慢性腎衰竭新描述課件

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十一章慢性腎衰竭尹應(yīng)芳學(xué)時數(shù)：2學(xué)時第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第十一章慢性腎衰竭尹應(yīng)芳學(xué)時數(shù)：21講授目的和要求1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則

2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授目的和要求1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及2講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述3定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概述定義：慢性腎衰竭(chronicrena4

中國CRF的分期方法

分期：Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)癥狀腎功能代償期50-80133-177無腎功能失代償期20-50186-442輕度貧血夜尿增多腎功能衰竭期10-20451-707貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀中國CRF的分期方法5慢性腎臟病分期分期

特征GFR防治目標(biāo)-措施（ml/min.1.73m2）

1GFR正?；蛏摺?0CKD診治，保護(hù)腎功能

2GFR輕度降低60-89延緩CKD進(jìn)展，降低CVD風(fēng)險

3aGFR輕-中度降低45-593bGFR中-重度降低30-44延緩CKD進(jìn)展，評估治療并發(fā)癥

4GFR重度降低15-29綜合治療，透析前準(zhǔn)備

5ESRD＜15或透析出現(xiàn)尿毒癥，及時替代治療慢性腎臟病分期分期特征6國際K/DOQI指南慢性腎病定義腎損害或GFR<60ml/min·1.73m2持續(xù)三個月以上腎損害指出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo),或者血或尿檢查異常,或者影像學(xué)異常國際K/DOQI指南慢性腎病定義腎損害或GFR<60ml/m7國際K/DOQI指南慢性腎病分期分期說明GFR[ml/(min·1.73m2)]腎損害；GFR正常或↑≥902腎損害伴GFR輕度↓60--903中度GFR↓30--594重度GFR↓15--295腎衰竭＜15(或透析)國際K/DOQI指南慢性腎病分期分期8講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述9常見病因腎小球腎炎(49.9%)糖尿病腎病(14.5%)高血壓腎病(9.6%)多囊腎(2.8%)其他(23.2%)病因與發(fā)病機(jī)制

常見病因病因與發(fā)病機(jī)制

10慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制

腎單位高濾過腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用某些細(xì)胞因子－生長因子的作用其他尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

尿毒癥毒素的作用體液因子的缺乏營養(yǎng)素的缺乏慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制11一、腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因一、腎小球高濾過學(xué)說：12

腎小球高濾過學(xué)說主要機(jī)制是殘余單位入球動脈較出球動脈動脈擴(kuò)張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì)腎小球高濾過學(xué)說13腎小球高濾過學(xué)說

腎小球硬化殘余腎單位喪失系膜細(xì)胞增殖

細(xì)胞外基質(zhì)增加

微動脈瘤的形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板集聚增加炎性細(xì)胞浸潤球內(nèi)高壓(P)

高灌注(Q)

高濾過(SNGFR)健存腎單位腎小球高血糖，高血壓慢性腎衰腎小球高濾過學(xué)說

腎小球硬化系膜細(xì)胞增殖球內(nèi)高壓(P)14二、腎單位高代謝學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加小管內(nèi)液Fe++的生成代謝性酸中毒引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失二、腎單位高代謝學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)15腎小管高代謝學(xué)說

腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎單位進(jìn)行性損壞間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤釋放某些細(xì)胞因子和生長因子刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞

氧自由基增多

ATP合成增加補(bǔ)體旁路(C3途經(jīng))激活膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)形成小管內(nèi)液Fe++的生成腎小管氧耗增加腎小管高代謝學(xué)說 間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤氧自由基增16三、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用

腎小管上皮細(xì)胞腎小球上皮細(xì)胞腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞腎間質(zhì)纖維化局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化肌成纖維細(xì)胞三、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用肌成纖維細(xì)胞17四、某些細(xì)胞因子－生長因子的作用

某些生長因子（如TGFβ、IL-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等）在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中起到重要的作用。四、某些細(xì)胞因子－生長因子的作用18五、其它細(xì)胞凋亡醛固酮：參與腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程。尿蛋白五、其它細(xì)胞凋亡19蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用

蛋白尿小管梗阻C3激活C5b-9小管內(nèi)Fe++氨生成增多

AII活性增強(qiáng)核因子kB激活腎單位損害細(xì)胞因子生長因子腎臟病變腎小球損傷系膜細(xì)胞增殖、凋亡細(xì)胞外基質(zhì)蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用

