甲狀腺功能課件

化學(xué)發(fā)光免疫分析及其臨床應(yīng)用汪子偉寧海，2011.7.21化學(xué)發(fā)光免疫分析及其臨床應(yīng)用1熒光（fluorescence）發(fā)射光的能量來自激發(fā)光即激發(fā)一停，發(fā)光立即停止，余輝≤10-8s(0.01μs)者熒光基本不受溫度影響熒光（fluorescence）發(fā)射光的能量來自激發(fā)光2磷光發(fā)射光的能量也來自激發(fā)光激發(fā)光停止后，發(fā)光還會一段時間，即余輝≥10-8s(0.01μs)又分為短期磷光(余輝10-8s~10-4s)和長期磷光(余輝≥10-4s)磷光的衰減強(qiáng)烈的受溫度影響時間分辨熒光免疫分析中作為標(biāo)記物的稀土離子(如Eu3+、Tb3+、Sm3+和Dy3+)產(chǎn)生的“長壽命熒光”實(shí)際就是長期磷光(可長達(dá)數(shù)十、數(shù)百、乃至數(shù)千μs)磷光發(fā)射光的能量也來自激發(fā)光3化學(xué)發(fā)光(chemiluminescence)發(fā)射光的能量來自發(fā)光物的化學(xué)(氧化還原)反應(yīng)，簡稱“發(fā)光”生命物質(zhì)的化學(xué)發(fā)光稱為生物發(fā)光發(fā)光是常見的自然現(xiàn)象，人們最熟悉的發(fā)光生物是螢火蟲，在海深2000米以下，多數(shù)生物都發(fā)光化學(xué)發(fā)光(chemiluminescence)發(fā)射光的能量來4甲狀腺功能課件5免疫定量分析發(fā)展歷史

第一代：放射免疫定量分析技術(shù)第二代：酶聯(lián)免疫定量分析技術(shù)ELISA磁酶免過渡技術(shù)：熒光免疫定量分析技術(shù)時間分辨AKP＋4-甲基傘形酮第三代：化學(xué)發(fā)光免疫定量分析技術(shù)早期酶促化學(xué)發(fā)光最新直接化學(xué)發(fā)光免疫定量分析發(fā)展歷史

第一代：放射免疫定量分析技術(shù)6標(biāo)記免疫的發(fā)展標(biāo)記免疫的發(fā)展7直接化學(xué)發(fā)光分析儀器：

MAGLUMI準(zhǔn)自動化學(xué)發(fā)光分析儀直接化學(xué)發(fā)光分析儀器：MAGLUMI8MAGLUMI1000MAGLUMI10009MAGLUMI2000

