機械通氣ICU課件

機械通氣基礎(chǔ)與臨床內(nèi)容提要機械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機械通氣的基本原理機械通氣的臨床應(yīng)用1939年Drinker和Collins發(fā)明盾狀胸負(fù)壓通氣機，以解決鐵肺造成腹部血液滯留的問題。

1946年Bennett公司(PB呼吸機前身)生產(chǎn)出第一臺定壓呼吸機1950年Engstrom公司率先推出容量轉(zhuǎn)換功能的呼吸機，開定容呼吸機之先河1967年P(guān)uritan-Bennett公司制造出第一臺電子控制容量呼吸機（SIMV模式）1981年Siemens公司推出Servo900C呼吸機(PSV)1983年全世界第一臺微電腦呼吸機PB7200機械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的生理機械通氣的基本原理機械通氣的臨床應(yīng)用

肺通氣：外界空氣—肺外呼吸

肺換氣：肺泡—毛細(xì)血管氣體運輸氣體在血液中的運輸

組織換氣：血液--組織細(xì)胞內(nèi)呼吸

細(xì)胞內(nèi)氧化代謝肺通氣可以看作是動力克服阻力的過程結(jié)果是產(chǎn)生氣體的運動動力不足和/或阻力增大

—均可導(dǎo)致通氣功能衰竭肺通氣生理肺通氣的動力呼吸肌吸氣?。弘跫?、肋間外肌(胸大肌、胸小肌、斜骨肌、胸鎖乳突肌、鋸?。┖魵饧。豪唛g內(nèi)?。ǜ贡诩。?/p>

吸氣

呼氣肺通氣阻力管道+氣囊的模型氣道

(管子)

氣道阻力肺泡

(氣囊)

彈性阻力呼吸模擬氣管壓大氣壓胸膜壓肺泡壓自主吸氣容量變化

氣流壓力改變肺換氣生理肺換氣肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過程肺換氣的形式為彌散影響彌散的因素：氣體分壓差氧療的基礎(chǔ)氣體的分子量和溶解度彌散面積和距離機械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機械通氣的基本理論機械通氣的臨床應(yīng)用21機械通氣的概念一種臟器功能支持手段為原發(fā)病的治療爭取時間正壓通氣原理呼吸系統(tǒng)管道+氣囊的模型氣道

(管子)肺泡

(氣囊)機械正壓通氣機械通氣的動力—吸氣呼吸機產(chǎn)生的正壓

機械通氣的阻力彈性阻力（肺泡）非彈性阻力（氣道）C=

DVDPR=

DP

F壓力、氣道阻力、順應(yīng)性呼吸機產(chǎn)生的壓力P“管道特征”RDPDF=氣道阻力壓力差=流速x管道阻力VolumePressureDVDPC=

DVDP順應(yīng)性：彈性阻力肺順應(yīng)性(Compliance)：彈性氣動方程1、R=ΔP/FΔP=R×F2、C=ΔV/ΔPΔP=ΔV/C∴

總P=F×R+Vt/C

C=

DVDPR=

DP

F機械通氣可看成往帶管的氣球里吹氣呼吸機的基本構(gòu)造吸氣控制開關(guān)氣源加溫加濕裝置控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)氣道肺呼吸機運行本質(zhì)——氣體開關(guān)呼吸機主機工作原理縮氣源的處理：減壓、過濾；空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相；打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；檢測病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）。機械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機械通氣的基本原理機械通氣的臨床應(yīng)用機械通基本模式分類控制通氣與支持通氣定容型通氣與定壓型通氣控制通氣又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量（氣道壓力）。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸?；颊叩暮粑绞剑ê粑l率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功?；加袊?yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV主要用于支持通氣支持通氣：由病人觸發(fā)，由病人完成切換。自主呼吸病人可以按自己的需要進(jìn)行呼吸常用：ASB通氣模式依據(jù)控制參數(shù)的不同，正壓通氣可分為：容量控制:預(yù)設(shè)通氣容量，達(dá)到設(shè)定值后停止送氣，依靠胸肺的彈性回縮力被動呼氣。壓力控制:壓力是一定的，容量（和流量）是隨壓力變化的參數(shù)。Dr?ger呼吸機定容型通氣：SIMV定壓型通氣：BIPAP特點醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求及病情需要氣道壓力隨著氣道阻力及肺順應(yīng)性的變化而改變吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時),容易引起氣壓傷和呼吸機對抗SIMVVolumecontrolledconstantflow

流速-時間曲線

壓力-時間曲線壓力-時間曲線流量-時間曲線氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalIncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多—分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄順應(yīng)性C=V/PPVttVtPplat–PEEPPIP–PEEP潮氣量