蛋小管梗阻C3激活小管內(nèi)Fe++20尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素的來源：是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素的來源：21尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：小分子<500d：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子500-5000d：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等，主要引起尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫功能低下大分子>5000d：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì)尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：22尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿素是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，亦是檢測腎功能和透析充分性的常用指標(biāo)，與許多器官功能不全有關(guān)胍類是內(nèi)源性及外源性蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，抑制腎小管線粒體1－a羥化酶的活性，造成1，25－(OH)2D3產(chǎn)生減少，參與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿素是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，亦是檢測腎功23尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制增高的甲狀旁腺激素水平與尿毒癥的許多癥狀有關(guān)，特別是心肌病變和轉(zhuǎn)移化鈣化β2微球蛋白的蓄積與尿毒癥的神經(jīng)病變、腕管綜合征等有關(guān)晚期糖基化產(chǎn)物與尿毒癥心血管并發(fā)癥有關(guān)尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制增高的甲狀旁腺激素水平與尿毒癥的許多24講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述25

一、水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)代謝性酸中毒高鉀血癥水潴留低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥

代謝性酸中毒26

水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒：輕度無癥狀，但HCO3-＜15mmol/L則有明顯癥狀

1.腎小管性酸中毒：即正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒是由于部分患者腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降

2.尿毒癥性酸中毒：即高陰離子間隙的高氯血癥性或正氯血癥性代謝性酸中毒水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)水鈉儲留，可致高血壓左、心功能不全和腦水腫。鉀代謝紊亂：主要表現(xiàn)高血鉀，EKG提示T波高尖，當(dāng)K+6.5mmol/L可出現(xiàn)心臟驟停。其原因有如下

1.GFR下降低于20-25ml/min腎排鉀能力↓2.鉀攝入過多3.酸中毒

4.感染5.消化道出血6.輸血也可表現(xiàn)低血鉀，多因鉀丟失、鉀攝入不足或使用排鉀利尿劑。鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)高磷低鈣，一般GFR＜20ml/min即腎衰中晚期出現(xiàn)

1.GFR↓→尿排磷↓→血磷↑

2.鈣攝入不足、1，25-（OH)2D3↓、高磷血癥及代謝性酸中毒→鈣↓

水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒：輕度無癥狀，27高血壓心力衰竭心律紊亂尿毒癥性心肌炎、心包炎（分尿毒癥性或透析相關(guān)性）血管鈣化和動脈粥樣硬化二、心血管癥狀高血壓二、心血管癥狀28（1）高血壓和左心室肥厚大部分患者有不同程度高血壓（水鈉潴留、腎素-血管緊張素↑、舒張血管因子釋放↓）、左心室肥厚（高血壓、貧血、血透用的內(nèi)瘺）（2）心力衰竭常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。有時可表現(xiàn)為急性左心衰。（3）尿毒癥性心肌病與毒素蓄積和貧血有關(guān)。各種心律失常的出現(xiàn)與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒素蓄積有關(guān)。EKG無特異性。（1）高血壓和左心室肥厚29

（4）心包炎與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)?？煞譃槟蚨景Y性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。（5）血管鈣化和動脈粥樣硬化高磷、鈣分布異常和血管保護(hù)蛋白缺乏引起血管鈣化本病動脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。（4）心包炎30三、肺部癥狀非心源性肺水腫

1.毒素誘發(fā)肺泡毛血管滲透性增加、肺充血引起尿毒癥肺水腫

2.水鈉潴留心功能不全引起肺水腫肺炎

1.免疫力低下易感染

2.尿毒性肺炎胸膜炎

胸腔積液三、肺部癥狀非心源性肺水腫31四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（正常色素性正細(xì)胞性貧血）出血傾向白細(xì)胞異常四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（正常色素性正細(xì)胞性貧血）32①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷④出血⑤鐵和葉酸的缺乏⑥鋁中毒1.貧血發(fā)生的機(jī)制：①EPO生成減少1.貧血發(fā)生的機(jī)制：33

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等

多認(rèn)為是血小板質(zhì)量的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等2.出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷34

