心絞痛合理用藥課件

冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學玲合理用藥1冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學玲合理用藥122是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。–HD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病一、定義3是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動脈功44動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-13745動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始脂肪粥樣斑粥樣纖維復雜10歲起3增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積6增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積677二、主要危險因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異常（最危險）“三高一低”(2倍)8二、主要危險因素高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗9次要危險因素遺傳父母均患冠心病者飲食肥胖職業(yè)新近研究的危險因三、冠心病的分型舊：1、無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失常10三、冠心病的分型舊：新：10心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義：

心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇而暫時的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。11心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義動態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡。2、附加了血壓波動、心律失常、體力負荷增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應根據(jù)誘因而定）。12動態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無

3、

貧血：血紅蛋白低，血氧含量相應下降；

肺心?。和饬繙p少，血氧飽和度低。

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。133、貧血：血紅蛋白低，血氧含量相應下降；13

引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長8.血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水14引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降冠脈狹窄142、臨床分型（1）、勞累性心絞痛1）穩(wěn)定型心絞痛：1~3個月大致相同（最常見）2）初發(fā)性心絞痛：<1個月3）惡化性心絞痛：近3個月內(nèi)進行性惡化，藥物不易緩解（2）、自發(fā)性心絞痛1）臥位性心絞痛2）變異性心絞痛：休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高3）中間綜合征4）梗死后心絞痛（3）混合性心絞痛152、臨床分型（1）、勞累性心絞痛15（1）、穩(wěn)定性心絞痛：指勞累性穩(wěn)定性心絞痛（2）、不穩(wěn)定性心絞痛：①原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)惡化（惡化性心絞痛）②1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)（初發(fā)性心絞痛）③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列臥位性心絞痛、變異性心絞痛）④中間綜合征、梗死后心絞痛16（1）、穩(wěn)定性心絞痛：指勞累性穩(wěn)定性心絞痛16近年，臨床醫(yī)生---病理變化特點分型1、急性冠脈綜合癥（ACS）

包括：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血綜合癥

無癥狀性冠心病

穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病17近年，臨床醫(yī)生---病理變化特點分型17診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點CAD的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影三、診斷與鑒別診斷18診斷：三、診斷與鑒別診斷18（一）、心電圖(ECG)1、靜息心電圖：50%在正常范圍或非特異性ST--T表現(xiàn)2、心絞痛發(fā)作時ECG：

缺血型ST段壓低－－≥０。１ｍＶ，T波低平倒置，發(fā)作后恢復正常

變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高3、心電圖負荷試驗：大部分可出現(xiàn)陽性反應4、24小時動態(tài)心電圖

19（一）、心電圖(ECG)1、靜息心電圖：50%在正常范圍或2020變異心絞痛ECG變異心絞通

靜息時胸痛發(fā)作，ECGII、III、aVF、V5、V6

導聯(lián)ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST壓低。幾小時后，ECG完全正常。21變異心絞痛ECG變異心絞通靜息時胸痛發(fā)作，EC（二）、放射性核素檢查放射性鉈顯像---灌注缺損--心肌供血不足（三）、冠狀動脈造影－金標準--最具有診斷價值管腔縮小70—75%以上會嚴重影響血供

1、明確狹窄的程度、病變的部位、分支走向

2、進一步治療----PTCA、支架植入術(shù)等22（二）、放射性核素檢查222323

鑒別：非心絞痛的胸痛特點

(1)

短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾小時甚至幾天的隱痛、悶痛。(2)胸痛范圍不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于勞累后出現(xiàn)，而不是在勞累的當時。(4)胸痛與呼吸或影響胸廓的運動有關(guān)。24

鑒別：非心絞痛的胸痛特點

(1)短暫幾秒鐘的刺痛或持(5)胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。(6)疼痛發(fā)作時不影響活動，并且活動時疼痛反而減輕甚至消失。(7)舌下含化硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作。25(5)胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥

可用來治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類——消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）3、?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得

適用于所有無禁忌癥的冠心病患者四、治療26可用來治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類——消心痛、魯南可用來治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無效的頑固心絞痛6、中成藥——速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）7、降脂藥——他丁類、貝特類

可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露27可用來治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機理、適應證和副反應卻不相同，并非可以任意使用的。應該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當，可參考以下規(guī)律：28這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥特殊情況導致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥2、心動過速——β阻滯劑、異搏定3、心動偏快——合心爽4、心動偏慢——消心痛、魯南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定6、心功能減退——強心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脫水——補水29特殊情況導致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥299、貧血——營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血10、焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥11、心律失?！剐穆墒С?2、高粘血癥（高糖、脂）

