臨床運動療法實習報告

臨床運動療法實習報告報告內(nèi)容患者病歷與相關信息的采集PT相關的評價患者目前的問題點近期康復訓練遠期康復目標主要康復訓練措施出院后的康復訓練及指導患者病歷與相關信息的采集一般情況：姓名：王ｘ性別：男年齡：33現(xiàn)病史：2000年7月6日車禍，出現(xiàn)昏迷，肢體不能自主運動，CT掃描顯示“腦干挫傷”，予氣管切開，應用脫水激素等保守治療。傷后三月入蘭州康復醫(yī)院。經(jīng)訓練目前右上肢可抬起，右手可抓握持物，坐位欠穩(wěn)，不能獨立站立及行走。臨床診斷：腦外傷后遺癥，右側肢體偏癱。既往史：平素體健，否認肝炎、結核、高血壓，否認藥物、食物過敏史。無手術史，按時預防接種，否認家庭遺傳病史。個人狀況：精神良好，言語不流利，認知無障礙，檢查時意識清醒，并配合。婚姻與家庭背景：離異，有一子5歲，體鍵。社會參與狀況：警察。PT相關的檢查運動功能檢查

ROM

肌力

肢體肌張力

運動協(xié)調(diào)性

平衡能力

反射感覺功能檢查淺感覺：右側半身淺感覺減弱深感覺：雙側肢體均正常圖形覺：左側下肢減弱ADL檢查進食：全面自理洗澡：部分借助整容：基本自理穿衣：部分借助二便：能控制移乘：須小量借助患者目前的問題點部分關節(jié)活動范圍受限右側肢體肌張力高右側踝關節(jié)內(nèi)翻，跖屈畸形腰背肌力，下肢肌力差上肢協(xié)調(diào)能力差平衡功能較差ADL部分借助近期康復訓練目標預防并發(fā)癥:(1)肌肉骨骼畸形(2)壓瘡(3)血液和淋巴液循環(huán)障礙(4)肩關節(jié)半脫位,肩手綜合癥及肩關節(jié)疼痛降低肌張力改善維持ROM矯正足內(nèi)翻增強肌力及肌耐力增強平衡能力增強協(xié)調(diào)能力提高ADL能力遠期康復訓練目標ADL自理回歸社會主要康復訓練措施

PT、OT、ST為主，輔以水療、理療、按摩具體為：（1）良肢位的擺放（2）起立床訓練（3）進行軀干、雙側髖、踝被動活動（4）訓練翻身起坐（5）正確的感覺（姿勢、運動）輸入（6）輪椅移乘：床輪椅輪椅便器、浴池（7）肌力訓練：主要為腰背肌和下肢肌肉（8）耐力訓練（9）橋式運動：主要是骨盆控制、軀干控制及肌力（10）平衡訓練（坐位、跪位、立位）（11）協(xié)調(diào)性訓練（12）站立訓練（13）步行訓練（14）上下臺階訓練（15）矯形器的配戴使用

（16）ADL訓練

出院后的康復訓練及指導家庭環(huán)境改造呼吸訓練對感覺障礙的皮膚的護理與清潔ROM的改善維持訓練矯形器、助行器及輪椅的使用增強主動活動能力的訓練日常生活動作的訓練肌張力情況左側：上肢：0級下肢：Ⅰ+級右側：上肢：Ⅰ級下肢：Ⅰ+級

ROM情況關節(jié)運動左右肩屈曲160135伸展6530外展90(100)85(90)水平外展2010（20）水平內(nèi)收95105肘屈曲125125伸展00腕掌屈7040背屈40（45）35（40）尺偏6040橈偏205（10）關節(jié)運動左右髖屈曲35（40）30（40）外展20（25）25（30）內(nèi)收20（20）15(15)內(nèi)旋3010(20)外旋2020(30)膝屈曲100(110)105(110)踝背屈5(15)--5(0)跖屈5045內(nèi)翻3030外翻0(5)--15(0)肌力情況

肌肉

左側

右側三角肌44喙肱肌44肱二頭肌55肱三頭肌55髂腰肌43臀中肌33臀大肌33股四頭肌44幗繩肌43脛前肌32小腿三頭肌33運動協(xié)調(diào)性檢查結果指鼻試驗：左側動作緩慢右側動作緩慢，欠準輪替試驗：笨拙．跟－膝－脛試驗：左側尚可右側動作遲緩，欠穩(wěn)

平衡能力檢查結果坐位平衡：端坐位：上肢前屈，后伸，外展均能維持平衡，但是維持時間較短長坐位：軀干前屈明顯，維持時間較短立位平衡：須借助站立，且維持時間短