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11在甲狀腺疾病中的應(yīng)用系已知最常見的內(nèi)分泌紊亂僅美國就有2100萬人罹患此類疾病每年為此支付的保健費(fèi)超過100億美元近50歲的女性有10%TSH異常近60歲的女性有17%TSH異常，此年齡的男性也有9%異常在甲狀腺疾病中的應(yīng)用系已知最常見的內(nèi)分泌紊亂12甲狀腺疾病：相對于美國的其他疾病1.1.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp/www.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp//.org/whitepgswhitepgs/depression//depression/geninfogeninfo.html..html.AccessedMarch12,2002.AccessedMarch12,2002.2.2.ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:/sp/asthma//sp/asthma/overview.htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.3.3.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.4.4.CanarisCanarisGJ,etal.GJ,etal.ArchInternMedArchInternMed.2000;160:526-534..2000;160:526-534.5.5.NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:/health/digest/pubs/.gov/health/digest/pubs/ddstatsddstats..htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.005510101515202011抑郁癥17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃潰瘍5.05.0病例數(shù)(百萬)252544甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能減退11.711.7結(jié)節(jié)21.021.0甲狀腺疾?。合鄬τ诿绹钠渌膊?.1.D/ArtGene13認(rèn)識甲狀腺疾病發(fā)病過程通常緩慢而不易覺察其癥狀常被患者疏忽該病有可能被誤診為其他疾?。ɡ绺咧Y、月經(jīng)失調(diào)、更年期或抑郁癥）認(rèn)識甲狀腺疾病發(fā)病過程通常緩慢而不易覺察14甲狀腺疾病—臨床意義明顯的甲狀腺疾病的后果早已被認(rèn)識然而，未診斷的甲狀腺疾病仍然是嚴(yán)重的公共健康問題最近的研究結(jié)果認(rèn)為…“甲狀腺疾病通常是未被檢出、可能與有害的結(jié)果相聯(lián)系的疾病”甲狀腺疾病—臨床意義明顯的甲狀腺疾病的后果早已被認(rèn)識15甲狀腺病理學(xué)下丘腦/垂體病變<1%原發(fā)性甲狀腺問題>99%80+%自身免疫橋本氏甲狀腺炎Graves’病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退20%非自身免疫甲狀腺腫（Goiter）亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)病甲狀腺癌甲狀腺病理學(xué)下丘腦/垂體病變<16甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺激素過量引起的特征性癥狀，常導(dǎo)致：神經(jīng)過敏心悸脈搏增快易疲勞肌無力體重減輕腹瀉不耐高溫皮膚發(fā)熱出汗顫抖眼睛的變化各種甲狀腺腫大甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺激素過量引起的特征性癥狀，常導(dǎo)致：神17甲狀腺功能亢進(jìn)的廣泛影響甲狀腺功能亢進(jìn)的廣泛影響18甲狀腺機(jī)能減退的臨床特征疲勞健忘/思維緩慢抑郁癥注意力難以集中頭發(fā)稀疏/脫發(fā)體毛脫落皮膚干燥皺綴體重增加怕冷血清膽固醇增高眼瞼浮腫甲狀腺腫大失音/嗓音低沉長期咽喉干燥或疼痛吞咽困難心搏減慢月經(jīng)失調(diào)不育便秘肌無力/肌麻痹甲狀腺機(jī)能減退的臨床特征疲勞眼瞼浮腫19甲狀腺功能減退的廣泛影響甲狀腺功能減退的廣泛影響20甲狀腺功能試驗(yàn)甲狀腺疾病一般有輕微的臨床表現(xiàn)、需要實(shí)驗(yàn)室檢查加以確診應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)?shù)剡x擇甲狀腺疾病的篩查和管理的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目項(xiàng)目選擇不當(dāng)，造成無效成本增加及不正確的診斷（或不恰當(dāng)?shù)闹委煟┘谞钕俟δ茉囼?yàn)甲狀腺疾病一般有輕微的臨床表現(xiàn)、需要實(shí)驗(yàn)室檢查21甲狀腺試驗(yàn)項(xiàng)目A.循環(huán)中甲狀腺激素水平的測定采用免疫學(xué)方法測定T4、T3和rT3采用免疫學(xué)方法測定FT4和FT3B.甲狀腺激素合成調(diào)節(jié)的評估-TSH測定（用于甲狀腺疾病的篩查）C.甲狀腺自身抗體檢測自身免疫性甲狀腺疾?。篢PO-Ab、TG-AbGraves’病的標(biāo)志：TSH-R-Ab(TR-Ab)甲狀腺試驗(yàn)項(xiàng)目A.循環(huán)中甲狀腺激素水平的測定22甲狀腺功能課件23甲狀腺功能異常的診斷甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的異常與垂體前葉分泌的TSH的異常一致時，病變在垂體。若一起增高，為繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（如垂體腫瘤）；若一起降低，為繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退TSH的異常與甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的異常不一致時，病變在甲狀腺，當(dāng)TSH增高時，甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)降低或正常都是原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退（后者為亞臨床型）；當(dāng)TSH降低時，甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)增高或正常都是原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（后者為亞臨床型）甲狀腺功能異常的診斷甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、f24甲狀腺功能異常患者若TPO抗體（和/或TG抗體）陽性，可認(rèn)為患有自身免疫性甲狀腺疾?。ò虮静『虶raves病等），橋本病的特點(diǎn)是TPO抗體非常高（一般在近1000或更高）Graves病的特點(diǎn)是典型的突眼、還有TSH受體抗體陽性判斷患者的甲狀腺功能處于何種狀態(tài)應(yīng)監(jiān)測TSH，若判斷治療效果則應(yīng)觀測fT4甲狀腺功能試驗(yàn)一般只適合沒有其他嚴(yán)重疾病的門診病人，住院或急診病人應(yīng)待甲狀腺以外的疾病緩解后測定，除非已出現(xiàn)甲狀腺危像甲狀腺功能異?；颊呷鬞PO抗體（和/或TG抗體）陽性，可認(rèn)為25反三碘甲狀腺原氨酸

又稱3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是正常人血清中存在的一種甲狀腺激素，是T4在肝、腎、垂體及心肌等組織中經(jīng)5-脫碘酶脫去酪氨酸環(huán)上的一個碘而生成的約98%的rT3結(jié)合在血清蛋白上，其中主要為TBG，故TBG的多寡明顯影響rT3的測定結(jié)果。rT3在體內(nèi)降解速度較快，其半壽期為30-60分鐘。它在血液中含量甚微，生物活性很低，但在不同的生理及病理狀況下，血清含量有顯著區(qū)別，因此，測定血清中rT3水平在臨床上仍有一定意義。

反三碘甲狀腺原氨酸

又稱3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是26反三碘甲狀腺原氨酸臨床意義：

升高：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，未控制的糖尿病患者，肝硬化、急性心肌梗塞的患者均有rT3的顯著增高，此時TT3降低，而TT4正常。rT3測定對判斷肝硬化患者預(yù)后有一定參考價值。如T3/rT3比值<3，預(yù)示肝功能極差，死亡率較高(正常比值為5～8)。