——根據(jù)病因處理，抗高粘13、巨球蛋白血癥——相應處理14、嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病

——手術(shù)309、貧血——營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血301、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性，有的專家認為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時即能恢復其藥效?？梢?，一般每日幾次長期服用并不合適。心絞痛用藥要主意311、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發(fā)生耐藥，因而療2、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔心發(fā)病，可在事先服一次藥。4、容易在上班時發(fā)病的，可在早晨和中午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛，應交替使用其他抗心絞痛的藥物。322、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而7、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長期使用。但少數(shù)長期服用大劑量β受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當。8、老年人使用異搏定，應注意心率減慢的程度。個別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導阻滯或病竇綜合征337、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長期使用。但通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認為是冠心病，而且不細問病史，不查體，想當然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法。34通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就

休息——首要措施！

硝酸酯類藥物：舌下含化

硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療

----目的：終止發(fā)作、預防發(fā)作治療35休息——首要措施！硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血藥物治療－－舌下含化

A.硝酸甘油片１－２

分起效，持續(xù)約３０分Ｂ.硝酸異山梨醇酯２－５分，２－３小時C.亞硝酸異戊酯１０－１５秒，數(shù)分鐘消失Ｄ.鎮(zhèn)靜劑－酌情用Ｅ.鈣拮抗劑－變異性治療36藥物治療－－舌下含化治療36注意硝酸甘油約９２％患者有效其中７６％在３分鐘內(nèi)見效延遲見效或完全無效－－見于１非冠心病２嚴重冠心?。乘幬锸В此幬镂慈芙?7注意硝酸甘油約９２％患者有效37二、緩解期治療1、一般治療：

控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當增加體力活動，避免過度勞累、情緒激動，預防心肌梗死38二、緩解期治療1、一般治療：38脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類治療后39脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類（1）、硝酸酯類機理：擴張冠脈。擴張周圍血管，特別是靜脈，減少回流及縮小心臟。同時降低血壓，從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物：40（1）、硝酸酯類2、抗心絞痛藥物：40

硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5單硝酸異山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-----------含化或口服（1~3次/日）。尚有氣霧劑、貼劑及注射劑。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏------胸前、上臂,預防夜間發(fā)作。

副作用：頭痛、顏面潮紅、血壓下降。制劑及用法：41硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（機理：降低心率及心肌收縮力，而減低心肌耗氧量。因可誘發(fā)冠脈痙攣，僅適用于勞累型心絞痛。劑型及用法：

普奈洛爾（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滯劑42機理：（2）β阻滯劑42心臟β1受體選擇性阻滯劑：美托洛爾（Betaloc,倍它樂克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.?？ňS地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心動過緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降。43心臟β1受體選擇性阻滯劑：43主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型機理：抑制Ca++進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮—收縮耦聯(lián)中Ca++的利用。作用：擴張冠脈、抑制心肌收縮力、擴張周圍血管（動脈）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。（3）鈣拮抗劑44主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型（3）鈣拮抗劑44劑型及用法：地爾硫卓（Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬爾心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射劑。

硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：

5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿羅地平，絡活喜)：

2.5、5mg/片，

5～10mg1次／d。副作用：抑制房室傳導、誘發(fā)及加重心衰。45劑型及用法：地爾硫卓（Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬阿司匹林抑制環(huán)氧酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)減少，抑制血小板的聚集和釋放。劑量：0.05~0.3/天，長期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓)機制不清，可能與ADP介導的血小板聚集有關(guān)。劑量：0.25~0.5/天，長期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)與抵克力得類似，但起效快、作用更強，沒有降低白細胞之副作用。劑量：75mg/天，長期服用。（4）抗血小板聚集藥46阿司匹林（4）抗血小板聚集藥46介入治療：符合適應癥

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療：左冠狀動脈主干病變；嚴重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想…適應證者及時做冠脈搭橋術(shù)47介入治療：符合適應癥

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCAdown

Up冠心病的治療新技術(shù)搭橋擴張支架移植48downUp冠心病的治療新技術(shù)搭橋擴張支架移植484949（PTCA）50（PTCA）50515152525353CABG（冠脈搭橋）54CABG（冠脈搭橋）54不穩(wěn)定型心絞痛

