兒科感染性休克診治進展

關(guān)于兒科感染性休克診治進展第一頁，共六十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容感染休克診治進展標志性事件國內(nèi)兒科感染性休克診治推薦方案的主要內(nèi)容簡介《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008》之兒科建議液體復(fù)蘇應(yīng)注意的問題第二頁，共六十一頁，2022年，8月28日進展的重要標志國外

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Sepsis、Septicshock定義的更新（1992、2001成人；2002兒科）

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拯救膿毒癥運動(SurvivingSepsisCampaign,SSC，2002)國內(nèi)修訂兒科感染性休克診療方案第三頁，共六十一頁，2022年，8月28日拯救膿毒癥運動第一階段標志:“巴塞羅那宣言”

★2002年美國危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）和國際感染論壇（ISF）在ESICM第十五屆國際會議上共同發(fā)起拯救膿毒癥的全球性創(chuàng)議，簽署了著名的“巴塞羅那宣言”

★“呼吁全球醫(yī)務(wù)工作者和他們的醫(yī)學專業(yè)組織、政府、慈善機構(gòu)甚至公眾對該行動的支持，力圖在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率減少25％”第四頁，共六十一頁，2022年，8月28日拯救膿毒癥運動第二階段標志：制定治療指南

★2003.10代表11個國際學術(shù)組織的46位專家根據(jù)過去10年臨床研究資料,進行循證醫(yī)學分析,制定了《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock》

★該指南2004年同時在CritCareMed和IntensiveCareMed上發(fā)表

★對成人嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療提出了新的建議,并給出了證據(jù)可靠程度分級標準，同時也提出了兒科建議第五頁，共六十一頁，2022年，8月28日拯救膿毒癥運動第三階段：將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估及修訂期望每年評估修訂一次,并在網(wǎng)上發(fā)表

《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock》2008

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CritCareMed,2008,36(1):296-327第六頁，共六十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)兒科感染性休克診療方案修訂2005年中華醫(yī)學會兒科學會急診學組中華急診學會兒科學組參照國內(nèi)外大量文獻，對兒科感染性休克診斷標準和治療方案進行了重新修訂，最終定稿《兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案》2006年發(fā)表于《中華兒科雜志》、《中國小兒急救醫(yī)學》、《中華急診醫(yī)學雜志》

第七頁，共六十一頁，2022年，8月28日國際兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染(infection)膿毒癥(sepsis)嚴重膿毒癥(severesepsis)膿毒性休克(septicshock)多器官功能障礙(MODS)

PediatrCritCareMed2005;6:2-82002年2月來自加拿大、法國、荷蘭、英國和美國的從事膿毒癥臨床研究的20余位專家組成國際小組,在得克薩斯圣安東尼奧召開了膿毒癥定義大會第八頁，共六十一頁，2022年，8月28日SIRS（1）

至少出現(xiàn)下列四項中的兩項，其中必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常中心溫度>38.5℃或<36℃心動過速：平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5~4h或<1y心動過緩：平均心率<第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激、先心病、未使用β阻滯劑），或不可解釋的持續(xù)性緩慢超過0.5h第九頁，共六十一頁，2022年，8月28日SIRS（2）呼吸增快：>各年齡組正常值2個標準差以上，或急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉病、麻醉影響）WBC升高或降低（非繼發(fā)于化療的減少）或桿狀核>10%第十頁，共六十一頁，2022年，8月28日年齡組心率（次/分）心動過速心動過緩呼吸頻率（次/分）白細胞計數(shù)（×109）≤1周>180<100>50>34~1月>180<100>40>19.5<5.0~1歲>180<90>34>17.5<5.0~6歲>140NA>22>15.5<6.0~12歲>130NA>18>13.5<4.5≤18歲>110NA>14>11.0<4.5各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量第十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日infection存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色、或PCR）的感染，或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征

感染的證據(jù)包括臨床體征、x攝片或?qū)嶒炇谊栃越Y(jié)果（如無菌體液中出現(xiàn)白細胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）第十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日sepsis

感染+SIRSSIRS出現(xiàn)在感染過程中或為感染的結(jié)果和過去敗血癥概念的最大區(qū)別是：1、不一定血培養(yǎng)陽性2、可以是任何病原體