降低：甲狀腺機(jī)能減退癥反三碘甲狀腺原氨酸臨床意義：

升高：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，未27甲狀腺功能課件28甲狀腺功能減低的治療方案左旋甲狀腺素鈉（L-T4)被選作甲減患者常規(guī)管理的治療藥物-成人1.7mcg/kg體重/日-兒童<4.0mcg/kg體重/日-老年人<1.0mcg/kg體重/日每隔6~8周進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室評價，直至血清TSH濃度正常在整個治療過程中，最好采用相同的標(biāo)志監(jiān)測甲狀腺功能減低的治療方案左旋甲狀腺素鈉（L-T4)被選作甲減29妊娠中的甲狀腺疾病妊娠中的甲減難以診斷-癥狀與一般妊娠的不適重疊-妊娠期甲減中癥狀很輕或沒有、中等程度癥狀和典型的甲減各占三分之一母親甲狀腺缺陷與胎兒神經(jīng)心理學(xué)發(fā)育降低有關(guān)妊娠中的甲狀腺疾病妊娠中的甲減難以診斷30甲減：母親和胎兒的風(fēng)險母親胎兒流產(chǎn)早產(chǎn)兒（SGA）妊高征（PIH）胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)早產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血暫時甲減甲減：母親和胎兒的風(fēng)險母親胎兒流產(chǎn)早產(chǎn)兒（SGA）妊31妊娠中的甲狀腺疾病美國內(nèi)分泌協(xié)會（UAEndocrineSociety)建議對所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查孕期甲減未作治療的母親的孩子會患智力缺陷HaddowetalNEJM.Aug.1999妊娠中的甲狀腺疾病美國內(nèi)分泌協(xié)會（UAEndocrine32NACB指南2.3:妊娠患者的

甲狀腺試驗(yàn)TSH和FT4測定應(yīng)被用于評估妊娠患者的甲狀腺狀態(tài)和監(jiān)測L-T4治療報(bào)告妊娠患者的甲狀腺試驗(yàn)時，應(yīng)有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的參考值范圍這種參考值應(yīng)能適用因病攝入碘的人群NACB指南2.3:妊娠患者的

甲狀腺試驗(yàn)TSH和FT4測定33三個孕期甲狀腺試驗(yàn)的參考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期80~1717~200.3~4.5妊娠中期80~1785~160.5~4.6妊娠末期80~2015~160.8~5.2三個孕期甲狀腺試驗(yàn)的參考值T4(g/L)FT4(g/L)34妊娠前和妊娠中

治療甲減的臨床指南妊娠前鼓勵和支持L-T4替代治療妊娠前和初期用TSH監(jiān)測治療甲狀腺功能缺損的患者在確定懷孕后應(yīng)增加L-T4的劑量25~50%妊娠過程中應(yīng)每6~8周監(jiān)測TSH在分娩后應(yīng)立即恢復(fù)妊娠前的L-T4劑量妊娠前和妊娠中

治療甲減的臨床指南妊娠前鼓勵和支持L-T4替35新生兒甲狀腺疾病系新生兒甲狀腺功能成熟不正常HPT軸發(fā)育遲緩甲狀腺成熟及激素合成功能延遲甲狀腺激素生物合成缺陷出現(xiàn)異常的甲狀腺結(jié)合蛋白新生兒甲狀腺疾病系新生兒甲狀腺功能成熟不正常36NACB指南2.4：非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗(yàn)

對于這類患者應(yīng)推遲到現(xiàn)有病變消除以后再進(jìn)行，除非患者的病史和癥狀提示存在甲狀腺功能障礙醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識到對于病重或接受多種治療的患者，有些甲狀腺功能試驗(yàn)的結(jié)果，本來就無法解釋對于住院病人單測定TSH判斷甲狀腺功能不可靠，因?yàn)檫@些人存在NTI和藥物影響NACB指南2.4：非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗(yàn)

對37住院病人中的甲狀腺功能試驗(yàn)病人的甲狀腺功能試驗(yàn)結(jié)果多受住院期間各種因素的影響，比如(疾病嚴(yán)重程度、用藥、治療情況）TSH+T4(FT4或TT4)對于檢出(住院病人）疾病中的甲狀腺功能障礙是最為有用的試驗(yàn)組合在住院病人中建議使用較大的TSH參考值范圍（0.05~10mIU/L)FT4測定對于病重的甲狀腺功能正?；颊哂袔椭≡翰∪酥械募谞钕俟δ茉囼?yàn)病人的甲狀腺功能試驗(yàn)結(jié)果多受住院期38血清甲狀腺球蛋白（Tg）臨床上用作分化的甲狀腺癌患者管理的腫瘤標(biāo)志物Tg血清水平受其抗體(TgAb)存在的影響凡測定Tg的標(biāo)本都應(yīng)同時測定TgAb,因?yàn)楹笳咴诘退綍r，也會干擾Tg的結(jié)果TgAb陽性應(yīng)體現(xiàn)在Tg的報(bào)告上，并注明這種干擾對結(jié)果的影響時正的還是負(fù)的血清甲狀腺球蛋白（Tg）臨床上用作分化的甲狀腺癌患者管理的腫39血清Tg在已診斷的甲狀腺癌

管理中的臨床試用甲狀腺手術(shù)后的評估（Tg的半壽期為3~4天）檢測腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測L-T4的治療或測定TSH刺激后的反應(yīng)以判斷甲狀腺組織存在的數(shù)量血清Tg在已診斷的甲狀腺癌

