教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院課件

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怎樣書寫規(guī)范病歷

蔣云生教授教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院怎樣書寫規(guī)范病歷1

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定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院定義2

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分類門(急)診病歷：就診時病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查報告等病案：歸入病案室的病歷住院志：入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入院院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院分類3

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病歷的作用實施診療、護(hù)理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動的教學(xué)資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病歷的作用4

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病歷書寫的基本規(guī)定客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整藍(lán)墨、碳素墨水書寫字跡清晰，語句通順，標(biāo)點準(zhǔn)確入院、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院記錄，出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病歷書寫的基本規(guī)定5

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定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院定義17

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分類門(急)診病歷：就診時病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查報告等病案：歸入病案室的病歷住院志：入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入院院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院分類18

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病歷的作用實施診療、護(hù)理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動的教學(xué)資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病歷的作用19

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病歷書寫的基本規(guī)定客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整藍(lán)墨、碳素墨水書寫字跡清晰，語句通順，標(biāo)點準(zhǔn)確入院、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院記錄，出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成教務(wù)部中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病歷書寫的基本規(guī)定20

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