VT呼吸頻率

f呼氣末正壓

PEEP

吸入氧濃度

FiO2吸氣觸發(fā)trigger吸氣壓力

Pinsp壓力支持PASB/PSV斜率Ramp吸氣時間

Ti

吸呼比

I:E流速FlowSIMV設(shè)置潮氣量VT正常值：8---10ml/kgVT越大，Pplat越高達(dá)到設(shè)定VT時的Ppeak取決于R、Flow和C呼吸頻率RR控制通氣時，常設(shè)置為12—20bpm流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppeak升高平臺期流速為零吸氣時間Tinsp可直接設(shè)置Tinsp延長，Pplat延長，即氣體肺內(nèi)分布時間延長Tinsp延長，Pmean增加，氧合增加為何要設(shè)置平臺壓峰壓平臺壓PEEP吸氣呼氣順應(yīng)性低高PENDELLUFTduringthePlateauPhase壓力流速

Ttotal=Ti+TeI:E=Ti:Te正常值：1:2

MV=VTxf呼吸機常用參數(shù)PEEP作用增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原擴張已打開的肺泡減少肺滲出可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP設(shè)置小兒：2-4cmH2O成人：3-5cmH2O注意：搭橋、格林、全腔肺動連接術(shù)、肺大泡、氣胸觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)壓力控制在吸氣相，氣道壓力保持恒定。流量波形為減速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生渦流，而減速波產(chǎn)生的是層流，這樣氣體在氣道傳輸時，會產(chǎn)生更小的氣道壓力。設(shè)定參數(shù)：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比。潮氣量在該模式下是監(jiān)測值。特點氣道壓力是固定的，有利于肺保護及氣體分布潮氣量和流速不固定，隨著氣道阻力及肺順應(yīng)性及患者自主吸氣努力程度的變化而改變

BIPAP壓力控制設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率流速波形：遞減波，壓力-時間曲線流量-時間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)8-10ml/1kg

氣道阻力增大，潮氣量降低。看圖說話1肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降?？磮D說話2壓力支持通氣(PSV)PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下,吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定病人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量(8-10ml/1kg)監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低ASB越大，自主吸氣做功越小拔管前ASB的設(shè)置是用來幫助克服氣管插管的阻力小兒10-12cmH2O成人6-8cmH2O如果需要大于以上設(shè)定的ASB方能達(dá)到理想潮氣量，提示自主吸氣的肌力不足，脫機需慎重

自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間通氣。以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。在一個呼吸周期中，它的參數(shù)是恒定的。在控制通氣中，有PCV、VCV兩種控制方式，相應(yīng)的，輔助控制也是基于PCV、VCV的；即有:壓力輔助控制通氣（PA-CV）容量輔助控制通氣（VA-CV）參數(shù)設(shè)定：在控制通氣的基礎(chǔ)上，設(shè)置觸發(fā)水平（流量或壓力）PB840A/C模式優(yōu)點：病人觸發(fā)，呼吸機給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點也是一種控制通氣。同步間歇指令通氣（SIMV)在病人自主呼吸的同時，間斷給予控制通氣（VCV)。控制通氣按預(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時間等供給，自主呼吸時，由呼吸機提供恒定的大流量支持?？偡昼娡饬繛榭刂芃V+自主MV。整個SIMV可分為SIMV間期和自主間期兩部分。如果病人在SIMV間期觸發(fā)，呼吸機給予一控制通氣；如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機提供自主支持通氣。同步間歇指令通氣（SIMV)優(yōu)點可以提供從完全到部分各種不同水平的通氣支持；既可作為通氣支持的主要手段，也可作為撤機的方法。自主呼吸與控制通氣結(jié)合，保證了病人有效通氣；在缺乏血氣監(jiān)測時，如PCO2過高或過低，病人可通過自主呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)。缺點與PSV相比，SIMV氣道峰壓較高；如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。SIMV如何同步—觸發(fā)窗

圖20中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時,在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓,但呼吸機給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機給予一次同步指令通氣.同步間歇指令通氣（SIMV)+PSVSIMV+PS與SIMV的區(qū)別在于：如果病人觸發(fā)，在自主間期提供壓力支持。報警設(shè)置每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸頻率的上下界常用監(jiān)測指標(biāo)

生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片血氣監(jiān)測指標(biāo)呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)氣道壓力肺順應(yīng)性氣道阻力呼吸波形監(jiān)測呼吸狀況評價

呼吸頻率呼吸窘迫程度氣道通暢程度

紫紺胸部叩聽診呼吸機本身的監(jiān)測參數(shù)潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺壓PEEP順應(yīng)性吸氧濃度波形機械通氣期間的壓力監(jiān)測