管理中的臨床試用甲狀腺手術(shù)后的評40甲狀腺功能試驗(yàn)應(yīng)用的注意點(diǎn)甲狀腺病的管理需要醫(yī)師與臨床實(shí)驗(yàn)室的密切協(xié)作甲狀腺功能試驗(yàn)的結(jié)果僅用于實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)師都理解這種項(xiàng)目的局限性的情況下，并且在臨床癥狀與這種結(jié)果不相符時，雙方以更加密切地工作進(jìn)行探究甲狀腺功能試驗(yàn)應(yīng)用的注意點(diǎn)甲狀腺病的管理需要醫(yī)師與臨床實(shí)驗(yàn)室41性激素和腎上腺皮質(zhì)功能異常判斷以上甲狀腺功能測定結(jié)果判讀規(guī)律可以推廣到所有下丘腦-垂體調(diào)節(jié)的激素當(dāng)垂體激素的異常與內(nèi)分泌腺激素的異常一致時，病變在垂體（或以上）當(dāng)內(nèi)分泌腺激素的異常與垂體激素的異常不一致時，病變在內(nèi)分泌腺促卵泡激素（FSH）和促黃體激素（LH）是垂體前葉激素，其對應(yīng)的性腺有卵巢和睪丸，性腺激素是雌二醇（E2）、孕酮（P）和睪酮(T)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是垂體前葉激素，其對應(yīng)的內(nèi)分泌腺體是腎上腺皮質(zhì)，該腺體的激素是皮質(zhì)醇性激素和腎上腺皮質(zhì)功能異常判斷以上甲狀腺功能測定結(jié)果判讀規(guī)律42與性激素異常相關(guān)的疾病與性激素異常相關(guān)的疾病43與腎上腺皮質(zhì)功能相關(guān)激素異常的疾病

與腎上腺皮質(zhì)功能相關(guān)激素異常的疾病44游離雌三醇的用法也稱為非偶聯(lián)雌三醇（非結(jié)合雌三醇）主要用于妊娠晚期的胎兒發(fā)育和胎盤功能的監(jiān)測35~36孕周：7.0~30微克/升37~38孕周：8.5~30微克/升39~40孕周：10.2~30微克/升突然降低，提示流產(chǎn)可能游離雌三醇的用法也稱為非偶聯(lián)雌三醇（非結(jié)合雌三醇）45甘膽酸的用途血清甘膽酸(CG)是膽酸與甘氨酸結(jié)合而成的結(jié)合型膽酸之一是妊娠晚期血清中最主要的膽汁酸組分。正常孕婦血清CG水平隨孕周逐步增高,至足月妊娠CG值較非孕時增加30%~60%孕婦血清CG水平由于妊娠期胎盤合成和分泌大量雌激素和孕激素以及代謝負(fù)荷增大,可能誘發(fā)肝膽系統(tǒng)的變化,使孕婦易患妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)甘膽酸的用途血清甘膽酸(CG)是膽酸與甘氨酸結(jié)合而成的結(jié)46ICP患者血清CG水平較正常孕婦顯著增高,甚至可達(dá)10~100倍ICP對圍產(chǎn)兒預(yù)后影響較大，主要引起早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫。其早產(chǎn)發(fā)生率為20%~60%，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為20%~30%，圍產(chǎn)兒病死率1%~3%對ICP孕婦適時終止妊娠,仍是婦產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注而棘手的問題，過早終止妊娠則會因?yàn)樵绠a(chǎn)而增加圍產(chǎn)兒患病率和病死率,但如果未及時終止妊娠,則又有胎兒宮內(nèi)窘迫,甚至胎死宮內(nèi)的危險。首先是要及早發(fā)現(xiàn)ICP,其次是了解ICP的嚴(yán)重程度,以便對處理方法作出正確抉擇。ICP患者血清CG水平較正常孕婦顯著增高,甚至可達(dá)1047CA242的用途CA242：是一種粘蛋白型糖類抗原，可作為胰腺癌和結(jié)腸癌較好的腫瘤標(biāo)志物，其靈敏度與CA19-9相仿，但特異性、診斷效率則優(yōu)于CA19-9CA242是一種唾液酸化的鞘糖脂類抗原，幾乎總是和CA50一起表達(dá)，但兩者受不同的單克隆抗體識別。在臨床上均被用于消化道惡性腫瘤尤其是胰腺癌、大腸癌的診斷，與CA19-9、CA50相比，新一代的CA242在胰腺癌、膽囊癌和消化道癌中的靈敏度、特異性更高CA50、CA19-9易受肝功能以及膽汁郁積的影響，在良性阻塞性黃疸以及肝實(shí)質(zhì)性損害記疾病時常出現(xiàn)假陽性CA242的用途CA242：是一種粘蛋白型糖類抗原，可作48鱗狀細(xì)胞癌抗原（SquamousCellCarcinomaAntigen，SCC）1977年從宮頸鱗癌組織中分離獲得，就生物活性而言屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，其血清濃度水平的檢測已經(jīng)廣泛用于多種鱗癌的診斷和管理SCC是一種特異性很好的鱗癌腫瘤標(biāo)志物，有助于所有鱗狀上皮細(xì)胞起源的癌癥診斷：子宮頸癌、肺癌(鱗癌)、頭頸部鱗癌癥、食道癌……SCC是目前診斷宮頸癌最為有用的腫瘤標(biāo)志物，宮頸癌在婦女腫瘤中發(fā)生率僅次于乳腺癌，而且年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，已成為威脅婦女健康的一大殺手