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染35

五、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

周圍性感覺神經(jīng)異常襪套樣感覺外周運(yùn)動神經(jīng)異常不寧腿腳及腕垂病

中樞性興奮性失眠嗜睡焦慮癲癇發(fā)作昏迷五、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍性36六、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口腔常有尿味胃炎消化道潰瘍出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）六、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）37七、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差七、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）38七、骨骼病變腎性骨病為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維囊性骨炎（高轉(zhuǎn)化性骨病，PTH↑）骨生成不良（PTH↓）骨軟化癥（低轉(zhuǎn)化性骨病，骨化三醇不足或鋁中毒）骨質(zhì)疏松癥透析相關(guān)性淀粉樣變骨病

七、骨骼病變腎性骨病為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：39腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)

骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解；②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：40慢性腎衰竭新描述課件41講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述42（一）基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較43（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素44講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述45一、飲食治療（1）限制蛋白飲食

每天給予0.6g／kg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1／min以下時，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。

蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g

優(yōu)質(zhì)蛋白一、飲食治療（1）限制蛋白飲食46

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含Ｂ族維生素、維生素Ｃ和葉酸。一、飲食治療（2）高熱量攝入一、飲食治療47（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制鉀的攝入:

只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對尿量＞1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。一、飲食治療（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一48二、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生．α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。二、必需氨基酸的應(yīng)用49三、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能會引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。三、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力首選A50ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張

入球小動脈出球小動脈腎小球腎小囊注：擴(kuò)張出球小動脈的作用大于入球小動脈，腎小球囊內(nèi)壓下降，白蛋白排除率下降A(chǔ)CEI對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張

入球小動脈出球小動脈腎51四、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。四、其他52大黃蒲公英黃芪

五、中醫(yī)藥療法

大黃

五、中醫(yī)藥療法

53

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入六、并發(fā)癥的治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)六、54（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L

●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）

●

50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip

●

透析六、并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理六、并發(fā)癥的治療55（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L六、并發(fā)癥的治療（3）代謝性酸中毒六、并發(fā)癥的治療56（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇六、并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良六、并發(fā)癥的治療57２、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：（強(qiáng)化透析約一周）（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析尿毒癥心包炎強(qiáng)化透析好轉(zhuǎn)后是否會引起患者脈壓差減少六、并發(fā)癥的治療２、心血管和肺并發(fā)癥尿毒癥心包炎強(qiáng)化透析好轉(zhuǎn)后是否會引起患者58

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素

EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）六、并發(fā)癥的治療

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥六、并發(fā)癥的治療59六、并發(fā)癥的治療４、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整六、并發(fā)癥的治療４、感染60六、并發(fā)癥的治療５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀六、并發(fā)癥的治療５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀61

６、其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強(qiáng)化透析六、并發(fā)癥的治療６、其他六、并發(fā)癥的治療62

１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應(yīng)開始透析血液透析腹膜透析七、替代治療

１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)63慢性腎衰竭新描述課件64慢性腎衰竭新描述課件65

２、腎移植

２、腎移植

66復(fù)習(xí)思考題慢性腎功能不全的分期慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰時血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)及產(chǎn)生原理促進(jìn)慢性腎衰惡化的因素腎衰的治療復(fù)習(xí)思考題慢性腎功能不全的分期67第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十一章慢性腎衰竭尹應(yīng)芳學(xué)時數(shù)：2學(xué)時第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第十一章慢性腎衰竭尹應(yīng)芳學(xué)時數(shù)：268講授目的和要求1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則

2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授目的和要求1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及69講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述70定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概述定義：慢性腎衰竭(chronicrena71

中國CRF的分期方法

分期：Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)癥狀腎功能代償期50-80133-177無腎功能失代償期20-50186-442輕度貧血夜尿增多腎功能衰竭期10-20451-707貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀中國CRF的分期方法72慢性腎臟病分期分期