吸氣峰壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值9~16cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。平臺壓

（PlateauPressures，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，正常值5~13cmH2O。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因短時內(nèi)未能查出原因糾正原因斷開呼吸機

繼續(xù)通氣簡易呼吸器手工通氣確定報警原因

氣源報警氣道壓力報警病人窒息報警每分鐘通氣量報警濕化器呼吸機常見報警的原因及處理

原因處理方法

氧氣管、壓縮空氣管接口氣源壓力壓縮空氣機中心供氣壓力空氧混合器氣源報警怎么辦連接好接口更換呼吸機

原因處理方法

氣管插管與呼吸機脫離病人回路漏氣濕化器、積水瓶、接頭氣道漏氣氣囊漏氣、氣囊破裂

低壓報警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管氣道問題

氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題氣路進(jìn)水。濕化罐水過高、呼氣活瓣堵塞或閉合霧化吸入引起過濾器藥物積聚

管道打折

充分濕化，及時正確吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法高壓報警怎么辦原因處理方法在輔助方式機械通氣時病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道

原因處理方法病人窒息報警怎么辦

高限報警低限報警下調(diào)TV上調(diào)TV

下調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率抑制自主呼吸檢查氣囊、管道是否漏氣

每分通氣量報警怎么辦

通氣不足與通氣過度低血壓氣道痙攣痰液粘稠人機對抗呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺損傷呼吸機使用中常見問題及處理１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。

通氣過度與通氣不足心輸出量下降，低血壓氣道平均壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機械通氣后血壓下降可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦靜脈應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入β受體激動劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉出現(xiàn)人機對抗怎么辦調(diào)整呼吸機的設(shè)置檢查氣管插管的位置應(yīng)用同步性能好的呼吸機吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎氣管插管注意無菌操作呼吸機的管道要定期消毒吸痰時注意無菌操作濕化時選用無菌蒸餾水注意口腔護理控制胃內(nèi)容物反流清除聲門下分泌物

洗手，不同病人之間處理時換手套床頭≥30°

重新評估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用防止胃過度擴張如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎

使用運動治療和胸部理療經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力有臨床指征時及早拔除氣管導(dǎo)管早期氣管切開禁止在兩個病人間交換呼吸機或相關(guān)裝置如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<40-50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。

肺氣壓傷機械通氣的撤離撤離指征原發(fā)病及全身情況好轉(zhuǎn)，神清、安靜合作。循環(huán)功能穩(wěn)定。心率血壓正常，無心律失常。RR≤25bpm,Vt>6ml/kg,Vc>10-15ml/kg,RR/Vt＜105FiO2<50%，PEEP<5cmH2O，PSV<6~8cmH2O，而PaO2>60mmHg(昆明)，PaCO2<45mmHg，PH在正常范圍。機械通氣的撤離方法快速撤離法適用于短期機械通氣支持的病人，如全身麻醉后。SIMV＋PSV撤機逐漸降低通氣頻率(4bpm)及PSV壓力(6-8cmH2O)機械通氣的撤離方法SIMV＋PSV過渡到CPAP＋PSV，逐漸降低SIMV通氣頻率至4～6bpm后，改為CPAP＋PSV，并逐漸降低CPAP壓力至3～5cmH2O以下，降低PSV壓力至6-8cmH2O以下。撤機過程中出現(xiàn)循環(huán)功能波動，HR↑、BP↓，呼吸急促，煩躁，大汗，缺氧，PaCO2↑等癥狀時應(yīng)考慮恢復(fù)機械通氣。撤機失敗的原因原發(fā)病治療不徹底，未具備撤機條件，倉促撤機。循環(huán)功能不穩(wěn)定，心輸出量低。病人精神緊張。呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)，呼吸做功增加，呼吸肌疲勞分泌物多、氣道阻塞，呼吸阻力增大。營養(yǎng)及電解質(zhì)平衡失調(diào)。呼吸肌萎縮，產(chǎn)生呼吸機依賴。正壓通氣對生理功能（呼吸）影響益處：（一）增加肺泡通氣量機械通氣時可擴張氣道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通氣量增加。若加用PEEP，則增加功能殘氣量，有利于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的氣體交換。（二）肺內(nèi)氣體分布機械通氣時進(jìn)入氣體的分布取決于呼吸道內(nèi)壓力、氣道阻力和局部組織的彈性。如適當(dāng)延長吸氣時間或吸氣末加壓，則可使吸入氣體分布均勻。弊處：過大的通氣量可抑制呼吸中樞的興奮性，甚至是呼吸暫停。益處：

恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機械通氣，能使繼發(fā)于缺氧和CO2潴留的心功能不全得到改善，緩解心肌缺血。弊處：正常情況下，心輸