(unstableanginapectoris)1、是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括了穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的上述所有類型的心絞痛（初發(fā)型心絞痛、變異型心絞痛、惡化型心絞痛、急性冠狀動脈功能不全、臥位型心絞痛、梗塞后心絞痛、混合型心絞痛）。2、現(xiàn)以上名稱已經(jīng)棄用，僅留變異型心絞痛。3、均應住院臥床休息，在密切監(jiān)護下積極治療！4、建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院！55不穩(wěn)定型心絞痛

(unstableanginapecto治療特點休息、吸氧、心電血壓監(jiān)護。防止心肌梗死.鎮(zhèn)痛硝酸酯類，變異性心絞痛應該用鈣離子拮抗劑?？鼓?、抗栓治療抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷肝素、低分子肝素調(diào)脂治療急診介入手術(shù)或外科手術(shù)。穩(wěn)定后，繼續(xù)抗栓、調(diào)脂治療56治療特點休息、吸氧、心電血壓監(jiān)護。防止心肌梗死.56防止心絞痛發(fā)作避免誘發(fā)因素保持情緒穩(wěn)定避免過于緊張興奮生活規(guī)律避免飽餐劇烈運動寒冷刺激減少危險因素戒煙合理膳食控制體重控制血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病57防止心絞痛發(fā)作避免誘發(fā)因素減少危險因素57classover再見58classover再見58冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學玲合理用藥59冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學玲合理用藥1602是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。–HD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病一、定義61是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動脈功624動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-137463動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始脂肪粥樣斑粥樣纖維復雜10歲起3增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積64增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積6657二、主要危險因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異常（最危險）“三高一低”(2倍)66二、主要危險因素高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗67次要危險因素遺傳父母均患冠心病者飲食肥胖職業(yè)新近研究的危險因三、冠心病的分型舊：1、無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失常68三、冠心病的分型舊：新：10心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義：

心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇而暫時的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。69心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義動態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡。2、附加了血壓波動、心律失常、體力負荷增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應根據(jù)誘因而定）。70動態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無

3、

貧血：血紅蛋白低，血氧含量相應下降；

肺心?。和饬繙p少，血氧飽和度低。

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。713、貧血：血紅蛋白低，血氧含量相應下降；13

引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長8.血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水72引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降冠脈狹窄142、臨床分型（1）、勞累性心絞痛1）穩(wěn)定型心絞痛：1~3個月大致相同（最常見）2）初發(fā)性心絞痛：<1個月3）惡化性心絞痛：近3個月內(nèi)進行性惡化，藥物不易緩解（2）、自發(fā)性心絞痛1）臥位性心絞痛2）變異性心絞痛：休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高3）中間綜合征4）梗死后心絞痛（3）混合性心絞痛732、臨床分型（1）、勞累性心絞痛15（1）、穩(wěn)定性心絞痛：指勞累性穩(wěn)定性心絞痛（2）、不穩(wěn)定性心絞痛：①原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)惡化（惡化性心絞痛）②1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)（初發(fā)性心絞痛）③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列臥位性心絞痛、變異性心絞痛）④中間綜合征、梗死后心絞痛74（1）、穩(wěn)定性心絞痛：指勞累性穩(wěn)定性心絞痛16近年，臨床醫(yī)生---病理變化特點分型1、急性冠脈綜合癥（ACS）

包括：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血綜合癥

無癥狀性冠心病

穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病75近年，臨床醫(yī)生---病理變化特點分型17診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點CAD的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影三、診斷與鑒別診斷76診斷：三、診斷與鑒別診斷18（一）、心電圖(ECG)1、靜息心電圖：50%在正常范圍或非特異性ST--T表現(xiàn)2、心絞痛發(fā)作時ECG：

缺血型ST段壓低－－≥０。１ｍＶ，T波低平倒置，發(fā)作后恢復正常

變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高3、心電圖負荷試驗：大部分可出現(xiàn)陽性反應4、24小時動態(tài)心電圖

77（一）、心電圖(ECG)1、靜息心電圖：50%在正常范圍或7820變異心絞痛ECG變異心絞通

靜息時胸痛發(fā)作，ECGII、III、aVF、V5、V6

導聯(lián)ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST壓低。幾小時后，ECG完全正常。79變異心絞痛ECG變異心絞通靜息時胸痛發(fā)作，EC（二）、放射性核素檢查放射性鉈顯像---灌注缺損--心肌供血不足（三）、冠狀動脈造影－金標準--最具有診斷價值管腔縮小70—75%以上會嚴重影響血供