特征GFR防治目標(biāo)-措施（ml/min.1.73m2）

1GFR正?；蛏摺?0CKD診治，保護(hù)腎功能

2GFR輕度降低60-89延緩CKD進(jìn)展，降低CVD風(fēng)險

3aGFR輕-中度降低45-593bGFR中-重度降低30-44延緩CKD進(jìn)展，評估治療并發(fā)癥

4GFR重度降低15-29綜合治療，透析前準(zhǔn)備

5ESRD＜15或透析出現(xiàn)尿毒癥，及時替代治療慢性腎臟病分期分期特征73國際K/DOQI指南慢性腎病定義腎損害或GFR<60ml/min·1.73m2持續(xù)三個月以上腎損害指出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo),或者血或尿檢查異常,或者影像學(xué)異常國際K/DOQI指南慢性腎病定義腎損害或GFR<60ml/m74國際K/DOQI指南慢性腎病分期分期說明GFR[ml/(min·1.73m2)]腎損害；GFR正常或↑≥902腎損害伴GFR輕度↓60--903中度GFR↓30--594重度GFR↓15--295腎衰竭＜15(或透析)國際K/DOQI指南慢性腎病分期分期75講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述76常見病因腎小球腎炎(49.9%)糖尿病腎病(14.5%)高血壓腎病(9.6%)多囊腎(2.8%)其他(23.2%)病因與發(fā)病機(jī)制

常見病因病因與發(fā)病機(jī)制

77慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制

腎單位高濾過腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用某些細(xì)胞因子－生長因子的作用其他尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

尿毒癥毒素的作用體液因子的缺乏營養(yǎng)素的缺乏慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制78一、腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因一、腎小球高濾過學(xué)說：79

腎小球高濾過學(xué)說主要機(jī)制是殘余單位入球動脈較出球動脈動脈擴(kuò)張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì)腎小球高濾過學(xué)說80腎小球高濾過學(xué)說

腎小球硬化殘余腎單位喪失系膜細(xì)胞增殖

細(xì)胞外基質(zhì)增加

微動脈瘤的形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板集聚增加炎性細(xì)胞浸潤球內(nèi)高壓(P)

高灌注(Q)

高濾過(SNGFR)健存腎單位腎小球高血糖，高血壓慢性腎衰腎小球高濾過學(xué)說

腎小球硬化系膜細(xì)胞增殖球內(nèi)高壓(P)81二、腎單位高代謝學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加小管內(nèi)液Fe++的生成代謝性酸中毒引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失二、腎單位高代謝學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)82腎小管高代謝學(xué)說

腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎單位進(jìn)行性損壞間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤釋放某些細(xì)胞因子和生長因子刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞

氧自由基增多

ATP合成增加補(bǔ)體旁路(C3途經(jīng))激活膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)形成小管內(nèi)液Fe++的生成腎小管氧耗增加腎小管高代謝學(xué)說 間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤氧自由基增83三、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用

腎小管上皮細(xì)胞腎小球上皮細(xì)胞腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞腎間質(zhì)纖維化局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化肌成纖維細(xì)胞三、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用肌成纖維細(xì)胞84四、某些細(xì)胞因子－生長因子的作用

某些生長因子（如TGFβ、IL-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等）在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中起到重要的作用。四、某些細(xì)胞因子－生長因子的作用85五、其它細(xì)胞凋亡醛固酮：參與腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程。尿蛋白五、其它細(xì)胞凋亡86蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用

蛋白尿小管梗阻C3激活C5b-9小管內(nèi)Fe++氨生成增多

AII活性增強(qiáng)核因子kB激活腎單位損害細(xì)胞因子生長因子腎臟病變腎小球損傷系膜細(xì)胞增殖、凋亡細(xì)胞外基質(zhì)蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用

蛋小管梗阻C3激活小管內(nèi)Fe++87尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素的來源：是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素的來源：88尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：小分子<500d：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子500-5000d：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等，主要引起尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫功能低下大分子>5000d：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì)尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：89尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿素是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，亦是檢測腎功能和透析充分性的常用指標(biāo)，與許多器官功能不全有關(guān)胍類是內(nèi)源性及外源性蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，抑制腎小管線粒體1－a羥化酶的活性，造成1，25－(OH)2D3產(chǎn)生減少，參與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿素是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，亦是檢測腎功90尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制增高的甲狀旁腺激素水平與尿毒癥的許多癥狀有關(guān)，特別是心肌病變和轉(zhuǎn)移化鈣化β2微球蛋白的蓄積與尿毒癥的神經(jīng)病變、腕管綜合征等有關(guān)晚期糖基化產(chǎn)物與尿毒癥心血管并發(fā)癥有關(guān)尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制增高的甲狀旁腺激素水平與尿毒癥的許多91講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述92