第十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

severesepsis

Sepsis+下列之一：心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合癥２個或更多器官功能障礙第十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日septicshock

Sepsis＋心血管功能障礙第十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日ＭＯＤＳ在急性感染的病程中出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙不能維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日心血管功能障礙（1）１h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml／kg仍有：血壓下降需血管活性要維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/kg.min,或任何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）具備下列兩條－不可解釋的代酸：堿缺失>５mmol/L第十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日心血管功能障礙（2）－動脈血乳酸增加：為正常上限兩倍的以上－無尿：尿量<０.５ml/kg.h－CRT延長：＞５s－中心與周圍溫差＞３℃第十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日呼吸功能障礙PaO2/FiO2≤300mmHg,無青紫型先心病、病前無肺疾病PaＣO２＞65mmHg或>基線20mmHg以上證明需高氧（增加流量方能維持血氧含量）或FiO2>０.５方能維持SaO2>92%需緊急侵入或非侵入性機械通氣第十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能障礙Glasgow評分<１１分精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow評分從基線下降≥３分第二十頁，共六十一頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)障礙血小板計數(shù)＜80,000／mm３或過去３天內(nèi)從最高值下降50％（適用與慢性血液／腫瘤患兒）國際標準化比值＞2（標準化的ＰＴ）第二十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日腎功能障礙

血清肌酐為各年齡組正常值上限的２倍或較基線增加２倍第二十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日肝功能障礙總膽紅素≥4mg/dl（新生兒不適用）ALT2倍于同年齡正常值上限與過去的不同：胃腸功能障礙未列入其中第二十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日胃腸功能障礙應(yīng)激潰瘍出血需輸血中毒性腸麻痹高度腹脹第二十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）診斷標準代償期：臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項1、意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥2、皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3、心率脈搏外周動脈搏動細弱，心率脈搏增快中華兒科雜志,2006;44(8):15第二十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）診斷標準4、毛細血管再充盈時間≥3秒5、尿量<1ml/kg.h6、代謝性酸中毒（除外其他缺氧及代謝因素）失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標準差即：1~12月<70mmHg1~10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]>10歲<90mmHg中華兒科雜志,2006;44(8):15第二十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）治療方案液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用積極控制感染和清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙其他治療第二十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇（1）第1小時快速輸液需迅速建立2條IV或IO通路首劑NS20ml/kg15~20minIV推注評估組織灌注，若需要再給第二、第三劑，每劑10~20ml/kg，每劑后均需再評估第1h總量可達40~60ml/kg，甚至更多條件允許監(jiān)測中心靜脈糾正低血糖：GS0.5~1g/kg血糖>200mg/dl,用胰島素0.05u/kg.h根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克第二十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇（2）繼續(xù)和維持輸液：繼續(xù)輸液可用1/2~2/3張液體，6h內(nèi)輸液速度5~10ml/kg.h維持輸液用1/3液體，24h內(nèi)2~4ml/kg.h根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)液體張力保證通氣前提下根據(jù)血氣糾酸，至PH7.25即可可適當補充膠體液，如血漿等HCT<30%，紅懸液或鮮血，HB>100g/L第二十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日血管活性藥物（1）充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注首選多巴胺：5~10ug/kg.min<20ug,IV泵維冷休克、多巴胺抵抗首選腎上腺素0.05~2ug/kg.min,IV泵維暖休克、多巴胺抵抗首選去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV泵維去甲腎上腺素抵抗試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十頁，共六十一頁，2022年，8月28日血管活性藥物(2)莨菪類可選用心功能障礙時兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類√多巴酚丁胺5~10ug/kg.min,<20ug/kg.min√多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素√若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)√高外周阻力時，在液體復(fù)蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴管藥如：硝普鈉0.5~8ug/kg.min，從小劑量開始中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日積極控制感染灶病原未明確前聯(lián)合使用高效抗生素靜點，同時注意保護腎功能及時清除感染灶第三十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)激素用藥指征重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克劑量和療程目前主張小劑量、中療程氫化可的松3～5mg/(kg·d)或甲基強的松龍2～3mg/(kg·d),分2～3次給予中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5～10U/kg,皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射),每6小時1次已明確有DIC,則應(yīng)按DIC常規(guī)治療中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日其他治療保證氧供及通氣，可用NCPAP,小嬰兒需積極氣管插管機械通氣，兒童肺保護策略與成人相似各器官功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量供給，注意監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日治療目標評價治療目標：維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注和血壓CRT≤2s中心和外周動脈搏動均正常四肢溫暖意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)血壓正常尿量＞1mL/（kg.h）第三十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日治療目標評價美國2007年對2002發(fā)布的《兒科感染休克血液動力學支持臨床指南》進行修訂，增加以下兩條：中心靜脈血氧飽和度>70%心臟指數(shù)>3.3L/min/m2,<6.0L/min/m2