1、明確狹窄的程度、病變的部位、分支走向

2、進一步治療----PTCA、支架植入術(shù)等80（二）、放射性核素檢查228123

鑒別：非心絞痛的胸痛特點

(1)

短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾小時甚至幾天的隱痛、悶痛。(2)胸痛范圍不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于勞累后出現(xiàn)，而不是在勞累的當時。(4)胸痛與呼吸或影響胸廓的運動有關(guān)。82

鑒別：非心絞痛的胸痛特點

(1)短暫幾秒鐘的刺痛或持(5)胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。(6)疼痛發(fā)作時不影響活動，并且活動時疼痛反而減輕甚至消失。(7)舌下含化硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作。83(5)胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥

可用來治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類——消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）3、?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得

適用于所有無禁忌癥的冠心病患者四、治療84可用來治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類——消心痛、魯南可用來治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無效的頑固心絞痛6、中成藥——速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）7、降脂藥——他丁類、貝特類

可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露85可用來治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機理、適應證和副反應卻不相同，并非可以任意使用的。應該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當，可參考以下規(guī)律：86這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥特殊情況導致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥2、心動過速——β阻滯劑、異搏定3、心動偏快——合心爽4、心動偏慢——消心痛、魯南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定6、心功能減退——強心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脫水——補水87特殊情況導致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥299、貧血——營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血10、焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥11、心律失?！剐穆墒С?2、高粘血癥（高糖、脂）

——根據(jù)病因處理，抗高粘13、巨球蛋白血癥——相應處理14、嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病

——手術(shù)889、貧血——營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血301、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性，有的專家認為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時即能恢復其藥效。可見，一般每日幾次長期服用并不合適。心絞痛用藥要主意891、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發(fā)生耐藥，因而療2、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔心發(fā)病，可在事先服一次藥。4、容易在上班時發(fā)病的，可在早晨和中午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛，應交替使用其他抗心絞痛的藥物。902、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而7、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長期使用。但少數(shù)長期服用大劑量β受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當。8、老年人使用異搏定，應注意心率減慢的程度。個別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導阻滯或病竇綜合征917、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長期使用。但通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認為是冠心病，而且不細問病史，不查體，想當然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法。92通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就

休息——首要措施！

硝酸酯類藥物：舌下含化

硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療

----目的：終止發(fā)作、預防發(fā)作治療93休息——首要措施！硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血藥物治療－－舌下含化

A.硝酸甘油片１－２

分起效，持續(xù)約３０分Ｂ.硝酸異山梨醇酯２－５分，２－３小時C.亞硝酸異戊酯１０－１５秒，數(shù)分鐘消失Ｄ.鎮(zhèn)靜劑－酌情用Ｅ.鈣拮抗劑－變異性治療94藥物治療－－舌下含化治療36注意硝酸甘油約９２％患者有效其中７６％在３分鐘內(nèi)見效延遲見效或完全無效－－見于１非冠心?。矅乐毓谛牟。乘幬锸В此幬镂慈芙?5注意硝酸甘油約９２％患者有效37二、緩解期治療1、一般治療：

控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當增加體力活動，避免過度勞累、情緒激動，預防心肌梗死96二、緩解期治療1、一般治療：38脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類治療后97脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類（1）、硝酸酯類機理：擴張冠脈。擴張周圍血管，特別是靜脈，減少回流及縮小心臟。同時降低血壓，從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物：98（1）、硝酸酯類2、抗心絞痛藥物：40

硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5單硝酸異山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-----------含化或口服（1~3次/日）。尚有氣霧劑、貼劑及注射劑。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏------胸前、上臂,預防夜間發(fā)作。

副作用：頭痛、顏面潮紅、血壓下降。制劑及用法：99硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（機理：降低心率及心肌收縮力，而減低心肌耗氧量。因可誘發(fā)冠脈痙攣，僅適用于勞累型心絞痛。劑型及用法：

普奈洛爾（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滯劑100機理：（2）β阻滯劑42心臟β1受體選擇性阻滯劑：美托洛爾（Betaloc,倍它樂克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.?？ňS地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心動過緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降。101心臟β1受體選擇性阻滯劑：43主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型機理：抑制Ca++進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮—收縮耦聯(lián)中Ca++的利用。作用：擴張