一、水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)代謝性酸中毒高鉀血癥水潴留低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥

代謝性酸中毒93

水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒：輕度無癥狀，但HCO3-＜15mmol/L則有明顯癥狀

1.腎小管性酸中毒：即正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒是由于部分患者腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降

2.尿毒癥性酸中毒：即高陰離子間隙的高氯血癥性或正氯血癥性代謝性酸中毒水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)水鈉儲留，可致高血壓左、心功能不全和腦水腫。鉀代謝紊亂：主要表現(xiàn)高血鉀，EKG提示T波高尖，當(dāng)K+6.5mmol/L可出現(xiàn)心臟驟停。其原因有如下

1.GFR下降低于20-25ml/min腎排鉀能力↓2.鉀攝入過多3.酸中毒

4.感染5.消化道出血6.輸血也可表現(xiàn)低血鉀，多因鉀丟失、鉀攝入不足或使用排鉀利尿劑。鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)高磷低鈣，一般GFR＜20ml/min即腎衰中晚期出現(xiàn)

1.GFR↓→尿排磷↓→血磷↑

2.鈣攝入不足、1，25-（OH)2D3↓、高磷血癥及代謝性酸中毒→鈣↓

水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒：輕度無癥狀，94高血壓心力衰竭心律紊亂尿毒癥性心肌炎、心包炎（分尿毒癥性或透析相關(guān)性）血管鈣化和動脈粥樣硬化二、心血管癥狀高血壓二、心血管癥狀95（1）高血壓和左心室肥厚大部分患者有不同程度高血壓（水鈉潴留、腎素-血管緊張素↑、舒張血管因子釋放↓）、左心室肥厚（高血壓、貧血、血透用的內(nèi)瘺）（2）心力衰竭常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。有時可表現(xiàn)為急性左心衰。（3）尿毒癥性心肌病與毒素蓄積和貧血有關(guān)。各種心律失常的出現(xiàn)與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒素蓄積有關(guān)。EKG無特異性。（1）高血壓和左心室肥厚96

（4）心包炎與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)?？煞譃槟蚨景Y性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。（5）血管鈣化和動脈粥樣硬化高磷、鈣分布異常和血管保護(hù)蛋白缺乏引起血管鈣化本病動脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。（4）心包炎97三、肺部癥狀非心源性肺水腫

1.毒素誘發(fā)肺泡毛血管滲透性增加、肺充血引起尿毒癥肺水腫

2.水鈉潴留心功能不全引起肺水腫肺炎

1.免疫力低下易感染

2.尿毒性肺炎胸膜炎

胸腔積液三、肺部癥狀非心源性肺水腫98四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（正常色素性正細(xì)胞性貧血）出血傾向白細(xì)胞異常四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（正常色素性正細(xì)胞性貧血）99①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷④出血⑤鐵和葉酸的缺乏⑥鋁中毒1.貧血發(fā)生的機(jī)制：①EPO生成減少1.貧血發(fā)生的機(jī)制：100

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等

多認(rèn)為是血小板質(zhì)量的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等2.出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷101

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染102

五、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

周圍性感覺神經(jīng)異常襪套樣感覺外周運(yùn)動神經(jīng)異常不寧腿腳及腕垂病

中樞性興奮性失眠嗜睡焦慮癲癇發(fā)作昏迷五、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍性103六、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口腔常有尿味胃炎消化道潰瘍出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）六、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）104七、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差七、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）105七、骨骼病變腎性骨病為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維囊性骨炎（高轉(zhuǎn)化性骨病，PTH↑）骨生成不良（PTH↓）骨軟化癥（低轉(zhuǎn)化性骨病，骨化三醇不足或鋁中毒）骨質(zhì)疏松癥透析相關(guān)性淀粉樣變骨病

七、骨骼病變腎性骨病為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：106腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)

骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解；②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：107慢性腎衰竭新描述課件108講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述109（一）基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較110（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素111講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述112一、飲食治療（1）限制蛋白飲食

每天給予0.6g／kg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1／min以下時，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。

蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g

優(yōu)質(zhì)蛋白一、飲食治療（1）限制蛋白飲食113

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含Ｂ族維生素、維生素Ｃ和葉酸。一、飲食治療（2）高熱量攝入一、飲食治療114（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制鉀的攝入:

只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對尿量＞