鱗狀細(xì)胞癌抗原（SquamousCellCarcino49腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用原則腫瘤標(biāo)志物（TM）在腫瘤患者療效評估、檢測復(fù)發(fā)或緩解及監(jiān)測治療反應(yīng)等方面是重要的治療前應(yīng)為患者從增高的TM中確定一個TM用于跟蹤監(jiān)測。若不等確定，應(yīng)保留血清至活檢后將TM用于人群篩查時，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險程度確定范圍（如CA125用于卵巢癌篩查時，對象定為50歲以上）解釋結(jié)果時應(yīng)注意特殊情況（如嚴(yán)重水腫患者上皮來源的TM會一過性增高）和動態(tài)變化（腫瘤的異常TM會呈進(jìn)行性增高，非腫瘤患者則不然）腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用原則腫瘤標(biāo)志物（TM）在腫瘤患者療效評估、檢50發(fā)現(xiàn)TM異常根據(jù)與臨界值（cutoff）的比較，但治療后監(jiān)測則是與基線（以往測定結(jié)果的平均值）比較治療后兩年內(nèi)每三個月需監(jiān)測一次，第三、四年每半年監(jiān)測一次，第五年開始每年監(jiān)測一次監(jiān)測中，若結(jié)果超過基線值25%，應(yīng)當(dāng)隔兩周復(fù)查，若呈進(jìn)行性增高提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移監(jiān)測只需一個“保護(hù)性”指標(biāo)，盡量不要更換測定方法和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)TM異常根據(jù)與臨界值（cutoff）的比較，但治療后監(jiān)51TM測定成本比較高，其結(jié)果對臨床導(dǎo)向性和對患者心理的影響都很大，須合理使用應(yīng)當(dāng)確定使用方向（主要用于評估療效和監(jiān)測病情，而非健康人群篩查）、選用可靠的測定方法（批間CV小于10%、批內(nèi)CV小于5%）、并注意標(biāo)本的采集和保存TM測定成本比較高，其結(jié)果對臨床導(dǎo)向性和對患者心理的影響都很52謝謝大家

讓我們攜起手來，為營造一種“對于患者更為安全、民眾就診更為方便和經(jīng)濟(jì)、我們的職業(yè)更受尊敬”的和諧醫(yī)療環(huán)境而努力工作。謝謝大家讓我們攜起手來，為營造一種“對53化學(xué)發(fā)光免疫分析及其臨床應(yīng)用汪子偉寧海，2011.7.21化學(xué)發(fā)光免疫分析及其臨床應(yīng)用54熒光（fluorescence）發(fā)射光的能量來自激發(fā)光即激發(fā)一停，發(fā)光立即停止，余輝≤10-8s(0.01μs)者熒光基本不受溫度影響熒光（fluorescence）發(fā)射光的能量來自激發(fā)光55磷光發(fā)射光的能量也來自激發(fā)光激發(fā)光停止后，發(fā)光還會一段時間，即余輝≥10-8s(0.01μs)又分為短期磷光(余輝10-8s~10-4s)和長期磷光(余輝≥10-4s)磷光的衰減強(qiáng)烈的受溫度影響時間分辨熒光免疫分析中作為標(biāo)記物的稀土離子(如Eu3+、Tb3+、Sm3+和Dy3+)產(chǎn)生的“長壽命熒光”實(shí)際就是長期磷光(可長達(dá)數(shù)十、數(shù)百、乃至數(shù)千μs)磷光發(fā)射光的能量也來自激發(fā)光56化學(xué)發(fā)光(chemiluminescence)發(fā)射光的能量來自發(fā)光物的化學(xué)(氧化還原)反應(yīng)，簡稱“發(fā)光”生命物質(zhì)的化學(xué)發(fā)光稱為生物發(fā)光發(fā)光是常見的自然現(xiàn)象，人們最熟悉的發(fā)光生物是螢火蟲，在海深2000米以下，多數(shù)生物都發(fā)光化學(xué)發(fā)光(chemiluminescence)發(fā)射光的能量來57甲狀腺功能課件58免疫定量分析發(fā)展歷史

第一代：放射免疫定量分析技術(shù)第二代：酶聯(lián)免疫定量分析技術(shù)ELISA磁酶免過渡技術(shù)：熒光免疫定量分析技術(shù)時間分辨AKP＋4-甲基傘形酮第三代：化學(xué)發(fā)光免疫定量分析技術(shù)早期酶促化學(xué)發(fā)光最新直接化學(xué)發(fā)光免疫定量分析發(fā)展歷史