CritCareMed2009;37(2):666-688第三十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2008InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed.

2008;36(1):296-327/viewarticle/568518

第三十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisA.AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtained(grade1D)Earlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults.B.MechanicalVentilationNogradedrecommendations.Duetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation第三十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisC.FluidResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kgover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryrefill,andlevelofconsciousness(grade2C)D.Vasopressors/Inotropes(ShouldBeUsedinVolume-LoadedPatientsWithFluidRefractoryShock)—Wesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation(grade2C)第四十頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsis—Dopamine-refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion—Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates(coolextremities,prolongedcapillaryrefill,decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation)begivendobutamine(grade2C)第四十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisE.TherapeuticEndPointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate,capillaryrefillof<

2secs,normalpulseswithnodifferentialbetweenperipheralandcentralpulses,warmextremities,urineoutput>

1mL?kg-1?hr-1,andnormalmentalstatus(grade2C)第四十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisF.ApproachtoPediatricSepticShock（略）G.Steroids—Wesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).—Patientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura,childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.Childrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-dosesteroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)第四十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisH.ProteinCandActivatedProteinCWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren(grade1B)I.DVTProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis(grade2C)J.StressUlcerProphylaxisNogradedrecommendations.第四十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisK.RenalReplacementTherapyNogradedrecommendationsL.GlycemicControlNogradedrecommendationsM.Sedation/AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired(grade1D)第四十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日PediatricConsiderationsinSevereSepsisN.BloodProductsNogradedrecommendationsO.IntravenousImmunoglobulinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinchildrenwithseveresepsis(grade2C)P.ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)WesuggestthatuseofECMObelimitedtorefractorypediatricsepticshockand/orrespiratoryfailurethatcannotbesupportedbyconventionaltherapies(grade2C)第四十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日Fluidinearlysepticshock

Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture+septicshock,from1982-1989.HypovolemiadeterminedbyPCWP,u.oandhypotension.Overall,patientsreceived33cc/kgat1hourand95cc/kgat6hours.Threegroups:1:receivedupto20cc/kgin1st1hour2:received20-40cc/kgin1sthour3:receivedgreaterthan40cc/kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groups

Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.

第四十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日FluidinearlysepticshockGroup1(n=14)Group2(n=11)Group3(n=9)Hypovolemicat6hours-Deaths662200Nothypovolemicat6hours-Deaths829591Totaldeaths871Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.第四十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日

ImprovedOutcomesAssociatedWithEarlyResuscitationinSepticShock:DoWeNeedtoResuscitatethePatientorthePhysician?

AileenKirbyandBrahmGoldstein

Pediatrics2003;112;976-977第四十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日EarlyReversalshockandoutcomRetrospectiveclinicalstudy(from1993–2001)91infantsandchildrenwithsepticshockfromlocalcommunityhospitalsandtransporttoChildren’shospital√Shockreversal(definedbyreturnofnormalSBPandCRT)√ResuscitationpracticeconcurrencewithACCMPALSGuidelines√HospitalmortalityHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第五十頁，共六十一頁，2022年，8月28日EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithsurvivalSurvivalincreasedoddsofsurvivalShockreversedatamediantimeof75min(n=24)96%>9-foldPersistentshock(n=67)63%ResuscitationconsistentwithACCM-PALSguidlines92%>6-foldincreasedResuscitationnotconsistentwithACCM-PALSguidlines62%Han,etal.Pediatrics2003;112;793-799第五十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithmortalityoddsofmortalitypassedeachhourofpersistentshock

>2-foldeachhourofdelayininstitutionofresuscitationconsistentwithACCM-PALSGuidelines

↑50%Unfortunately,resuscitati