24～27%左右。

心肌保護(hù)方法從升主動脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液，每30分鐘灌注一次，心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主

動脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線，無心電活動。

第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)灌注技術(shù)

中低溫體外循環(huán)：

1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。

2.方法：

體外循環(huán)中鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。

中度血液稀釋，HCT維持在24%左右。

心肌保護(hù)方法同上。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時避免重要臟器的缺血。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃，肛溫降至25℃，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用邊溫毯進(jìn)行體表降溫。（心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。）中度或中深度血液稀釋，HCT維持在21%左右，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護(hù)方法同上。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無血無插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無血的手術(shù)視野。2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15℃，肛溫降至20℃左右。體外循環(huán)灌注技術(shù)第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日停止循環(huán)時，先停止主動脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時，先開放升主動脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋，HCT維持在18～21%，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護(hù)方法同上。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日血液稀釋：大量補(bǔ)性液體進(jìn)入血管內(nèi)，等種原因使組織間液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血管容量升高，而HCT及血紅蛋白（HB）濃度降低。血液稀釋程度分級：輕度：HCT30%中度：HCT20%－29%中重度：HCT15%－19%重度：HCT10%－14%極重：HCT10%血液稀釋第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)預(yù)充

預(yù)充：預(yù)先用一定量的液體將循環(huán)管道充

預(yù)充排氣：是將管道中的氣體排出預(yù)充液的種類：

晶體液：乳酸林格、勃脈力A、碳酸氫鈉、鉀、鈉鎂等離子成份膠體液：代血漿（賀斯）、血定安、新鮮新冷凍血漿、白蛋白第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日預(yù)充和血液稀釋

計(jì)算公式：

預(yù)計(jì)HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫血HCT*預(yù)充庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)

預(yù)充總量=晶體預(yù)充總量+膠體預(yù)充量+庫血量

血液稀釋的原則：轉(zhuǎn)流過程中，血液HCT維持在25%左右，另外轉(zhuǎn)流早期可稍低，復(fù)溫后通過利尿、超流等措施，將HCT提高到25%。嬰幼兒及重癥老年患者提高到27%第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日血液稀釋應(yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)：1、減少血制品用量。2、血液稀釋減少體外循環(huán)對細(xì)胞的破壞。3、全血粘滯度降低，血流速度加快，有利于微循環(huán)的灌注，保護(hù)重要臟器。第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日血凝

凝固性降低、凝血功能障礙。血動力學(xué)

粘滯度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心臟

血液稀釋后，心排量和冠狀動脈血流增加，同時心肌做功和耗氧增加。腦

血液稀釋后，由于血液粘滯度降低，和心排量增加，腦灌注量增加，但要注意適當(dāng)?shù)难合♂尪?，過度會造成缺血性缺氧。腎

腎小球?yàn)V過率增加，腎小管重吸收相對減少。肺血液稀釋后部分液體進(jìn)入肺組織。特別是大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行血液稀釋，可導(dǎo)致肺水腫。血液稀釋對機(jī)體的影響第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日體外循環(huán)中監(jiān)測及調(diào)節(jié)生理指標(biāo)的監(jiān)測動脈壓：成人標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)維持在50～