第一代：放射免疫定量分析技術(shù)59標(biāo)記免疫的發(fā)展標(biāo)記免疫的發(fā)展60直接化學(xué)發(fā)光分析儀器：

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64在甲狀腺疾病中的應(yīng)用系已知最常見的內(nèi)分泌紊亂僅美國就有2100萬人罹患此類疾病每年為此支付的保健費(fèi)超過100億美元近50歲的女性有10%TSH異常近60歲的女性有17%TSH異常，此年齡的男性也有9%異常在甲狀腺疾病中的應(yīng)用系已知最常見的內(nèi)分泌紊亂65甲狀腺疾?。合鄬τ诿绹钠渌膊?.1.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp/www.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp//.org/whitepgswhitepgs/depression//depression/geninfogeninfo.html..html.AccessedMarch12,2002.AccessedMarch12,2002.2.2.ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:/sp/asthma//sp/asthma/overview.htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.3.3.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.4.4.CanarisCanarisGJ,etal.GJ,etal.ArchInternMedArchInternMed.2000;160:526-534..2000;160:526-534.5.5.NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:/health/digest/pubs/.gov/health/digest/pubs/ddstatsddstats..htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.005510101515202011抑郁癥17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃潰瘍5.05.0病例數(shù)(百萬)252544甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能減退11.711.7結(jié)節(jié)21.021.0甲狀腺疾病：相對于美國的其他疾病1.1.D/ArtGene66認(rèn)識甲狀腺疾病發(fā)病過程通常緩慢而不易覺察其癥狀常被患者疏忽該病有可能被誤診為其他疾?。ɡ绺咧Y、月經(jīng)失調(diào)、更年期或抑郁癥）認(rèn)識甲狀腺疾病發(fā)病過程通常緩慢而不易覺察67甲狀腺疾病—臨床意義明顯的甲狀腺疾病的后果早已被認(rèn)識然而，未診斷的甲狀腺疾病仍然是嚴(yán)重的公共健康問題最近的研究結(jié)果認(rèn)為…“甲狀腺疾病通常是未被檢出、可能與有害的結(jié)果相聯(lián)系的疾病”甲狀腺疾病—臨床意義明顯的甲狀腺疾病的后果早已被認(rèn)識68甲狀腺病理學(xué)下丘腦/垂體病變<1%原發(fā)性甲狀腺問題>99%80+%自身免疫橋本氏甲狀腺炎Graves’病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退20%非自身免疫甲狀腺腫（Goiter）亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)病甲狀腺癌甲狀腺病理學(xué)下丘腦/垂體病變<69甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺激素過量引起的特征性癥狀，常導(dǎo)致：神經(jīng)過敏心悸脈搏增快易疲勞肌無力體重減輕腹瀉不耐高溫皮膚發(fā)熱出汗顫抖眼睛的變化各種甲狀腺腫大甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺激素過量引起的特征性癥狀，常導(dǎo)致：神70甲狀腺功能亢進(jìn)的廣泛影響甲狀腺功能亢進(jìn)的廣泛影響71甲狀腺機(jī)能減退的臨床特征疲勞健忘/思維緩慢抑郁癥注意力難以集中頭發(fā)稀疏/脫發(fā)體毛脫落皮膚干燥皺綴體重增加怕冷血清膽固醇增高眼瞼浮腫甲狀腺腫大失音/嗓音低沉長期咽喉干燥或疼痛吞咽困難心搏減慢月經(jīng)失調(diào)不育便秘肌無力/肌麻痹甲狀腺機(jī)能減退的臨床特征疲勞眼瞼浮腫72甲狀腺功能減退的廣泛影響甲狀腺功能減退的廣泛影響73甲狀腺功能試驗(yàn)甲狀腺疾病一般有輕微的臨床表現(xiàn)、需要實(shí)驗(yàn)室檢查加以確診應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)?shù)剡x擇甲狀腺疾病的篩查和管理的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目項(xiàng)目選擇不當(dāng)，造成無效成本增加及不正確的診斷（或不恰當(dāng)?shù)闹委煟┘谞钕俟δ茉囼?yàn)甲狀腺疾病一般有輕微的臨床表現(xiàn)、需要實(shí)驗(yàn)室檢查74甲狀腺試驗(yàn)項(xiàng)目A.循環(huán)中甲狀腺激素水平的測定采用免疫學(xué)方法測定T4、T3和rT3采用免疫學(xué)方法測定FT4和FT3B.甲狀腺激素合成調(diào)節(jié)的評估-TSH測定（用于甲狀腺疾病的篩查）C.甲狀腺自身抗體檢測自身免疫性甲狀腺疾?。篢PO-Ab、TG-AbGraves’病的標(biāo)志：TSH-R-Ab(TR-Ab)甲狀腺試驗(yàn)項(xiàng)目A.循環(huán)中甲狀腺激素水平的測定75甲狀腺功能課件76甲狀腺功能異常的診斷甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的異常與垂體前葉分泌的TSH的異常一致時，病變在垂體。若一起增高，為繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（如垂體腫瘤）；若一起降低，為繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退TSH的異常與甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的異常不一致時，病變在甲狀腺，當(dāng)TSH增高時，甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)降低或正常都是原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退（后者為亞臨床型）；當(dāng)TSH降低時，甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)增高或正常都是原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（后者為亞臨床型）甲狀腺功能異常的診斷甲狀腺分泌的激素（T4、T3、fT4、f77甲狀腺功能異?；颊呷鬞PO抗體（和/或TG抗體）陽性，可認(rèn)為患有自身免疫性甲狀腺疾病（包括橋本病和Graves病等），橋本病的特點(diǎn)是TPO抗體非常高（一般在近1000或更高）Graves病的特點(diǎn)是典型的突眼、還有TSH受體抗體陽性判斷患者的甲狀腺功能處于何種狀態(tài)應(yīng)監(jiān)測TSH，若判斷治療效果則應(yīng)觀測fT4甲狀腺功能試驗(yàn)一般只適合沒有其他嚴(yán)重疾病的門診病人，住院或急診病人應(yīng)待甲狀腺以外的疾病緩解后測定，除非已出現(xiàn)甲狀腺危像甲狀腺功能異常患者若TPO抗體（和/或TG抗體）陽性，可認(rèn)為78反三碘甲狀腺原氨酸

