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_______縣_______
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))_______村_______
組
1、戶主姓名:_________
性別_______
年齡____
歲
聯(lián)系方式:________________
2、民族:①漢族
②少數(shù)民族(苗、布依、侗、彝、回,其他___族)
3、文化程度:①高中及以上
②初中
③小學
④文盲
4、戶主家庭人口數(shù)_______人
5、常住人口數(shù)_______人
6、戶主家庭子女人口數(shù)_______人
7、外出務工人口數(shù)_______
人
8、家庭主要收入來源:
①
農(nóng)業(yè)
②養(yǎng)殖業(yè)
③工業(yè)
④外出務工
⑤其他
9、上一年度家庭主要糧食收入:玉米_____斤,大米______斤。
10、家庭住房情況:①木房
②磚房
③平房
④其他
11、上一年度家庭收入_______元
12、上一年度家庭醫(yī)藥費支出_______元
13、家庭貧困原因:①因病致貧②因病返貧③尚失勞動力④無子女贍養(yǎng)⑤其他
14、家庭當前最需要解決的主要問題:____
15、家庭脫貧愿望及打算:_____
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