又稱3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是正常人血清中存在的一種甲狀腺激素，是T4在肝、腎、垂體及心肌等組織中經(jīng)5-脫碘酶脫去酪氨酸環(huán)上的一個碘而生成的約98%的rT3結(jié)合在血清蛋白上，其中主要為TBG，故TBG的多寡明顯影響rT3的測定結(jié)果。rT3在體內(nèi)降解速度較快，其半壽期為30-60分鐘。它在血液中含量甚微，生物活性很低，但在不同的生理及病理狀況下，血清含量有顯著區(qū)別，因此，測定血清中rT3水平在臨床上仍有一定意義。

反三碘甲狀腺原氨酸

又稱3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是79反三碘甲狀腺原氨酸臨床意義：

升高：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，未控制的糖尿病患者，肝硬化、急性心肌梗塞的患者均有rT3的顯著增高，此時TT3降低，而TT4正常。rT3測定對判斷肝硬化患者預(yù)后有一定參考價值。如T3/rT3比值<3，預(yù)示肝功能極差，死亡率較高(正常比值為5～8)。

降低：甲狀腺機(jī)能減退癥反三碘甲狀腺原氨酸臨床意義：

升高：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，未80甲狀腺功能課件81甲狀腺功能減低的治療方案左旋甲狀腺素鈉（L-T4)被選作甲減患者常規(guī)管理的治療藥物-成人1.7mcg/kg體重/日-兒童<4.0mcg/kg體重/日-老年人<1.0mcg/kg體重/日每隔6~8周進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室評價，直至血清TSH濃度正常在整個治療過程中，最好采用相同的標(biāo)志監(jiān)測甲狀腺功能減低的治療方案左旋甲狀腺素鈉（L-T4)被選作甲減82妊娠中的甲狀腺疾病妊娠中的甲減難以診斷-癥狀與一般妊娠的不適重疊-妊娠期甲減中癥狀很輕或沒有、中等程度癥狀和典型的甲減各占三分之一母親甲狀腺缺陷與胎兒神經(jīng)心理學(xué)發(fā)育降低有關(guān)妊娠中的甲狀腺疾病妊娠中的甲減難以診斷83甲減：母親和胎兒的風(fēng)險母親胎兒流產(chǎn)早產(chǎn)兒（SGA）妊高征（PIH）胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)早產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血暫時甲減甲減：母親和胎兒的風(fēng)險母親胎兒流產(chǎn)早產(chǎn)兒（SGA）妊84妊娠中的甲狀腺疾病美國內(nèi)分泌協(xié)會（UAEndocrineSociety)建議對所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查孕期甲減未作治療的母親的孩子會患智力缺陷HaddowetalNEJM.Aug.1999妊娠中的甲狀腺疾病美國內(nèi)分泌協(xié)會（UAEndocrine85NACB指南2.3:妊娠患者的

甲狀腺試驗(yàn)TSH和FT4測定應(yīng)被用于評估妊娠患者的甲狀腺狀態(tài)和監(jiān)測L-T4治療報(bào)告妊娠患者的甲狀腺試驗(yàn)時，應(yīng)有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的參考值范圍這種參考值應(yīng)能適用因病攝入碘的人群NACB指南2.3:妊娠患者的

甲狀腺試驗(yàn)TSH和FT4測定86三個孕期甲狀腺試驗(yàn)的參考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期80~1717~200.3~4.5妊娠中期80~1785~160.5~4.6妊娠末期80~2015~160.8~5.2三個孕期甲狀腺試驗(yàn)的參考值T4(g/L)FT4(g/L)87妊娠前和妊娠中

治療甲減的臨床指南妊娠前鼓勵和支持L-T4替代治療妊娠前和初期用TSH監(jiān)測治療甲狀腺功能缺損的患者在確定懷孕后應(yīng)增加L-T4的劑量25~50%妊娠過程中應(yīng)每6~8周監(jiān)測TSH在分娩后應(yīng)立即恢復(fù)妊娠前的L-T4劑量妊娠前和妊娠中

治療甲減的臨床指南妊娠前鼓勵和支持L-T4替88新生兒甲狀腺疾病系新生兒甲狀腺功能成熟不正常HPT軸發(fā)育遲緩甲狀腺成熟及激素合成功能延遲甲狀腺激素生物合成缺陷出現(xiàn)異常的甲狀腺結(jié)合蛋白新生兒甲狀腺疾病系新生兒甲狀腺功能成熟不正常89NACB指南2.4：非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗(yàn)

對于這類患者應(yīng)推遲到現(xiàn)有病變消除以后再進(jìn)行，除非患者的病史和癥狀提示存在甲狀腺功能障礙醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識到對于病重或接受多種治療的患者，有些甲狀腺功能試驗(yàn)的結(jié)果，本來就無法解釋對于住院病人單測定TSH判斷甲狀腺功能不可靠，因?yàn)檫@些人存在NTI和藥物影響NACB指南2.4：非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗(yàn)

對90住院病人中的甲狀腺功能試驗(yàn)病人的甲狀腺功能試驗(yàn)結(jié)果多受住院期間各種因素的影響，比如(疾病嚴(yán)重程度、用藥、治療情況）TSH+T4(FT4或TT4)對于檢出(住院病人）疾病中的甲狀腺功能障礙是最為有用的試驗(yàn)組合在住院病人中建議使用較大的TSH參考值范圍（0.05~10mIU/L)FT4測定對于病重的甲狀腺功能正?；颊哂袔椭≡翰∪酥械募谞钕俟δ茉囼?yàn)病人的甲狀腺功能試驗(yàn)結(jié)果多受住院期91血清甲狀腺球蛋白（Tg）臨床上用作分化的甲狀腺癌患者管理的腫瘤標(biāo)志物Tg血清水平受其抗體(TgAb)存在的影響凡測定Tg的標(biāo)本都應(yīng)同時測定TgAb,因?yàn)楹笳咴诘退綍r，也會干擾Tg的結(jié)果TgAb陽性應(yīng)體現(xiàn)在Tg的報(bào)告上，并注明這種干擾對結(jié)果的影響時正的還是負(fù)的血清甲狀腺球蛋白（Tg）臨床上用作分化的甲狀腺癌患者管理的腫92血清Tg在已診斷的甲狀腺癌

管理中的臨床試用甲狀腺手術(shù)后的評估（Tg的半壽期為3~4天）檢測腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測L-T4的治療或測定TSH刺激后的反應(yīng)以判斷甲狀腺組織存在的數(shù)量血清Tg在已診斷的甲狀腺癌

管理中的臨床試用甲狀腺手術(shù)后的評93甲狀腺功能試驗(yàn)應(yīng)用的注意點(diǎn)甲狀腺病的管理需要醫(yī)師與臨床實(shí)驗(yàn)室的密切協(xié)作甲狀腺功能試驗(yàn)的結(jié)果僅用于實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)師都理解這種項(xiàng)目的局限性的情況下，并且在臨床癥狀與這種結(jié)果不相符時，雙方以更加密切地工作進(jìn)行探究甲狀腺功能試驗(yàn)應(yīng)用的注意點(diǎn)甲狀腺病的管理需要醫(yī)師與臨床實(shí)驗(yàn)室94性激素和腎上腺皮質(zhì)功能異常判斷以上甲狀腺功能測定結(jié)果判讀規(guī)律可以推廣到所有下丘腦-垂體調(diào)節(jié)的激素當(dāng)垂體激素的異常與內(nèi)分泌腺激素的異常一致時，病變在垂體（或以上）當(dāng)內(nèi)分泌腺激素的異常與垂體激素的異常不一致時，病變在內(nèi)分泌腺促卵泡激素（FSH）和促黃體激素（LH）是垂體前葉激素，其對應(yīng)的性腺有卵巢和睪丸，性腺激素是雌二醇（E2）、孕酮（P）和睪酮(T)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是垂體前葉激素，其對應(yīng)的內(nèi)分泌腺體是腎上腺皮質(zhì)，該腺體的激素是皮質(zhì)醇性激素和腎上腺皮質(zhì)功能異常判斷以上甲狀腺功能測定結(jié)果判讀規(guī)律95與性激素異常相關(guān)的疾病與性激素異常相關(guān)的疾病96與腎上腺皮質(zhì)功能相關(guān)激素異常的疾病

與腎上腺皮質(zhì)功能相關(guān)激素異常的疾病97游離雌三醇的用法也稱為非偶聯(lián)雌三醇（非結(jié)合雌三醇）主要用于妊娠晚期的胎兒發(fā)育和胎盤功能的監(jiān)測35~36孕周：7.0~30微克/升37~38孕周：8.5~30微克/升39~40孕周：10.2~30微克/升突然降低，提示流產(chǎn)可能游離雌三醇的用法也稱為非偶聯(lián)雌三醇（非結(jié)合雌三醇）98甘膽酸的用途血清甘膽酸(CG)是膽酸與甘氨酸結(jié)合而成的結(jié)合型膽酸